ÉTAT ACTUEL DE LA CHIRURGIE CÉRÉBRALE. — PROCÉDÉS ET MANUEL OPÉRATOIRE

La trépanation est devenue une opération courante : ses procédés et son manuel opératoire ont été beaucoup modifiés dans ces dernières années. Aussi, il m'a paru utile de joindre h la partie purement anatomique de ce travail une partie chirurgicale et opératoire dans laquelle sont exposés l'état actuel de la chirurgie cérébrale et ses procédés.

Des abcès du cerveau et du cervelet

Des abcès peuvent se développer dans les centres nerveux : a. soit à la suite d'un traumatisme; — b. soit sous l'influence d'une cause générale; — c. soit consécutivement à la suppuration des os du crâne.

Les abcès traumatiques sont précoces ou tardifs; les premiers, liés à une méningo-encéphalite plus ou moins étendue, sont toujours superficiels et parfois justiciables de l'intervention chirurgicale. Dans ces cas, ce sont la lésion traumalique et les localisations cérébrales qui commandent l'intervention et le point où elle doit porter. — Les seconds ou tardifs sont profonds; leur pathogénie n'est pas encore clairement élucidée. Ils sont d'ordinaire consécutifs à des fractures, dont le trait, passant par l'oreille ou les fosses nasales, a ouvert la porte à l'infection.

J'ai observé, étant infirmier à l'hôpital militaire de Rennes, un cas

5/(. TOPOGRAPHIE CRANIO-ENGÉPHALIQUE.

d'abcès du lobe frontal : pendant qu'un artilleur enlevait le crottin d'un cbeval , celui-ci décocba une ruade ; un des fers atteignit l'homme dans la région frontale au niveau de la bosse frontale moyenne. Le blessé perdit connaissance et fut amené à l'hôpital dans le service de M. le médecin principal Roudet. Pendant deux jours, l'homme resta dans un état assez marqué de stupeur, puis il reprit son entière liberté d'esprit et de corps, sans avoir présenté aucun autre symptôme.

La plaie contuse, dont le trait coupait la peau de la racine du nez et celle de l'arcade sourcilière gauche en son milieu, parut superficielle; elle ne fut point sondée et guérit rapidement. Le dixième jour, on permit au blessé de descendre dans la cour de l'hôpital. Le quinzième jour, comme le convalescent, jouant avec ses camarades, se baissait pour ramasser un palet, il fut pris de vertige et se laissa tomber; il put remonter dans la salle; mais, le soir même, il eut une fièvre violente et mourut trois jours après, avec tous les symptômes d'une encéphalo-méningite suraiguë. A l'autopsie, nous trouvâmes, avec une infiltration purulente des méninges, un vaste abcès dans le lobe frontal gauche : toute la pointe du lobe baignait dans le pus et un large orifice sous-méningé établissait une communication avec l'abcès du lobe. En môme temps, nous pûmes constater que le frontal était enfoncé au niveau du sinus , dont la table antérieure avait été brisée; à la table postérieure, on trouva une fissure qui descendait vers le trou borgne sur une longueur de 1 centimètre; le reste de l'os était sain.

L'infection s'était-elle faite par la plaie cutanée ou par le sinus frontal? J'inclinerais volontiers vers la dernière hypothèse, et c'est pour cette raison que j'ai rapporté le cas.

Il semble qu'une simple plaie du cuir chevelu suffise pour produire l'infection. Ceux qui ont étudié et vu les communications vasculaires, si fréquentes entre le cuir chevelu, l'os et la dure-mère, accepteront facilement l'assertion de von Bergmann,

Nous ne connaissons pas suffisamment ces anastomoses. Sur certains points, elles s'établissent même entre les vaisseaux de la piemère et ceux du diploé:Trolard, puis Key et Retzius les ont signalées aux points où les granulations de Pacchioni creusent les os du crâne.

Si nous connaissons peu les voies sanguines qui peuvent être le

chemin des infections allant du cuir chevelu au cerveau , nous connaissons moins encore les voies lymphatiques qui jouent certainement, dans l'espèce, le rôle principal.

A peine parle-t-on des lymphatiques du cuir chevelu ; mais est-il admissible que les os du crâne et la dure-mère soient dépourvus de cet ordre de vaisseaux? Parce que nous ne connaissons pas ces vaisseaux, parce que, avec nos moyens grossiers, nous n'avons pas pu encore les mettre en évidence, faut-il conclure qu'ils n'existent pas? Ce serait, à mon sens, un grand tort : je pense que les vaisseaux lymphatiques existent partout où se trouve un système sanguin canaliculé : ils attendent un démonstrateur. En vérité, le champ de l'anatomie est encore bien vaste à explorer. Nul doute que ces vaisseaux, dont l'anatomie générale ne permet pas de nier l'existence, jouent ici, comme partout ailleurs, le rôle principal dans les infections, par les anastomoses qui unissent les lymphatiques du cerveau et ceux de ses enveloppes. Quand nous les connaîtrons mieux, quand nous les aurons vus anastomoser leurs plans divers comme les vaisseaux sanguins, la pathogénie des abcès du cerveau après une plaie du cuir chevelu sera bien près d'être complètement élucidée.

Laissant k regret ce côté théorique, je reviens seulement sur ce fait bien établi de Vindépendcmce apparente entre certains abcès cérébraux et la blessure dont ils dérivent. Dans ces cas, lorsque les symptômes (frissons et réveil de la température, céphalalgie fixe prolongée, troubles spéciaux de compression et d'irritation) permettent de soupçonner l'existence d'un abcès, le chirurgien doit aller à la recherche de l'abcès. Si le trépan n'est point guidé par quelque localisation cérébrale, il doit être appliqué sur l'ancienne cicatrice, et, le cerveau étant mis à nu, l'opérateur procède à la recherche de l'abcès par des ponctions répétées; s'il le trouve, il l'ouvre et le draine (voy. plus loin Manuel opératoire).

Il semble qu'il n'y ait pas à tenir compte de ce fait présenté par Rose comme argument contre l'intervention dans les cas d'abcès, à savoir que ces abcès sont entourés d'une large zone ramollie. Si cela est vrai des abcès superficiels, chacun sait que les abcès profonds, tardifs, sont généralement enkystés. Dans l'un comme dans l'autre cas, l'intervention paraît légitime.

Les abcès cérébraux développés sous l'influence d'une cause générale, comme la pyohémie, ou à la suite de certaines affections pulmonaires (gangrène, bronchite fétide, etc.) sont généralement multiples: fait qui contre-indique toute intervention. On n'en peut dire autant des lésions tuberculeuses, abcès ou tumeurs, qui peuvent se développer en un point unique ; ces derniers rentrent dans la catégorie des tumeurs et ont pu être opérés, lorsqu'ils avaient révélé leur présence par quelque symptôme de localisation (fiorsley, Hahn).

Les abcès consécutifs à une lésion des os du crâne siègent d'ordinaire dans la portion de l'encéphale en rapport avec l'os malade, si bien que leur siège peut être à peu près exactement déterminé.

Les plus fréquents sont ceux qui compliquent parfois les suppurations de l'oreille moyenne. Sept fois sur dix, l'abcès siège dans le lobe temporal : la minceur extrême de la paroi supérieure de la caisse, les communications vasculaires entre la muqueuse de la caisse et les méninges à ce niveau, rendent bien compte de la fréquence de l'abcès temporal. Dans les trois autres cas, l'abcès siège dans le cervelet; mais alors il est d'ordinaire consécutif à la suppuration des cellules mastoïdiennes.

Très exceptionnellement, on peut trouver des abcès dans ces deux points à la fois ou même dans la protubérance; aussi, lorsque les symptômes permettent de soupçonner l'abcès, le chirurgien doit-il trépaner et chercher l'abcès là où est son siège ordinaire, c'est-à-dire dans le lobe temporal, à moins que des symptômes spéciaux, qui ont été parfois observés (céphalalgie occipitale, troubles de statique, vomissements), n'indiquent le cervelet comme lieu probable.

Pour chercher ou ouvrir un abcès du lobe temporal, il faut appliquer la couronne de trépan sur une ligne verticale passant par le méat auditif externe, et à 3 centimètres au-dessus de ce méat. Je rappelle que l'apophyse zygomatique peut être regardée comme sensiblement horizontale; donc la verticale sur laquelle je conseille de prendre les 3 centimètres est facile à tracer; et il faut la tracer, parce que si l'on applique la couronne de trépan en arrière de cette ligne, on court grand risque d'atteindre le coude que forment la portion horizontale et la portion oblique du sinus latéral. Bergmann conseille de trépaner en avant et un peu au-dessus de l'angle postérieur et inférieur du pariétal; mais comment déterminer cet angle sur la tête entière? et

puis le sommet de cet angle n'est pas aigu : c'est une ligne de 3 à 4 centimètres de long, dont la moitié postérieure est toujours et en plein dans le sinus latéral. Que si l'on suit le procédé indiqué par Bergmann : tracer une ligne allant du méat auditif à la protubérance occipitale externe et à -4 centimètres en arrière du méat élever sur cette ligne une perpendiculaire de -4 à 5 centimètres, on tombe sur la partie postérieure du lobe temporal, à la jonction de ce lobe avec le lobe occipital, c'est-à-dire loin de l'abcès qui siège d'ordinaire dans la profondeur du lobe, immédiatement au-dessus du rocher.

Macewen conseille une ouverture à 6 centimètres au-dessus du conduit auditif externe : or, toujours, la couronne de trépan, appliquée en ce point, met à découvert la scissure de Sylvius : elle est donc placée trop haut.

Ayant beaucoup expérimenté, je conseille : trépaner sur la verllcale passant par le méat auditif, à S centimètres au-dessus de ce méat. Ainsi faisant, on met toujours à découvert la deuxième circonvolution temporale et le sillon qui la sépare de la première. La couronne doit être, comme toujours, large de 3 centimètres, et l'on peut ainsi non seulement explorer le lobe temporal, mais encore, en écartant légèrement la troisième circonvolution temporale, découvrir un peu la face supérieure du rocher sur laquelle le pus s'accumule parfois, comme le montrent les autopsies.

L'inconvénient de ce procédé c'est qu'il faut, pour appliquer la couronne au bon endroit, décoller l'attache du pavillon au-dessus du méat; est-ce un inconvénient?

J'ai donné plus haut le procédé qui m'a pai^u le meilleur pour la trépanation du cervelet : tracer une ligne unissant le sommet de U apophyse mastoïde à la protubérance occipitale externe, et trépaner sur cette ligne à égale distance de ses deux extrémités.

Je n'ai rien à dire de particulier sur les abcès cérébraux développés consécutivement à la suppuration des autres os du crâne : la règle est que l'abcès siège plus ou moins profondément dans la partie du cerveau en rapport avec l'os malade; la règle opératoire est donc facile à déduire.

Il faut toutefois rappeler que l'on trouve assez souvent un abcès

méninge en rapport avec l'os malade, et un abcès cérébral dans la profondeur : dans un premier temps, l'abcès superficiel sera ouvert; mais, si les symptômes ne cèdent pas, on devra rechercher l'abcès profond dans un second temps.

Épanchenieiits intracrâniens diirurgie des ventricules cérébranx

D'intéressantes tentatives avaient été faites, dès la fin du siècle dernier, pour l'évacuation par ponction des liquides morbides développés à l'intérieur du crAne. Reprises dans la première moitié de ce siècle, en Angleterre et en France (Gonquest, Dupuytren, Breschet, Malgaigne, etc.), \2i ponction du crâne contre les épanchements de l'hydrocéphalie échoua dans la très grande majorité des cas. Après que Dieulafoy eut fait connaître une méthode nouvelle d'aspiration, de nouveaux essais furent faits : leur résultat fut tel , même entre les mains de l'inventeur de la méthode, que ce procédé thérapeutique fut complètement abandonné.

La chirurgie actuelle, forte de l'innocuité que lui confère l'antisepsie rigoureusement pratiquée, était en droit de reprendre la méthode délaissée : nous assistons, à l'heure présente, à ces premiers essais. Bien que les cas soient encore peu nombreux et les résultats peu brillants, j'ai cru nécessaire de les enregistrer ici, tant pour donner l'état actuel de la science que pour montrer une voie qui, à mon avis, peut être féconde.

Épanchements sanguins. — J'ai dit ailleurs ce qui avait été fait, et avec quel succès, contre les épanchements sanguins traumatiques. 3'ajoute seulement ici que, dans un cas, Dennis (de New-York) pratiqua la ponction d'un ventricule pour évacuer un caillot sanguin qui s'était formé dans le ventricule après un traumatisme; mais la substance cérébrale avait été dilacérée dans une grande étendue par le traumatisme, et l'opéré succomba trois jours après l'intervention.

Les épanchements sanguins consécutifs à la rupture d'une artère des ganglions centraux, épanchements qui se révèlent symptomatiqueraent par une attaque apoplectique, ont été traités chirurgicalement par Horsley. Au Congrès international (Berlin, 1890), Horsley, rapporteur

TREPANATION. 59

sur l'état de la chirurgie du système nerveux central, posa en principe qu'il était du devoir du chirurgien appelé dans les premières quatre heures qui suivent l'attaque apoplectique, de pratiquer la ligature de la carotide primitive. Il dit s'être assuré, par des expériences faites sur le singe, que la ligature de la carotide primitive arrêtait complètement l'hémorrhagie provoquée par la section de l'une des artères des ganglions centraux. Le chirurgien anglais ajouta qu'il avait lait cette opération vingt fois.

Je ne saurais dire quel fut le résultat de l'intervention, car je n'assistais pas à la séance, étant retenu ce jour-là dans une autre section du Congrès, et n'ayant pas trouvé mention des résultats dans les divers comptes rendus que j'ai pu consulter.

M. Althaus (de Londres) combattit cette proposition de traiter les hémorrhagies cérébrales par la ligature de la carotide primitive et déclara préférer le traitement par les injections sous-cutanées et les lavements d'ergotine.

M. Erb (d'Heidelberg) argumenta mieux, à mon sens, en arguant de la difficulté d'établir le diagnostic différentiel entre l'apoplexie par hémorrhagie et l'apoplexie relevant d'une thrombose ou d'un épanchement séreux, dans laquelle la ligature est non seulement inutile, mais encore nuisible.

Cette ligature n'est d'ailleurs que l'expression radicale d'un ancien procédé, la compression de la carotide primitive.

Epanchements séreux. — Les épanchements séreux ou séro-fibrineux qui se font dans les ventricules cérébraux à la suite de certaines lésions inflammatoires , ou mécaniquement par la compression que peuvent exercer sur les gros troncs veineux les tumeurs de l'encéphale, ont été traités, dans ces derniers temps, par la ponction ventriculaire.

A la cinquante-huitième session de l'Association médicale britannique (Birmingham, 1890), Mayo-Robson a rapporté un des premiers faits de ce genre, iiyant soupçonné un abcès cérébral chez une jeune fille qui, à la suite d'une otite moyenne, présentait, avec de la fièvre, une hémiplégie droite avec aphasie et de la dilatation des pupilles avec névrite optique bilatérale, Mayo-Robson appliqua sur le tiers moyen de la région rolandique une large couronne de trépan. Après incision de la dure-mère, il vit que le cerveau ne présentait aucune pulsation; il

60 TOPOGRAPHIE CRANIO-ENGÉPHALIQUE.

explora dans plusieurs directions avec une aiguille creuse fixée à l'extrémité d'une seringue, mais ne trouva point de collection purulente. Ayant alors enfoncé profondément l'aiguille à travers l'extrémité postérieure de la deuxième circonvolution frontale jusque dans le ventricule latéral, il retira 22 grammes d'un liquide séreux. Immédiatement les battements normaux du cerveau reparurent ; le lendemain, les mouvements du bras avaient en 'partie reparu et, 'peu après, la paralysie de la jambe commença à diminuer.

Au bout d'un mois, l'hémiplégie avait disparu ; on constatait seulement, de temps en temps, des mouvements spasmodiques légers dans le bras droit, altribuables sans doute à quelque adhérence au niveau de la cicatrice; depuis, l'état général est resté constamment bon {Semaine médicale, 1890, p. 27â).

Constatons qu'au moment où Mayo-Robson communiqua son observation (août 1890), dix-neuf mois s'étaient écoulés depuis l'opération. Le succès est donc complet.

Dans la même séance, le même chirurgien dit avoir pratiqué le drainage du ventricule latéral chez un enfant atteint d'hydrocéphalie à marche rapide; malheureusement, le tube n'étant pas assez long, le drainage cessa de se faire lorsque le cerveau se fut rétraclé.

L'auteur joint à son observation quelques remarques intéressantes sur le manuel opératoire dont je parlerai plus loin.

M. W. Keen (de Philadelphie) a communiqué au dixième Congrès international (Berlin, 1890) trois nouveaux cas de ponction des ventricules latéraux. Dans l'un de ces cas, il s'agissait d'une hydrocéphalie aiguë, symptomatique d'une tumeur du cervelet qui comprimait le sinus droit et les veines de Galien. Le chirurgien trépana à gauche en arrière et au-dessus du conduit auditif, et enfonça une aiguille creuse à une profondeur de -4 centimètres et demi : une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien s'écoula. Trois crins de cheval, préalablement doublés, furent introduits jusque dans le ventricule dont ils assurèrent le drainage. Après l'opération, la tuméfaction du nerf optique diminua sensiblement, mais elle augmenta de nouveau vers le septième jour. Au quatorzième jour, les crins de cheval furent remplacés par un drain de caoutchouc, afin d'assurer l'écoulement du liquide.

Au vingt-huitième jour, Keen trépana du côté droit; il chercha en vain, par des sondages répétés, la tum.eur dont il soupçonnait la présence dans le lobe occipital, et plaça un tube à drainage dans le ven-

TREPANATION. 61

tricule droit. Quatre jours plus tard, il fit passer à l'aide d'un siphon un courant d'irrigation d'un côté du cerveau à l'autre. La solution tiède d'acide borique introduite par le drain d'un côté s'écoula lentement par le drain du côté opposé et le malade exprima une certaine satisfaction, disant : « Gela me fait du bien». Une nouvelle irrioation fut faite le surlendemain avec de l'eau bouillie, et le malade mourut vingt-quatre heures après, soit quarante-cinq jours après la première opération.

L'autopsie montra que la tumeur siégeait dans le lobe gauche du cervelet et comprimait le sinus droit et les veines de Galien : Us voies de drainage n'étaient point entourées d'une zone d'inflammation et il ne restait pas trace des ponctions faites par le stylet explorateur dans le cerveau et dans le cervelet.

Keen dit encore avoir fait deux autres fois cette même opération pour hydrocéphalie aiguë due à une méningite tuberculeuse, mais toujours sans succès.

En cherchant, on trouverait sans doute d'autres cas de même genre. Ceux que je viens de rapporter sont, à mon avis, de nature à autoriser des tentatives de même natare.

Le moment n'est-il pas venu de reprendre les tentatives de cure radicale de certaines formes d'hydrocéphalie. La ponction du cerveau aujourd'hui abandonnée compte cependant quelques succès. Si l'on réfléchit que l'opération élait autrefois mal réglée; qu'elle était faite un peu à l'aveugle, en perçant presque au hasard par une fontanelle ou par une suture; que le chirurgien, craigoant à bon droit de déterminer une inflammation (qu'il n'évitait pas toujours), ne pouvait assurer un drainage régulier, mais était obligé de procéder par ponctions successives; et que, dans des conditions aussi défectueuses, des succès certains ont été enregistrés : n'est-on pas en droit d'espérer que le nombre des succès augmentera lorsque par une opération bien réglée, dépourvue par l'antisepsie de tout danger, le chirurgien pourra assurer l'écoulement graduel, méthodique du liquide répandu à la surface du cerveau ou dans l'intérieur de l'organe?

La tentative me paraît innocente et autorisée par la gravité même de l'affection qu'elle cherche à combattre.

J'irai plus loin. La trépanation n'est point par elle-même une opération grave et nous savons aujourd'hui que l'exploration du cerveau

62 TOPOGRAPHIE GRANIO-ENCÉPHALIQUE.

par des instruments de petit calibre n'aggrave en rien le pronostic. Il est aussi parfaitement établi que le séjour du drain est bien toléré I par le cerveau et n'entraîne aucun inconvénient pourvu que les instruments et le chirurgien soient propres. Dans ces conditions pourquoi n'agirait-on pas vis-à-vis du cerveau et de ses enveloppes par les mêmes procédés qui réussissent pour d'autres viscères et pour les séreuses qui les enveloppent?

La différence est-elle toujours aussi grande qu'on le croit entre une pleurésie tuberculeuse et une méningite de même nature. Pourquoi considérer la dernière comme fatalement mortelle alors que l'on ose traiter et guérir l'autre? N'est-il pas des cas de méningite tuberculeuse dans lesquels le malade succombe moins par le fait de la granulation elle-même que par l'inflammation et l'épanchement que celle-ci a déterminés? Et alors, pourquoi refuserait-on de combattre ces derniers éléments contre lesquels on a prise?

Est-ce qu'une des raisons pour lesquelles la tuberculose aiguë du cerveau est fatalement mortelle, ne réside pas dans ce fait que l'organe, enfermé dans une boîte osseuse close de toutes parts, ne peut échapper à la compression que détermine l'épanchement inflammatoire? Sans ce fait, la maladie ne prendrait-elle pas plus souvent une marche plus lente et partant plus curable ?

Et, si nous sommes en mesure d'ouvrir, sans danger, cette soupape, pourquoi priver de cette dernière chance un malade condamné?

Je n'ignore pas qu'il y a des poussées de méningite qui guérissent, surtout chez l'enfant, mais je vois dans ce fait une raison de plus pour tenter la cure chirurgicale de tous les cas. Ce faisant, on donnerait le temps à un traitement d'agir. Si les espérances conçues depuis la découverte de Koch se réalisent, la trépanation pourra être employée avec grand profit.

Pour dire mon avis tout entier, je pense que dans tous les cas de méningite la trépanation devrait être faite.

La péritonite tuberculeuse est souvent améliorée, et parfois arrêtée dans sa marche, par la laparotomie; pourquoi une trépanation, faite d'une certaine façon, n'agirait-elle pas de même contre la méningite tuberculeuse?

J'indiquerai plus loin comment, par la résection temporaire du crâne, on peut tenir la boîte crânienne ouverte ou fermée à volonté, pendant un temps plus ou moins long, procédé qui me paraît être le

procédé de choix pour les inflammations aiguës des enveloppes cérébrales. Ici, je veux seulement réunir les éléments principaux du manuel opératoire de la ponction et du drainage des ventricules.

Ponction et drainage des ventricules latéraux. — Mayo-Robson conseille, pour ponctionner les ventricules latéraux, d'enfoncer une aiguille à l'extrémité postérieure de la circonvolution temporo-sphénoïdale supérieure, ou à l'extrémité inférieure de la seconde circonvolution frontale. — Keen distingue aussi trois voies : une voie antérieure ou frontale, une voie postérieure siégeant à mi-chemin entre Tinion et la région rolandique ; une voie latérale en arrière du conduit auditif externe, au-dessus de l'apophyse mastoïde.

Sans doute, le ventricule latéral est grand, surtout qu'il est dilaté par la présence d'un épanchement, et l'on peut arriver dans sa cavité par tous les points de l'écorce; mais encore faut-il que la ponction soit faite par un chemin court et facile, et que le drainage soit établi en un pomt propice. Sous ces différents rapports, aucune des voies qui ont été suivies, le plus souvent par nécessité, n'est la bonne.

Si l'on étudie avec attention la forme et les rapports du ventricule latéral, on arrive aisément à déterminer la voie à suivre pour la ponction et le drainage. Commençant dans le lobe frontal, le ventricule se dirige d'abord horizontalement en arrière, traversant la région rolandique et le lobe pariétal; puis il s'incurve en arrière et en bas, contournant le pédoncule cérébral; enfin, il se divise en deux prolongements, l'un postérieur, qui gagne le lobe occipital; l'autre inférieur, qui suit d'avant en arrière le lobe temporo-sphénoïdal. Des trois prolongements ou cornes formés par le ventricule, l'une, la corne frontale, doit être rejetée, comme lieu de ponction, en raison de sa situation à la partie supérieure de la cavité. Restent les deux autres : la corne occipitale et la corne temporale. La corne temporale forme le point le plus déclive de la cavité, lorsque le sujet est dans l'attitude verticale; c'est la corne occipitale qui forme le point le plus inférieur dans le décubitus dorsal. Ces deux cornes sont d'ailleurs aussi facilement accessibles l'une que l'autre.

Ayant lu dans une observation que des convulsions survinrent après l'évacuation complète du contenu ventriculaire et qu'elles cessèrent par l'injection de quelques grammes d'eau bouillie dans la cavité du ventricule (Keen), je pense que la corne temporale doit être regardée comme le lieu d'élection pour la ponction ventriculaire, puisque, par

cette voie, on peut évacuer le trop-plein, sans vider complètement le ventricule d'un sujet couché le plus souvent sur le dos.

Par le procédé des tiges et épingles, dont j'ai déjà parlé, je me suis assuré des rapports de la corne temporale avec l'écorce. La corne temporale, portion réfléchie du ventricule, descend obliquement dr haut en bas et d'arrière en avant, suivant très exactement la direction de la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale, à laquelle elle répond dans toute son étendue. Si bien que les tiges enfoncées sur tout le trajet de cette circonvolution pénètrent constamment la cavité ventriculaire.

Il faut encore savoir : que la corne temporale se termine à environ 2 centimètres de la pointe du lobe temporal; que l'épaisseur de l'écorce formée par la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale et le tapis de Reil varie de 3 à 4 centimètres; et enfin, que la paroi interne de cette corne présente, à sa partie supérieure, l'extrémité latérale de la fente de Bichat et au-dessous la corne d'Ammon avec le corps frangé et le corps godronné.

De ces faits, il est aisé de déduire un procédé de choix pour la ponction et le drainage des ventricules latéraux.

En appliquant une couronne de trépan à 3 centimètres au-dessus du conduit auditif externe chez l'enfant, à 4 centimètres chez l'adulte, on mettra à découvert, après incision de la dure-mère, la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale, en lieu propice. Sur la partie la plus saillante de cette circonvolution, très large et séparée de la troisième par un sillon en général peu marqué, on enfoncera, à une profondeur de 2 centimètres d'abord, un trocart de calibre assez fin (n"' 7 ou 8 de la filière Charrière) et dont le mandrin sera terminé par une extrémité arrondie. Le mandrin sera alors retiré une première fois, et, vraisemblablement, aucun liquide ne s'écoulera, car il s'en faut de i centimètre que l'écorce ait été traversée, si ce n'est dans les cas où la dilatation extrême du ventricule a produit le refoulement et l'amincissement de l'écorce.

Le mandrin ayant été remis en place, le trocart sera enfoncé d'un nouveau (troisième) centimètre, et une nouvelle tentative sera faite par le retrait du mandrin.

Un quatrième centimètre ayant été gagné, le liquide s'écoulera. Si l'écoulement ne se produisait pas alors, mieux vaudrait faire une seconde ponction qu'enfoncer plus avant. Mais on réussira toujours,

TRÉPANATION. Cr,

pour peu que l'on prenne garde à ce que l'instrument soit et reste tout le temps perpendiculaire à la surface de Vécorce. Jamais on n'imprimera à l'instrument de mouvements latéraux.

Le drainage sera fait soit avec un petit tube de caoutchouc rouge, soit avec des crins de cheval. Toujours l'extrémité externe du drain sera fixée de telle sorte que celui-ci ne puisse ni s'enfoncer ni sortir.

L'expérience semble avoir prouvé qu'il ne fallait pas évacuer à la fois de trop grandes quantités de liquide. L'opérateur prévenu apprendra à faire l'évacuation graduelle, suivant les symptômes et les cas.

Le pansement, fort simple, doit être légèrement compressif.

Trépanation et excision de l'écorce cérébrale dans les affections nerveuses. — Traitement chirurgical des

psychoses.

Horsley et Burckhardt ont tenté, chacun de leur côté, la cure chirurgicale de certaines affections des centres nerveux (dixième Congrès méd. internat., Berlin, 1890). Horsley a excisé, dans un cas d'athétose, la région de l'écorce répondant au membre dans lequel les symptômes prédominaient : il y a eu seulement amélioration, et le chirurgien a regretté de ne pas avoir agi plus largement.

Les tentatives de Burckhardt, basées sur une théorie des troubles psychiques, sont plus nombreuses et offrent de l'intérêt. Burckhardt, estimant que chaque fonction, tant dans l'ordre physique que dans l'intellectuel, a son centre spécial, considère les psychoses non comme des lésions diffuses, mais comme des lésions en foyers plus ou moins nombreux. Il pense, en conséquence, qu'on a le droit d'enlever les fragments de l'écorce qui peuvent être considérés comme les points de départ des troubles psychiques et de détruire les fibres d'association dont l'existence est la condition des manifestations pathologiques. Burckhardt a opéré six malades, enlevant à chacun des bandes d'écorce longues de 5 à 6 centimètres, larges de 3, dans les régions qui lui paraissaient être en cause. Je ne puis résumer ici des observations qu'il faut lire dans le travail même de l'auteur. Sur six opérés, trois ont été améliorés : les malades, impulsives et dangereuses avant l'opération, sont devenues plus tranquilles depuis.

60 ■ TOPOGIIAPUIE C15AN10-ENCÉP11AL1QUE.

MiftiiucS opératoire de la trépanation

L'opération du trépan n'offre pas de très grandes difficultés; elle n'est jamais grave en elle-même, à la condition expresse qu'une antisepsie absolue et rigoureuse ait été employée ; sa léthalité est aujourd'hui inférieure à 40 pour 100; encore faut-il dire que cette mortalité est due moins à l'opération qu'aux affections contre lesquelles celle-ci a été employée.

Avant V opération. — Lorsqu'on interviendra d'urgence, la tête sera soigneusement rasée et désinfectée (savon et brosse, éther, sublimé au millième). Ces précautions seront prises la veille d'une opération méditée et la tête restera couverte de compresses antiseptiques jusqu'au moment de l'opération. 11 est aussi indiqué de faire prendre au malade un grand bain savonneux et un purgatif, la veille de l'opération, à moins de contre-indication. Horsley donne un purgatif la veille au soir et le malin même un lavement.

Pendant Vopération, — L'anesthésie sera obtenue par le chloroforme, de préférence à Féther; au moment de commencer, il est bon de pratiquer une injection sous-cutanée de morphine, qui, tout en aidant l'action du chloroforme, produit une contraction des artérioles du système nerveux et rend l'hémorrhagie moins grave, l'hémostase plus facile.

Pour m'assurer de cette action de la morphine sur les vaisseaux encéphaliques, j'ai trépané un chien de forte taille; après avoir bien relevé la coloration et le volume des vaisseaux de l'écorce largement mise à nu, j'ai fait une injection de 5 centigrammes de morphine; environ cinq minutes après l'injection, il me fut facile de voir que la coloration rouge de l'écorce était moins marquée et que les vaisseaux avaient diminué de grosseur; M. Laborde et mon collègue Brissaud, qui assistaient à l'expérience, constatèrent les mêmes résultats que moi.

Kuhn emploie l'ergotine dans le même but et dit en avoir obtenu de bons résultats ; il donne 4 grammes d'extrait fluide d'ergot de seigle une demi-heure avant l'opération.

Horsley et Scha^ffer associent parfois à la morphine l'atropine, qui s'oppose à la syncope par arrêt du cœur. Suivant Horsley, il faut injec-

TREPANATION. 67

ter 16 milligrammes de morphine chez l'adulte, tandis que 3 milligrammes suffisent chez les tout jeunes enfants.

Deaver et un grand nombre de chirurgiens anglais commencent l'anesthésie avec le chloroforme, puis, peu après le début de l'opération, lorsque celle-ci paraît devoir se prolonger, ils administrent l'éther pour éviter la dépression que produit souvent l'emploi prolongé du chloroforme. On pourrait craindre à priori que cette pratique, excellente pour les longues opérations en général, fût moins bonne dans la trépanation, étant donnés les effets excitants de l'éther sur certains systèmes nerveux. Mais il n'en est rien; l'expérience a déjà répondu : un grand nombre de chirurgiens se servent exclusivement de l'éther et il ne semble pas, à la lecture de leurs observations, qu'ils aient à s'en plaindre (1).

Il va sans dire que les mensurations ont été au préalable très soigneusement faites et les lignes principales tracées sur la peau à l'aide du crayon de nitrate d'argent. Non seulement il ne faut pas négliger cette précaution, mais encore il est bon d'imiter la pratique de certains chirurgiens, qui, avant d'inciser la peau, marquent au poinçon sur l'os les deux points extrêmes de la ligne sur laquelle ils vont opérer ou seulement le point sur lequel doit porter la tn'panation. Je ne vois pas en quoi peut être nuisible cette pratique dont l'utilité est grande, car il arrive bien souvent, après que les lambeaux ont été détachés et relevés, que l'on ne soit plus sûr du point sur lequel il faut trépaner; et il ne faut pas songer alors à rabattre les lambeaux pour revoir ses points de repère : l'élasticité et le glissement du cuir chevelu font que l'on demeure égaré. Or il s'agit d'une opération mathématique,

(1) Il y a deux ans j'ai enlevé, à Jersey, une récidive de sarcome dans la cuisse et les ganglions iliaques. Le docteur A. Dunlop, chargé d'endormir la jialienle, alterna fort habilement le chloroforme et l'éther pendant l'opération, (jui dura une heure trois quarts; la dépression post-opératoire fut certainement moins manjuée que si le chloroforme eût été seul employé, et la malade vomit peu, bien qu'ayant bu en notable quantité malgré notre défense. Si l'on arrive à constater que l'emploi combiné du chloroforme et de l'éther diminue la dépression et rend les vomissements moins fréquents, cette pratique serait parfaitement applicable aux trépanations après lesquelles les vomissements sont aussi redoutables qu'après les opérations sur l'abdomen. Pour mon compte, je l'emploierai chaque fois que l'opération se prolongera au delà d'une heure. Il est à remarquer, en effet, que certaines trépanations, conduites régulièrement, ont eu, en des mains antiseptiques, un dénouement fatal trois ou quatre heures après l'opération; et l'on est autorisé à se demander si l'action prolongée du chloroforme n'est point un des facteurs principaux du shock.

68 TOI'OIÎIIAPIIIE CIUNIO-ENGÉPHALIQUE.

analogue à celle que fait le capitaine de navire qui prend le point, et la moindre erreur se traduit par de grosses conséquences.

J'ai lu que Horsley traçait parfois ses lignes la veille de l'opération. Cette prudence est à admirer et à imiter !

En tout cas il faut dire et répéter que le tracé opératoire est un des temps délicats de la trépanation. Il ne faut donc pas craindre de lui accorder le temps et l'attention nécessaires. J'ai quelque habitude de ces tracés, ayant découvert les principales régions de l'encéphale sur plus de cent têtes : eh bien, il m'arrive encore de me tromper lorsque, par présomption ou par hâte j'ai négligé de contrôler mes tracés. — Je sais bien que ces précautions paraîtront d'extrême minutie; mais ce défaut n'est-] I point, dans l'espèce, une qualité?

Taille des lambeaux. — L'incision cruciale, l'incision en T, l'incision curviligne dessinant un lam])eau à base inférieure ou supérieure, ont été également employées. La plupart des chirurgiens ont abandonné l'incision cruciale, qui fournit quatre lambeaux à écarter; l'incision curviligne est en effet préférable; elle ne donne qu'un lambeau facile à écarter (par un fil passé vers son bord, Poucet). Faut-il inciser du premier coup jusqu'à l'os, ou en deux temps? Horsley a d'abord incisé en deux temps; puis il paraît être revenu de cette pratique, et maintenant il détache le périoste en même temps que le lambeau. C'est là, semble-t-il, la pratique à conseiller. Les artères du cuir chevelu donneront assez abondamment; mais, si leur pincement est difficile, leur ligature à l'aide d'un fin tenaculum ne l'est pas. Quelques chirurgiens (Keen, Poucet) conseillent, en prévision de l'hémorrhagie, d'appliquer quelques tours de bande d'Esmarch autour de la tête, suivant le plan glabello-lambdoïdien; l'incision étant faite, les artères apparaissent béantes et peuvent être liées sans que le malade perde une goutte de sang; la précaution est bonne, car les artères du cuir chevelu sont nombreuses et grosses ; leur ligature est une opération délicate. Rien ne presse l'opérateur, qui doit obtenir une hémostase parfaite et définitive avant d'appliquer le trépan.

Où doit être la base de ce lambeau curviligne , en haut ou en bas? Il vient d'abord à l'esprit l'idée que la base étant en haut, le lambeau se rabattra de lui-même et donnera une plaie bien disposée pour l'écoulement des liquides. Mais la réflexion fait dire que le lambeau reçoit ses plus gros vaisseaux par la base et qu'il y a tout intérêt à

TREPANATION. 69

ménager ceux-ci, moins pour assurer la nutrition du lambeau que pour la facilité de l'hémostase; le drainage peut être néanmoins parfaitement effectué.

Ouverture de la boîte crânienne. — Le lambeau étant maintenu écarté et la plaie parfaitement exsangue, l'opérateur a devant lui la paroi osseuse, sur laquelle le centre de la perforation qu'il va pratiquer est marqué, grâce au coup de poinçon du début. L'instrument ordinairement employé est le trépan, qui scie vite et bien sans imprimer à la tête les secousses que lui communique la gouge actionnée par un marteau. La couronne doit avoir au moins 3 centimètres de diamètre; cette couronne est d'un maniement un peu moins facile que la couronne ordinaire (20 millimètres) ; elle ne s'applique pas dès le début par toute sa circonférence, et l'un de ses bords mord le plus souvent l'os avant l'autre. C'est au chirurgien de modifier l'axe suivant lequel il l'applique, en l'inclinant vers les parties qui n'ont pas été entamées d'abord. La mèche qui sert de pivot à la couronne devra être rentrée aussitôt qu'un sillon circulaire aura été tracé. Au début du tracé, il faut employer une certaine force pour traverser la lame externe; mais aussitôt que l'on est arrivé dans le diploé, ce dont on s'aperçoit facilement par l'écoulement de sang, il est nécessaire de devenir prudent; vers la fin on retirera de temps en temps la couronne pour explorer le fond de la rainure avec un fin stylet et reconnaître les points où déjà la paroi est entièrement coupée. Malgré les précautions que nécessite son emploi, la couronne de 30 millimètres est préférable à la couronne ordinaire (20 millimètres); avec cette dernière, l'orifice est tellement étroit que l'on ne peut explorer utilement dans la profondeur. Ilorsley emploie et conseille des couronnes ayant jusqu'à 50 millimètres de diamètre; celles de Keen ont 38 millimètres. Ceux qu'une longue pratique a rendus habiles dans le maniement du trépan pourront se servir de ces couronnes sans danger de léser les méninges en un point alors que l'os est à peine entamé dans un autre; mais il faut pour cela une certaine habitude, habitude que l'on peut d'ailleurs acquérir facilement en s'exerçant sur le cadavre.

La rondelle osseuse enlevée sera soigneusement recueillie, soit dans des compresses antiseptiques chaudes, soit dans une solution tiède de sublimé ou dans une solution phéniquée à 1 pour 60 (Weir).

Quel que soit le diamètre de la couronne, la plaie osseuse devra très

TOPOGRAPIIIK CRANIO-ENCÉPIIAIJQUE.

souvent être agrandie; pour cela, on pourra soit placer à quelque dislaiicc une nouvelle couronne, soit agrandir la première avec la pince-gouge, soit encore l'aire sauter à la gouge et au maillet, maniés avec prudence, le pont osseux intermédiaire aux deux couronnes.

llorsley entame avec la scie circulaire de riey la bande intermédiaire, et complète la section avec de fortes pinces. Lorsqu'on veut d'emblée enlever un r.rand morceau de la voûte, le mieux est certainement de placer deux, trois ou quatre couronnes de trépan aux points extrêmes, puis de faire sauter les ponts osseux qui les séparent. Lorsque la plaie devra être agrandie progressivement, on se servira avec avantage de la pince-trépan, que M. Farabeuf a fait récemment construire par Collin : l'instrument représenté figure 11 est une pince dont l'un des mors, aplati, est introduit entre la dure-mère et l'os par l'orifice d'une première couronne, tandis que l'autre , resté à l'intérieur, est muni d'une couronne dentée, comme celle du trépan; on pince, et sur la branche interne qui protège la dure-mère, l'externe, actionnée par un levier à encliquetage, trépane. J'ai essayé cet instrument, il est d'un emploi commode et d'un fonctionnement rapide; en moins d'une minute, on détache du pariétal une rondelle de 12 millimètres de diamètre; là est, à mon avis, le seul défaut de l'instrument, qui gagnerait à être j,j^, ij muni d'une couronne de 2 ou 3 centimètres;

il est vrai que ce léger inconvénient est compensé par la rapidité d'action : en cinq minutes on peut enlever cinq rondelles et la plaie ainsi faite est déjà large.

Désireux de posséder un instrument avec lequel on pût réunir rapidement deux ou trois couronnes de trépan et détacher ainsi, d'une seule pièce, un lambeau osseux large et facile à réappliquer, j'ai prié fhabile W. Collin de construire une pince dont le mors externe

serait représenté par une scie agissant verticalement. Après plusieurs essais, nous nous sommes arrêtés à l'instrument représenté figure 12. L'instrument, auquel on peut donner le nom de crâniotome, est essentiellement une pmce-scie; le mors inférieur, en forme de spatule, est introduit dans la boîte crânienne par l'ouverture faite avec le trépan ; le mors supérieur comprend une pince qui saisit fortement l'os et une scie qu'un ressort applique sur l'os ainsi pincé entre les deux mors de l'instrument. Un levier imprime à la scie des mouvements de va-et-vient et la force du ressort fait pénétrer la scie dans l'os. La scie

FiG. 12.

est double, afin de produire une perte de substance assez large pour laisser pénétrer la partie rétrécie qui relie les deux mors de l'instrument. Les branches du crâniotome réunies par l'articulation de Collin permettent le démontage rapide et le nettoyage facile de l'instrument.

J'ai vu mon collègue Nélaton se servir de l'instrument sur le vivant : un large losange osseux, limité par deux couronnes de trépan, a été détaché en moins de temps qu'il n'en avait fallu pour l'application des couronnes.

Lorsqu'on se propose d'aller d'une couronne de trépan à une autre, il est prudent, quel que soit l'instrument employé, pince-gouge, trépan ou scie, de décoller au préalable la dure-mère. Une petite spatule, inclinée de quelques degrés sur son manche, est l'instrument de choix pour ce décollement.

72 TOPOGRAPHIE CRANIO-ENGEPIIALIQUE.

Incision de la dure-mère. — Cette incision doit être faite avec grand soin : la plupart des chirurgiens conseillent de la sectionner en un seul lambeau taillé à 5 millimètres de la plaie osseuse, afin de faciliter le rabattement et la suture ; d'autres opérateurs conseillent l'incision cruciale (Poncet). Je préfère l'incision unique, circonscrivant un lambeau aussi étendu que possible.

La base de ce lambeau dure-mérien doit être vers le sinus le plus voisin; en la plaçant ainsi, on ménagera mieux les veines qui parcourent généralement un assez long trajet dans l'épaisseur de la dure-mère avant d'aborder le sinus, et l'on évitera les lacs sanguins qui s'étendent assez loin sur les côtés des sinus.

A moins qu'on ne la trouve malade, aucune portion de la dure-mère ne devra être excisée.

Exploration du cerveau mis à nu. — C'est après la division de la dure-mère, dont l'état aura été bien constaté, que commencent les temps délicats de l'opération. Il est rare, en effet, que la lésion (épanchement, abcès, tumeur, etc.) saute aux yeux. Une exploration attentive est nécessaire.

Sur l'animal que l'on vient de trépaner, le cerveau se présente avec sa coloration blanc rosé, sur laquelle tranchent les vaisseaux piemériens; il s'applique exactement à l'orifice de trépanation, mais sans s'engager dans cet orifice ; le doigt posé à sa surface arrive après quelques secondes d'attention à sentir les battements cérébraux.

Il faut donc regarder tout d'abord si le cerveau a bien sa coloration normale : une tumeur, si elle est superficielle, pourra alors être reconnue; d'après Horsley, la moindre teinte jaunâtre ou livide de l'écorce est l'indice d'une tumeur sous-jacente dans la couronne rayonnante.

Le même auteur insiste sur la nécessité d'examiner l'état des vaisseaux : des taches blanc jaunâtre sur leurs parois ou à leur périphérieindiquent une lésion ancienne, tandis qu'une vascularisation seulement exagérée est l'indice d'une lésion récente.

La saillie ou hernie plus ou moins prononcée que fait le cerveau par l'orifice de trépanation fournit de très précieux indices, parce qu'elle est en rapport avec la tension intracrâniennc. Ainsi, si le cerveau s'engage et bombe fortement dans la plaie osseuse, on peut conclure presque sûrement à l'existence d'une tumeur (Horsley, Iric- Erichsen, etc.).

TREPANATION. 73

L'absence des battements indique l'existence d'une tumeur ou d'un abcès. — Toute modification dans ]a consistance doit faire soupçonner une lésion sous-jacente.

Si l'exploration minutieuse et attentive de l'écorce ne fait rien constater, on devra dans certains cas (abcès, tumeurs) explorer la profondeur, soit à l'aide des aiguilles de Pravaz bien stérilisées, soit par des incisions à la surface et comprenant toute l'épaisseur de l'écorce. Ces incisions seront faites au bistouri, après que l'on aura écarté ou lié les vaisseaux de la pie-mère ; toute incision de l'écorce sera perpendiculaire à la surface, de façon à ménager autant que possible les fibres qui se dirigent vers la capsule interne.

Depuis les expériences de Spitzka de New-York, communiquées au treizième Congrès annuel de Neurologie, il est acquis que l'on peut pratiquer sans inconvénient dans le cerveau des ponctions, des incisions, même des injections, à la faveur d'une antisepsie rigoureuse et pourvu que f on respecte la capsule interne, les noyaux gris centraux et les ventricules. Encore faut-il dire que l'ouverture d'un ventricule au cours d'une opération ne constitue pas un accident de gravité absolue, ainsi qu'on pourra le voir par un cas que nous rapporterons plus loin. — Le pronostic de la trépanation, antiseptiquement faite, avec ponctions ou incisions exploratrices, resie bénin.

Ou bien, à l'exemple des chirurgiens anglais et américains (Horsley, Keen, Deaver), on enlève, après l'avoir découvert par l'exploration électrique, le centre qui gouverne les mouvements du membre dans lequel les crises commencent ou dominent, si l'on est intervenu dans un cas d'épilepsie jacksonienne. Ilorslcy dit que l'ablalion de ce centre, qui peut être le foyer épilep,togène, est indiquée et que la paralysie consécutive à l'opération n'est le plus souvent que transitoire. Lépine s'est récemment élevé contre cette manière de faire.

Si une tumeur a été reconnue, il faut l'enlever; pour cela, Weir remplace avec avantage le bistouri et les ciseaux par une curette à tranchant émoussé. Le thermocautère doit être proscrit, car l'eschare qu'il détermine agrandit d'autant le champ opératoire, et provoque des troubles inflammatoires secondaires. Au cours de l'ablation, l'hémorrhagie du tissu est d'abord abondante ; toutefois l'expérience démontre qu'elle s'arrête rapidement sous l'influence de l'application d'un tampon de gaze iodoformée, ou d'un tampon de coton hydrophile trempé dans une solution de cocaïne (Keen). Cepen-

7i T0I'0(;RAPI1IE CRANIO-ENCEWIALIOIJE.

dant des liémorrhagies sérieuses ont été observées, tant par les vaisseaux de la pie-mère que par ceux de la substance cérébrale; ces hémorrhagies ne peuvent être arrêtées définitivement que par la ligature.

Il faut bien savoir que le pincement et la ligature des vaisseaux des enveloppes présentent quelques difficultés; ceux de la pie-mère se déchirent sous la pince, et le mieux est de les cueillir dans l'anse d'un petit tenaculum; ceux de la dure-mère seront pinces ou liés parle même procédé. Weir et d'autres ont laissé, sans inconvénient, des pinces hémostatiques pendant vingt-quatre heures.

Lorsque le chirurgien opérera dans la zone rolandique, il mettra presque toujours à découvert une veine suivant une direction parallèle au sillondeRolandoetse distinguant des voisines par son volume: c'est la grande veine cérébrale de Cruveilhier, dont le diamètre ordinaire atteint 3 à 4- millimètres. Elle est située, tantôt dans le sillon qui sépare la frontale ascendante des trois autres frontales (sillon précentral d'Ecker) , tantôt dans la scissure de Rolando, quelquefois même en arrière. En somme, sa situation n'a rien de fixe, et il ne faut pas prendre ce vaisseau comme point de repère en se basant sur ce fait, affirmé à tort, qu'il occupe toujours la scissure de Rolando. Bien que les hémorrhagies de cette veine puissent s'arrêter comme toutes les hémorrhagies veineuses de l'encéphale, par le seul fait d'une compression continuée pendant quelques instants, il est prudent d'éviter une reprise possible de l'hémorrhagie en liant les deux bouts du vaisseau, lorsqu'on est obligé de le couper.

Assez souvent, il arrive que l'on ne trouve rien. On peut alors terminer l'opération comme nous le dirons plus loin, et, la plupart du temps, le malade retire de cette opération inachevée un soulagement soit temporaire, soit définitif, peut-être par le fait d'une décompression des centres nerveux.

S'il est vrai de dire qu'en général les veines de l'écorce sont superficielles, tandis que les artères se cachent au fond des sillons, il faut ajouter qu'un grand nombre d'artères sont aussi superficielles : il en est deux que j'ai constamment retrouvées et dont la connaissance est digne d'intérêt. La première naît de l'artère sylvienne en un point répondant à l'extrémité prolongée de la scissure de Rolando; elle passe sur le pli fronto-pariétal inférieur ou sur le pied de la troisième frontale pour gagner un sillon du lobe frontal; son calibre est d'environ 1 millimètre ; on peut être sûr de la rencontrer lorsqu'on met àdécou-

TREPANATION. 75

vert le centre de la face. L'autre émerge de la profondeur par la queue de la scissure de Sylvius et passe sur le lobe du pli courbe et quelquefois sur ce pli. Son calibre est aussi de I millimètre. On comprend que la section de ces artères superficielles donnera lieu à des hémorrhagies qui ne céderont qu'à la ligature (voy. fig. 10).

Drainage. — Bien que la brèche pratiquée à l'écorce se comble presque instantanément par une sorte d'ascension de la substance blanche, il paraît néanmoins indiqué, dans ces cas, de placer dans la plaie un drain en caoutchouc rouge, stérilisé, et de le laisser au moins vingt-quatre heures en place. Il semble en effet que l'écoulement de sérosité soit plus abondant après les plaies du cerveau que dans tout autre tissu, ce qui n'est pas surprenant, étant donné que l'organe nage pour ainsi dire dans le liquide céphalo-rachidien. Il semble même qu'en raison de ces conditions le drainage, plus nécessaire que partout ailleurs, doive être maintenu plus longtemps. Horsley, qui enlève le drain après vingt-quatre heures, a été obligé de rouvrir le trajet qu'il occupait pour évacuer le liquide qui soulevait et tendait le lambeau. — II ne paraît pas possible à l'heure actuelle de donner des règles précises à cet égard, les faits n'étant pas assez nombreux : l'expérience montrera sans doute que la durée du drainage doit êlre en rapport avec l'étendue de la perte de substance et la quantité de liquide céphalo-rachidien écoulé. Le chirurgien pourra d'ailleurs juger par l'état des pièces du pansement et l'étude des symptômes si le drain doit être conservé, diminué ou supprimé. Clément Lucas a rapporté un cas dans lequel une grande quantité de liquide commença à s'écouler le lendemain de l'opération. Le patient étant mort d'érysipèle quelques jours après, on trouva une ouverture ventriculaire.

Lorsque la dure-mère a été seulement sectionnée pour permettre l'exploration de la surface encéphalique, et c'est le cas le plus ordinaire, il convient encore de drainer, mais alors le drainage doit être établi avec grand soin et de telle façon que l'extrémité du tube ne dépasse pas la plaie dure-mérienne et n'aille pas comprimer ou irriter un point de l'écorce. La large plaie osseuse laisse un espace où l'on peut loger le drain sans danger de compression pour les tissus sousjacents.

Si l'on se décide à réappliquer la rondelle osseuse, le drainage

76 TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCÉPHALIOUE.

pourra être fait par un petit trousseau de crins de Florence ou de fils de catLMit.

Lorsque la dure-mère n'a point été entamée, il paraît encore prudent de drainer, car les os du crâne, en raison de leur circulation sanguine spéciale, donnent un écoulement assez abondant. Pour ce drainage superficiel, il suffit de laisser sortir quelques crins de Florence par le point le plus déclive de la plaie cutanée.

La dure-mère doit être soigneusement suturée avec du catgut fin.

Enfin les sutures de la peau seront faites avec le crin de Florence.

Le pansement fait avec la gaze iodoformée doit être légèrement compressif; il doit être renouvelé le lendemain de l'opération pour l'ablation du drain, puis le huitième ou dixième jour pour l'enlèvement des sutures.

De la réapplicatiûn des rondelles. — La plupart des opérateurs les réappliquent en leur lieu et place; d'autres les réduisent en fragments avant de les réappliquer. OUier et Poucet sont adversaires déclarés de cette pratique. Il semble toutefois que, dans un certain nombre de cas, le replacement des rondelles ait coopéré, sans inconvénient, à rendre la cicatrice plus solide.

Sans accorder à cette question de la réapplication des parties osseuses détachées plus d'importance qu'il ne convient lorsque la perte de substance est petite, puisque en leur absence une cicatrice fibreuse, suffisamment résistante, est possible, nous pensons qu'il y a lieu de les remettre en place ; la cicatrice sera toujours plus rapidement et plus solidement effectuée, et, d'autre part, la compression que les parties osseuses exercent sur l'encéphale paraît nécessaire pour prévenir le retour des hémorrhagies. Keen et d'autres, lorsqu'ils ne peuvent remettre en place les parties osseuses, les remplacent temporairement par une petite éponge aseptique ou un tampon de gaze iodoformée.

Est-il besoin de dire que cette réapplication des parties osseuses ne doit être faite que lorsque la dure-mère a été parfaitement ménagée, puis recousue?

Si, comme je le crois, la résection temporaire du crâne, dont je vais exposer le manuel opératoire, prend le rang qu'elle paraît mériter, cette question de la réimplantation perdra beaucoup de son importance.

Accidents de Vopéralion. — Il n'en est qu'un, l'hémorrhagie. Les autres, œdème aigu, méningo-encéphalite, hernie du cerveau, sont des complications post-opératoires dont la cause doit être uniquement cherchée dans une faute d'antisepsie.

L'hémorrhagie peut se présenter, inquiétante, à tous les temps de l'opération :

a. Après la section" de la peau, elle est profuse et des jets multiples s'échappent de tous les points de la plaie; mais l'application d'un ou deux tours d'une bande en caoutchouc permet de faire la ligature de ces artérioles cueillies dans le crochet d'un tenaculum; la pince hémostatique contusionne le cuir chevelu.

h. Pendant et après la section osseuse, les vaisseaux du diploé donnent abondamment; cette hémorrhagie en nappe s'arrête d'ordinaire par la compression. Si quelque grosse veine osseuse donne plus abondamment, son orifice devra être bouché avec un peu de catgut ou de mastic antiseptique.

c. Les vaisseaux de la dure-mère peuvent être pris avec la pince hémostatique, mais la ligature est difficile à appliquer sur un vaisseau ainsi pincé; aussi voit-on un grand nombre d'opérateurs laisser leur pince en place pendant vingt-quatre heures. Sans doute cette façon de faire est admissible; pourtant il fiiut reconnaître qu'elle ne constitue pas autre chose qu'un pis-aller et qu'il serait mieux d'éviter le séjour de cette pince qui rend le pansement phis difficile et l'antisepsie moins aisée à assurer. Or la ligature , difticile à faire dans des conditions satisfaisantes sur le gros lambeau pris entre les mors de la pince hémostatique, devient facile lorsque le vaisseau ou plutôt le point qui saigne a été chargé sur le crochet d'un fin tenaculum. Depuis la pince hémostatique, le tenaculum n'est plus guère employé; il constitue cependant une ressource précieuse, indispensable, pour la ligature des artères. qui, par leur rétraction ou la friabilité du tissu environnant, échappent au pincement.

d. L'hémorrhagie, après section ou grattage de la substance nerveuse, est d'ordinaire modérée; dans certains cas elle peut devenir grave. Le plus souvent une compression momentanée avec un tampon de gaze iodoformée ou une fine éponge suffit pour l'arrêter; pour éviter qu'elle ne reparaisse, on conseille un pansement légèrement compressif. Mais, parfois, les vaisseaux qui donnent sont plus gros, et leur hémorrhagie ne peut être arrêtée que par une ligature ; dans ces cas

78 TOPOGRAPHIE CliANfO-ENCÉPHAUQUE.

encore, le tonaciilum est le seul instrument qui permette de lier avec succès. J'ai déjà insisté sur la présence de ces artères, de volume notable, sur la convexité des circonvolutions dans l'épaisseur delà pie-mère.

Dans le cas d'hémorrhagie incoercible, venant de la substance nerveuse même, Keen conseille d'arroser la substance cérébrale avec une solution de cocaïne, ou de maintenir en place une fine éponge qui devra rester jusqu'au pansement du lendemain.

Ne pourrait-on aussi, en cas d'hémorrhagie profuse, prier un aide de comprimer la carotide primitive?

e. Il faut enlin prévoir le cas où un sinus aura été ouvert avec ou sans intention. Alors l'hémorrhagie peut se présenter sous un aspect troublant : un jet sanguin, énorme, s'échappe de la plaie. L'incident n'est grave qu'en apparence : rhém.orrhagie, d'abord très forte, s'arrête facilement, soit à l'aide du procédé recommandé par Lister (empilement de faisceaux de catgut sur l'orifice saignant), soit par la compression avec un tampon de gaze iodoformée, suivi d'une ligature au point coupé. Navratil a suturé le sinus longitudinal supérieur sur une longueur de plusieurs centimètres à la faveur de l'hémostase produite par le doigt d'un aide. — ■ Nous savons d'ailleurs qu'un ou plusieurs sinus peuvent être obstrués ou détruits sans que la circulation encéphalique paraisse s'en ressentir. Des expériences, très concluantes, de Ferrari (de Gênes) ne laissent aucun doute à cet égard.

Hernie du cerveau. — La hernie du cerveau, le plus ordinairement symptomatique de l'inflammation, peut aussi survenir uand une tumeur se développe dans la profondeur. Il faut d'abord tenter de la maintenir par compression; quelques auteurs recommandent de l'exciser ou de la détruire par le thermocautère quand elle est volumineuse. Il paraît bien préférable de la respecter en s'efTorcant de combattre, par des moyens antiseptiques appropriés, l'inflammation qui s'est emparée de la plaie; un beau jour, l'inflammation ayant cessé, la hernie se réduira d'elle-même et avec une étonnante rapidité.