BF

BOULttslfV'^

FlG. i.

Les lignes pointillées rouges qui traversent l'orbite indiquent : la première, LO, l'étendue des rapports du lobule orbitaire avec la paroi supérieure de l'orbile; la deuxième, LT, les rapports de la pointe du lobe temporo-sphénoïdal avec le tiers postérieur de la paroi externe de l'orbite.

sillons pré-rolandique et post-rolandique sont faciles à déterminer, puisqu'ils sont parallèles à la scissure rolandique.

On peut considérer cette détermination des lignes répondant sur l'exocrâne aux principales scissures comme exacte, à 1 centimètre près, degré d'approximation très suffisant. Elle nous permet de dessiner sur la surface externe du crâne le contour des lobes cérébraux, sauf en ce qui concerne la limite inférieure des lobes frontal, temporal et sphénoïdal; je me suis attaché h préciser cette dernière en raison de son importance au point de vue chirurgical.

Le l)ord inférieur et externe du lobe frontal est situé à une distance variant entre 6 et 4^2 millimètres au-dessus de la moitié externe de l'arcade orbitaire ; il se relève un peu (8 à 15 millimètres) au niveau de l'apophyse orbitaire externe. En avant, au contraire (voy. fig. 4), ce bord se rapproche du rebord orbitaire, et tout à fait en dedans il descend beaucoup plus bas qu'à sa partie externe; là il répond à peu de chose près à la.suture naso-frontale. La figurée montre ce relèvement progressif du bord inférieur du lobe frontal ; on peut voir sur la figure 3 que la face inférieure de ce lobe (lobule orbitaire) et son bord interne descendent bien au-dessous de la limite tracée par le bord externe.

La pointe mousse du lobe temporal, logée dans l'excavation sphénoïdale, est située en moyenne à 15 millimètres en arrière du bord externe de l'apophyse orbitaire et à 2 centimètres au-dessus de l'apophyse zygomatique. De cette pointe, le bord inférieur du lobe temporal descend obliquement en bas et en arrière vers le conduit auditif, et vient effleurer le bord supérieur de l'apophyse zygomatique au niveau de la cavité glénoïde. La lamelle qui forme le fond de la cavité glénoïde est d'une minceur extrême, toujours transparente, et je suis surpris que les fractures de la base à ce niveau ne soient pas plus fréquentes après les chutes ou les coups sur le menton. A partir de ce point, le bord inférieur du lobe frontal se relève légèrement, passe à une distance variable entre 4 et 10 millimètres au-dessus du trou auditif externe, et reste très obliquement ascendant jusqu'au bord postérieur et supérieur du rocher ; à partir de ce dernier point, il devient très obliquement descendant et se continue sous le nom de bord inférieur du lobe occipital jusqu'à la protubérance occipitale.

La suture pariéto-mastoïdienne, l'astérion et l'inion (protubérance occipitale externe) sont sur une môme ligne, qui répond constamment à la portion horizontale du sinus latéral. Au-dessous de cette ligne, c'est le cervelet.

Ce n'est point assez que de connaître le lieu des principales scissures et la limite des lobes : si à l'heure actuelle les centres connus sont tous distribués autour de la scissure de Rolando et de celle de Sylvius, déjà on en soupçonne d'autres dans le pli courbe, dans son lobule, etc.. Le jour n'est pas très éloigné où chaque point de l'écorce aura été reconnu en rapport avec une fonction. Pour arriver sur les

différents points, la connaissance des lignes rolandique et sylvienne, suffisante à la rigueur pour déterminer tous les points des lobes frontal et temporal, ne l'est plus quand il s'agit du lobe pariétal. J'ai donc dû me préoccuper de préciser les rapports des points principaux de ce dernier lobe.

Un plan passant par la suture naso-frontale et le sommet du lambda

FiG. 5.

touche la troisième frontale vers son cap, suit sur une longueur de 4 à 0 centimètres la portion externe de la scissure de Sylvius, rase la partie inférieure du lobe du pli courbe, traverse à sa base la circonvolution du pli courbe et aboutit à la suture perpendiculaire externe; on peut l'appeler p/aîi naso-lamhdoïdien .

La ligne qu'il suit sur l'exocrâne (XL, fig. 5) est des plus faciles à

PAUI. POIRIF.n.

\H TOPOGliAPIIlE CIIANIO-ENGÉIMIALIOUE.

tracer, pour peu que l'on sache qu'elle passe en moyenne à 6 centimèlres au-dessus du trou auditif; je me suis assuré de l'exactitude de ce chiffre, qui représente la moyenne de mesures prises sur vingtcinq crânes.

Ayant ensuite, sur dix autres crânes, appliqué de chaque côté le procédé des fiches tout le long de celte ligne, j'ai pu constater que la ligne naso-lamhdoïdienne ainsi tracée passe constamment sur le bord inférieur de la troisième frontale, suit la scissure de Sylvius, affleure l'extrémité inférieure du sillon de Rolando, touche le lobule pariétal inférieur, traverse le lobule du pli courbe dans sa partie inférieure et le pli courbe dans son tiers moyen, La constance de ces résultats, qui se sont répétés sur vingt hémisphères, avec des variantes absolument négligeables, m'a frappé. J'ai pu montrer à la Société anatomique les dix crânes et les cerveaux sous-jacents. Les résultats sont tels que cette ligne naso-lambdoïdienne, facile à tracer, doit être considérée comme précieuse pour les applications de la topographie crânio-cérébrale. Avec la ligne rolandique elle est suffisante pour la détermination précise de tous les points de l'écorce.

Elle permet, en effet, de trouver avec un degré d'approximation, au delà duquel il est difficile d'aller, le pli courbe et le lobule du pli courbe, autour desquels on peut grouper tous les points de la partie postérieure de l'écorce, comme on groupe les points de la région moyenne autour de la ligne rolandique.

En partant du lambda, on trouve sur cette ligne : à 7 centimètres en moyenne, le pli courbe; à 10, le lobule du pli courbe; au-dessus du conduit auditif, la scissure de Sylvius; au-dessus du milieu de l'apophyse zygomatique, le cap de la troisième frontale et l'artère méningée moyenne (voy. fig. 5).

Cervelet. — La région du crâne répondant au cervelet est limitée en haut par une ligne qui, continuant le bord supérieur de l'apophyse zygomatique, va aboutir à la protubérance occipitale externe. Le tiers moyen de cette ligne répond à la suture pariéto-mastoïdienne : au-dessous de cette suture est le sinus latéral (voy. fig. 3).

Sinus. — Cinq sinus sont à considérer dans leurs rapports avec l'exocrâne.

Le sinus longitudinal supérieur suit la ligne sagittale; on l'a vu se

dévier à droite ou à gauche et même se bifurquer, mais ces anomalies sont assez rares, La largeur moyenne de ce sinus est de 1 centimètre; mais cette largeur est triplée par la présence des lacs sanguins et des confluents veineux placés sur les côtés du sinus. Donc, les appareils de trépan devront toujours être placés, à moins d'indication spéciale , sur les côtés de la ligne médiane antéropostérieure, au moins à un centimètre et demi de cette ligne.

Le confluent des sinus, ou pressoir d'Hérophile, répond à peu près exactement à la protubérance occipitale externe.

Les rapports des sinus latéraux avec l'exocràne sont des plus importants à retenir. Leur portion horizontale répond à la ligne courbe supérieure de l'occipital en arrière, à la suture pariéto-mastoïdienne en avant. Leur portion oblique répond en général au tiers moyen de l'apophyse mastoïde : j'insisterai sur les rapports de cette dernière portion avec l'apophyse mastoïde en parlant de la trépanation de cette apophyse. — La largeur du sinus latéral est d'un centimètre et demi (voy. fig. 3).

Le plan naso-inien passe vers le tiers postérieur de la tète, entre le lobe occipital du cerveau et le cervelet, en suivant la partie horizontale du sinus latéral. Sur dix sujets j'ai enfoncé des chevilles suivant la ligne qui trace ce plan à l'extérieur; la première de ces chevilles perce constamment la pointe du lobe temporal ; les deux ou trois dernières sont toujours dans la portion horizontale du sinus latéral.

Sinus sphéno-pariétal . — Je tiens à appeler l'attention sur un sinus, le sinus sphéno-pariétal de Breschet. Parce que ce sinus ne présente pas toujours les mêmes caractères, ni la même forme, les classiques le négligent. Il est cependant des plus importants, au point de vue particulier de la trépanation, puisqu'il est précisément en rapport avec la région rolandique, où le chirurgien a les plus fréquentes occasions d'intervenir. Ce sinus a été fort bien décrit et représenté par Breschet, dont il porte d'ailleurs le nom. Je n'ai pu me procurer le texte même de Breschet; les recherches de cet auteur sur le système veineux et les canaux veineux des os ont paru en six livraisons : dans l'exemplaire que possède la bibliothèque de la Faculté, le texte s'arrête à la page 28 ; il en est d'ailleurs de môme dans l'exemplaire de la bibliothèque du Muséum, je ne sais pourquoi. (Sans doute

parce que l'auteur n'a point, publié le texte avec les dernières livraisons, se contentant des légendes détaillées qui accompagnent les planches.) Mais, si le texte est incomplet, les planches sont là, complètes et magnifiques : on a souvent copié ces figures, dont quelques-

FiG. 6. — Sinus sphéno-puriétal.

1, 1,1, sinus sphéno-pariétal. — !',!', portion spliûnoïdale de ce sinus, sous la petite aile, (S. al(te) parv(8e). -- 2, 2, sillons de la méningée moyenne. — 3,3, excavations répondant aux granulations de Pacchioni logées dans les lacs sanguins qui reçoivent le sinus sphéno-pariétal.

unes se retrouvent dans la plupart des Anatomies, et l'on a bien fait, car il est difficile de mieux représenter les vaisseaux veineux du crâne et ceux du cerveau.

Je décrirai et représenterai ce sinus d'après mes préparations, qui ont été présentées à la Société anatomique.

Le sinus sphéno-pariétal do Breschet tire son importance anatomique de l'anastomose qu'il établit entre les sinus de la voûte et ceux de la base. Il suit le trajet de la branche antérieure (grosse branche) de l'artère méningée moyenne. Dans un grand nombre de cas, la moitié environ, il n'est pas autre chose que la veine méningée moyenne antérieure, fort dilatée. Dans l'autre moitié il a une existence autonome, et va, par un trajet indépendant de celui de l'artère méningée moyenne, du sinus longitudinal supérieur au sinus caverneux. — Trolard et Knott ont certainement exagéré en considérant ce sinus comme étant toujours la veine méningée moyenne antérieure.

En effet, si, dans sa partie moyenne, le sinus de Breschet chemine côte à côte avec l'artère méningée moyenne, toujours il se sépare de cette artère à ses deux extrémités : en haut, il gagne par un trajet isolé, et souvent bifurqué, un ou deux des lacs sanguins placés sur les côtés du sinus longitudinal supérieur; en bas, il se loge sous la petite aile du sphénoïde dans une gouttière osseuse parallèle à la fente sphénoïdaleet va s'aboucher avec la veine ophthalmique dans le sinus caverneux (voy. fig. 6).

L'étude précise de la face interne des os du crâne renseigne sur le trajet du sinus sphéno-pariétal, pour peu qu'elle soit faite avec attention et sur un grand nombre de crânes.

Nous ne connaissons guère sur la face interne des os du crâne que les sillons répondant aux ramifications de l'artère méningée moyenne. Cependant les veines qui accompagnent cette artère y impriment aussi leur trajet. En regardant avec attention l'endocrâne, on voit qu'il est creusé de nombreuses gouttières : les unes répondent aux ramifications des artères méningiennes, les autres, placées ordinairement à côté des premières, correspondent aux veines qui accompagnent ces artères.

Les gouttières ou sillons artériels sont lisses, réguliers, et n'offrent pas d'ouvertures ; les gouttières veineuses sont moins régulières, plus larges, et leur fond est criblé d'ouvertures par lesquelles la veine reçoit des rameaux diploïques.

Parmi ces gouttières veineuses, celle qui loge le sinus sphénopariétal est surtout remarquable : d'ordinaire elle est parallèle à la gouttière artérielle, mais en haut elle s'en éloigne toujours pour se rendre par un trajet bifurqué à des excavations qui logent les granulations pacchioniennes ; en bas, elle se sépare aussi de la gouttière

î>i TOPOGRAPHIE ORANIO-ENCÉPHALIQUE.

artérielle pour s'engager sous la petite aile du sphénoïde. Dans un certain nombre de cas lo sinus est logé, sur une étendue plus ou moins grande, dans l'épaisseur du diploé, et l'on peut alors le considérer comme une veine diploïque temporale.

Quoi qu'il en soit de ces variétés, il n'est pas moins fort intéressant de savoir qu'il y a, en ce point, sous la voûte crânienne ou dans son épaisseur, un énorme canal veineux.

Ce sinus, parallèle à l'artère méningée moyenne, est situé un peu en avant de la région que l'on trépane pour arriver sur la zone rolandique; mais il se peut que le chirurgien soit obligé d'agrandir l'ouverture en avant et alors il ouvrira infailliblement le sinus. L'hémorrhagie peut être telle qu'elle empêche de continuer l'opération : il y en a des exemples.

Il n'est pas inutile de savoir que le sang s'échappe en jet lorsque le sinus a été ouvert : j'ai eu tout récemment encore l'occasion de vérifier ce fait au cours d'une crânieclomie pratiquée par le professeur Lannelongue.

Je pense que dans les traumatisraes de la région temporale, la blessure du sinus doit entrer en ligne de compte au point de vue de l'épanchement sanguin.

Dans nombre de cas d'épanchements sanguins intracrâniens attribués à une blessure de l'artère méningée moyenne, il fut impossible de trouver la plaie artérielle; sans doute l'épanchement était dû à la rupture du sinus.

Enfin, toutes les fois qu'on tentera la ligature de la méningée moyenne, il faudra prévoir une hémorrhagie veineuse par lésion du sinus sphéno-pariétal qui sera nécessairement intéressé (1).

(1) Ayant eu l'occasion de communiquer au professeur Trolard les épreuves de la partie anatomique de ce travail, j'ai reçu de lui la lettre ci-dessous, qui confirme et étend les résultats de mes recherches :

« Mon cher ami et collègue,

« J'ai lu avec le plus vif intérêt les épreuves de votre travail sur la topographie crânio-encéphalique. Mon plaisir a été d'autant plus grand que, poursuivant mes travaux sur le système veineux du crâne, j'étais arrivé à des conclusions à peu près identiques. Veuillez me permettre de reproduire le passage suivant d'un travail en ce moment sous presse et qui vient à l'appui de votre thèse : <?, Par places, (( surtout au voisinage du ptérion et sur une longueur variant de 4 à 3 centi- « mètres, les parois adossées (des deux veines méningées) ont disparu ; il y a alors

Noyaux gris centraux. — Féré s'est efforcé de déterminer avec précision les rapports des noyaux gris centraux avec l'écorce cérébrale et avec la tête recouverte de ses téguments. Trois plans, dont deux verticaux et un horizontal, limitent leur région : un plan verticotransversal, passant à 18 millimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe, rase la tête du noyau intraventriculaire du corps strié ; un plan vertico-transversal passant par l'extrémité postérieure du sillon de Rolando donne approximativement la limite postérieure de la couche optique; enfm un plan horizontal passant environ à 45 millimètres au-dessous de la convexité de la tête donne la limite supérieure des noyaux gris. — Je donnerai plus loin le procédé de Dana pour tracer ces plans sur une tête entière.

A la naissance le cerveau est relativement très volumineux. Symington, auquel nous devons d'intéressantes remarques anatomiques suil'enfant, dit que le poids du cerveau de l'enfant est à celui de l'adulte : i :: 4, tandis que le rapport entre les poids du corps est de 1 à 19. Le cerveau de l'enfant est donc relativement très développé ; au contraire, le squelette de la boîte crânienne est peu développé : à la place où seront plus tard les sutures, on trouve de larges bandes de tissu fibreux; le bregma, le lambda, l'astérion sont de larges fontanelles occupées aussi par un tissu fibreux. Les os, facilement mobiles les uns sur les autres, laissent à l'encéphale la faculté de se développer rapidement.

De la Foulhouse {Th. Paris, 1876) et Symington (The anal, of Ihe

« une cavité unique, que' j'ai vue avoir jusqu'à 7 millimètres de largeur, dans « laquelle l'artère est entièrement libre dans les deux tiers anléro-cxternes de la « circonférence. Au-dessus du ptérion, au point où les veines méningées reçoivent « en arrière les veines pariétales moyennes, et en avant les veines frontales et « orbitaires, toutes les veines fusionnent et forment une cavité pouvant avoir jus- « qu'à 1 centimètre de diamètre et dans laquelle baignent les artères. »

« Comme vous, j'estime qu'il y a dans cette région des cavités veineuses avec lesquelles le chirurgien doit compter; c'est la conclusion à laijuelle je suis arrivé dans un second mémoire que je compte bientôt livrer à la publicité.

« Bien, etc.

« Trolard. i>

TOPOGRAPHIE CRANI0-ENCEPI1AIJQ[1E.

child, Edinbiirg-h, 1887), entre autres, ont cherché à préciser la topographie crànio-cérébrale de l'enfant : le premier, élève de Broca, a expérimenté par le procédé des fiches sur quatre enfants d'un jour à un mois ; les recherches du second ont porté sur un nombre égal de sujets, par un procédé différent, celui des coupes après congélation. J'ai pu établir mes moyennes sur un plus grand nombre de sujets (vingt), nouveau-nés pour la plupart ou dans la première année; deux seulement avaient de six à huit ans.

Scissure de Rolando. — • Je n'ai point retrouvé les différences signa-