ÉTUDE DES POINTS DE REPÈRE

Si les sutures peuvent rendre quelques services au cours de l'opération, il est tout à fait impossible de les utiliser comme points de repère. Seul le point de rencontre des trois branches du lambda peut être senti au travers des parties molles ; encore cela n'est-il pas vrai sur tous les sujets. Si nous ajoutons que dans un grand nombre de cas l'œdème ou l'infiltration rendent les recherches plus difficiles, nous sommes amenés à conclure que les sutures ne peuvent être d'aucun secours sur le vivant.

Fraenkel a proposé, pour découvrir les sutures sur la tête entière, d'utiliser la sensibilité spéciale qu'elles possèdent et qui est plus vive que celle des points voisins. Si l'on promène l'ongle d'avant en arrière sur la peau du crâne, préalablement rasée, on constate une sensibilité très vive lorsqu'on arrive au niveau du bregma et cette sensibilité s'atténue aussitôt qu'on l'a dépassé; le même phénomène se reproduirait, d'après Fraenkel, au niveau des autres sutures.

J'ai expérimenté sur un certain nombre d'individus, bien portants et non prévenus; quelques-uns, très nerveux, ont accusé une sensation plus vive, lorsque la pointe avec laquelle j'explorais arrivait aux environs du bregma; sur le plus grand nombre le résultat a été négatif. Il le sera plus souvent, sinon toujours, lorsque l'on procédera à celte recherche sur des malades, et les sutures ne pourront être utilisées qu'au cours d'une opération lorsqu'elles auront été découvertes. J'ajoute encore qu'à partir d'un certain âge les sutures disparaissent.

La glabelle, saillie située au-dessus de la racine du nez, entre les deux sourcils, est adoptée comme point de repère antérieur par tous les auteurs. Il faut pourtant dire que cette saillie est des plus variables, à contour très vague, impossible la plupart du temps à déterminer d'une façon précise. Et lorsqu'on l'a trouvée, de quel point de cette saillie doit-on commencer à compter? C'est pourquoi ceux qui se

piquent de précision ont cherché à bien déterminer le point de la gkibelle, duquel il faut faire partir les mesuies; Millier place ce point à l'intersection de l'axe du nez prolongé et d'une ligne passant par le bord inférieur du milieu des sourcils. Ne vaut-il pas mieux prendre le point antérieur au fond de l'angle naso-frontal? Toujours les os du nez forment avec le frontal un angle marqué au fond duquel est placée la suture naso-frontale : les figures 3 et 4 nous montrent que ce point marque aussi la limite antérieure du bord interne des hémisphères. Il est bien plus facile de placer et de maintenir le bout du ruban métrique ou de la règle flexible au fond de cet angle que sur la saillie glabellaire.

Pour ces raisons, je me suis toujours servi de ce point, point nasal, dans mes recherches, et je crois qu'il peut remplacer très avantageusement la glabelle. Une fois placé dans le fond de l'angle nasofrontal, le bout du ruban métrique reste en place; il suffit, à défaut de pratique, d'une minute de réflexion pour comprendre que le même ruban placé sur la saillie glabellaire y sera moins fixe, plus vacillant, pendant le temps nécessaire pour procéder aux autres mensurations. Je sais que l'on peut marquer le sommet de la glabelle d'un coup de pinceau ou de crayon, mais je sais aussi que la peau du front glisse facilement sur les parties profondes.

La protubérance occipitale externe ou inion est le deuxième point de repère adopté avec raison par tous les auteurs. Ordinairement elle est facilement sentie par la palpation ; et, lorsqu'elle échappe à la reclierche, un mouvement de flexion de la tête la met en évidence en tendant le ligament cervical postérieur qui y prend insertion. On peut dire qu'elle répond le plus souvent à l'extrémité postérieure du bord interne des hémisphères, bien que, d'après les recherches de Rieger, la protubérance occipitale externe ne réponde exactement à la protubérance occipitale interne que dans la moitié des cas seulement; dans l'autre moitié elle est placée tantôt au-dessus, tantôt au-dessous; mais la difterence de niveau entre les deux tubérosités est le plus souvent minime et n'a jamais dépassé 15 millimètres.

Cependant il faut dire que la protubérance occipitale externe ne peut être sentie sur tous les sujets au travers des parties qui la recouvrent; sur un certain nombre de crânes sa saillie est nulle, et il faut, pour la trouver, l'aide de l'œil qui montre les rugosités

de l'insertion du trapèze sur la ligne occipitale supérieure. Sur le cadavre qui est resté longtemps dans le décubitus dorsal, il n'est rien moins que facile de déterminer cette saillie que masque l'infiltration des tissus; il faut par une pression lente et forte chasser l'œdème avant d'arriver sur l'inion ; encore ne peut-on toujours y arriver. Sur le vivant les mêmes conditions sont souvent réalisées par le fait du traumatisme. Aussi, tout en utilisant ce point de repère, précieux lorsqu'il peut être déterminé d'une façon précise, j'indiquerai les moyens de s'en passer ou de contrôler les données qu'il est appelé à fournir.

Un bon moyen d'arriver sur l'inion c'est, partant du bord postérieur de l'apophyse mastoïde, de suivre la ligne courbe occipitale supérieure, quelquefois plus saillante que la protubérance occipitale externe elle-même.

Je prends comme troisième point de repère le conduit auditif externe, m'étant assuré par de très nombreuses mensurations, sur le squelette et sur le vivant, que ce conduit osseux affecte des rapports assez constants non seulement avec les autres points du crâne, mais encore et surtout avec le contenu de la boîte crânienne.

Vapophyse or bitaire externe ei h bosse pariétale peuvent être utilisées pour certains cas particuliers, bien qu'elles n'aient pas, la dernière surtout, de rapports constants avec les parties sous-jacentes. Si l'apophyse orbitaire externe du frontal est facile à trouver, sa largeur et son étendue exigent que l'on spécifie de quelle partie de cette apophyse il est question ; suivant que l'on part du bord antérieur ou du bord postérieur de cette apophyse, la différence est déjà de 5 millimètres. C'est avec raison que quelques auteurs spécifient qu'il faut entendre le bord postérieur de l'apophyse, bord très facile à sentir au travers des téguments et qui se continue avec la partie antérieure de la ligne temporale (crête temporale du frontal).

Je ne puis partager tout à fait l'avis de Turner, adopté par Byron Bromwel et d'autres, sur la fixité des rapports profonds de la bosse pariétale; mais la raison principale pour laquelle il convient de ne faire entrer cette bosse qu'en seconde ligne parmi les repères qu'utilise la crànio-topographie, c'est la difficulté que l'on éprouve dans plus de la moitié des cas à localiser ce point au travers des parties molles.

Il est tout à fait indispensable de déterminer le lambda avec une approximation suffisante. Le lambda est assez souvent dénoncé par une irrégularité ou une dépression due au relief de l'angle supérieur de l'occipital qui permet de le découvrir; à défaut de cette ressource, il faut savoir que la distance qui le sépare de l'inion est de 6 à 7 centimètres : mieux vaut dire 7, car la suture perpendiculaire externe est plus souvent au-dessus qu'au-dessous.

Parmi les points de repère les plus précieux, je place l'apophyse zygomatique,- dont le relief est toujours facile à sentir à travers les parties molles.

Rien n'est plus difficile que de tracer sur un sujet couché ce plan horizontal, dont se servent la plupart des auteurs sans dire comment on arrive à le tracer. Or l'apophyse zygomatique, sensiblement horizontale dans l'altitude verticale, garde toujours les mêmes rapports avec les autres parties du crâne et de l'encéphale, quelle que soit la position dans laquelle la tête soit placée. J'utilise cette apophyse, facile à trouver, à suivre et à dessiner d'un trait de crayon, pour élever la perpendiculaire sur laquelle on trouve, dans mon procédé, l'extrémité inférieure du sillon de Rolando.

On ne saurait trop conseiller une extrême attention dans la recherche de ces points de repère qui devront être vérifiés à plusieurs reprises. J'ai souvent parlé de la ligne médiane ou sagittale; les points placés sur cette ligne sont utilisés par tous et dans chaque opération. Devra-t-on se contenter du coup d'œil pour déterminer cette ligne? Non. Pour bon qu'il soit, l'œil se trompe et la mensuration des points faciles à sentir et symétriquement placés de chaque côté de la ligne médiane devra toujours confirmer la fixation d'un point sagittal. Je le dis parce qu'il m'est arrivé plus d'une fois de me tromper de 1 et même de 2 centimètres; et j'agissais sur une tête détachée du tronc, maniable par conséquent, sans ecchymoses, ni suffusions sanguines. Aussi, considérant que les méats auditifs sont symétriquement placés de chaque côté de la ligne médiane, je prends, sur plusieurs points de la convexité, le milieu de la distance qui les sépare et j'arrive ainsi à tracer la ligne sagittale que l'œil seul, je le répète, est impuissant à déterminer d'une façon précise.

CRAlNE. 31

Détermination sur la tête des principaux points de l'écorce

Les principaux centres moteurs étant groupés autour de la scissure de Rolando, la détermination de celle-ci doit occuper la première place.

Nous avons vu que les rapports du cerveau peuvent varier, dans des limites assez restreintes d'ailleurs, d'un côté à l'autre, d'un individu à l'autre. D'une façon générale, on peut dire que ces variations ne dépassent jamais 2 centimètres ; donc, en prenant le terme moyen, l'opérateur qui aura su prendre ses points de repère sera toujours sûr de trouver le point cherché dans le champ d'une couronne de trépan, dont le diamètre minimum doit être de 20 millimètres.