III. - RACHIS, MOELLE ET POITRINE

lo TRAVAUX ORIGINAUX

Tràlteméftt Chlnitgldal du splnâ blüda bcculta (26).

Au tJôiüt dë vüë dliîii(itië, le apina bifida occulta comprend deux Oïdtës dë faits bîën difféi'eüta. Tantôt, Il ne donne lieu à aucun trouble fonctionnéi; ëëttfe intégrité fonctionnelle & éridemment pour substratum rintégrité anatomique des conducteurs et des centres tnédullaires. D’aütres fois, au Conttainèi il èxistë des tronblés de l’irtnervatibn sensitive, motrîbe ott trophique. Ces oas-là silrtOut ont attifé Vattètitioti des auteurs et, si î’oii s’en rappbtté aux faits publiés depuis le taéiîioifé de Bechlinghausén, oü voit qu’ils sont tüême assez fréquenta.

Au point de vue anatomique, des constatations relevées stif la table d’autopsie par Virchow, Itecblinghausen, Bninnert et Ribheft, Bohnstedt, Muscatello, ou sur le lit d’opération par Jones, Maas, 'Katzeiiet^dÈ, Vœlter et par nous-même, il ressort que l’orifice osseux est quelquefois fermé par ubë mâSSé solide (lipônie) pénétrant datls le fâchis et comprimant la moelle (EèeltlinghaUsen). Plus souvent peut-être, il n’existe pas, à proprement parler, de tumeur véritable f une lame fibreuse comble l’intérvaïle des lamés; à travers elle s’engage un eordod réunissant la faoé profonde de la peau à la face dorsale de la moellè. ttiizenstein a noté l’éxistênce d’Uii tractus fibreux traversant le tîssU cellulaire sous-cutané, les muscles, le facia lombo-dorsal et la membrane

Nous-mêmes, chez une jeun< trois ans des troubles trophiqu

e fille de 21 ans, qui présentait depuis les dus à un spina bifida, dont elle méous avons pu faire des constatations ana-

Cette adhérence v^.rsistante «

vrent joue un grand rôle dans le spina bifida. Bile explique 1

entre la moelle et ' la pathogénie des l’apparition d’une nfoncement de la i

les plai trouble

qui la recouobservés dans >n ombiliquée e d’occlusion,

primant les éléments nerveux, on termine l’opération par une restauration de la région vertébrale. Il suffira, d’ailleurs, de rapprocher les arcs vertébraux, sans autoplastie osseuse. C’est la conduite qui a été suivie par tous les cffirurgiens qui ont eu l’occasion d’opérer des spinabifida occulta. Bile a suffi à donner dans tous les cas des résultats fort appréciables.

Pour nous, la malade que nous avons opérée ne présentait que des troubles très légers. L’intervention sembla cependant avoir sur eux une influence favorable. Au bout de six mois, bien qu’elle se tînt longtemps debout, notre opérée ne présentait aucune récidive de mal perforant plantaire.

Au total, on peut dire que chez tous les malades atteints de spina bifida occulta, les troubles nerveux récents sont toujours améliorés par l’intervention, lorsqu’ils ne dépendent pas d’une lésion de dégénérescence des faisceaux médullaires. Dans les faits que nous avons réunis, on voit que la simple libération du sac méningé a suffi, dans bien des cas, à arrêter leur évolution. Nous croyons donc qu’en raison de la hénigniU de l’intervention, en raison suHout de Vévolution progressive

du péricarde. Mais en pratique, l’intervention le plus simnle pour éviîer la fatigue du cœur, c’est la cardàolyse de Brauer. Elle consiste à

médicaux échouent, il faut savoir s’y résoudre a résistant.

1 devrait être seulement un traitement d’épreupronostic. Améliore-t-elle l’état du m^ilade,

ptible de triompher si l’phçt^Ie lioîyse ne peut plus que retarder

ques du tabes (117).

Les crises gastriques du tabes ont déjà donné lieu à un grand nombre de tentatives chirurgicales qui trouvent leur justification non seulement dans les échecs de la thérapeutique médicale, mais encore dans les données anatomo-physiologiques que nous avons acquises à leur sujet.

l» SlongUlon du plexus solslre. — Pendant notre semestre d'in¬

et on fit l’élongation du plexus solaire', en dénudant le tronc cœliaque. Cette dénudation fut achevée en relevant l’estomac et en pénétrant dans l’arrière-cavité des épiploons.

complètement soulagé et pendant deux ans, il ne ressentit aucun phéno-

dive et il était tout disposé à revenir se faire opérer de nouveau : son médecin l’en dissuada. Depuis, nous n’avons pas eu de ses nouvelles.

en avril, il se plaint de troubles dyspeptiques, mais ceux-ci sont manifestement liés à une infection vésicale concomitante.

A ce moment, le malade rentre chez lui. Son état est assez satisfaisant. Il revient à rHôtel-Dieu dans un état de cachexie extrême en janvier 1913 et meurt quelques jours après de tuberculose pulmonaire et de pyélonéphrite. Il survécut donc un an à son intervention. Dans les derniers temps de sa vie, il eut trou crises gastriques insignifiantes : celles-ci ne durèrent pas plus de deux ou trois jours et furent beaucoup

4“ Goneînsioüs thér&pentiqües. A quelle opér&tion faut-îî donner la préférence? — Tels sont les faits anatomo-cliniques personnels

nés bien plus considérable que ne l’avait d’abord dit Fœrstcr.

ÏÀopération de Franhe a donné un certain nombre de récidives qui tiennent, soit au nombre insuffisant des nerfs arrachés, soit à leur régénérescence possible.

Dans la plupart des cas, on n’a jamais arraché plus de cinq nerfs. Or, si nous nous reportons aux descriptions anatomiques, nous voyons que les branches, origine du grand splanchnique allant au ganglion semi-lunaiie, sont les V, VI”, VII", VIII”, IX” dorsales. Le XII” nerf intercostal envoie, de son côté, des rami communicantes au plexus solaire (partie inférieure). Logiquement, il devrait être arraché pour mettre à l’abri des irradiations intestino-gastriques. Et même, si l’on

premières et deuxièmes racines lombaires qui devraient être détruites, étant donnée leur relation, par la voie des rami, avec le plexus mésentérique inférieur.

De oes considérations physiologiques découle donc l’indication d’une intervention plus large que ne l’a indiqué Franke et que les auteurs nous y compris — ne l’ont pratiquée. L’arrachement doit porter sur les nerfs intercostaux du V” au XII” et même, dans certains cas, arrachement des deux premières racines lombaires doit être discuté.

Mais, un deuxième facteur de récidive mérite encore d’être envisagé

— théoriquement du moins, — c’est la régénération nerveuse. Dans l’opération de Fœrster, en effet, de même que dans celle de Franhe, le

susceptible de régénérer dés fibres qui expliquent le retour de crises. Cette hypothèse est d’autant plus vraisemblable que du côté de la sensibilité périphérique on voit l’anesthésie disparaître assez rapidement. Chez notre malade, nous avions arraché cinq nerfs de chaque côté ;

paroi, aucun trouble de la sensibilité. Les muscles droits non plus n’étaient pas parésiés et l’estomac ne présentait aucune dilatation parklytique.

Il est difficile de dire si ce retour des fonctions nerveuses est dû à une régénération de fibres ou à des suppléances de voisinage. En tout cas, il semble qu’au point de vue opératoire, il faille chercher à réaliser l’extirpation aussi complète que possible des ganglions.

Les recherches cadavériques que nous avons faites à ce sujet nous

Dans ce travail, nous avons exposé les recherches que nous avons faites à l’instigation de M. le professeur Poncet sur la coexistence de la scoliose et de la tuberculose. Nous avons reproduit les statistiques données par certains auteurs et en particulier par Mosse, qui prétend

e Dénucé sur Yinmffüentia vertebrœ semblent bien,