PEUT-ON LIGATURER LES VAISSEAUX DE L’ESTOMAC
Certains chirurgiens ont proposé et ont exécuté comme traitement des grandes hémorragies gastriques la ligature des artères de l’estomac, soit seulement de celles de la petite courbure, soit de toutes les artères (Moulonguet, Witzel). Par ailleurs des expérimentateurs n’ont observé aucun trouble après la ligature de l’arc artériel de la petite courbure (Félix Ramond) ou même de toutes les artères (Brenckmann).
Ayant étudié les effets des ligatures de tous les vaisseaux d’un segment, d’intestin grêle ou de gros intestin et ayant obtenu à la suite de ces expériences d’une façon constante, lorsque la longueur du segment intéressé était suffisante, une nécrose chez le lapin, un infarctus hémorragique chez le chien, j’ai été surpris de lire les résultats précédents au niveau de l’estomac. Désireux de les constater, j’ai réalisé quelques expériences sur le chien : je me suis efforcé de lier de manière aussi complète que possible tous les vaisseaux de l’estomac et voici les résultats que j’ai obtenus, rapportés dans l’ordre chronologique des expériences.
Chien 1. — Ligature de toutes les artères de l’estomac.
Immédiatement après la dernière ligature contracture intense de l’estomac.
L’animal ne se réveille pas et mourant est sacrifié vingtquatre heures après.
Il y a du sang dans l’abdomen.
L’estomac a une teinte lilas et paraît épaissi.
Il y a des infarcissements au niveau du grand épiploon près des ligatures.
La rate est très diminuée de volume, comme rétractée.
A l’ouverture de l’estomac la muqueuse a un aspect très remarquable. Elle est épaissie, œdématiée, a un aspect capitonné et a la consistance d’un matelas pneumatique.
En coupe, au niveau de cet épaississement qui est au maximum à la partie moyenne de l’estomac on constate de l’œdème sans infarcissement hémorragique.
Certains replis de la muqueuse sont noirs, en voie de nécrose.
Il n’y a pas de sang dans l’estomac.
Chien 2. — Ligature incomplète des artères de l’estomac. On respecte la coronaire stomachique.
Aucun trouble.
Réintervention six jours après : on complète par la ligature de la coronaire.
Aucun trouble les jours suivants.
Le chien est sacrifié huit jours après.
L’estomac est un peu congestionné; mais les altérations extérieures qu’il présente sont attribuables à des adhérences post-opératoires.
La paroi gastrique est à peu près normale.
Mais à la partie moyenne de l’estomac il y a une cicatrice scléreuse qui déprime la muqueuse et pénètre dans la sousmuqueuse et la musculeuse.
Chien 3. — Ligature de toutes les artères de l’estomac et splénectomie.
Mort trois jours et demi après; pas de vomissements ni de selles sanglantes.
Autopsie . — Abdomen Contient en très grande quantité du liquide sanglant : sérosité mêlée à du sang; couleur rouge saumon.
Les anses intestinales supérieures sont congestionnées. Les autres anses sont normales.
L’estomac est rouge violacé et par endroit sa paroi est très amincie. Il est distendu par du liquide jaunâtre.
L’estomac ouvert montre des zones épaissies œdématiées et d’autres vers la zone moyenne près de la grande courbure très amincies, avec des points nécrotiques sur la muqueuse.
Les premières portions de l’intestin ont une paroi amincie et la muqueuse est d’un rouge sombre.
Il n’y a en aucun endroit de sang dans la lumière gastrointestinale.
Chien i. — Ligature de toutes les artères et veines de l’estomac et libature de la splénique.
Shock et douleur. Mort dix-huit heures après.
Autopsie. — Ratte rétractée. Sang en abondance dans la cavité péritonéale.
Grand épiploon infarci dans presque toute son etendue.
Estomac congestionné, de façon intense, en certains points.
Pas d’œdème de la muqueuse.
Pas d’infarcissement des tuniques gastriques.
Chien 5. Ligature de tous les vaisseaux de l’estomac en
ayant soin de ménager l’arcade de la grande courbure et les vaisseaux spléniques.
Le chien se porte bien et mange beaucoup.
Sacrifice de l’animal et autopsie le cinquième jour.
Estomac normal, sans aucune lésion.
Grand épiploon couleur lilas, non épaissi.
Rate normale.
Sur ces cinq expériences, il y a eu trois cas de mort spontanée et rapide, et deux cas de survie où l’animal ne présentait aucun trouble.
Laissant pour le moment de côté ces deux derniers cas, cherchons quelle est la cause de la mort dans les trois autres. Dans deux de ceux-ci, l’estomac présentait des lésions trop légères pour avoir entraîné la mort. Par contre, le grand épiploon était infarci ou très congestionné et il semble bien avoir été l’origine du sang qui remplissait l’abdomen et des phénomènes de shock qui emportèrent l’animal. Dans l’observation III, il semble que 1 animal n’ait pas succombé à un shock de cet ordre (survie de trois jours) ; de plus, il présentait des lésions gastriques importantes (amincissement extrême de la paroi, zones nécrotiques de la muqueuse) qui ont peut-être permis une infiltration de sang et de liquide septique dans le péritoine.
A part ce cas où les lésions gastriques étaient importantes, dans les autres la cause de la mort paraît tenir aux lésions du grand épiploon dont la circulation a été perturbée par les ligatures des vaisseaux de la grande courbure.
Dans quatre cas sur cinq, par conséquent, la privation complète de vaisseaux n’a entraîné que des lésions minimes de l’estomac. Ce sont essentiellement de l’œdème de la sousmuqueuse et de la muqueuse, un état congestif de la paroi visible par la face péritonéale, des zones nécrotiques de la muqueuse, mais extrêmement réduites. Bkenckmann a
noté une fois quelques foyers de dégénérescence hyaline dans la musculeuse. Ces lésions paraissent donc passagères et aucune n’est capable d’entraîner de graves complications : ceci est en accord avec les faits chirurgicaux ou expérimentaux cités plus haut.
Il faut en conclure que la nutrition de l’estomac est assurée par les anastomoses des réseaux pariétaux gastriques avec les réseaux pariétaux de l’œsophage et du duodénum.
Ceci s’oppose aux résultats expérimentaux obtenus par la ligature de tous les vaisseaux d’un segment d’intestin grêle.
Se basant sur cette conclusion, est-on en droit de considérer comme permises les ligatures de tous les vaisseaux gastriques dans le but d’arrêter une hémorragie ? Il ne faut pas oublier que sur cinq cas, il y eut trois morts : une par lésion gastrique, les autres par infarctus épiploïque. Si cette intervention a été deux fois bien tolérée, c est grâce à des conditions un peu particulières : dans l’observation II, la ligature complète avait été réalisée en deux temps successifs séparés par une intervalle de six jours; dans l’observation III, l’arcade vasculaire de la grande courbure avait été ménagée et les ligatures avaient été faites entre elle et l’estomac, ce qui permit d’éviter les lésions épiploïques.
Mais dans la pratique chez l’homme, il n’est guère possible de réaliser ces détails techniques et on pourrait donc s’étonner que des accidents n’aient pas été observés. Cela ne doit pourtant pas surprendre, car les ligatures qui ont été pratiquées chez l’homme n’intéressant certainement pas tous les vaisseaux de l’estomac, en particulier les vaisseaux de la région haute de l’estomac et les vaisseaux courts sont respectés et suffisent à rétablir la circulation. Mais si la circulation se rétablit dans les tuniques gastriques, il est bien à craindre que l’hémorragie reprenne et que l’opération soit inutile: ceci a été soutenu par François, dit Jonchères et par Pauchet. Aussi Delore et de Girardier conseillent-ils de placer les ligatures au contact du foyer ulcéreux et tout autour de lui; mais alors ce n’est pas la suppression de tous les vaisseaux de l’estomac qui est réalisée et c’est avouer qu’elle est insuffisante ou dangereuse,
C’est à cette conclusion d’ailleurs que me conduisent mes expériences.
La suppression de tous les vaisseaux de l’estomac risque d’amener des complications mortelles au niveau de l’estomac ou du grand épiploon. Avec certaine précaution, peu réalisable chez l’homme, elle peut être bien tolérée, mais alors elle risque de ne pas tarir l’hémorragie qui amène à intervenir.
Aussi cette intervention, d’ailleurs peu pratiquée, doit être rejetée complètement.
