I. Fréquence et siège des adénopathies

La première question qui se pose quand on envisage la conduite chirurgicale vis-à-vis des ganglions de premier relais du cancer du col est de savoir si leur ablation est justifiée : les ganglions sont-ils fréquemment le siège de propagation cancéreuse ?

Pour répondre à cette questions nous avons consulté de nombreux travaux. Nous n’avons pas cherché à établir la fréquence moyenne des adénopathies, mais seulement à traduire l’impression générale des auteurs à leur sujet.

Fine conséquence de l’envahissement ganglionnaire et de l’absence de toute thérapeutique dirigée contre lui est la récidive siégeant au niveau des ganglions. D’après les documents que nous avons pu grouper, il semble que les récidives se produisent dans un tiers des cas aux dépens des ganglions. Mais comme la totalité des récidives représente la moitié des cas traités, on pourait conclure que les récidives ganglionnaires ne se produisent que chez un sixième des malades mis en traitement. En réalité beaucoup de malades étant perdus de vue, nombre de récidives et surtout les récidives profondes et fermées restent méconnues. Si bien qu’il est difficile de se baser sur elles pour juger

de la valeur des chiffres fournis sur la fréquence des envahissements ganglionnaires. Leur proportion semble peutêtre exagérée.

De toute façon, l’importance des propagations ganglionnaires n’est pas négligeable et par conséquent il y aurait lieu d’en faire assez souvent l’exérèse. Mais pour indiquer cette intervention- complémentaire, il faudrait des bases cliniques qui manquent presque toujours. Sous prétexte qu’il n’y a adénopathie que dans le tiers des cas, est-on en droit d’abandonner délibérément environ 35 % des malades à une récidive à peu près fatale. Ne serait-il pas plus rationnel de faire inutilement un traitement plus complet aux deux tiers des cancéreuses du col ?

Pour répondre à cette question, il faut connaître la technique de l’évidement pelvien et ses dangers : mais pour préciser celle-ci faut-il encore savoir quels sont les ganglions à enlever pour que leur exérèse réalise un traitement prophylactique des récidives aussi parfait que possible, siège des adénopathies.

Il semble a priori très simple de savoir quels sont les ganglions qui sont atteints par un cancer du col ; il suffit, en effet, de connaître l’anatomie normale des lymphatiques du col utérin pour présumer la topographie des adénopathies cancéreuses. Malheureusement, les anatomistes ne sont pas d’accord sur les connexions ganglionnaires des lymphatiques de l’utérus.

De leurs études, il faut retenir la possibilité, pour une cellule migrant par une voie lymphatique, de parvenir à des ganglions des chaînes interne et moyenne du groupe iliaque externe, à des ganglions du groupe hypogastrique et du groupe iliaque primitif (ganglions du promontoire). On peut considérer qu’il y a un demi-anneau lymphatique ouvert en avant où il se prolonge jusqu’au bord supérieur du trou obturateur.

L’anatomie pathologique permet-elle de préciser les points litigieux créés par les injections cadavériques. Les résultats fournis par les autopsies sont de faible intérêt, car ils concernent des cas arrivés à un degré extrêmement avancé de propagation cancéreuse : il faudrait de plus que tous les ganglions aient été examinés histologiquement, car

l’aspect macroscopique ne permet pas toujours d affirmer qu’il ne s’agit pas d’une simple adénopathie inflammatoire fréquente dans ce cancer infecté. Quant aux explorations en cours d’intervention, forcément très limitées, elles ne donnent aux chirurgiens que des renseignements approximatifs. . . • î

Pour Wertheim, les premiers ganglions atteints sont les ganglions hypogastriques et sacrés avec extension secondaire aux ganglions iliaques externes et lombo-aortiques. Gosset, I. Bertrand et Moilière (1924) n’ont pas retrouvé les divisions classiques de topographie adénolymphatique. Ils admettent que les anastomoses unissent les divers territoires lymphatiques et en tout cas, que des boyaux migrateurs épithéliomateux peuvent traverser un groupe ganglionnaire sans y coloniser et ne se fixer que dans un relais ganglionnaire ultérieur.

A la suite d’une communication de Leveuf et Godard, a la Société de Chirurgie (1931), différents chirurgiens donnèrent leur impression : pour J. L. Faure, « lorsque les ganglions sont envahis, les permiers atteints sont en généra les ganglions situés contre la paroi pelvienne au contact de l’artère et surtout de la veine iliaque exerne et du nerf obturateur ».

CunÉO rappela ses recherches avec Marcille sur des pièces opératoires de Jonnesco, au cours desquelles ils avaient pu distinguer trois types : tous les ganglions étaient sains, ou tous étaient envahis, ou encore un ou deux ganglions de la chaîne iliaque moyenne seuls étaient frappés.

Mocquot pense que l’envahissement ganglionnaire n’a pas toujours un siège aussi constant, aussi précis et aussi limité que Celui que lui assigne Levfuf, il a trouvé sur huit exérèses le ganglion principal pris quatre fois, le ganglion de Lucas-Championnière à la base du ligament large quatre fois aussi et le ganglion de la bifurcation de 1 iliaque primitive une fois.

Leveuf, Herrenschmidt et Godard ont depuis repris leur thèse et la défendent en se basant sur les résultats : la seule ablation de la voie principale envahie donne des survies, ce qui prouve que les voies accessoires étaient indemnes, indication du peu d’importance de leur rôle.