RAPPORTS DE L'UTÉRINE ET DE LA VAGINALE

Ils ont été soigneusement décrits par Ricard {/oc.citato) pour l’utérine. Née de l’hypogastrique, elle parcourt un premier trajet de 6 ou 7 centimètres oblique en bas, en dedans, en avant jusqu’au bord utérin. À ce niveau, elle se réfléchit en haut pour suivre le bord utérin et se terminer en s’anastomosant avec l’utéro-ovarienne. À son point de réflexion, elle forme une anse à laquelle Charpy a donné le nom de crosse de l’utérine. Cette crosse à une importance capitale, car c’est à son niveau que l'artère entre en connexion avec le cul-de-sac latéral.

1° La portion descendante chemine onduleuse dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Elle fournit parfois un rameau vaginal et une branche vésicale. Elle entre en rapport avec l’uretère, mais ces connexions ont été déja longuement étudiées avec ce dernier conduit.

2 La portion horizontale est légèrement oblique en avant et en dedans. C’est la crosse utérine; concave en haut, elle mesure 2 centimètres et vers son extrémité devient plus flexueuse. Par sa convexité, elle regarde la convexité du cul-de-sac latéral dont le fond n’est séparé d’elle que par une distance de 15 millimètres. Entre ces deux parties se trouve un tissu dense, riche en veines et ressemblant à du tissu musculaire lisse. Le sommet de la

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crosse est distant de 2 centimètres du bord de l'utérus (Jaboulay tx th. de Blanc). Par le toucher, surtout si les tissus sont indurés, on sent nettement ses battements. Mais ces rapports n’ont pas une fixité, telle qu’on puisse lattirer et la lier à coup sûr. C’est ainsi qu'après la grossesse la crosse de l’utérine peut descendre à 2 centimètres au-dessous du cuk-di=sac vaginal (Gharpy).

Branches. — Naissent nombreuses de la crosse. Il y en a ordinairement cinq à six grêles et tortueuses qui divergent en bas et en dedans vers le cul-de-sac vaginal antérieur et viennent se perdre dans la cloison vésico-vaginale, d’où leur nom d’artères vésico-vaginales. Ces artères, quoiques grêles, peuvent donner, les observations l’ont prouvé, des hémorragies redoutables, d'autant qu'il y en a ordinairement une à deux assez volumiueuses. Ajoutons à cela que l’uretère passe au milieu de branches et nous pourrons conclure à juste titre, que la zone de l’ampoule vaginale qui correspond à l'union du cul-de-sac antérieur et du latéral est une zone dangereuse par excellence. En résumé, la crosse de l’utérine est à 15 millimètres au-dessus et à 15 mallimèlres en dehors du fond du culde-sac latéral.

3 La portion verlicale est comme incrustée dans le tissu utérin et les fibres musculaires qui en émanent pour doubler le ligament large. Tres flexueuse, elle fournit à sa naissance une ou deux branches transversales qui en s’anastomosant forment un collier autour du col.

L'artère utérine présente parfois une disposition atypique. Theile en siguale trois anomalies. Haller l’a vue double Dans un cas de M. J.-Weber, il existait sur les côtes de l’utérus trois artères utérines de volume à peu

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près égal. Enfin dans sa portion verticale, on peut voir les deux rameaux tubaire et ovarien de la tubo-ovarienne naître isolément de lPutérine. Ge sont là d’ailleurs des points de détail sans grande importance pratique.

L’artère vaginale présente des connexions moins intimes avec le cul-de-sac latéral que l’utérine. D’un volume un peu moins considérable que celle-ci, elle naît, mais rarement, du tronc de l’hypogastrique, plus souvent de l’hémorroïdale, de la vésicale ou de l’ombilicale. Elle se porte obliquement en bas et en dedans sur les bords du vagin qu’elle suit jusqu’à la vulve, en donnant un rameau au Col vésical, un à la partie postérieure de l’urètre et une foule de rameaux à la paroi vaginale. [ar tère vaginale aborde le vagin au-dessous de la limite des culs-de-sacs latéraux, mais elle donne ordinairement à ce niveau une petite branche grêle qui longe verticalement le cul-de-sac latéral pour aller s’anastomoser avec lutérine. La vaginale peut d’ailleurs être blessée comme nous le voyons dans l’observation I du mémoire de Bouilly {.

De ces données anatomiques que nous avons longuement exposées, nous pouvons tirer des conclusions pra tiques :

1° Ilexiste dans le vagin deux zcenes dangereuses au point de vue vasculaire : le cul-de-sac latéral et le point de jonction du cul-de-sac latéral et du cul-de-sac antérieur.

- 2° Au niveau du cul-de-sac latéral, on peut craindre de blesser d’abord lutérine, puis l’uretère un peu plus

.1 Bouilly, Bull. Soc. chir., 1890.

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en dehors. C’est encore en ce point qu’à un peu plus de 2 centimètres de l'utérus se trouve l’entre-croisement de l'uretère et de l’utérine. « Un fait est positif, dit Ricard, c’est que le cul-de-sac latéral incisé on arrive rapidement sur la portion réfléchie de l’artère. Mais si le bistovri s'éloigne du col, s'il creuse dans la paroi vaginale, s’il s'éloigne de 1 ou 2 centimètres de la paroi utérine, il blesse sûrement l’uretère. »

3° Au point d'union du eul-de sac latéral et du culde-sac antérieur; deuxième zone dangereuse. En ce point, l’uretere est au contact de la paroi vaginale et environné des branches vésico-vaginales de l’utérine.

4° Au niveau du cul-de-sac antérieur, tout le danger est dans la possibilité de léser la vessie ou l'utérus. Une incision antéro-postérieure aboutit fatalement à cette lésion et ce danger, relevant des connexions intimes du vagin et de la vessie, fait que le cul-de-sac antérieur ne sera jamais une voie simple et large pour la chirurgie des annexes comme l'est le cul-de-sac postérieur.

Dans le sens transversal, en supposant que lon dédouble exactement la cloison vésico-utérine, il faut se rappeler que le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin n’est pas loin (1 centimètre et demi) pour ne pas l'ouvrir, sil n’y a pas lieu. Sur les parties latérales, nous approchons de la zone dangereuse antéro-latérale et le champ opératoiré se trouve mesuré par la distance qui sépare les deux uretères à ce niveau, soit 4 centimètres en moyenne. L’incision ne peut donc être que transversale et limitée.

5° Au niveau du cul-de-sac postérieur, la largeur de l’espace interutéro-rectal est suffisante pour permettre l’incision antéro-postérieure. (Les premières ouvertures

she du cul-de-sac de Douglas ont d’ailleurs été faites ainsi.) Mais le champ opératoire est toujours très restreint. Dans Le sens transversal, le champ opératoire est bien plus large et peut atteindre 10 centimètres de largeur. Il est limité latéralement par cette partie du péritoine pelvien en dehors duquel cheminent les uretères en haut et plus bas les branches hémorroïdales moyennes des vaisseaux hypogastriques (Blanc).