LE CUL-DE-SAC LATÉRAL

Tout l'intérêt de ce cul-de-sac repose sur les rapports avec l’uretere et l'artère utérine que nous étudierons dans des chapitres distincts. Intermédiaire comme profondeur à l’antérieur et au postérieur, il affecte des connexions avec le plexus veineux vaginal et deux ou quatre gros troncs lymphatiques qui, issus du col utérin (Charpy), forment à ce niveau un peloton pour se porter de là à la paroi pelvienne. Quant à l’existence d’un ganglion juxta-cervical admise par Lucas-Championière, elle semble infirmée par d’autres observateurs, particulièrement Poirier.

Les dimensions du cul-de-sac latéral peuvent être notablement augmentées dans certains cas pathologiques, par exemple dans les phlegmons de la gaine hypogastrique où la masse inflammatoire vient faire saillie dans le culde-sac et le distendre beaucoup. |

Le cul-de -sac latéral est avant tout une région éminemment vasculaire; car, outre l'artère utérine, il est encore et surtout en rapport immédiat avec les branches récurrentes vésico-vaginales, et un peu la vaginale. Mais il faut bien se rappeler que la zone des vaisseaux ne dépasse pas en arrière un plan tangent à la face postérieure du col. Souvent en incisant circulairement la muqueuse pour faire le décollement comme premier temps de l’hystérectomie vaginale, on voit se produire une hémorragie, peu grave il est vrai, mais ennuyeuse. Ce

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fait a conduit notre maître M. Condamin, à modifier l’incision de la muqueuse, et au lieu de circonscrire tout le col dans l’incision, il fait seulement deux incisions courbes en avant et en arrière, ménageant la muqueuse au niveau du cul-de-sac latéral; il ne sectionne celle-ci qu'après avoir décollé en avant et en arrière et placé les pinces sur les ligaments larges. Cette modification permet de supprimer complètement l’hémorragie.

LE PARAMÉTRIUM 1

C’est une nappe celluleuse entourant le col utérin comme un anneau et s’épanouissant sur les côtés dans les deux ligaments larges. Klle correspond à l’espace pelvirectal supérieur de Richet, et plus communément à la base du ligament large ; c’est la gaine hypogastrique de Delbet.

Delbet distingue deux loges dans le petit bassin :

Une supérieure formée par le ligament large avec la trompe et l’ovaire et représentant le méso de l’utéro-ovarienne.

Une inférieure, étendue de l’échancrure sciatique en dehors au dôme vaginal en dedans et renfermant les branches de l’hypogastrique et l’uretère. Cest cette seconde loge qui est le pararaétrium auquel Delbet donne le nom plus rigoureusement anatomique de gaîne hypogastrique ou gaine vascuiaire des organes du petit bassin.

1 Quoique vague, nous conservons ce terme parce qu'il est commode. Disons, une fois pour toutes, que nous continuerons à désigner sous ce nom la gaîne hypogastrique.

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Nous pouvons done comparer le paramétrium à une hélice à deux branches dont l’anneau central enchâsse le col qui lui sert d’axe et dont les branches issues des parties latérales de l’anneau vont rejoindre la paroi latérale du bassin au niveau de l’échancrure sciatique. L'insertion des branches sur l'anneau correspond précisément au culde-sac latéral. À la partie antérieure, le tissu paramétrique forme la cloison vésico utérine et vient comme nous l’avons vu doubler en arrière le péritoine qui tapisse la face postérieure du col et du vagin.

RAPPORTS DE L'URETÈRE PELVIEN

L’étude de ces rapports est de date toute récente et a été faite en majeure partie par les chirurgiens des voies urinaires. Elle a été la conséquence de l’étude approfondie dont les uretèro-pyélites ont été l’objet dans ces dernières années. Les blessures de l’uretère dans les interventions par voie vaginale, entrainant à leur suite des fistules uretèro-vaginales, ont montré aux gynécologistes qu'il fallait tenir compte de ces rapports pour éviter un accident grave surtout par la difficulté de le réparer consécutivement. Aussi allons-nous essayer de condenser en ce chapitre les différentes recherches faites dans ces vingt dernières années sur ce point particulier de l’anatomie pelvienne.

L’uretère dans son trajet pelvien figure un arc dont la convexité est tournée en arrière et en dehors. Cet arc prolongé en avant viendrait couper le pubis en son milieu ?. Or comme luretère pénètre dans le petit bassin

! Holl, Wiener medizinische Wochenschrift, 1882, D'après

au niveau de la symphyse sacro-iliäque, il en résulte que l’uretère pelvien tout entier serait compris dans un plan oblique en bas et en dehors et passant par la symphyse pubienne et la symphyse sacro-iliaque. Cet arc n’est pas absolument régulier comme courbure ét présente son maximum de courbure au niveau du point où le conduit croise l’utérine. Les uretères se rapprochent donc de plus en plus l’un de l’autre ct de plus en plus de l'utérus qui se trouve entre les deux uretères comme une sphère entre les deux branches d’un compas. Lorsqu'on cherche la distance qui sépare les deux uretères aux différents points de leur trajet pelvien on trouve les chiffres suivants :

À lentrée dans le bassin : 10 centimètres (Ricard) ; au niveau des bords de lutérus, 7 centimètres (8 à 9 centimètres d’après Freund et Joseph, au niveau de l'orifice externe de l’utérus). A leur embouchure, dans la vessie, 4 centimètres. Il est facile de construire d’après les données de Ricard le schéma du trajet de l’uretère dans le petit bassin. En effet, le diamètre transverse du bassin est de 12 centimètres, dont l’utérus, large de 4 centimètres occupe le tiers moyen; il reste donc entre les bords de l'utérus et ia paroi pelvienne 4 centimètres, espace dans lequel passe luretère ; mais il est plus rapproché de l’utérus, et 1 centimètre et demi seulement le séparent de cet organe, alors qu’il y a 2 centimètres et demi entre lui et la paroi.

Voyons maintenant la.connexion de l’uretère avec les

lui, la longueur de cet arc mesuré du point où se ramifie l'artère ‘hypogastrique jusqu'à l’orificeintra- vésical est de 9 centimètres et la plus grande convexité est au point de croisement avec l’utérine.

organes du petit bassin. D’une façon générale, l’uretère suit d’abord la paroi pulvienne, puis pénètre dans la base du ligament large qu’il traverse obliquement jusqu’au col utérin ; enfin il va s’accoler au vagin et suivre successivement sa face latérale et sa face antérieure jusqu’à la vessie. Nous pouvons donc, pour faciliter notre description, étudier successivement trois portions :

Une portion pariétale ;

Une portion paramétriale ;

Une portion vaginale.

L’état de plénitude de la vessie n’a aucune influence sur la topographie de l’uretère (Holl). Seule, la distance comprise entre les deux extrémités du triangle de Lieutaud augmente. Mais il n’en est pas de même de l’abaisse ment de l'utérus lorsqu'on l’attire en bas avec une pince (Ricard). Cet organe descend plus vite que la vessie et vient s’enclaver comme un coin entre les deux uretères. Il en résulte :

1° Que sur les bords de l’utérus le rapport de l’uretère devient plus intime, mais se fait sur un point bien plus élevé des bords latéraux ;

2° Qu’en avant les connexions deviennent plus intimes encore et le danger de blessure de l’uretère angmente.

Ces modifications de rapports sont surtout importantes pour l’hystérectomie.

D’après Liaudet !, les uretères ne convergeraient pas dès leur entrée dans le bassin, mais divergeraient au contraire, à partir du point de Hallé jusqu’au moment où

1 Liaudet, De l’Uretérectomie totale et partielle, thèse Lyon 1894,

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ils vont abandonner la paroi pelvienne pour se porter en avant. En ce point, ils seraient distants de 10 à 12 centimètres, alors qu’au niveau de la symphyse sacro-iliaque ils ne l’étaient que de 8 centimètres.

1° Portion pariétale.— L’uretère pénètre dansle bassin en croisant les vaisseaux iliaques. D’après Luschka, il passe à gauche au-dessus de l'artère iliaque primitive, à 1 centimètre et demi avant sa division, tandis qu’à droite, il croise l'artère iliaque externe à 1 centimètre et demi après sa naissance. D’après Liaudet, ils croisent toujours l'artère iliaque externe. La longueur de cette portion est de 3 à 4 centimètres, et au moment où le conduit va pénétrer dans le paramétrium, il décrit souvent un coude plus ou moins marqué. À ce niveau, l'uretère est à peu de distance de l'épine de lischion, au niveau à peu près de l’orifice interne du col utérin (Freund et Joseph). Hasse* décrit et figure un soulèvement du péritoine au niveau de l’uretère et donne à ces plis le nom de plicæ urethericæ. Pour Vailin, ces plis ne seraient pas dus à l’uretère, mais ne seraient autres que les ligaments utéro-lombaires.

Dans la portion pariétale, l’uretère est en rapport avec les vaisseaux hypogastriques. La veine est la plus postérieure, puis l’artère. L’uretère longe tantôt le bord antérieur, tantôt la face interne de l'artère et est plus superficiel. 11 est mobile sur ces vaisseaux avec le péritoine auquel il sdhère faiblement. Par sa face externe, l’uretère croise le cordon de l'artère ombilicale, l'artère et le nerf obturateurs.

1 Freund et Joseph, Berliner Klinische Wochenschrifte,

2? Hasse, Arch. f.Gynek., V, p. 402.

2 Portion paramétriale. — S'étend du point où l’uretère quitte la paroi pelvienne jusqu’au col utérin. Pour gagner ce dernier point le conduit, placé au début dans du tissu cellulaire lâche, pénètre dans la gaine hypogastrique au milieu des plexus veineux situés sur les côtés du col et du vagin. Il n’est donc pas situé entre les deux feuillets du ligament large, puisque le véritable ligament large est le méso de l’utero-ovarienne situé au-dessus de la gaine des vaisseaux hypogastriques, qui forme létage inférieur. Dans cette portion il entre en rapport avec l'utérus et l'artère utérine.

Avec l'utérus. —Il se rapproche de plus en plus de lui et l'extrémité de cette portion se trouve au niveau de la portion supra-vaginale du col D’après Hallé, ces rapports de l’uretère avec le col ne sont pas aussi directs qu’on ne le dit généralement et on peut toujours, en sectionnant verticalement le bord interne du ligament large à son insertion utérine, arriver jusqu’au cul-de sac latéral sans intéresser l’uretère et en le laissant même à une assez grande distance en dehors. Au niveau de lorifice externe utérin, il est à 2 cm., 5 à 8 centimètres de distance à droite et à 1 cm., 5 ou 2 cm.,5 à gauche. Le gauche est donc plus près de l’utérus que le droit (Pantaloni).

Avec l’utérine. — L’uretère dans la base du ligament large rencontre l’utérine. Celle-ci est située d’abord en avant du conduit, tandis que les veines sont en arrière. Mais bientôt ces rapports vont changer ; tandis que l’ure tère continue à descendre en avant, l’artère se porte plus brusquement en dedans pour se diriger ensuite en haut en devenant flexueuse. Il en résulte que lartère passe au-

devant de l’uretère en le croisant et lui devient alors postérieure et supérieure, de sorte que Les deux conduits for ment un X courbé sur son plan, dont la concavité regarde en haut, en avant et en dehors, Les veines rejoignent l'artère, mais restent toujours sur un plan plus postérieur que l’uretère. Celui-ci, comme l'artère, se trouve englobé dans le tissu conjonctif de la base du ligament large qui renferme une notable proportion de fibres musculaires et la dissection des deux conduits en ce point de leur trajet présente, nous avons pu nous en assurer, une certaine difficulté.

Le point de croisement de l’utérine et de l’uretère présente une certaine importance, car on peut à ce niveau blesser les deux conduits à la fois. Il faut donc déterminer aussi exactement que possible ce point. D’après Hallé, le nœud de l’X est au bord externe du ligament large? Pour Charpy, l'artère passe sous la crosse de l’utérine à 15 millimètres des bords de l’utérus.

Pour M. Jaboulay', le point d’entre-croisement est à la partie antérieure du bord inférieur du ligament large, à 2 centimètres des côtes de l’utérus et immédiatement en dehors et au-dessous de l’anse de l’utérine. Ricard donne également la même distance de l’entre-croisement au bord de l’utérus. Le contact des deux vasseaux se fait sur un trajet de 2 à 3 centimètres et parfois l’uretère est compris dans les flexuosités naissantes du vaisseau artériel. Nousmême, dans une de nos dissections, avons trouvé également cette distance de 2 centimètres et constaté, comme le dit Ricard, que le point de contact est situé au niveau de

i In thèse de Blanc, Lyon, 1887.

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l'isthme de l'utérus. Ainsi, le nœud de VX est au niveau de l’isthme de l’utérus et à 2 centimètres en dehors de lui. | 3 Portion vaginale. — Etendue du point où l’uretère se trouve sur les côtés du col jusqu’à son entrée dans la vessie.

Continuant son trajet descendant, mais qui tend de plus en plus vers l'horizontale, l’uretère se porte sur le cul-de-sac latéral, avec lequel il vient se mettre en contact, puis vient reposer sur la paroi vaginale antérieure qu'il suit jusqu’à ce qu’il pénètre dans la paroi. Nous comprendrons, pour ne pas compliquer, le trajet intravésical de l’uretère dans cette portion vaginale.

D'après Freund et Joseph, dans la portion vaginale, l’obliquité des uretères diminuerait, de sorte qu’ils se rapprocheraient plus vite l’un de l’autre que dans les autres portions. C’est dans cette portion que l’uretère est accessible au doigt. Il est difficile de sentir un uretère sain, quoique Sänger de Leipzig assure le trouver très fréquemment; la réplétion modérée de la vessie et la pression sur l’hypogastre, en refoulant l’uretère en bas, faci lite l’exploration. En tout cas, l’étendue de l’uretère explorable ainsi ne dépasse pas 6 à 7 centimètres (Hallé), jusqu’à 10 centimètres pendant la grossesse. Hallé a senti l’uretère sain dans un cas de phlegmon du ligament large refoulant l’uretère en dedans.

Au niveau du cul-de-sac latéral, le conduit chemine tout au contact du cul-de-sac et est difficile à en séparer par la dissection (Hallé). C2 rapport, d’après Luschka, serait même plus intime à droite qu'à gauche, par suite de l’inclinaison de l’utérus à droite.

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À ce niveau, l’uretère est croisé par les branches vésicovaginales de l’utérine que nous étudierons tout à l'heure et passe au milieu d'elles.

Sur la paroi antérieure duvagin, l'uretère estla encore intimement uni à cette paroi et il continue à se rapprocher de celui du côté opposé. L’étendue du trajet qu’il parcourt sur cette paroi est évaluée à 10 à 15 millimètres (Freund et Joseph), 15 à 18 millimètres (Testut), 15 à 20 millimètres (Charpy), 20 millimètres (Holl). Dans ce trajet, les uretères se rapprochent de plus en plus du culde-sac utéro-vaginal jusqu'au moment où ils passent au-dessous de lui. D’après Morris, ils soulèveraient même parfois le péritoine à ce niveau, constituant le ligament falciforme, ou ligament postérieur de la vessie (th. de Liaudet, p. 30).

Dans la paroi vésicale, les uretères s’ouvrent dans la vessie en un point dont la situation a été diversement déterminée. Pour Sappey, c'est à 12 à 15 millimètres de l'extrémité libre du col, alors que Holi estime cette distance à 2 centimètres jusqu'a 3 cm. 5. Pour Freund et Joseph, il pénètre dans la paroi vésicale à 2 ou 3 cm. au dessous, à l’orifice externe de l’utérus. Si on prend comme point de repère la paroi antérieure du vagin, l’orifice vésical de luretère correspondrait à la moitié de la longueur du vagin (Holl), ou aux deux tiers supérieurs de la paroi antérieure (Luschka f).

La distance qui sépare les deux orifices vésicaux des uretères est évaluée à 4 centimètres par Ricard. Freund

1 Luschka, Topogr. d’uretère chez la femme (Gaz. hebd. de méd. et chir., 1877, p. 529.)

et Joseph l’évaluent à 2 ou 3 centimètres. Seulement, quant à la longueur du trajet que parcourt l’uretère dans la paroi vésicale, elle est, d’après Sappey, de 10 millimètres.