THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE ET TECHNIQUE CHIRURGICALE

Glaucome

De janvier jgo4 à décembre igi3, j’ai opéré à Lariboisière 56 cas de glaucome aigu. L’étude statistique de ces cas et de l’évolution de leur tension après l’intervention, a fait l’objet d’un travail publié en collaboration avec le D T Fourrière, dans lequel nous étudions la technique opératoire, les complications immédiates ou tardives, et le pronostic opératoire et fonctionnel.

L’anesthésie générale par le chloroforme était autrefois seule pratiquée dans le cas de glaucome aigu, l’anesthésie superficielle à la cocaïne étant tout à fait insuffisante. Peu à peu nous lui avons substitué l’anesthésie locale par injection rétrobulbaire de cocaïne et injection périoculaire de novocaïne. Depuis lors, nous avons généralisé ce mode d’anesthésie locale à toutes les interventions sur le globe oculaire.

Quant à la technique opératoire proprement dite, nous avons appliqué soit l’iridectomie classique, soit la sclérecto-iridectomie de Lagrange, en ayant soin de toujours tailler un large lambeau de conjonctive qui, recouvrant largement la plaie sclérale, la protège contre l’infection secondaire de surface. L’incision sclérale pour l’exécution de l’iridectomie a été faite avec le couteau à cataracte (technique classique) ou avec le couteau lancéo-

Le résultat fonctionnel obtenu après l’intervention est, dans une certaine mesure, fonction du temps écoulé entre le début de l’accès d’hyperten-

opérés après 24 heures, ont donné des résultats plus favorables que ceux obtenus chez les malades opérés au huitième ou quinzième jour. Les résultats ‘ “ .à l’iri¬

dectomie simple ; l’incision sclérale avec le couteau, lancéolaire, d’une exécution plus facile que l’incision sclérale au couteau à cataracte, a donné des résultats thérapeutiques identiques. Le pronostic visuel éloigné n’est pas aussi sombre qu’on l’a prétendu. Il faut néanmoins tenir compte du fait que, même dans les cas où l’hypertension oculaire semble définitivement combattue, la

(V. Morax et Fourrière : Sur les résultats éloignés d la sclérectoiridectomie dans la pratique hospitalière. Annales d’Oculistique 1921, t. CLVIII, p. 48 i).

(V. Morax : Résultats éloignés de la sclérecto-iridectomie dans la clientèle particulière. Annales d’Oculistique 1921, t. CLVIII, p. 5oo).

A côté des glaucomes aigus et chroniques dits primitifs, il faut faire une place à part, au point de vue thérapeutique, aux glaucomes secondaires, c’està-dire à l’hypertension oculaire survenant dans un globe atteint d’iridoçyclite, de lésions cristalliniennes ou d’altérations vasculaires profondes telles qu’on les observe dans les affections rénales, dans la glycosurie ou dans l’angiosclérose.

lecondaire, avec lésions vasculaires de la rétine, l’hypertension n’est influencée que d’une manière très passagère par la sclérecto-iridectomie.

(V. Morax et Fourrière : Le traitement chirurgical du glaucome secondaire. Annales d’Oculistique 1914, t. CLII, p. 241).

Sous le nom de glaucome simple, on a rattaché à l’hypertension oculaire un type clinique caractérisé par une décoloration atrophique de la papille avec excavation analogue à l’excavation de la papille optique dans le glaucome. L’affaiblissement de l’acuité, les modifications du champ visuel sont assez semblables à celles du glaucome, mais, fait important, l’exploration tonométrique ne montre jamais d’hypertension oculaire. Or, 6i la pression oculaire ne joue aucun rôle pathogénique dans les troubles observés, on ne pourra attendre aucune efficacité des interventions dirigées contre elle. J’ai relaté quelques observations montrant qu’en effet ce syndrome, que jusqu’à plus ample informé, on peut désigner du nom d’« atrophie avec excavation des nerfs optiques », n’est pas sous la dépendance de l’hypertension oculaire, qu’il n’est pas influencé par la pilocarpine ou les interventions hypotonisantes. Malgré son origine syphilitique vraisemblable, f application des traitements mercuriel ou arsenical n’a pas semblé influencer nettement l’évolution lentement progressive des lésions.

(V. Morax : Glaucome simple ou atrophie avec excavation. Annales d’Oculistique 1916, t. CLIII, p. 73).

L’extraction des

its magnétiques intraoculaires est réalisée par ï’ütili-

H force attractive est faible mais dont l’un des pôles étroit peut-être introduit dans le globe à travers une incision sclérale ou cornéennc ; le gros électro-aimant dont la force attractive varie de a 5 à .200 kilos et dont le pôle est maintenu hors du globe. L’emploi de ce gros électro-aimant a pour but d'extraire le corps étranger -ou de l’attirer du corps vitré dans la chambre antérieure! Chacun de ces appareils a ses partisans. J’ai montré qu'il fallait être éclectique et que pour obtenir les meilleurs résultats fonctionnels possibles après l’extraction, il importait de faire un emploi judicieux de ces deux appareils qui doivent, non s’opposer, mais se compléter. Il y a lieu, en effet, de Considérer dans les lésions produites par la pénétration des corps étrangers — en dehors des accidents d’infection qui échappent le plus souvent à notre action, — les lésions hémorragiques résultant directement du traumatisme, tant par la section du vaisseau que par la contusion du globe et des membranes intraoculalres. Ces lésions sont, d’uno manière générale, en rapport avec la masse de l’éclat. Le graphique établi d’aprèe le relevé de 09 extracs lions d’éciats magnétiques dii corps vitré, pratiquées i> Lariboisière, mpntre nettement ce rapport. C’est en effet dans les cas où le poids du corps étran-

faisants au point de vue de la réparation fonctionnelle. Lorsque le poids de l’éclat est égal ou supérieur à 10 milligrammes, la proportion des altérations

Lorsque l’application de la force attractive de l'électro-aimant est brutale, on court le risque de provoquer à nouveau ces lésions traumatiques. produites au moment de la pénétration dans i’œii. H me paraît donc préférable de ne se servir du gros électro-aimant que pour faire passer les éclats magnétiques intraorbltaircs à travers la pupille dans la chambre antérieure en contournant le cristallin. Par une incision cornéennc et l’application du pôle étroit du petit éleetro-aimant, il ne sera pas difficile de les extraire de la chambre antérieure.

(V. Moiux : Notes sur le pronostic et la technique de l’extraction-des éclats magnétiques intraoculaires.- Annales d'Omlistiqae 1016, t. CL 1 II, p. 456 ).

une ulcération linéaire lentement progressive qui, partie d’un bord de la cornée, peut. 8,’étendre dans, l’espace, d’une année au moins, à la totalité de cette membrane, en laissant après elle une opacification cicatricielle 'Tous les topiques échouent généralement, ainsi que les traitements s’adressant ft

Quelques oculistes attachent une grande importance à la technique de l’extraction du cristallin (extraction combinée ou extraction simple, extraction de la capsule antérieure pour la prévention de la cataracte secondaire); te bienfondé de ces opinions ne me semble pas ressortir de l’étude des faits et des statistiques.

Après avoir montré certaines difficultés de diagnostic des cataractes se-

Les réparations auto-plastiques jouent un rôle important dans les affections palpébrales, qu’il s’agisse de déviations causées nar des processus cicatriciels ou de mutilations consécutives à des blessures de guerre, A des accidents de travail ou à des exérèses de tumeurs malignes. Ces interventions

irihS d’en déterminer la limite. La couche cornée de l’épithélium du greffon montre une tendance plue marquée à l’exfoliation. Vers le troisième ou quatrième jour, on note un phénomène nouveau, la pénétration de néovaisseaux dans la partie dermique du greffon. Quant 4 l’infiltration leucocytaire que certains auteurs ont considéré, comme un phénomène physiologique, elle ne s'observe pas, ou à un degré insignifiant, lorsque la greffe a été réalisée dans les conditions voulues d’asepsie. Vers le dixième jour, il faut faire un examen attentif pour reconnaître l'emplacement du greffon. Sa limite profonde ne diffère pas des autres parties du derme, Néanmoins, la diminution de hauteur des papilles, l'amincissement do la couche épithéliale qui peut, en certains points, être réduite à deux ou trois couches, permettent encore de reconnaître l’emplacement de la greffe,

Ces greffes dermo-épidermiques ont été largement utilisées dans les restaurations de cavité nécessaires pour le port d'une prothèse dans les cas de mutilations orbito-palpébrales, ou de processus cicatriciel cavitaire. J'ai indi qué une technique nouvelle pour la reconstitution d’une cavité susceptible de contenir un œil artificiel, dans les cas de symblopharon total oh la cavité a été complètement détruite. Cette technique est en partie basée sur la reconstitution du fond do la cavité et de la face interne dos paupières par l’application d’une largo greffe dermo-épidermique,

(V, Mobax : Plastic operations on lhe orbital région ineluding. restoration of the eyebrows, eyelids and orbital cavity (the Bowman Lecture), Transactions of. the Ophtulmological Society 1919. — Autoplasties à lambeaux sans pédicules. Soc: d'Opht. de Paris, 1902, 4 novembre. — Autoplastie à lambeaux sans pédicules, dans un cas d’atrophie musculo-tégnmentaire. Soc. d'Opht. de Paris, ' 1903, 3 février. — Greffe des sourcils, Soc. d’Oplit. de aPris, 1919, mai. — Restauration autoplastiquc des sourcils, Annales d’Ocullstique, t. CLVH, 1920, p. 286. — Technique nouvelle pour le traitement du symblépharon total. Annules d'Oeiilistlque, 19.7, t. CLIV, p. 321. - Symblépharon total. Réfection cavitaire par le procédé des greffes épidermiques sur les paupières éversées et fixées- Annoies d'Oculistique, 19,8, t. CLV, p. 223. — Technique opératoire ■ dans le traitement des éplthéliomas marginaux des paupières. B. et XI. de la Société Française d'Ophtalmologle, 1923. - Autoplastie palpébrale ou faciale 5 l’aide de lambeaux pédiculés empruntés h la région cervicale (Procédé de Snydacker. timides d’Oculistique, J .1908, % CXXXIX, p. i4>-