II. Technique des exérèses des ganglions pelviens

Les premières tentatives sont très anciennes et les premières publications remontent à 1895 : Kumpf, Kelly, enlevaient les ganglions suspects. Riess complétait l’hystérectomie par un évidement systématique du bassin. Clark, Werder, Wertheim perfectionneront ces méthodes. En 1902, Meckenrodt freine ces tentatives, considérant l’extirpation totale des ganglions comme impossible. Par contre Jonnesco présente sa technique en cinq temps principaux de l’évidement ilio-lombo-pelvien ». Il faut réaliser la dissection et l’extirpation du tissu cellulaire du pelvis, des fosses iliaques et des lombes avec tous les vaisseaux et ganglions lymphatiques qu’ils contiennent. » Etant donné qu’il est impossible de connaître les propagations exactes du cancer, la seule opération rationnelle est pour Jonnesco un évidement très large. Son exécution ne se généralisa pas, fort heureusement.

Mais pendant longtemps, sous l’influence de ses premières tentatives, on conçut souvent sous le nom d’opération de Wertheim une hystérectomie élargie complétée d’exérèse ganglionnaire. En réalité, comme le précisait Lecène en 1910, dans la colpô-hystérectomie abdominale élargie avec ablation de la plus grande étendue possible de tissu cellulaire juxta-cervico-vaginal, l’extirpation des ganglions est un acte tout à fait secondaire et nullement l’un des buts essentiels de l’opération connue dans les anciens évidements pelviens. Jean-Louis Faüre lui-même, un des derniers pionniers de l’hystéreetomie large, dit formellement : « L’évidement pelvien complet, c’est-à-dire l’opération qui consiste à enlever les ganglions et tout le tissu cellulaire du bassin, est une opération impossible. »

On voit donc dans l’histoire du traitement du cancer du col deux tendances se succéder : d’abord une opération très large, enlevant tous les ganglions, ensuite une opération large en ce qui concerne le tissu cellulaire, mais négligeant les ganglions. Dans ces dernières années, un retour à la première tendance se dessine sous l’influence en particulier

de Leveuf, de Villard, de Brocq. Mais ce ne sont plus des évidements méthodiques larges qui sont pratiques, mais des exérèses limitées, soit à la demande des lésions, soit en application de la notion anatomique d’un ganglion principal.

Malgré les critiques, Leveuf a continué à perfectionner sa technique; après avoir pratiqué en un seul temps hystérectomie et exérèse de la lame lymphoganglionnaire principale, il conseille surtout maintenant d’opérer en deux temps : dans un premier temps on traite le col par application de radium et un mois après on enlève les ganglions après laparotomie, en sectionnant, après l’avoir disséquée, la lame lympho-ganglionnaire qui est attenante à 1 utérine, ce qui nécessite la section du tronc ombilico-utérin.

Michel-Béchet, s’inspirant du procédé de Franz Orthner, réalise cette dissection par voie extra-péritonéale après incision transversale de la paroi et décollement de tout le sac péritonéal.

Brocq, Paumer et Parat, afin d’extirper de gros ganglions néoplasiques, ont dû réséquer la veine iliaque externe; sans présenter de graves dangers cette résection entraîne secondairement un léger œdème malléolaire.

On a fait de nombreuses critiques à cette exérèse ganglionnaire limitée. Proust trouve paradoxal d’enlever un seul ganglion : « il convient ou de faire 1 évidement ou d y renoncer en raison de sa gravité ».

Cunéo ne partage pas l’optimisme de Leveuf au sujet des résultats que peut donner l’exérèse ganglionnaire. Pour lui, l’ablation du paramètre ou plus exactement des pédicules lymphatiques qu’il contient est beaucoup plus importante au point de vue pratique que l’exérèse ganglionnaire. Leidenius exprima une opinion très défavorable à 1 exérèse : « Vu les mauvais résultats de l’ablation des ganglions infectés, la grande mortalité et la convalescence pénible, il n’est pas sans raison de renoncer à un évidement étendu des ganglions lymphatiques régionaux. »

L’hystérectomie avec exérèse' des ganglions a donné à Leveuf un taux de mortalité sévère (36 %, au lieu de 18 % ou même moins que donne le Wertheim habituel). Indépendamment des hémorragies qui ne sont qu’exceptionnel-

lement la cause directe de la mort, l’infection est le gros danger de ces grands délabrements pelviens, qu’ils soient réalisés par voie péritonéale ou sous-péritonéale.

C’est là une critique importante contre ces interventions (Bérard, R. Monod). On sait que le cancer du col, cancer ouvert dans une cavité septique, est un cancer infecté. Malgré l’air chaud, les vaccins, les désinfections les plus énergiques, les streptocoques se retrouvent à la surface du cratère cancéreux dans 60 des cas et pénètrent profondément dans les paramètres (Franz Daels). L’irradiation préopératoire stérilise la lésion et un traitement médical après elle peut arriver sans doute à guérir complètement les adénopathies et lymphangites infectieuses. C’est alors qu’une intervention pourra être pratiquée dans de bonnes conditions; d’ailleurs Leveuf attend six semaines à deux mois après le traitement curiethérapique. Le nombre de réalisations de cette méthode est encore trop faible pour qu’on puisse juger de son innocuité.

Pour se décider à faire systématiquement cette intervention, qui n’est pas absolument sans risque, il faut admettre qu’aucune thérapeutique n’est susceptible de prévenir les récidives ganglionnaires.

Gosset, Bertrand et Mollière ont étudié dès 1924 les résultats anatomiques du traitement curiethérapique du cancer du col : « Le radium en foyer colpo-utérin est inactif sur les métastases ganglionnaires existantes. Aussi dans le cas de métastase ganglionnaire perceptible cliniquement, la radothérapie profonde doit être employée. » Donaldson, dès 1919, eut l’idée de placer des tubes de radium dans la base des ligaments larges après laparotomie et de les y laisser quatre ou cinq jours après tamponnement à la gaze. Avec quelques modifications de technique il préconise à nouveau cette méthode en 1930; elle lui a donné sept guérisons sur trente cas. Mais ceci ne vaut que pour les formes histologiques radio-sensibles avec cette réserve que les métastases ganglionnaires sont toujours plus radiorésistantes que la tumeur primitive.

« La question de la radium-résistance des métastases gangliomlaires dans le cancer pavimenteux du col n’est pas encore élucidée^ elle est singulièrement probable pour les

formes où les métastases ont revêtu le type glandulaire » (Leveuf). Regaud constate que toutes les propagations juxtapariétale et ganglionnaire tlu cancer du col ne sont pas toujours détruites par les rayons X transcutanés. La télérœntgenthérapie et la télécuriethérapie constituent des armes puissantes contre toutes les propagations cancéreuses — peut-être leurs résultats montreront-ils quelles sont suffisantes et supérieures à la chirurgie.

Les résultats s’opposent de façon remarquable suivant les auteurs.

Conclusion. — La question reste à l’étude aussi bien pour les indications opératoires que pour les résultats. A-t-on le droit, pour éclairer ce problème, de tenter, comme le demande Leveuf, un certain nombre de ses opérations. Il est bien évident que les progrès de la chirurgie ne se sont bien souvent réalisés que par des séries de tentatives analogues dont l’issue n’était pas toujours prévisible.

D’ailleurs, il apparaît que l’exploration ganglionnaire peut être réalisée par une technique simple que nous n’avons pas eu la possibilité de réaliser.

L’opération que nous proposons doit être faite bilatéralement :

1° Incision de ligature de l’iliaque externe, légèrement agrandie, grâce à la section des vaisseaux épigastriques ;

2° Décollement sous-péritonéal et recherche du paquet vasculaire iliaque externe;

3° Pousser ce décollement : a) En dedans et en bas de manière à bien voir le nerf obturateur;

b) En haut, pour arriver le plus près possible de la bifurcation de l’artère iliaque primitive;

4° Exploration des ganglions lymphatiques situés le long de la veine liliaque externe et tout autour d elle ; explorer tout particulièrement l’espace limité en haut par la veine, en bas par le nerf obturateur : là se niche en général un très gros ganglion (ganglion principal de Leveuf) ;

Exérèse des ganglions en ligaturant leurs vaisseaux propres. Drainer l’espace sous-péritonéal où peuvent se produire : hématome, lymphorragie, infection,

Au cours de l’intervention, le ligament rond peut être blessé : il faut le repérer systématiquement et, s’il est gênant, le sectionner pour ensuite le reconstituer ou le fixer à la paroi, réalisant ainsi une ligamentopexie inguinale.

Le moment le meilleur pour pratiquer cette intervention paraît être six semaines à deux mois après la fin du traitement physique. A ce moment-là, les adénopathies inflammatoires ont sans doute disparu : ceci est très important pour juger de l’état réel du ganglion et pour ne pas inoculer le tissu sous-péritonéal en ouvrant des lymphatiques infectés, la vaccination préopératoire est à conseiller.

Les observations que l’on pourra faire ainsi permettront sans doute de mieux connaître l’envahissement ganglionnaire et de juger de la valeur de son exérèse pour éviter une partie des récidives du cancer du col.

Note. — Cette ligne de conduite nous a permis de déceler une adénopathie cancéreuse chez une malade atteinte d’un cancer du col (stade I cliniquement).

(Observation présentée en collaboration avec les Professeurs Ducuing et Güilhem, à la Société d’obstétrique et de Gynécologie de Toulouse, en 1938.)

LES RÉCIDIVES DU CANCER DU COL UTÉRIN {VT Congrès Fiançais de Gynécologie, 1937.)

En pathologie générale, le mot récidive veut dire : réapparition d’un processus morbide qui avait disparu complètement.

En cancérologie, sous ce terme, on comprend le développement d’une tumeur maligne à l’endroit même, dans le voisinage ou à distance de l’endroit où siégeait auparavant un premier cancer traité par la chirurgie ou la radiothérapie et auquel le traitement a donné l’apparence de la guérison,

La notion de récidive diffère en pathologie générale et en cancérologie :

Dans la première, on peut admettre que le fait pathologique a totalement disparu après la guérison de l’atteinte initiale.

Dans la seconde, il est plus vraisemblable que le traitement du cancer n’a pas amené une guérison anatomique complète, malgré les signes cliniques : il est resté une partie de la tumeur initiale ou de ses propagations, cèt élément constitue le germe de la tumeur récidive.

Sous le nom de récidives loco-régionales, nous avons envisagé :

1° Les récidives locales se faisant au niveau de la cicatrice vaginale d’une hystérectomie ou au niveau de l’utérus lui-même ;

2° Les récidives pelviennes se localisant au niveau du tissu cellulaire du petit bassin, qui est inoculé par continuité ou par voie lymphatique;

3° Les récidives ganglionnaires intéressant les ganglions directement tributaires des lymphatiques du col utérin, c’est-à-dire du premier relais. Heymann, Lacassagne et Voi.tz (1929) ont émis le vœu à la Société des Nations que dans les publications concernant les récidives post-opératoires, les cas soient divisés en récidives localisées à la cicatrice et en récidives diffuses.