EXPOSÉ ANALYTIQUE DES TRAVAUX

Publiés de 1936 à 1939

L’ŒDÈME CÉRÉBRAL TRAUMATIQUE {Gazette des Hôpitaux, 5 novembre 1938; Thèse de Baysse., Toulouse, 1937-1938.)

Définition. — Comme nous le verrons par l’étude clinique, l’œdème cérébral ne peut se définir qu’anatomiquement t

— Etat spongieux du cerveau imbibé de liquide céphalorachidien (Rawling) ;

— Etat humide des tissus cérébraux (Sharpe) ;

— Gonflement contusionne] diffus ou circonscrit (Henschen) pouvant se présenter comme une infiltration de liquide intercellulaire (gonflement humide) ou comme un œdème intracellulaire (gonflement sec).

Le Beau appelle plus simplement œdème cérébral toutes les variétés de gonflement du cerveau en rapport avec une modification intrinsèque du tissu nerveux (corps cellulaires, fibres nerveuses, substance interstitielle). Il en élimine l’augmentation apparente du volume du cerveau due à la présence d’un hématome intracérébral ou à une dilatation ventriculaire. Dans l’ordre physiologique, l’œdème cérébral représente un ou plusieurs phénomènes dépendant de modifications déclenchées par un mécanisme nerveux (Le Beau) ; on voit l’imprécision de cette définition pathogénique et la nécessité de s’en tenir à l’anatomie pathologique macroscopique pour délimiter l’œdème cérébral.

Etude clinique. — Faisant abstraction de tous les signes et de tous les moyens de recherche communs aux traumatismes crâniens, nous voulons seulement: tenter d’isoler les signes caractéristiques de l’œdème cérébral.

Ce qui frappe dans les descriptions d’œdème cérébral, c’est l’imprécision du syndrome et sa ressemblance avec les manifestations des autres complications de traumatismes crâniens. Il ne faut pas oublier que l’œdème cérébral est fréquemment associé à des lésions hémorragiques; alors l’interprétation des symptômes devient particulièrement difficile.

Signes psychiques. — Ils méritent d’être cités en premier car ils sont les plus frappants et aussi les plus constants. Ils ont pu être observés soit avec une gravité maximum d’emblée, soit après un intervalle libre, soit avec une gravité progressive.

Ils vont de la simple obnubilation avec somnolence au coma profond. Clovis Vincent analyse les degrés de cette évolution par atteinte successive de toutes les consciences : conscience réfléchie : le sujet n’exécute pas les actes commandés, il ne répond pas aux questions qu’on lui fait; conscience automatique : les membres soulevés retombent lourdement sur le plan du lit; conscience instinctive : le premier temps buccal de la déglutition est aboli (le sujet garde dans la bouche ou laisse s’écouler dans le pharynx passivement les liquides qu’on verse entre les lèvres, ce qui se traduit par l’absence d’ascension du larynx). A côté de ces manifestations bruyantes qui forment l’élément fondamental de la symptomatologie de l’œdème cérébral, il nous faut mentionner un signe rarement observé, mais de haute gravité, la carpliologie génitale.

Signes bulbaires. — La vitesse du pouls peut être modifiée et c’est la règle puisqu’elle n’était normale que deux fois sur trente cas; le pouls est le plus souvent accéléré, variant de 80 à 170, mais parfois aussi ralenti au-dessous de 60. Les troubles respiratoires sont moins fréquents, respiration stertoreuse et rapide, rythme de Cheyne-Stokes.

La tension artérielle est fréquemment augmentée : des poussées hypertensives ont pu être notées, indiquant une aggravation rapide.

Un autre signe d’atteinte bulbaire de grande valeur et qu’il ne faut pas négliger de rechercher, est la suppression du temps pharyngé de la déglutition (deuxième temps) qui

peut s’observer sans perte de la conscience. La mydriase est plus fréquemment notée que le myosis.

Hyperthermie. — La température est très fréquemment modifiée : ce qui est surtout particulier à l’œdème cérébral, c’est l’élévation considérable de la température qui est souvent observée. La pathogénie de cette hyperthermie est loin d’être élucidée, mais il faut noter, parallèlement a ce tait, que dans le syndrome post-opératoire de pâleur-hyperthermie, l’œdème cérébral a été fréquemment constate.

Signes d’hypertension intracrânienne. — Lorsque le sujet est conscient, de façon constante, il se plaint de céphalée d’intensité variable.

La manométrie lombaire montre, s’il n’y a pas blocage crariio-rachidien, une hypertension liquidienne plus ou moins considérable.

La stase papillaire a pu être constatée dans quelques cas.

Signes sensitivo-moteurs, spinctériens, méningés. — Toutes les variétés de modifications des réflexes, des troubles de la sensibilité, des phénomènes convulsifs ou d’irritation méningée, ont pu être observées sans qu’aucune présente une fréquence particulière, ni qu’aucun groupement intéressant puisse être noté. Ce n’est pas là qu’il faut chercher de signe d’œdème cérébral. Cependant, l’absence de signe neurologique de localisation a une valeur négative importante pour éliminer un hématome ou un foyer de contusion.

Allure évolutive. — Si la symptomatologie, quelle que soit la façon dont ces divers signes s’associent, n’est pas très caractéristique, il est très important de^ suivre [ évolution de chacun de ces signes. Celle-ci, sans être un element bien probant de diagnostic, règle par contre le pronostic. La courbe évolutive des signes a plus de valeur que leur intensité à un moment donné.

L’évolution peut se faire de façon aiguë et même suraiguë : le coma s’installe d’emblée et le malade meurt en vingt-quatre heures. L’apparition des signes se fait plus lentement après un moment de conscience absolue ou rela-

tive marquant un intervalle libre : alors on voit les signes s’aggraver progressivement et c’est sur leur modification d’un examen à l’autre, les examens successifs devant être faits d’heure en heure, que le diagnostic d’une complication et surtout le pronostic pourront être portés.

L’évolution peut alors tuer très vite ou en huit à dix jours, ou même plus tardivement, en vingt jours.

On peut même observer des formes très subaiguës où les signes, sont atténués et où l’évolution est très lentement progressive (cas personnel).

Diagnostic. — Nous venons de voir que ni la symptomatologie, ni l’allure évolutive ne pouvaient permettre de faire le diagnostic d’œdème cérébral : on peut seulement conclure à la présence d’une complication intracrânienne s’aggravant progressivement.

Que l’on étudie séparément les hématomes, les méningites séreuses, les archnoïdites, la dilatation ou le collapsus ventriculaires et que l’on cherche pour chacun d’eux à établir des tests cliniques les caractérisant, on se heurte toujours à une impossibilité venant des modalités extrêmement variables sous lesquelles ces diverses complications peuvent se présenter et qui rendent infidèle toute schématisation.

Aussi s’obstiner à vouloir trouver dans un cas donné les signés qui, par leur groupement, constituent le tableau classique de telle ou telle complication, est s’exposer à de nombreux mécomptes et à des erreurs parfois fatales.

La clinique insuffisante doit être complétée par diverses méthodes dont les indications doivent être précisées : encéphalographie; ponction ventriculaire; trépanation en quatre points; ventriculographie.

L’Encéphalographie prônée par de Martel, séduisante par sa simplicité, puisque son manuel opératoire ne comporte qu’une ponction lombaire, présente certains dangers à cause de l’évacuation liquidienne abondante et de la compression du cerveau par l’air.

La Ponction ventriculaire conseillée par Petit-Dutail- ■ lis et par la suite par Clovis Vincent, offre un caractère négatif important : l’impossibilité de trouver les ventri-

cules qui sont réduits à des fentes linéaires; si on les trouve, on ne ramène pas de liquide ou seulement quelques gouttes (gros cerveau à petits ventricules).

La ventriculographie facile à réaliser lorsque la ponction ventriculaire a été faite, ne doit pas être utilisée avant le huitième jour, exceptionnellement entre le quatrième et le huitième : il est nuisible d’ajouter à une hypertension mal supportée, dont la gravité augmente d’heure en heure, une cause d’hypertension d’autant plus active que l’hypertension est déjà plus prononcée et que la machine à œdème cérébral est mieux lancée (Clovis Vincent) ; elle montre 1 aplatissement des ventricules, mais elle ne fait pas la preuve de l’œdème, les ventricules pouvant être comprimés par des hématomes, à moins que l’on ait à faire à un cas de collapsus ventriculaire.

La méthode des quatre trous de trépan, décrite par Clovis Vincent, comporte des modalités variables suivant la situation des trous : 2 occipitaux et 2 frontaux, ou 2 occipitaux et 2 temporaux, ou 2 frontaux et 2 temporaux.

On peut aussi faire six trous de trépan. En cas d œdème, on ne trouve pas d’hématome à la surface des hémisphères et le cerveau sort par les trous de trépan. Elle permet d’explorer toute la périphérie des hémisphères et de pratiquer des ponctions du ventricule au niveau de la corne occipitale et de la corne frontale.

La ponction lombaire, arme à double tranchant, doit servir seulement à prendre la tension sans évacuer le liquide. L’évacuation risque, en effet, d’amener une aggravation en favorisant l’engagement des amygdales cérebelleuses ou du lobe temporal. C’est là un argument de plus contre l’encépalographie. .

La ponction lombaire peut, dans l’œdème faire croire a de l’hypertension du liquide céphalo-rachidien, alors qu il y a en réalité de l’hypertension.

De tous ces procédés lequel choisir et de toutes ces notions que retenir dans un but pratique ? Nous voulons surtout nous efforcer d’indiquer une conduite réalisable par tout chirurgien non spécialisé, l’urgence de ces cas ne permettant pas toujours de recourir à un neuro-chirurgien.

Si, cliniquement, on a des raisons de penser à un œdème cérébral, c’est-à-dire lorsque le blessé présente un état de torpeur ou de coma s’aggravant, de modifications du pouls et du rythme respiratoire, de Fhyperthermie, quelques signes méningés et qu’en même temps un examen neurologique approfondi n’arrive pas à déceler le moindre signe de localisation, on doit après échec du traitement médical, si l’état général a permis d’en faire l’essai, envisager un moyen plus précis de diagnostic.

C’est ici qu’il faut choisir entre les différentes méthodes que nous avons énumérées ; par sa simplicité et sa bénignité, la méthode des quatre trous de trépan de Clovis Vincent nous paraît être'le procédé de choix.

Elle permet de mettre en évidence Yhématome sus ou sous-dural, où la lésion est vue directement, le collapsus ventriculaire caractérisé par le cerveau qui, rétracté sur luimême, est éloigné de la paroi crânienne.

Uhydrocéphalie aiguë se distinguera, si elle èst à l’état pur, par le fait que le cerveau qui s’extériorise comme dans l’œdème, ne présente pas l’aspect lisse de celui-ci. Dans ces cas, il sera souvent utile de pratiquer une ponction ventriculaire qui montrera un gros ventricule.

Difficile aussi sera le diagnostic d’un hématome du centre ovale qui peut être recouvert d’un cortex œdématié : les signes de localisation, s’ils existent, permettront le diagnostic aidé de la ventriculographie montrant le collapsus d un seul ventricule.

La méningite séreuse, qui peut d’ailleurs s’associer à l’œdème cérébral, — ils ne sont peut-être que des modalités différentes d’un même processus (Puech et Kkebs) — peut réaliser des syndromes cliniques variés, en particulier celui d’un hématome extra-dural, type Gérard-Marehant, sera diagnostiquée à l’ouverture de l’arachnoïde: le cerveau qui tend à faire hernie avant l’ouverture de l’arachnoïde s’affaisse dès l’ouverture de la méninge molle, alors que dans le cas d’œdème, le cerveau continue à faire hernie par la brèche.

Le diagnostic Rœdeme bulbaire ou Rengagement par le trou occipital déterminant pn blocage est particulière-

ment difficile : nous ne saurions envisager toutes ses modalités : il faut admettre en règle que le blocage est indiqué par la dissociation entre la pression artérielle progressivement ascendante et la pression liquidienne lombaire demeurée normale, l’épreuve de Queckenstedt-Stookey négative, l’hypertension du liquide dans la ponction sousoccipitale; que l’œdème bulbaire isolé peut ne pas déterminer de blocage et se manifester seulement par des troubles bulbaires (pouls, rythme respiratoire, tension artérielle) avec constatations négatives par l’exploration du cerveau et des hémisphères.

Traitement. — Moyens médicaux. — La ponction lombaire, méthode encore trop employée et de façon souvent inconsidérée, dans le cas d’œdème cérébral est conseillée par certains qui la font de manière répétée : mais les risques qu’elle présente : hypersécrétion, blocage, augmentation de l’œdème, la rendent peu indiquée; pourtant Clovis Vincent se demande si en mettant à sec autant de fois qu’il est nécessaire les espaces arachnoïdiens, on n’arriverait pas à juguler l’appareil à œdème déchaîné. Il lui réserve une place dans les suites d’une trépanation large. Axajouanine, Barré, Darléguÿ et Pervès pratiquent la ponction lombaire.

Les injections hypertoniques constituent la seule méthode médicale vraiement active; nous ne voulons pas reprendre ici la question de la solution à employer : la plupart des auteurs donnent la préférence aux solutions de sulfate de magnésie à 15 % en injections intraveineuses (50 cc. poussés en 15 minutes).

Cependant, d’autres auteurs utilisent des solutions de chlorure de sodium à 20 % et de glucose à 60 %. Les premières de celles-ci sont pourtant très critiquées.

Les injections de sulfate de strychnine, en injections souscutanées ou intraveineuses (12 milligrammes par jour) ont une action régulatrice sur l’hypothalamus.

Les méthodes médicales ne peuvènt s’appliquer qu à des cas peu graves, à évolution lente; elles ne sauraient être prolongées devant une aggravation rapide et lorsque les fonctions vitales commencent à être troublées,

Moyens chirurgicaux. — Si dans certains cas des trépations limitées (ancienne trépanation sous-temporale bilatérale à la Cushing) ont pu suffire à amener des guérisons, le procédé de choix paraît être la création d’un large volet de trépanation.

Les modalités techniques varient avec les auteurs. T. de Martel conseille une hémicraniectomie latérale large, sans ouverture de la dure-mère, Clovis Vincent donne la préférence à un volet plus atypique frontal droit empiétant sur la ligne médiane, avec ouverture facultative de la duremère, complété par un trou de trépan sous-temporal. Si le premier de ces auteurs cherche à réaliser une décompression d’un cerveau trop à l’étroit dans le crâne, le second estime que cette décompression doit être rendue plus efficace en permettant au cerveau de s’étendre à l’opposé des organes qu’il ne doit pas comprimer (bulbe et tronc cérébral) et qui sont à la partie postérieure de la base du crâne. De plus, le volet frontal a l’avantage de ménager les régions visuelle et du langage. Notre maître, le Professeur Ducuing, serait d’avis en pareil cas de pratiquer quelques incisions parallèles de la dure-mère pour détendre celle-ci sans provoquer de hernie du cerveau.

L’idée qui domine la thérapeutique chirurgicale est en effet, en même temps que la décompression des hémisphères, la nécessité d’éviter la complication si grave de l’œdème qui est l’engagement des hémisphères ou du cervelet et du bulbe vers les régions sous-jacentes.

Lorsque cet engagement est réalisé ou que, par œdème du bulbe lui-même, il y a étranglement au niveau de la charnière cranio-rachidienne, la gravité des phénomènes impose une thérapetique d’urgence; mais ici, la trépanation large n’est plus de mise, arrivant trop tard pour éviter les troubles dus au blocage céphalo-rachidien. Il faut intervenir directement pour lever l’agent d’étranglement, c’est-à-dire l’arc postérieur de l’atlas et le rebord correspondant du trou occipital. C’est l’opération d’Ody élargie, indication difficile à préciser, mais qui a pu donner récemment à Curtillet, dans un cas d’œdème bulbaire, un beau succès. C’est la conduite qui est suivie en cas d’accidents aigus au cours de l’évolution des tumeurs cérébrales (de Martel).

Il ne faut pas oublier que quelle que soit l’opération pratiquée, l’œdème peut continuer à se développer et que pour l’arrêter le traitement médical doit être énergiquement poursuivi. La chirurgie ici n’a qu’un rôle palliatif, non seulement elle n’agit pas sur la cause de l’œdème, mais encore elle ne vise pas à réduire celui-ci. Elle cherche seulement à donner plus de place à un cerveau augmenté de volume et à prévenir les complications qui résulteraient de sa compression excessive. Elle n’a que la valeur d un traitement d’extrême urgence. Elle a l’inconvénient, si le cerveau continue à augmenter de risquer de le blesser contre les bords de l’orifice de trépanation.

Ses indications devraient se limiter de plus en plus par le perfectionnement du traitement médical qui, lui, cherche à réduire l’œdème et à inhiber le réflexe qui le produit.

La difficulté réside dans le diagnostic entre un œdème pur et un œdème d’accompagnement d’une autre lésion qui, elle, impose un traitement chirurgical.

La chirurgie reste nécessaire pour explorer les hémisphères et si, du point de vue thérapeutique de l’œdème, son avenir paraît limité, elle doit garder une place importante pour le diagnostic. Ainsi l’opération de Cushing, après une période de moindre vogue, sous la forme des multiples trous de trépan de Clovis Vincent, redeviendrait un des actes essentiels de la conduite à tenir en présence d’un œdème cérébral.