PATHOGÉNIE

DES HÉMORRAGIES CATACLYSMIQUES DANS LA RUPTURE DU SEGMENT EXTERNE DE LA TROMPE GRAVIDE

Les rares notions que l’on peut recueillir dans la littérature ne permettent pas de conclure; des contradictions existent, non seulement en ce qui concerne l’origine de l’hémorragie, mais même dans la description anatomique d’une grossesse tubaire.

Il semble indéniable, cependant, que l’hémorragie doive venir le plus souvent de la trompe, soit des vaisseaux qui courent dans l’épaisseur de sa paroi, soit des lacunes sanguines qui s’interposent entre elle et l’œuf. Mais, à côté de cette origine habituelle, on doit admettre avec quelques auteurs que ce n’est pas toujours la rupture de la trompe qui produit l’hémorragie, mais bien celle des brides et néomembranes péritubaires, distendues par l’accroissement de l’œuf (Hegar, 1888). Dans certaines observations, on a pu se demander si ce qui avait produit l’hémorragie cataclysmique n’était pas, plutôt que la rupture de la trompe, la rupture des veines du plexus utéro-ovarien dilatées et variqueuses (E. Cestan, 1893-94). Le mécanisme précis de ces ruptures échappe; ces cas paraissent, d’ailleurs, très rares; ce qui est possible et peut-être même fréquent c’est que des vaisseaux accolés à la trompe (nous en trouverons plus loin au cours de notre description anatomique), puis-

sent se rompre, déchirés par la rupture de la paroi tubaire avec laquelle ils font corps. Il est probable que les veines sont beaucoup plus exposées à la rupture que les artères : tout d’abord à cause de la minceur et de la fragilité plus grande de leur paroi; à cause aussi de leur moindre élasticité, afin parce que les artères contenues dans le ligament large ont une disposition hélicine qui leur permet, en se redressant, de subir un allongement qui est moindre pour les veines. De plus, en faveur de la rupture veineuse, il faut remarquer avec Taniguchi que les villosités ne détruisent pas les artères.

Pour confirmer cette possibilité d’hémorragies veineuses abondantes, il faut connaître l’anatomie des veines tubaires et la comparer à celle des artères. En même temps, celle-ci nous permettra, peut-être, de résoudre une autre question qui nous a préoccupé : Y a-t-il des raisons anatomiques pour que l’hémorragie soit plus abondante dans une rupture de la portion externe que dans une rupture de l’isthme ?

L’étude anatomique des artères tubaires ne nous permet de tirer aucune explication valable de l’abondance plus grande des hémorragies dans la rupture ampullaire.

Les artères qui sont de petit calibre, à trajet extrêmement flexueux, ne paraissent pas particulièrement aptes à se rompre, ni à saigner de façon abondante et prolongée. On ne peut cependant préjuger de leur rôle dans les hémorragies sans avoir étudié, par comparaison, le système veineux tubaire.

Il existe peu de travaux sur les veines de la trompe; nous n’avons trouvé dignes de retenir l’attention que la thèse de Devalz (1858) et la belle monographie de Larabeuf sur les vaisseaux sanguins des organes génito-urinaires (1905). Encore, faut-il remarquer que ces travaux ne donnent aucune indication sur la disposition des veines dans l’épaisseur de la paroi tubaire.

La description de Devalz peut se résumer ainsi : les veines de la trompe descendent au nombre de huit ou dix et viennent se rendre sur le côté supérieur d’un tronc veineux très petit, mais constant, qui est le résumé de la circulation veineuse tubaire. Ce tronc se jette par chacune de

ses extrémités dans la branche antérieure de la veine utéroovarienne.

La description de Farabeuf est plus précise et accompagnée de belles planches : « A son origine le plexus pampiniforme est formé de deux plans : un postérieur utéroovarien et un antérieur utéro-salpingien.

« On peut distinguer dans l’origine du plexus pampiniforme trois veines régulières ou plexiformes, une veine plexiforme exclusivement salpingienne, encore ne reçoitelle qu’une demi-douzaine de veinules du territoire de l’artère tubaire externe, c’est-à-dire des franges et du pavillon, une énorme utérine faiblement grossie des veinules du ligament rond et des voies internes et moyennes de la trompe, enfin une ovarienne. »

Nos préparations (injection de minium dans une ou deux veines ovariennes et radiographies) nous ont montré la présence d’un important système veineux suivant la trompe d’un bout à l’autre. La richesse vasculaire est incontestablement beaucoup plus importante au niveau de la moitié externe de la trompe; dans une de nos préparations en particulier (figure 4), les veines longitudinales se touchent et par endroit déterminent une opacité uniforme. De ce même segment tubaire se détachent constamment plusieurs veines dont une, au moins, est volumineuse et qui vont rejoindre le plexus pampiniforme. Leur groupe correspond à la veine plexiforme exclusivement salpingienne que décrit Farabeuf. Du segment interne de la trompe se détache, en général, un seul tronc principal qui va vers le plexus pampiniforme en compagnie des veines venant de l’utérus qui peuvent se réduire à un gros tronc ou constituer un groupe de plusieurs veines de moindre volume.

Si l’on compare maintenant le système veineux de la portion externe et celui de l’istlime, on s’aperçoit que le premier est beaucoup plus riche dans sa portion principale et possède des collecteurs plus importants et plus nombreux que le second. On comprend aussi que la rupture de la paroi puisse déterminer, par rupture de quelques-unes de ces veines volumineuses, une grosse hémorragie. Enfin, il faut ajouter à cela que ces vaisseaux varient considérablement suivant l’âge ou l’état physio-pathologique. Nos dififé-

rentes pièces montrent bien les variations suivant 1 âge et la régression du système veineux chez les femmes âgées. Il n’est pas besoin d’insister sur l’état congestif qui accompagne la grossesse et les planches de Farabeuf en montrent des exemples impressionnants.

Enfin, il est une lésion plus fréquente qu’on ne le croit qui détermine dilatation et 1 stase des veines du ligament large; c’est le varicocèle pelvien assez peu étudié depuis Richet et qui intéresse à nouveau les auteurs (Faraga- SANÜ, Prof. Mériel). On devine que ces variations de l’état anatomique des veines déterminent, au cours des ruptures, des hémorragies d’importance plus ou moins grande.

Conclusions.

Le système veineux paraît plus riche que le système artériel et en particulier en ce qui concerne la portion externe. Il nous fournit donc une explication de l’hémorragie cataclysmique après rupture de l’ampoule.

Si l’on jette un regard d’ensemble sur la vascularisation de la trompe, on peut constater que les portions ampullaire et isthmique, ont une richesse artérielle à peu près égale; d’après Ezes, l’ampoule serait un peu moins artérialisée que l’isthme; au contraire, nos recherches nous ont montré que les veines étaient plus abondantes au niveau de l’ampoule et que celle-ci voisinait avec de gros plexus.

Il est évident que l’on ne peut pas, faute de recherches anatomiques sur le cadavre, préjuger de ce qui se passe sur la trompe gravide. Mais il faut retenir que l’étude du système veineux nous offre une explication des hémorragies cataclysmiques dans la rupture de la portion externe de la trompe, que l’hémorragie ait pour point de départ les veines tubaires ou juxta-tubaires.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ADÉNOPATHIES DANS LE CANCER DU COL (VF Congrès français de Gynécologie, Toulouse, mai 1937.)