LACS SANGUINS DE LA DURE-MÈRE ET GRANULATIONS DE PACCHIONI

Pour les raisons que j'ai exposées plus haut, je crois utile, avant d'exposer le manuel opératoire de la trépanation, de dire quelques mots sur le système veineux de l'encéphale et de ses enveloppes.

Les veines du cerveau, disséminées sur la surface de l'organe, offrent des dispositions variables; toutefois, ici comme dans le reste de l'économie, les plus gros troncs affectent un trajet et des rapports à peu près constants. La figure iO reproduit la disposition ordinaire de ces veines : je dois cependant faire remarquer que celte figure ne donne pas une représentation exacte de la circulation veineuse superficielle du cerveau : en réalité les veines sont beaucoup plus nombreuses. J'ai voulu indiquer seulement les troncs principaux, et surtout mettre en évidence leurs rapports avec les lacs sanguins situés le long du sinus longitudinal supérieur.

Les veines du cerveau sont remarquables par les anastomoses multiples et volumineuses qu'elles échangent; leur paroi, très mince, est formée d'une couche de tissu conjonclif tapissée par l'endothélium

TOPOGRAl'IIIK CIIANIO-ENGÉPHALIQIJE.

(Eberth) ; elles sont dépourvues de valvules; enfin, toutes, près de leur terminaison dans les sinus ou les trous crâniens, s'engagent dans l'épaisseur de la dure-mère et prennent ainsi sur un trajet de Ionsueur variable le caractère sinusien.

Les veines qui prennent leur origine dans le lobe frontal forment trois ou quatre troncs qui vont s'ouvrir séparément dans la partie anté-

FiG. 10. — Veines et artères à la surface du cerveau.

R, scissure de Rolande. — 1, grande veine cérébrale supérieure. — 3, veine sylvienne (cérébrale médiane de Rrowning). — 1 + 3 = grande veine anastomotique deTrolard. — 2, veine allant de la sylvienne au sinus latéral. — -i, 4, ,4, lacs sanguins, -^5,-=.veines méningées venant s'aboucher dans un lac sanguin.

rieure du sinus longitudinal supérieur : ces troncs sont plus ou moins perpendiculaires à la direction des circonvolutions frontales.

Les veines qui proviennent des circonvolutions rolandiques forment en général deux gros troncs superficiels, qui, partant du voisinage de la scissure de Sylvius, montent parallèlement aux circonvolutions ascendantes vers le sinus longitudinal supérieur. Le plus antérieur de ces troncs veineux est aussi le plus gros (1); Gruveilhier l'a décrit sous le nom de grande veine cérébrale supérieure. A son origine, cette veine, s'abouche largement avec un gros tronc veineux logé dans la scissure de Sylvius, c'est la veine sylvienne (3) (veine cérébrale médiane

de Browning). Cette veine sylvienne va se rendre dans les sinus de la base.

Trolard, ayant surtout en vue ce fait, que la grande veine cérébrale supérieure, continuée par la veine sylvienne, établissait une large anastomose entre les sinus de la voûte et ceux de la base, a réuni ces veines en un seul tronc sous le nom de grande veine anastomotique.

La grande veine cérébrale supérieure occupe ordinairement le sillon pré-rolandique; plus rarement on la rencontre dans la scissure ellemême. C'est à tort que Lucas-Championnière la place toujours dans la scissure de Rolando et la donne comme point de repère pour trouver cette scissure.

En arrière de la grande veine cérébrale supérieure, dans le sillon post-rolandique, on voit ordinairement un tronc veineux assez gros qui descend parallèlement vers la veine sylvienne. Labbé, ayant vu quelquefois ce tronc veineux franchir la scissure de Sylvius pour se rendre dans le sinus latéral, lui a donné le nom de petite anastomotique. Mais cette disposition est assez rare : la disposition ordinaire est celle que représente notre figure : la petite anastomotique se jette dans la veine sylvienne et une grosse veine du lobe temporal (2) va de la veine sylvienne au sinus latéral.

Les veines du lobe temporal forment deux ou trois troncs qui se rendent dans le sinus longitudinal supérieur. Le plus postérieur de ces troncs répond très souvent à la scissure pariéto-occipitale et reçoit quelques veines du lobe occipital.

Les lacs sanguins de la dure-mère, dont la connaissance présente tant d'intérêt pour le chirurgien, ont été signalés et bien étudiés par Trolard (th. Paris, 1868). Deux ans plus tard, Axel Key et Retzius, dans un très intéressant travail (Nordiskt medicinskt Ark. f. i870), ont décrit les mêmes cavités. Je spécifie les dates, parce que la priorité a été contestée à l'anatomiste français.

Ces cavités se présentent sous l'aspect d'ampoules sanguines, quelquefois arrondies, mais plus ordinairement allongées suivant l'axe du sinus sur les côtés duquel elles sont situées. Les lacs sanguins soTit surtout développés le long du sinus longitudinal supérieur : ils apparaissent très nettement le long de ce sinus après l'ablation de la voûte crânienne; le feuillet dure-mérien qui les recouvre laisse apercevoir par transparence la teinte bleuâtre du sang veineux qui les remplit. Ils

sont aussi très développés dans la tente du cervelet, le long dusinus transverse; ils existent encore, mais beaucoup plus petits, au voisinage immédiat des autres sinus.

J'ai vu deux grands lacs avec leurs granulations pacchioniennes, symétriquement placés dans la fosse temporo-sphénoïdale, sur le trajet des veines méningées moyennes ; la table osseuse était très amincie et même perforée d'un côté à ce niveau; ce crâne servait et sert encore aux examens à la Faculté.

Ces cavités, creusées dans un dédoublement de la dure-mère, offrent une paroi supérieure dense et unie, tandis que leur paroi inférieure présente des trabécules et des cordons fibreux qui s'entre-croisent en tous sens et circonscrivent des orifices par lesquels de petits corps rougeâtres ou jaunâtres, les granulations de Pacchioni, viennent faire saillie dans la cavité du lac sanguin. Lorsqu'on ouvre les lacs par leur paroi supérieure, la paroi inférieure apparaît comme un lapis de granulations pacchioniennes; et, si l'on vient à imprimer quelques mouvements de haut en bas à la dure-mère saisie avec une pince, on peut voir ces granulations entrer dans la cavité du lac et en sortir par les trous de la paroi inférieure.

Les lacs sanguins communiquent avec les canaux veineux du diploé, avec les veines cérébrales et avec les sinus voisins ; constamment, les veines méningées viennent s'aboucher dans l'un d'eux, comme le montre notre figure. A côté de ces lacs, le professeur Sappey a signalé l'existence de saillies veineuses formées par des veines dilatées.

On s'accorde à faire jouer aux lacs sanguins le rôle de canaux de sûreté, ou mieux de réservoirs dérivatifs, destinés à recevoir le tropplein du sang à un moment donné. Cela peut être vrai ; cependant ils me paraissent plutôt devoir être rattachés à la fonction des granulations de Pacchioni. En effet, on n'observe pas de lacs sanguins sans granulations de Pacchioni; c'est pourquoi Trolard, qui a bien mis ce. fait en évidence, donna aux lacs le nom de cavités pacchioniennes.

Granulations de Pacchioni. — On donne ce nom à de petits amas granuleux logés dans l'épaisseur des méninges, au voisinage des sinus et en rapport constant avec les lacs sanguins. Ces granulations, de volume très variable, ont une couleur blanc jaunâtre ou rosé. On les rencontre au voisinage de tous les sinus; elles sont surtout bien développées sur les côtés du sinus longitudinal supérieur, mais aussi près

du sinus droit, des sinus latéraux, du sinus sphéno-pariétal, même dans le sinus caverneux (Key et Retzius) et le long des veines méningées. Partout où il y a des lacs sanguins, on peut voir les granulations de Pacchioni faire hernie sur la paroi inférieure de ces cavités; on en rencontre aussi quelques-unes dans les principaux sinus. Le nombre et le volume de ces granulations augmentent avec l'âge, mais elles existent chez l'enfant et même chez le nouveau-né.

Elles sont formées d'un réseau de tissu conjonctif plus ou moins dense que revêt un épithélium stratifié. Dans la trame conjonctive on trouve des corpuscules amylacés, des granulations graisseuses et parfois des concrétions calcaires.

On discute encore beaucoup sur le siège précis et le lieu 'd'origine de ces granulations. Leur structure et leur mode de développement autorisent à dire qu'elles n'appartiennent point à la dure-mère. Quelques auteurs allemands leur donnent le nom d'arachnoïdeal-zotten et en font des franges synoviales de l'arachnoïde. Il est mieux de dire que les granulations de Pacchioni, rattachées en apparence à l'arachnoïde, sont des dépendances de la pie-mère, des excroissances ou des hernies que cette méninge envoie plonger dans les cavités sanguines extra-durales. Key et Retzius ont prouvé par leurs injections dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien que les granulations continuaient ce tissu en se coiffant d'une gaine arachnoïdienne.

Les granulations de Pacchioni ne sont donc point des produits pathologiques, mais bien des organes normaux.

Quel est leur rôle? Sur ce point les avis sont très partagés. J'élimine tout de suite, en raison des faits d'anatomie que je viens d'exposer, l'hypothèse soutenue par Labbé qui en fait des produits pathologiques assimilables aux varices et aux phlébolites. A la suite de Key et de Retzius qui, ayant injecté un liquide coloré dans l'espace sous-arachnoïdien, l'ont vu sourdre dans les lacunes et se mêler au sang contenu dans ces dernières, la majorité des auteurs pense que les corpuscules de Pacchioni déversent ■ dans le sang le liquide céphalo-rachidien lorsqu'il est en excès ou après qu'il a servi. Trolard leur attribue un rôle mécanique en disant qu'elles tendent à combler le vide qui se ferait entre les parois des lacs lorsque ceux-ci se vident du sang qu'un afflux sanguin considérable y avait apporté (Congrès de Grenoble, 1884.).

Il est hors de doute que les granulations de Pacchioni sont des

dépendances du tissu sous-arachnoïdien, et qu'elles constituent des organes normaux dont la fonction est en étroite connexion avec le liquide céphalo-rachidien. Mais servent-elles à l'excrétion de ce liquide (Key, Retzius, Merkel, etc.)?

J'inclinerais volontiers à penser que ces granulations sont plutôt en rapport avec la sécrétion qu'avec l'excrétion du liquide céphalo-rachidien. Je pense en tout cas que l'opinion actuellement adoptée en France, même par les auteurs récents (A. Gharpy, 1889), doit être abandonnée et qu'il faut cesser de considérer les granulations ou glandes de Pacchioni comme un produit pathologique; ce sont en effet des organes normaux dont la fonction, intimement liée à l'existence du liquide-céphalo rachidien, doit être précisée par de nouvelles recherches.