GRAVITÉ DÉS ANUS

SUR LA TERMINAISON DE L’INTESTIN GRÊLE (Moyen d’y remédier .)

Les anus sur l’iléon, même bas situés, sont d’un pronostic très grave en raison de la dénutrition rapide et progressive du sujet qu’ils entraînent.

C’est là l’opinion de beaucoup d’auteurs : Alglave, Mondor, Fèvre, Tschmarice en ont rapporté des exemples.

Par contre, d’autres auteurs émettent une opinion inverse; Elliot Ellsworth s’exprime ainsi : « L’issue du contenu intestinal en entier par une fistule terminale du grêle n’affecte pas généralement la nutrition ».

Payne, Brown, Harvey Stone l’ont même préconisé comme méthode thérapeutique dans la colite chronique ulcéreuse et ont eu des amélioratons notables de l’état général des sujets. Malgré ces faits relativement rares, l’opinion générale reste impressionnée par la gravité extrême de l’anus total portant sur l’intestin grêle même bas situé; aussi reste-t-il banni par de nombreux chirurgiens.

Lapointe conclut : « Même bas situé sur un anus du grêle, infecte et ulcère la peau et à la longue la dénutrition apparaît ». Cependant, comme il est parfois la seule ressource, l’intérêt de son étude n’est pas complètement périmé et récemment encore une discussion eut lieu sur ce sujet à la Société de Chirurgie à la suite d’une communication de Ferey.

Un point de cette question ne semble pas avoir été envisagé par les auteurs : un anus sur la terminaison du grêle

et un anus sur le cæcum entraînent des conséquences tout à fait différentes. Un anus cæcal moins bien toléré sans doute qu’un anus gauche est cependant compatible avec une longue survie et n’entraîne pas de phénomènes de dénutrition. Pourtant ses orifices sont situés à très courte distance d’un anus iléal et il n’est pas possible que ce soit l’absorption au niveau de ce minime segment de tube digestif qui puisse créer une différence physiologique aussi essentielle. Mais ce segment intestinal porte un appareil particulier qui est la valvule iléo-cæcale. Si son rôle classique de barrière dans le sens cæcum-grêle est bien connu, de par sa structure on peut facilement lui en attribuer un autre. Les anatomistes ont depuis longtemps observé que la couche circulaire de la tunique musculaire de l’iléon venait constituer ce système valvulaire. C’est dire qu’il a l’architecture d’un sphincter. D’ailleurs, Mason Good, Keith, Heitz, ont conclu à l’existence d’un véritable sphincter formé par la fusion de fibres circulaires de l’extrémité de l’iléon avec celles du cæcum et par quelques fibres circulaires indépendantes en plus.

Ruthesford qui étudia le passage iléo-cæcal chez l’homme à travers une fistule cæcale, constate que l’orifice s’ouvre par relâchement du sphincter à l’arrivée de chaque ondulation péristaltique, laissant échapper quatre centimètres cubes de fèces fluides mélangées au gaz. La fonction principale du sphincter iléo-cæcal est de régler le passage du contenu iléal. Alan Newton, Hurst ont vu que la baryte atteint l’extrémité de l’iléon, une heure et plus, avant de pénéter dans le cæcum. La dernière portion de l’iléon est aussi nettement différenciée au point de vue physiologique : le contenu intestinal y séjourne près d’une heure avant de passer dans le cæcum. Il y a donc stase iléale normale. Les mouvements péristaltiques brassent complètement le chyme et contribuent à rendre plus complètes la disgestion et l’absorption des éléments assimilables. Ainsi le chyme qui passe dans le cæcum ne contient que de faibles quantités de matériaux nutritifs en solution (Hallion et Gayet).

Envisagé à l’aide de cette notion, le problème s’éclaircit. Le large abouchement, à plein canal de l’intestin grêle à la peau supprime la stase iléale. Chaque contraction péris-

taltique évacue le chyme à l’extérieur sans compter qu’un écoulement continu se produit également. Ainsi le transit intestinal s’effectue à une vitesse exagérée. Or, l’absorption intestinale est fonction du temps passé par le chyme dans l’intestin.

La pression intra-intestinale du fait de la béance de l’extrémité inférieure du grêle se trouve considérablement inférieure à la normale. Hamburger, dans une série d’expériences a montré que l’absorption est deux fois plus active dans une anse d’intestin avec une pression de quatorze centimètres d’eau qu’elle ne l’est avec une pression de trois centimètres. Une solution isotonique au sérum sanguin est d’autant plus rapidement résorbée que la pression intraintestinale est plus grande, et ce, jusqu’à un maximum (cent millimètres d’eau), tandis que pour les pressions égales à zéro ou légèrement négatives, la résorption est arrêtée.

Deux facteurs importants de l’absorption intestinale sont supprimés par la création d’un anus sur l’intestin grêle : le temps et la pression tous deux dépendent de manière évidente de l’abouchement large à l’extérieur de l’intestin grêle. Une simple fistulation, surtout comme elle est pratiquée actuellement par la.technique de Witzel ne peut pas entraîner de telles conséquences, il n’y a pas béance large et surtout la musculeuse intestinale peut agir sur l’orifice et l’oblitérer par intermittences. Les bienfaits de cette méthode sont à l’heure actuelle reconnus de tous, aussi tendelle à se généraliser. Une thèse récente soutenue à Paris il y a quelques mois par Saint-Cyr étudie à nouveau l’entérostomie dans les occlusions aiguës de l’intestin grêle; elle est toujours réalisée, là, par la technique de Witzel qui pourtant dans quelques cas a donné des accidents de dénutrition.

Pour des raisons particulières, dans certains cas, on peut être amené à aboucher à la peau les extrémités d’une anse intestinale que l’on vient de réséquer sans pouvoir tenter Iextériorisation du segment sus-jacent pour y pratiquer la fistule (étroitesse de l’incision, adhérences, mauvais état général).. Ayant pu sauver le malade par cette intervention, il faut éviter de le perdre dans les jours suivants des conséquences de cette intervention.

Différents moyens ont été proposés. Soit la cure chirurgicale rapide dans les sept premiers jours pour Tschmarke, mais elle n’est pas toujours réalisable (mauvais état général). Soit des procédés tels que celui qui consiste à injecter dans le bout inférieur le chyme qui s’écoule du bout supérieur. Mais ce procédé, outre la difficulté de sa réalisation, ne paraît pas pleinement satisfaisant. En effet, si le segment inférieur du grêle est très court, et ce sont ces cas qui sont étudiés ici, le liquide réinjecté ne sera pas mis en contact avec une étendue suffisante de muqueuse intestinale pour que l’absorption se fasse convenablement. La muqueuse du gros intestin dans lequel il va être très rapidement déversé a des propriétés absorbantes faibles; aussi ce moyen qui peut donner des améliorations risque de ne pas être efficace.

Pour établir la stase iléale et augmenter la pression intra-intestinale, il faudrait reconstituer un sphincter au niveau de la bouche. Si l’opération était réalisée à froid et dans de bonnes conditions, on pourrait tenter la création d’un anus continent à l’imitation des nombreux procédés décrits pour les anus définitifs sur le côlon gauche. Il est très probable que c’est ce qui a été fait dans les cas cités plus haut d’iléostomie terminale pour colites chroniques (Harvey Stone).

Mais dans les conditions où l’on opère, puisque cet anus total est justement indiqué pour éviter les manœuvres opératoires longues, il n’est pas possible de recourir à des procédés complexes. Indépendamment de toute une série de moyens qui ont été récemment rappelés par Mazet (Thèse de Toulouse 1934-35), nous proposons pour appliquer les notions théoriques que nous venons d exposer de rétablir non pas un sphincter, mais une obturation augmentant la stase et la pression intra-intestinale. On peut la réaliser par l’introduction d’un tube de Paul-Mixter dans le bout supérieur et à défaut d’un gros drain que l’on peut assujettir par un catgut de manière à assurer l’étanchéité. Ceci évite d’abord les altérations de la paroi abdominale (Lavabre), mais aussi permet, lorsque le flot des premières heures s’est écoulé (il faut le laisser échapper car ses propriétés toxiques sont bien connues), d’établir facilement l’oblitération du bout supérieur. Un bouchon ou une pince

placés sur le drain suffisent et peuvent être facilement disposés par n’importe quelle personne de l’entourage. Si bien qu’on peut remplacer l’écoulement continu du chyme par des évacuations à intervalles plus ou moins espacés et qui permettent ainsi une absorption intestinale subnormale, puisque la stase est prolongée et la pression élevée. Ainsi la fonction sphinctérienne de la valvule iléo-cæcale sera-t-elle rétablie et on se trouvera ramené au point de vue physiopathologique aux conditions d’un anus cæcal. Rien n’empêche d’ailleurs de réinjecter le chyme dans le bout inférieur et de profiter ainsi du complément d’absorption fourni par le gros intestin. Il faut reconnaître que ce procédé n’est pas ambulatoire et par conséquent n’a qu’une valeur transitoire. Mais son intérêt est grand car il permet au sujet de ne pas s’affaiblir et de se rétablir de son occlusion primitive. Ainsi aura-t-on gagné à ce retard de pouvoir effectuer dans de bien meilleures conditions le temps opératoire radical impossible d’emblée.

Gynécologie

LES FONCTIONS DE L’UTÉRUS JUSTIFIENT-ELLES SA CONSERVATION APRÈS OVARIECTOMIE BILATÉRALE ?

Il est encore, à l’heure actuelle, fort difficile de répondre de manière très précise à cette question. Les faits que 1 on possède ne permettent pas d’affirmation, car ils^ sont souvent contradictoires; c’est dire qu’une partie d’entre eux est à retenir pour le problème que nous posons et ce sont ceux que nous allons tenter de résumer.

Au point de vue anatomique, l’utérus placé au centre du petit bassin est un élément important pour la statique, pour la circulation sanguine et par ses rapports nerveux. Nous n’insistons pas sur les troubles que sa suppression amène en déséquilibrant la région pelvienne.

Au point de vue histologique, les classiques considèrent l’utérus comme un simple muscle et par conséquent son action est purement locale et sa fonction ne s’exerce qu au moment de la puerpéralité. Mais des notions nouvelles sont venues en ces dernières années modifier singulièrement cette conception. Elles ne sont malheureusement pas encore absolument confirmées.

Ancel et Bouin ont décrit une glande myométriale sur l’utérus gravide de lapine. Keiffer l’a trouvée chez la femme. Gobert, Courrier et d’autres histologistes admettent l’existence en dehors de la grossesse d’une sécrétion interne de l’utérus. Les cellules qui la produisent siègent soit au niveau du myomètre, soit au niveau de l’endomètre.

Au point de vue physiologique, des expérimentateurs, tels que Kross, Tara Kusu, Max Cheval et Mayer, Henkel ont remarqué que les troubles ovariens consécutifs à l’hystérectomie sont très atténués lorsqu’on fait une greffe d’utérus. Il y a donc une action endocrine de l’utérus sur l’ovaire.

Au point de vue clinique, on a souvent et depuis longtemps remarqué que, même après ablation complète des ovaires, lorsque l’utérus en entier ou une partie importante de cet organe sont conservés, il peut y avoir persistance de la menstruation. Presque toujours, lorsque l’utérus est conservé, les troubles de la ménopause dus à l’ablation des ovaires sont très atténués; enfin, le sens génésique est fréquemment conservé.

Pour toutes ces raisons, l’utérus même privé d’ovaire n’apparaît pas comme un organe inutile. Si son rôle essentiel est d’assurer la gestation, en dehors de celle-ci, il présente un certain nombre de fonctions accessoires qui ne sont pas négligeables. Si ces fonctions, en particulier la menstruation, ne persistent pas forcément avec la conservation de l’utérus, la proportion de cette persistance (évaluée à 30 % par Constantini ) doit amener à en tenter la chance.

Aussi, la conservation de l’utérus qui simplifie la technique de la castration et rend l’opération plus bénigne, doit-elle être pratiquée, lorsque l’état de l’utérus lui-même n’impose pas son ablation.

Enfin, cette conservation dans les cas de tendance au prolapsus doit être heureusement complétée par une hystéroplexie, ce qui est un avantage de plus de cette façon d’agir.