DILATATION STATIONNAIRE

Nous avons cherché à dégager les raisons de l’absence de dilatation du col, au cours du travail. Dans cette voie, nous avons pu établir anatomiquement et cliniquement la rigidité par infiltration. Mais c’est là le fait exceptionnel, il faut bien le reconnaître, il nous a été donné de démontrer que la principale cause de non-dilatation se trouve dans le défaut d’engagement de la partie fœtale.

Étude clinique de la rigidité par infiltrations.

Nous nous sommes déjà expliqué (à propos de l’anatomie pathologique) sur les lésions d’infiltration séro-sanguine que nous avons trouvées dans les

cols qu’on décrivait jusque-là, comme atteints d’une affection indéterminée, « la rigidité anatomique ».

Lorsque la dilatation du col ne s’effectue pas et qu'on a constaté qu’il n’y a, au niveau de ce col, ni néoplasme, ni cicatrices, pouvant l’expliquer, si, au lieu d’admettre qu’il y a rigidité anatomique, qu’il y a une texture telle du col qu'il n’est pas susceptible de se dilater, si, au lieu d’attribuer à ce col ces altérations vagues que personne n’a jamais vues, ni décrites, on conclut plus simplement que. ce sont les agents dilatateurs de ce col qui sont en défaut, qu’il faut les suppléer, la conduite à tenir est bien différente que si l’on localise dans le col lui-même cet arrêt de la dilatation. Le col ne se dilate que passivement sous la poussée de ses dilatateurs naturels : la poche des eaux ou le pôle fœtal. Lorsque la poche des eaux est absente ou inefficace et que le fœtus n’appuie pas sur l'orifice, retenu par un obstacle supérieur, quand l’utérus est inerte, comme l’a bien vu Doléris, et n’exerce pas d’action sur les dilatateurs, la dilatation ne se fait pas. La came primitive de la non-dilatation est dans un vice des dilatateurs naturels. La cause secondaire est dans l’infiltration sérosanguine. Cette altération survient, au cours du travail, sur un col que rien ne vient dilater. Le col, comprimé au-dessus de son orifice, s’infiltre, et une fois infiltré, il devient, par le fait de cette infiltration séreuse et sanguine, véritablement rigide, incapable d’être dilaté. Mais cette rigidité n’est pas primitive, elle est secondaire, c’est une rigidité pathologique et non une rigidité anatomique.

Pour en faire la démonstration clinique, j’avais prié mon ami le D' Toledo, en lui inspirant le sujet de sa thèse, de rechercher tous les cas publiés de rigidité du col de l’utérus.

Il ne put réunir que 19 cas de rigidité anatomique, sans aucun examen histologique. Dans toutes ces observations il a pu être noté une défaillance des facteurs de la dilatation; 11 fois il y a eu rupture précoce ou prématurée des membranes, c’est-à-dire absence de la poche des eaux. Dans les autres cas il s’agissait de parties fœtales appuyant mal sur l’orifice du col, soit par le fait de leur volume ou de leur défectueuse accommodation, soit à cause de l’exiguïté du bassin, raisons suffisantes pour rendre compte des lenteurs ou des difficultés de la dilatation, surtout si l’on y joint l’inertie

utérine survenant dans un utérus fatigué de lutter, ou bien cette inertie primitive, bien connue, d’utérus naturellement paresseux.

Je disais qu’en interprétant ainsi les faits, on trouverait en dehors du col les causes primitives de sa non-dilatation, et qu’on pourrait les combattre utilement.

Sur 17 000 observations, de 1883 à 1893, de la statistique des services de M. Pinard, on ne trouvait que 3 cas portant l’étiquette de rigidité anatomique, mais encore cette étiquette avait pu être mise par mégarde, car 2 de ces femmes avaient une rupture précoce ou prématurée de? membranes, et la dernière avait accouché en cinq heures de travail.

Ma conclusion était que le col de 1 utérus ne pouvait être rigide, et opposer un obstacle à l’accouchement, que lorsqu’il était le siège d’altérations pathologiques, de cicatrices et de néoplasmes, ou qu’il subissait, mais secondairement, l’infiltration séro-sanguine, qu’il était sage et urgent de prévenir, en suppléant les facteurs de la dilatation en défaut.

Une communication que je fis sur ce sujet à la société obstréticale de France souleva une vive discussion ; malgré l’absence de pièces anatomiques appuyant leurs dires, la plupart des orateurs voulurent maintenir la modalité clinique, décrite sous le nom de rigidité anatomique, dépendant d’une texture spéciale mais totalement inconnue du col. Je présentais alors un argument qui resta sans réplique, à savoir que la plupart des femmes chez qui on avait observé ces rigidités non pathologiques, considérées comme primitives, étaient des multipares, qui n’avaient pas eu de retard dans la dilatation à leurs précédents accouchements.

Depuis cette époque la plupart des auteurs se sont rangés à mes explications. On est unanime à reconnaître que le col infiltré ne peut plus se dilater, et qu’il n’y a plus è compter qu’avec sa rupture ou sa section chirurgicale.

Dilatation stationnaire par défaut d’engagement de la partie fœtale.

Le défaut d’engagement, causant la dilatation stationnaire, nous a été révélé dans un certain nombre de cas qui nous étaient présentés par le personnel qui surveillait l’accouchement, tantôt avec indication de l’engagement tantôt, plus rarement, avec indication du non-engagement de la

partie fœtale, le plus souvent, sans qu’on précisât, ni qu’on ait eu véritablement le souci de celte question d’engagement.

Dans tous ces cas, à l’encontre de ce qu’on fait habituellement, nous nous sommes donné â tâche de préciser cette question d’engagement. Combien de fois entend-on dire la tête est « un peu engagée », d’autres fois, « elle est très engagée ». Pour nous, depuis longtemps, depuis que Parabeuf a donné aux accoucheurs une définition précise de l’engagement, cet engagement ne peut pas comporter de degrés, il est ou il n’est pas effectué.

Pour Farabeuf, l’engagement est constitué par le passage des bosses pariétales ou du diamètre bi-pariétal de la tète fœtale à travers le détroit supérieur du bassin.

Donc le diamètre bi-pariétal a passé, ou il n’a pas passé. Il y a engagement, ou il n’y a pas engagement, mais il est impossible qu’il y ait un peu ou beaucoup d’engagement, qu’il y ait des degrés d’engagement ’.

Dans nos observations de dilatation stauonnaire, chaque fois que nous avons observé que la dilatation, après avoir accompli certaines de ses étapes, s’arrêtait, ou que l’utérus, las de lutter, cessait de se contracter, dans tous ces cas, nous avons trouvé, en le recherchant, que l’engagement de la partie fœtale n’était pas accompli.

Ceci constaté, il était facile de relier l’une à l’autre ces deux circonstances : défaut d’engagement de la partie fœtale et arrêt de la dilatation du col.

Quand les membranes de l’œuf sont intactes, la poche d’eau se gonflant à chaque contraction agit sur les bords de l’orifice utérin.

La dilatation peut ainsi, par étapes successives, arriver à être qualifiée de complète, môme si la tête reste élevée, retenue par un obstacle au détroit supérieur- Toutefois, il est bon de reconnaître que cette dilatation, effectuée dans de pareilles circonstances, n’est pas toujours aussi complète, qu’on a l’habitude de le dire.

Mais si les membranes sont rompues accidentellement, c’est la tête ou une partie fœtale qui reste le seul coin dilatateur poussé sur l’orifice par la contraction utérine, on comprend que si le coin ne descend pas, si la partie fœtale reste retenue haut, comme accrochée, n’appuyant pas sur

l’orifice, celui-ci ne soit ni laminé, ni dilaté, et que l’on arrive cliniquement it la dilatation stationnaire.

C’est ce qu’il m’a été donné d’observer, chaque fois qu’un cas de dilatation stationnaire m’a été présenté. L’engagement n’existait pas, et il se trouvait empêché; soit par une disproportion entre les dimensions de la tête fœtale et du bassin maternel, soit plus souvent encore, par la présence du placenta sur le segment inférieur, soit enfin par une orientation vicieuse de la tête fœtale s’accommodant mal aux diamètres du bassin.

Il m’a semblé que cette élévation de la partie fœtale influençait les phénomènes de la dilatation, même avec une poche d’eau intacte, et agissante, se gonflant à chaque contraction utérine.

La conclusion thérapeutique qui se dégage des remarques qu’il m’a été donné de faire, est qu’il faut savoir, dans ces cas, user de l’expectation, surtout quand les douleurs se calment, et que l’utérus cesse de se contracter. Il est fréquent, après ces périodes d’accalmie, de voir l’utérus se contracter avec de nouvelles forces, faire enfin descendre la partie fœtale et parfaire la dilatation. C’est ainsi, h partir de ce moment, que les choses se passent le plus souvent, même après de longues périodes d-’attente; il est même des cas, où l’on voit le travail avec arrêts et reprises durer une semaine entière, pour se terminer par un accouchement spontané.

Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on sera conduit à faire aruficiellement la dilatation d’un col demeuré souple, ou l’incision d’un col infiltré.

La dilatation stationnaire, étant bien connue, dans ses causes productrices, nous pourrons mieux, en présence de ces cas, ne pas nous départir d’une sage patience, calmer l’agitation de l’entourage et attendre sans inquiétude une terminaison qui, le plus souvent, sera spontanée. Dans d’autres circonstances, c’est aux incisions du col, ou à l’accouchement par la voie haute, qu’il faudra savoir demander la terminaison de ces dilatations stationnaires.

LE SHOCK OBSTÉTRICAL

J’ai décrit sous ce nom, en 1908, une série d’accidents, que j’euS 1 occasion d’observer, au cours de la période de délivrance, et dont je ne trouvais aucune description dans les auteurs.

Voici en quoi consistent ces accidents : au cours de la délivrance, ou alors que celle-ci vient de s’effectuer, la femme pâlit, dit qu’elle se trouve mal, ne peut pas respirer, elle réclame de l’air, elle se plaint d’avoir soif. Son pouls disparaît, elle peut à ce moment présenter une certaine hémorragie par les voies génitales. Après une période plus ou moins longue, durant de quelques instants â quelques heures, une journée même, les phénomènes précédents disparaissent. Les accidents passés, la femme est aussitôt tout â fait remise; elle n’a plus ni pâleur, ni faiblesse, ni accélération du pouls, signature de l’hémorragie.

C’est comme je l’ai résumé en quelques mots, le tableau de la grande hémorragie, mais sans hémorragie.

Le premier de ces cas, je l’ai observé à la Clinique Baudelocque, chez une multipare qui avait eu â chacun de ses accouchements des hémorragies avec délivrance artificielle. Il me fut donné d’observer, lors du dernier accouchement, que si cette femme avait eu dans la période de délivrance des accidents inquiétants, elle n’avait pas eu d’hémorragie véritable. En effet, le lendemain du jour où on avait observé ces accidents, elle était parfaitement remise, et allaitait son enfant assise sur son lit, sans ressentir le moindre malaise.

Je fis à l’occasion de ce cas, dont l’observation remonte en 1908, une leçon demeurée inédite, qui servit de plan et de point de départ â la thèse de mon élève .Montel, dans laquelle je lui Communiquais d’autres observations de ma pratique et en particulier un cas observé avec le professeur Hartmann. Dans cette dernière observation nous fûmes conduits à pratiquer une laparotomie exploratrice, tant les symptômes de rupture utérine paraissaient probables.

J’ai pensé que la pathogénie de ces accidents pouvait peut-être s’expliquer par de légères ruptures ou fissures utérines, provoquées, soit par le passage de gros enfants, soit par des dilatations brusques, alors même que les enfants ne sont pas volumineux.

Je fis en 1908 une communication sur ce sujet à la Société obstétricale de Erance et j’écrivis un paragraphe spécial sur ce sujet dans mes éléments d’obstétrique en 1910.

Les observations depuis ce moment se sont multipliées, Cazeaux,

Mantel, Sauvage, Faugère, Volmat, ont apporté sur ce sujet observations et mémoires, et la question fut discutée à la Société d’obstétrique gynécologique et de pædiatrie de Paris.

Dans un cas de la clinique Baudelocque, une femme, présentant ces accidents, mourut en quelques heures après son accouchement, sans hémorragie, sans rupture ni fissures utérines.

Le shock obstétrical est, à l’heure actuelle, une entité clinique parfaitement admise, laquelle, malgré les dangers qu’elle peut très exceptionnellement comporter, n’est le plus souvent qu’un incident de la délivrance et du post-partum, qu’il faut savoir réduire à ses justes proportions, quelque etfrayants qu’en puissent être les symptômes. Le plus souvent, après quelques minutes ou quelques heures d’angoisse, tout rentre dans l’ordre, mais il ne faut pas oublier aussi que, dans de rares cas, la persistance des troubles peut faire croire à une rupture utérine, ou que la femme peut succomber, malgré tous les efforts tentés pour combattre ces accidents.