LE COCCYX

Dans ce travail, nous avons précisé la forme du coccyx et les nombreuses variations que présente ce segment vertébral. L’intérêt de leur connaissance est important en radiologie, car elle permet de donner une interprétation exacte de certaines images en apparence pathologiques. Nous avons insisté sur les articulations de ce segment dont la variabilité est extrême et qui sont à connaître pour le radiograplie et aussi pour l’accoucheur. En particulier, l’ankylosc complète de toutes les articulations du coccyx constituant le sacro-coccyx mérite d’être précisée. Sur 130 sujets, nous en avons relevé 22 cas. Parmi eux, il y a 13 femmes entre 47 et 50 ans et 9 hommes de 50 à 70 ans (un seul de 34 ans). On voit qu’il doit être exceptionnel chez la femme jeune, mais notre statistique concernant surtout des femmes âgées ne permet pas d’affirmer sa rareté à 1 époque de la vie génitale active. Il peut créer alors un obstacle au dégagement de la tête au cours d’un accouchement. La présence des articulations du coccyx est, en effet, importante puisqu’elles permettent une certaine mobilité de ce segment vertébral. Le mouvement dit de pédale coccygienne peut entraîner un déplacement du sommet d’une étendue de 3 à 5 cm. et plus. Il est nécessaire pour réaliser l’eutocie et semble se faire le plus souvent au niveau de 1 articulation médio-coccygienne ou première intercoccygienne qui est la dernière à se souder. Si celle-ci est ankylosée, c est-à-dire si le sacro-coccyx est réalisé, l’accouchement sera rendu difficile et pourra entraîner une fracture du coccyx ou nécessiter la section de cet os.

Chirurgie ostéo articulaire

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU MAL DE POTT DORSAL AVEC GIBBOSITÉ ET PARAPLÉGIE CHEZ LE JEUNE ENFANT

Nous rapportons trois cas d’interventions sanglantes chez de jeunes enfants atteints de mal de Pott et chez lesquels la décision opératoire a été dictée par une paraplégie complète apparue malgré le traitement orthopédique.

Ces enfants étaient âgés respectivement de vingt mois, trois ans et demi et cinq ans.

Chez tous, l’état général était défectueux.

Deux avaient été soignés par l’immobilisation plâtrée et le plus jeune par i m mobilisation et extension continue.

Tous les trois étaient atteints de gibbosité dans la région dorsale moyenne au moment où nous les avons observés et opérés.

La paraplégie chez tous les trois était complète.

L’opération choisie a été la technique d’Albee avec greffon tibial ostéo-périostique solide et épais, très long, pouvant recouvrir l’étendue de quatre à cinq vertèbres; le prélèvement a été fait à l’aide d’un large ciseau-burin.

Le lit du greffon a été entaillé très profondément par section sagittale des apophyses épineuses dans toute leur étendue, à travers leur base jusqu’au canal vertébral, qui a été ouvert. Il s’agit d’une laminotomie et non d’une laminectomie.

La pose du greffon a été précédée de manœuvres d’extension de la colonne vertébrale de manière à obtenir un redressement au moins partiel de la gibbosité.

Cette position d’extension a été maintenue pendant toute la durée de l’opération et après, pendant la confection de l’appareil plâtré post-opératoire.

La durée d’immobilisation dans des appareils plâtrés a varié de quatre à huit mois.

L’amélioration de la paraplégie s’est faite progressivement, son apparition après l’opération s’est réalisée à des dates variables de quelques semaines à un mois et demi.

Puis la guérison a été complète et s’est maintenue.

Ces résultats viennent s’ajouter, aux arguments en faveur du traitement chirurgical des paraplégies pottiques, mais il est fort difficile de démêler dans cet acte opératoire complexe l’élément qui a eu le plus d’effet.

Ce que nous voulons surtout signaler c’est que les critiques que l’on peut faire de manière générale aux trois temps de cette intervention ne s’appliquent pas ici. Au lieu d’une laminectomie choquante, surtout lorsqu’elle est accompagnée d’exploration du canal médullaire, il y a eu simple fissuration interlamellaire (laminotomie au niveau de la base des apophyses épineuses). Le redressement de la gibbosité pottique a été minime et le greffon n’a pas été placé dans un but de verrouillage, mais pour entraîner les modifications circulatoires et biologiques sur lesquelles insiste Leriche ; c’est dire que l’on n’a pas à compter sur lui dans le traitement ultérieur et que, par conséquent, il n’a pas créé l’illusion dangereuse d’une fausse sécurité.

ARTHRODÈSE SIMPLIFIÉE DE L’ARTICULATION SOUS - ASTRAGALIENNE POUR FRACTURE DU CALCANÉUM

Le blessé qui fit l’objet de la mise au point de la technique que nous proposons, présentait des lésions qui méiitent d’être rapportées dans leurs éléments essentiels. A la suite d’une chute sur les talons, depuis un échafaudage élevé, il présentait à son arrivée à l’Hôtel-Dieu, dans le service du Professeur MÉriel, des douleurs lombaires qu’un point douloureux net sur l’apophyse épineuse de la deuxième lombaire nous fit attribuer à une fracture. La radiographie montrait une fracture en coin de la partie supérieure et latérale du corps vertébral. Mais ce qui était plus important chez ce sujet, c’était les douleurs, les ecchymoses et les déformations de la région talonnière de ses deux pieds. L’élargissement du talon permettait de penser à une fracture du calcanéum. Voici ce que nous apprit 1 examen radiologique pratiqué seulement sur des vues de profil.

Pied droit. — Arrachement de la tubérosité postérieur^ de l’astragale (fracture du Shepherd) . Ecrasement trabéculaire sous-sinusien du calcanéum. Trait de fracture paitant de cette zone jusqu’à la face inférieure. Angle de Bohler normal; pas de signe d’enfoncement.

Pied gauche. — Rien à l’astragale. Au calcanéum trait de fracture complexe et difficile à suivre, surtout net dans la région sous-sinusienne et détachant là une branche qui va jusqu’à la face inférieure. Angle de Bohler normal, pas de signe d’enfoncement.

Devant cet état de choses, le malade ayant refusé un appareillage plâtré, on le condamne au repos couché, avec défense expresse de se lever. Cette observation fut-elle ou non respectée, deux mois et demi après, voici ce que nous constatons sur les radiographies.

Pied droit. — Enfoncement vertical très léger ne semblant pas entraîner de diastasis sous-astragalien.

Pied gauche. — Enfoncement horizontal marqué pouvant s’étiqueter du deuxième degré.

Trait de fracture rétrothalamique vertical maintenant devenu visible.

Angle de Bohler fortement diminué.

Les fractures ne semblent pas encore consolidées, le blessé est de nouveau maintenu au lit deux mois de plus. Lorsqu’il se lève alors, il peut à peine marcher et accuse des douleurs très vives. Celles-ci s’atténuent du côté droit où il n’y a pas d’enfoncement important, mais du côté gauche elles restent toujours très vives, rendant la marche impossible au bout de quelques minutes. Aussi le malade accepte-t-il avec satisfaction une intervention susceptible de calmer ses douleurs. C’est ainsi que cinq mois après l’accident nous pratiquons une arthrodèse sous-astragalienne avec la technique que nous décrivons plus loin.

Après immobilisation de deux mois, le malade est autorisé à se lever et au bout de quelques jours d’accommodation arrive à marcher avec une seule canne et sans trop de douleurs. Celles-ci sont d’ailleurs situées au niveau de la plante un peu en avant du talon et nous sont expliquées par la radiographie qui montre une déformation légère du bord inférieur du calcanéum : petite saillie due à l’exubérance du cal. Ces douleurs s’atténuent d’ailleurs par la suite et le sujet ne se plaint plus, un an après son accident, que de maladresse des pieds, ce qui s’aggrave chez lui du fait de la bilatéralité des lésions.

Ce blessé n’ayant pas encore été expertisé, nous regrettons de ne pouvoir donner son taux d’incapacité permanente.

Il nous paraît intéressant de nous arrêter sur la technique de l’arthrodèse sous-astragalienne que nous avons pratiquée ici. Le rapport de Paître et Boppe a bien précisé les indications de cette intervention qui mérite une place plus grande que celle qui lui a jusqu’à présent été réservée puisque au moins en France elle a été effectuée un assez petit nombre de fois. Son discrédit vient peut-être de la difficulté qu’elle présente et aussi du gros délabrement qu’elle impose si l’on pratique la double arthrodèse classique. Celle-ci nécessite en effet une véritable désarticulation de tout l’arrière-pied (astragale excepté). Il nous a semblé possible de la réaliser d’une manière moins complète sans doute, mais en somme suffisante, et c’est ce que nous avons fait chez notre malade.

La technique que nous proposons ne vise que l’articulation astragalo-calcanéenne postérieure retro-sinusienne. C’est la plus importante. La surface articulaire du calcanéum sur laquelle la surface de l’astragale se moule en creux a une forme convexe suivant son grand axe qui est dirigé d’arrière en avant et de dedans en dehors. Dans son ensemble, la surface regarde en haut et en avant. Dans le sens de son petit axe, elle est plane.

Pour pénétrer dans cet interligne, il faut que le ciseau très mince soit dirigé perpendiculairement non pas au grand axe du pied, mais au grand axe de la surface articulaire calcanéenne. Ceci veut dire que la direction de 1 instrument doit faire avec la perpendiculaire du bord externe du pied un angle de 30° environ. On doit viser un point du bord interne du pied situé un peu en avant du tubercule du scaphoïde.

Le ciseau choisi doit avoir une lame aussi plate et aussi étroite que possible en raison de la petitesse de 1 interligne et de la convexité de la surface.

Enfin, un autre point est à noter, c’est que le rebord de la surface astragalienne vient légèrement recouvrir en avait l’interligne, si bien que, lorsqu’on arrive sur lui, il est assez difficile à reconnaître. Afin de faciliter les manœuvres de décortication des surfaces articulaires, il faut abraser ce rebord articulaire au ciseau et au maillet, ce qui fait un dégât minime et montre l’interligne.

L’ensemble de l’intervention peut se résumer ainsi :

1° Incision coudée rétro et sous-malléolaire externe décrite par Lenormant et Wilmoth pour la réduction sanglante.

2° Dégagement des tendons péroniers .latéraux souvent soutendus par des éclats osseux venant de la fracture du calcanéum.

Les tendons sont soulevés et maintenus par un écarteur en avant de la malléole.

Les irrégularités osseuses de la face externe du calcanéum sont abrasées de manière à supprimer leur saillie gênante et disgracieuse. Elles pourront servir comme matériel de greffe.

3° Découverte de l’interligne en ruginant toutes les parties molles qui recouvrent encore les os et ceci au ras de la pointe de la malléole et en arrière d’elle.

Pour faciliter ce temps et pendant le reste de l’opération, il faut faire maintenir par un aide le pied en varus forcé.

4° Recherche du rebord de la surface articulaire de l’astragale et son abrasion.

5° Arthrodèse proprement dite à l’aide du ciseau et du maillet faite systématiquement centimètre par centimètre d’arrière en avant en donnant au ciseau la direction précisée plus haut. Enlever au fur et à mesure les débris cartilagineux avec une petite pince et une curette.

Décortiquer bien entendu et la surface calcanéenne et la surface astragalienne en mordant légèrement dans le tissu osseux surtout dans la moitié externe, afin de se donner du jour pour pouvoir atteindre la partie profonde; s’il y a lieu, pour réaliser un redressement de l’astragale que l’on aura précisé par la clinique et la radiographie, bourrer l’interstice ainsi créé avec les copeaux osseux extirpés de la face externe du calcanéum au début de l’opération.

6° Remettre en place les tendons péroniers et fermer les téguments sans drainage.

Après quoi, on met le membre en position correcte sur une attelle de Boeckel et on immobilise pendant six semaines.

Cette intervention est sans doute moins radicale que la double arthrodèse telle que l’a décrite Monod, mais elle a l’avantage d’être beaucoup moins traumatisante.

Elle permet de redresser l’astragale et ainsi de réduire le diastasis astragalo-scaphoïdien de manière indirecte rendant ainsi inutile l’arthrodèse de cette articulation. Elle est applicable à des cas moyens où la suppression de toutes les articulations de l’arrière-pied pourrait paraître exagérée. Cependant» si on la juge insuffisante, parce qu’elle n’atteint pas l’articulation astragalo-calcanéenne antéro-interne, il est facile d’arthrodéser celle-ci par une voie d’accès qui a été décrite et représentée par Boppe dans le rapport au Congrès de Chirurgie (1935) (’)- Cela oblige à une nouvelle intervention sur la face interne, d’ailleurs réalisable dans la même séance, mais l’ensemble du traumatisme opératoire reste réduit. Ceci nous paraît être une qualité essentielle pour une intervention palliative.

(1) Une technique analogue a été publiée en avril 1935 par Isadore Zaoek (,Journal of Bone and Joint Surgery, p. 453), mais destinée à traiter le pied plat vulgus.

OSTÉOCHONDROMATOSE ET TUBERCULOSE

Cette étude est basée sur l’observation d’un blessé de guerre qui fait prisonnier doit être évacué comme grand malade.

Au moment où nous l’observons, il est passé par une phase de guérison apparente qui a duré de 1920 à 1929; depuis cette époque, il souffre du coude gauche. Actuellement, il présente des lésions articulaires chroniques de type évolutif lent, à forme hyperplasique aux productions ostéocartilagineuses ou fibro-cartilagineuses finales. Et ces lésions ont apparu chez un tuberculeux pulmonaire qui était apparemment guéri. A quelle pathogénie se rattachent ces lésions articulaires ? Il paraît plausible de les rattacher à l’évolution même de la tuberculose pulmonaire. N’est-il pas vrai que la tuberculose du poumon, d’autres organes ou de quelque articulation peut provoquer à distance, dans plusieurs ou une seule articulation, des phénomènes rhumatismaux.

Cette observation met en liaison la tuberculose pulmonaire avec des lésions d’ostéochondromatose articulaire, elle divulgue un fait, elle n’apporte pas une preuve.

Appareil digestif