FOIE

Etude sur quelques cas de cirrhose avec stéatose du foie.

Lorsque ce travail fut publié, on en était encore à la division des cirrhoses du foie en cirrhose atrophique aVec ascite et en cirrhose hypertrophique avec ictère, telle qu’elle avait été établie par Charcot dans ses Leçons et dans ses remarquables travaux.

«La cirrhose atrophique (Charcot et Gombault, Contribution àl’étudeanatomique des différentes formes de la cirrhose du foie, Archives de physiologie, 1876, p. 433) est une hépatite insterstitielle d’origine veineuse par phlébite des veines portes interlobulaires et périlobulaires ; elle est à la fois annulaire, multilobulaire et extralobulaire. La cirrhose hypertrophique biliaire est insulaire, périlobulaire et intralobulaire. »

Les faits que je rapporte établissent à côté de ces deux grandes formes de la cirrhose hépatique un nouveau type clinique et anatomo-pathologique.

L’histoire des malades est presque toujours la même. Il s’agit de buveurs devenus tuberculeux. Pendant assez longtemps ils ont pris avec excès des boissons alcooliques, puis leurs digestions se sont troublées, leurs forces ont baissé et ils se sont mis h tousser. La toux n’a pas tardé à prendre un caractère inquiétant et à s’accompagner d’hémoptysies, puis est survenue de la fièvre avec des vomissements et des douleurs de ventre. Ces douleurs siègent à l’hypocondre droit et s’irradient assez souvent vers la partie inférieure de l’ahdomen ; elles appellent l’attention sur le foie, qui est gros, sensible, déborde les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigt, et soulève l’épigastre. Il existe toujours du météorisme et, parfois, un peu d’ascite ; les veines abdominales sont apparentes et la rate grosse. Le tégument n'est pas

hords sont épaissis et tous ses diamètres augmentés. Sa surface; d’un gris jaunâtre, n’est pas lisse, mais présente peu d’inégalités. La capsule est épaissie et il existe toujours de la périhépatite avec adhérences aux organes voisins. Ce gros foie ressemble à un foie gras et sa tranche graisse le papier ; mais son tissu résiste 'au couteau. Sur la coupe son aspect est grenu, les lobules tranchant par leur teinte mate sur le tond grisâtre de tissu scléreux qui envahit tout.

temps étaient très indurés. A côté des cellules devenues vésiculeuses par l’inflltra-

tion de la graisse, il existait une hyperplasie du tissu interstitiel jusqu’à l’intérieur des lobules, et, dans ces cas aussi, la coupe do l’organe était lisse ». Maison n’en avait pas constitué un type spécial de cirrhose.

J’avais admis que cette lésion était sous la dépendance simultanée de l’alcoolisme et de la tuberculose. Sabourin, dans un mémoire publié quelques semaines après

{Archives de physiologie, 1881, p. 584), décrit les mêmes altérations et les met sous la dépendance exclusive de l’alcoolisme.

Les nombreux travaux publiés depuis ont tour à tour mis en relief le rôle de l'alcoolisme et celui de la tuberculose (Rosenblith, Gilson, Bcllangé, etc.).

Hanot et Gilbert {Archives générales de médecine, 1889) donnent à la tuberculose le pas sur l’alcoolisme, en se basant sur ce tait que la lésion peut se développer chez les adolescents, ou chez les sujets soignés depuis longtemps pour une

tuberculose préexistante et à l’abri de tout abus de boisson. « Nous n'hésitons pas, disent-ils, à faire observer que des lésions presque identiques, mais non identiques,

«Cette similitude dans le processus anatomiquene saurait surprendre aujourd’hui.

» L’étude expérimentale des modifications imprimées aux éléments anatomiques par les microbes et les poisons a démontré que les mêmes lésions peuvent être

provoquées par des agents différents, et il n’en saurait être autrement pnisque le

nombre des altérations histologiques élémentaires est beaucoup moins élevé que celui des agents pathogènes. »

Je m’associerais volontiers et sans restriction à cette manière de voir, si je n’avais pas vu souvent plusieurs causes combiner leurs effets pour aboutir à la sclérose du parenchyme hépatique : telles l’alcoolisme et la syphilis, l’alcoolisme et le paludisme, la stase sanguine causée par un trouble du fonctionnement du cœur et la tuberculose, etc.

Je crois donc encore aujourd’hui.que la cirrhose hypertrophique graisseuse est une des manifestations les plus nettes de la tuberculose sur le foie; mais que l’éclosion et l’évolution de la lésion sont singulièrement favorisées par l’action de l’alcool dans la plupart des cas.

Article Phtisie, en collaboration avec M. le Prof' Geancher.

{Diclionmireemydopédiquedes sciences médicale, 2" série, t. XXIV, 1887.)

Dans cet article, que j’analyserai plus loin, nous consacrons au rôle du foie chez les tuberculeux quelques pages que je dois résumer ici.

On peut rencontrer accidentellement chez les tuberculeux des cirrhoses atrophiques ou hypertrophiques, ou même des cirrhoses cardiaques qui n’ont pas'un rapport bien précis avec l’infection tuberculeuse.

Par contre, les cellules hépatiques sont souvent modifiées d’une façon spéciale au cours de la phtisie. La plus fréquente de ces altérations est la métamorphose vésiculo-adipeuse qui s’observe à un degré très marqué daus les tuberculoses à marche subaiguê et qui ne manque guère dans les phtisies communes. Celle-ci se combine d’une façon intéressante avpc la prolifération du tissu conjonctif, dans certaines formes de cirrhoses hypertrophiques ou atrophiques, dites cirrhoses graisseuses, qu on rencontre surtout chez les tuberculeux alcooliques.

tiennent de l’urobiline. Le teint est terreux, les conjonctives subictériques. Il existe une tendance remarquable aux hémorragies et au purpura.

Les selles sont pâles, fétides et souvent liquides. La langue se sèche; les malades sont prostrés et prennent un aspect typhique qui n’est en rapport ni avec la température, ni avec l’étendue des lésions pulmonaires. Ils ont un subdélirium tranquille, maigrissent, déclinent rapidement, refusent les aliments et n’acceptent que les boissons. En pareil cas, le mal marche vile.

C’est dans les cas de cirrhose graisseuse que ce tableau de l’insuffisance hépatique chez les tuberculeux est le plus frappant ; mais, à côté de ce type qui se traduit cliniquement par un ictère grave subaigu, il y a place pour de nombreux intermédiaires dans lesquels la dégénérescence cellulaire du foie joue le rôle le plus important.

Étude sur certaines altérations du foie chez les tuberculeux alcooliques.

cette thèse, mon interne, M. Bouygues, rapporte une série d’observations

recueillies dans mon service, et essaye de développer les idées émises par moi dans les précédents articles.

Sur tme forme clinique cHhépatite tuberculeuse chez les enfants.

(BtiiisKa méiiml, 29 décembre 1889 el 12 janvier 1890.)

Ces leçons ont trait à une série d’enfants de six îi douze ans, qui présentaient des symptômes tellement semblables que les observations paraissent calquées les unes sur les autres.

Entants peu émaciés, plutôt bouffis que pôles, extrémités cyanosées comme chez les cardiaques.

Membres grêles, peu développés.

Abdomen énorme, large, saillant, uniformément distendu. Veines abdominaler dilatées, formant de gros réseaux bleuâtres. Peau œdématiée sur l’abdomen, aux membres inférieurs el parfois à la face. Pas de douleur au palper, pas d’empâtement

Foie cardiaque. — Le foie cardiaque hyperémique se rencontre souvent chez les enfants arrivés à une période avancée des iésions cardiaques. Le foie cardiaque cirrholique est pins rare. Wickham Legg et surtout Hanoi et Parmentier (Archives générales de médecine, octobre 1890, p. 439) ont. établi son existence d’une façon irréfutable.

J’en ai observé plusieurs faits; et dans ces cas comme dans celui de Hanot et Parmentier, la lésion cardiaque consistait moins en une lésion mitrale, qu’en une symphyse du péricarde et des plèvres.

Sociélé de biologie, 4852) avait établi le type du foie silex, qui sembla d’abord être la seule tonne de l’hépatite hérédo-syphilitique.

Wedl (Histologische Pathologie, 4853) découvrit les gommes dont Virchow précisa la nature.

Dès lors on put décrire, dans la syphilis héréditaire, deux formes principales de

La gangue inlerslitielle qui les sépare est vaguement fibrillaire.; elle contient une foule d'éléments arrondis ou fusiformes qui constituent dans l’intervalle des cellules hépatiques des amas ou des groupes irréguliers.

Les limites des espaces portes sont confuses et les branches de la veine porte sont entourées d’une épaisse couche de tissu conjonctif qui se continue avec la gangue fibreuse inlertrabéculaire des lobules.

Ce stade, dans lequel les cellules hépatiques se transforment et tendent à dispa-

V intermédiaire entre ^infiltration embryonnaire généralisée et la sclérose diffuse. . Quatrième degré. — La sclérose diffuse est la lésion du foie silex.

La disposition lobulaire normale a disparu.

Les fragments trabéculaires qui subsistent sont formés de cellules hépatiques déformées, souvent mal colorées, mais munies de noyaux nets.

conjonctive enveloppante; ils se continuent, sur leurs bords, avec les travées cellu-

Ils sont constitués par une agglomération de noyaux juxtaposés, parmi lesquels ou distingue parfois des cellules géantes. Ces noyaux baignent dans une masse claire ét grenue ou fibrillaire. Ces sypbilomes, résultant probablement de la fusion d’amas microscopiques, peuvent devenir fibreux et fornaer des noyaux scléreux isolés dans les lobules.

Les nodutos gommeux, visibles à l’œil nu, sont épars dans le parenchyme ; ils

dérés. En certains endroits on ne voit qu’un amas de noyaux enchâssés dans une trame fibrillaire ; en d’autres points une substance fibreuse formée de faisceaux entre-croisés, contenant dans son réseau des cellules rondes ou fusiformes, ou même des cellules hépatiques reconnaissables ; ailleurs certains îlots sont embryonnaires à la périphérie, amorphes et dégénérés au centre. Ces îlots sont plus ou moins nombreu.t dans un même noyau et prouvent l’origine folliculaire des gommes.

Les noyaux gommeux se voient parfois dans un parenchyme sain. Ils constituent une lésion d’ordre plus avancé et plus tardif et sont plus communs chez l’enfant de quelques semaines que chez le fœtus.

Les tumeurs gommmses sont, k première vue, pareilles à celles qu’on trouve dans le foie de l’adulte. Leur structure est calquée sur celle des noyaux gommeux ; entre les deux lésions il n’existe d’autre différence que celle du volume.

Ces manifestations de l’infection syphilitique ressemblent, è leur début, à celles que produirait une infection banale. C’est dans l’évolution ultérieure et dans la série des transformations que subit une lésion qu’il faut chercher ses caractères distinctifs. Dans la syphilis, ce qui frappe c'est la tendance ît la sclérose diffuse, d’une part, et, d’autre part, l’apparition de nodules assez volumineux pour être visibles è

L’infiltration interstitielle et les productions nodulaires n’ont rien d’absolument spécifique à leurs débuts ; mais elles deviennent de plus en plus caractéristiques è mesure qu’elles progressent.

Les lésions de la syphilis héréditaire ne se font pas en une poussée unique; mais par rapLus successifs, comme dans la syphilis acquise.

Le caractère dominant de ces lésions, chez l’enfant, c’est la diffusion ; plus on s’éloigne de la naissance, plus la sclérose a de la tendance à se produire sous forme de bandes, plus les lésions nodulaires sont destinées à se cantonner et à grossir

tubes glandulaires. C’est dans cette substance interstitielle que se trouvent les premibres traces de la syphilis.

Lésions anatomiques. — Le testicule syphilitique est plus gros, plus dur, plus pesant qu’à l’état normal. L’bypertropbie porte exclusivement sur la masse testiculaire, car l’épididyme est presque toujours intact. Au lieu delà consistance molle et flasque qu’elle adans le jeune âge, la glande séminale peut acquérir une résistance égale on supérieure à celle de l’œil, et roulé sous le doigt comme une bille. Les enveloppes sont babituellement saines.

Sur une coupe, la glande ressemble à une masse charnue, plus résistante et plus dense que le tissu normal, sur laquelle on aperçoit de nombreux orifices vasculaires et des points blanchâtres. Mais les cas où le testicule est ainsi modifié sont excep-

on trouve des amas de cellules rondes. Ces espèces de petites gommes microscopiques ont leur siège dans le tissu conjonctif périvasculaire ; les artérioles autour de squelles elles se sont formées sont d’ailleurs peu modifiées ; leurs fibres musculaires sont intactes et leur cavité absolument libre. Rarement ces dépôts de cellules embryonnaires se font avec régularité ; ils forment des îlots, et on en trouve trois, quatre ou cinq sur une coupe transversale. La lésion est limitée, lé testicule est plus on moins congestionné ; mais il n’est pas notablement hypertrophié.

dans la plupart des cas; les infections de la vaginale se présentent dans des conditions spéciales, par exemple quand il existe delà péritonite tuberculeuse.

On est frappé souvent du faible volume des noyaux caséeux et de l’épaisseur considérable de la zone fibroïde qui les entoure. Cette prolifération conjonctive désordonnée peut donner au tissu malade un aspect sarcomatenx ; elle prouve combien le travail de réaction est actif chez l’enfant.

D’ailleurs ces lésions tuberculeuses sont peuvirnlentes et peu riches en bacilles, et elles tendent à guérir spontanément si une infection secondaire ne vient pas tout h coup causer la suppuration de l’organe.

Si l’orchite caséeuse n’est pas très grave par elle-même, elle n’en témoigne pas moins de l’existence d’une infection bacillaire qui peut toujours se généraliser.

Son traitement doit être surtout médical, puisqu’elle peut guérir spontanément. La castration ne nous a pas paru donner de bons résultats. L’ignipuncture, quand elle est formelleme^nt indiquée, est préférable.

La pièce a été déposée au musée de Necker.

pleurésie, chez une fem\

Muqueuse utérine expulsée sans métrorraqie dans une grossesse extra-utérine — hématocèle ; pelvi-péritonite.

Étude sur quelqms ulcérations rares et non vénériennes de la vulve et du vagin, par E. Deschamps.

{Anhivesde toeologie,tm.)

Dans ce travail, M. Deschamps, alors mon interne, rapporte des observations intéressantes de tuberculose et d’épithélioma de la vulve, recueillies dans mon service

Cystites coli-bacillaires chez les enfants.

[Tresse médicale, n« 9b, 18 novembre 1898.)

J’ai observé plusieurs fois, chez les enfants, particulièrement chez des ftllettes,

des cystites assez graves, survenues sans cause appréciable, sans intervention

chirurgicale et en dehors de tout traumatisme.

Ces cystites rentrent dans la catégorie de celles que M. Guyon a désignées sous le nom des cystites vaginales.

Elles surviennent ordinairement chez des petites filles atteintes simultanément de vulvile et d’infection intestinale. Ce sont, dans tous les cas, des cystites colibacillaires.

Presque toujours l’infection vésicale se produit dans des conditions identiques et présente, à un degré variable d’intensité, les mêmes symptômes.

Il s’agit de petites filles, atteintes depuis un temps plus ou moins long, d’écoulement vulvo-vaginal mal soigné; un jour une infection intestinale plus ou moins grave apparaît accidentellement, et la cystite survient.

Celle-ci cause généralement une fièvre modérée et rémittente au début, du ténesme et des douleurs. Les urines sont troubles, floconneuses, muco-purulentes et albumineuses. Elles contiennent d’innombrables bactéries, dans lesquelles il est facile de reconnaître le coli-bacille.

La guérison se produit généralement à la suite d’un traitement très simple ; régime lacté, boissons émollientes, lavages antiseptiques, etc. ; pourtant il peut survenir une pyélo-néphrite.

pénétration le plus habituel et le plus généralement admis ; coli-bacilles du rectum enflammé dans la vessie (Reymond, organes ÿénüo-urinaires, 1893, p. 283 ; Wreden, Zur Æi CentralUatt fur Chirurgie, 1893, p. 597) ; àmoins, chose peu

expliquer et à

Ces faits,' loin de contredire les miens, tendent plutôt à les éclairer la pathogénie.

Èpithélioma eylindriqite du pharynx et du voile du palais : mort presque subite. (En collaboration avec Losguet.)

(BuiWin de la Société anatomique, 1873, p. 656.)

Goitre kystique.

{Bulletin de la Société anatomique, 1B75 p. 196.)

Des tumeurs malignes du rein chez l’enfant.

(Thèse de Dament. Paris, 1887.)

Celte thèse rapporte plusieurs observations recueillies dans mon service une leçon clinique faite à propos de ces observations.