L’ANATOMIE DU SYSTÈME VASCULAIRE DE L’APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME

Nous insistons sur un point un peu particulier et qui, pour être précisé de façon définitive, demande encore de longues recherches d’ordre clinique. C’est 1 étude des anastomoses des artères de l’appareil génital interne. Il faut rappeler d’abord les innombrables interprétations qui ont été données de l’anastomose entre l’artère utérine, branche de l’hypogastrique, et l’artère ovarienne, branche de 1 aorte.

Il nous paraît que l’anastomose à plein canal de 1 utérine et de l’ovarienne assure la continuité parfaite de ces deux vaisseaux. Cela paraît devoir mettre d’accord les auteurs qui assignent des sièges variés au point anastomotique, en supprimant justement cette notion irréelle d’un lieu où l’utérine est remplacée par l’ovarienne. C’est là d ailleurs l’ancienne conception d’une artère utéro-ovarienne unissant l’aorte à l’artère hypogastrique; l’ensemble de ces trois vaisseaux, avec en plus l’iliaque primitive, constituent un anneau artériel désigné sous le nom de cercle de Ryron- Robinson.

Ce canal anastomotique se trouve encore renforcé par le réseau artériel tubaire. La trompe, en effet, recevant des vaisseaux à ses deux extrémités, les unes venant du segment utérin et les autres du segment ovarien du canal artériel, grâce aux artérioles qui la suivent, soit parallèlement, soit à son intérieur, constitue une voie anastomotique supplémentaire entre l’utérine et l’ovarienne,

L’importance de ces relations est soulignée par le fait que les injections opaques ont donné le même résultat, qu’elles fussent poussées par l’utérine ou par l’ovarienne. Les ligatures chirurgicales de l’un de ces pédicules n’ont jamais paru amener de troubles dans la nutrition utérine.

Un autre point des anastomoses du système artériel nous paraît digne d’être rappelé : ce sont les anastomoses intrautérines. Certaines expériences montent en effet que les injections ne franchissent pas la ligne médiane ou tout au moins ne la franchissent que dans des proportions infimes.

Seules les régions du col et du fond ont des voies anastomotiques un peu plus riches que la partie moyenne du corps.

Ceci est en accord avec les données chirurgicales fournies par l’opération césarienne ou l’hémisection utérine.

De cette étude cadavérique, pouvons-nous conclure que la suppression de tous les pédicules artériels d’un côté entraîne fatalement chez la femme vivante la nécrose de la moitié correspondante de l’utérus et de l’annexe du même côté. Cela ne semble pas vraisemblable ; malgré la finesse de pénétration de la substance employée pour leurs injections opaques (essence de térébenthine et minium), elle n’a pas atteint les capillaires, et comme leur réseau se continue à travers la ligne médiane, grâce à lui la circulation peut se rétablir. Cependant, dans des cas d’altération pathologiques des capillaires ou de perturbations vaso-motrices, il n’est pas impossible de concevoir un rétablissement insuffisant de la circulation.

Y a-t-il d’autres voies supplémentaires permettant la vicariance artérielle ? Sans doute le ligament rond contient d’assez nombreuses artérioles, l’insertion du dôme vaginal sur le col permet l’échange de quelques vaisseaux d’ailleurs minimes, les artères propres du ligament large s’unissent aux rameaux sous-péritonéaux de l’utérus. Tout ceci peut créer une circulation suffisante pour éviter une atrophie utérine. Malheureusement, toute cette question étant dominée par des conditions vaso-motrices, il paraît impossible d’en envisager la solution par des recherches cadavériques. Il faut poursuivre ce travail en observant soigneusement les

cas fort rares de ligatures, de thromboses atteignant simultanément plusieurs pédicules artériels.

Il faudrait, en particulier, s’attacher à l’étude de cas assez rares puisqu’ils imposent des conditions peu fréquemment réunies, tels que, par exemple, les résultats d une opération de Doléris combinée à une salpingo-ovariectomie unilatérale chez une femme ayant subi auparavant ou au cours de la même intervention la ligature de l’utérine du côté castré.

Cet exemple est choisi parce que l’opération de Doléris supprime les artères du ligament rond d’une part, la salpingo-ovariectomie entraîne la ligature de l’artère ovarienne, et cela s’ajoutant à une ligature de l’utérine, tout une moitié de l’utérus se trouve privée de ses artères normales.

Le système veineux de l’appareil génital est lié dans son étude à la disposition générale du système veineux du petit bassin.

Il existe trois courants : celui de la honteuse interne qui naît de la bifurcation de la veine dorsale du clitoris-et s’enrichit de toute la trame du plexus de Santorini ; celui des veines vaginales, vésicales, utérines, qui aboutit à la veine hypogastrique; celui des veines ovariennes, qui est le collecteur des veines de l’ovaire, de la trompe, du fond de l’utérus et débute par une disposition plexiforme qui est le plexus pampiniforme.

Tous ces systèmes veineux sont richement anastomosés entre eux et avec les systèmes voisins. Il se fait des anastomoses entre les deux côtés et entre les veines des divers viscères.

Toutes ces veines sont très peu valvulées; on note des valvules dans le plexus de Santorini, dans la partie moyenne du plexus utéro-vaginal, à l’embouchure de ces veines dans l’hypogastrique; il n’y a pas de valvules dans les veines périnéales, ni dans les veines ovariennes, il n’existe qu’une valvule ostiale ovarienne, et encore est-elle souvent absente à gauche.

Les thromboses des veines ovariennes et utérines que l’on observe dans la puerpéralité ou dans la période postopératoire de la chirurgie gynécologique sévissent avec tant

de gravité à cause de la richesse des anastomoses et de la pauvreté des valvules.

Les dispositions vasculaires, les organisations anastomotiques, la distribution abondante et lacunaire à 1 intérieur des organes, sont bien mises en évidence dans les préparations radiographiques.

Par une seule veine du pédicule ovarien d’un côté, on injecte tout le système tubo-ovarien du côté opposé et on pénètre dans l’utérus.

Si le système ovarien que l’on va injecter est bien soigneusement lavé et débarrassé de tout le sang, l’injection de térébenthine et vermillon lancée par une seule veine ovarienne pénètre partout, dans toute l’étendue de l’appareil génital, et présente partout une telle richesse, une telle abondance de réseaux très amplement occupés par la substance opaque, que les radiographies montrent le système veineux sous forme de plage uniformément sombre au point que l’on pourrait croire à un éclatement vasculaire. Dans l’utérus, en particulier, le réseau veineux est tellement riche que de rares zones permettent d’apercevoir quelques espaces intervasculaires.

Sur les coupes transversales de l’utérus injecté radiographiées successivement étage par étage, les espaces vasculaires opaques sont tellement abondants et tellement amples que chaque coupe revêt l’aspect d’une plaque noire, sans espaces intervasculaires apparents. Ceux-ci n’existent vraiment bien visibles qu’au niveau du col et dans la zone centrale qui délimite circulairement la cavité utérine.

Ce sont là d’immenses lacunes qui correspondent aux descriptions histologiques de Durante et de Keiffer, qui s’harmonisent avec les rôles hydro-hémostatiques de la musculature utérine, qui créent d’abondantes surfaces ouvertes, en maintes circonstances, aux atteintes de processus infectieux variés.