CHAPITRE Il

Modifications des rapports des culs-de-sac vaginaux dans les diverses lésions des annexes.

Ces modifications sont importantes à connaître, car elles peuvent conduire à modifier le manuel opératoire suivant les cas.

D'une façon générale, la trompe, lorsqu'elle est malade et augmentée de volume, tend à tomber par son propre poids dans le cul-de-sac de Douglas, à moins qu'elle ne soit primitivement fixée dans une autre situation par des adhérences. La position postérieure des trompes malades est donc de beaucoup la plus fréquente. Cependant, la position latérale existe quelquefois, et quelques auteurs, Monprofit entre autres, pensent que la trompe en se développant écarte les deux feuillets du ligament large et s’insinue dans l'épaisseur de celui-ci en supprimant le mésosalpynx. Mais comme le fait remarquer Delbet, cela n’est pas possible pour le tiers externe de Ia trompe ; pour lui, il y aurait simplement apparence d’in-

clusion intra-ligamenteuse de la trompe occasionnnée par ce fait qu’il se produit entre la trompe qui retombe en arrière et la face postérieure du ligament large des adhérences qui englobent le bord inféricur de l’organe en l’accolant à la face postérieure du ligament. Ce seraient ces adhérences que l’on prend pour le feuillet postérieur du ligament large. Au contraire, pour le tiers externe de la trompe, le développement intra-ligamenteux existe bien réellement comme le montrent les observations de Quetsch et de Eastmann.

Enfin, les trompes peuvent occuper une situation supérieure et sont alors tendnes de la corne utérine au détroit supérieur.Elles sont alors situées au-dessus du liga ment large. Cette position est d’ailleurs très exceptionnelle, de même que les cas dans lesquels la trompe est au dessus de l’utérus ou se trouve du côté opposé comme nous l’avons vu une fois dans le service de M. le professeur Fochier dans un cas d'hématosalpynx.

Ainsi : La voie postérieure peut donc être la voie de choix pour la chirurgie de la trompe.

Dans la position postérieure, la trompe est facilement abordable par le cul-de-sac postérieur; elle l’est beaucoup moins dans la position latérale, et enfin très difficile ment dans la position supérieure.

L’ovaire malade présente, comme la trompe, une grande tendance à tomber dans le cul-de-sac de Douglas. Cette tendance se trouve dans les abcès de l'ovaire, d'autant que les altérations péritonéales sont moins fréquentes que dans les salpingites, et les adhérences sont moins développées: On trouve cependant dans le péritoine avoisinant de petites collections séreuses enkystées. D'une façon générale, les

Ut

abcès de l'ovaire ont une tendance toute spéciale à dédoubler le méso-ovaire et à s’insinuer dans l'épaisseur du ligament large qu’elles peuvent infiltrer et lui donner l'aspect d’un phlegmon. Ils se manifesteront donc surtout du côté du cul-de-sac, quoiqu’ils tendent à s'ouvrir du côté du péritoine, sans doute à cause de la rareté des adhérences.

Les kystes de l'ovaire n’entrent en rapport avec les culs-de-sac du vagin que dans deux cas :

1° Lorsque, pédiculés, ils se développent en arrière et tombent dans le cul-de-sac de Douglas. On peut alors les sentir en examinant avec soin le cul-de sac postérieur. Mais à mesure qu'ils grossissent, ils sortent peu à peu du petit bassin pour se développer dans l’abdo men

2° Lorsqu'ils ont un développementintra-ligamenteux et ils peuvent alors être sentis par le cul-de-sac latéral aux côtés du corps utérin auquel ils semblent adhérents, et qu’ils luxent quelquefois tout à fait sur le côté (kystes du parovaire).

Quant aux tumeurs solides de l'ovaire et de la trompe, elles sont le plus souvent perceptibles et abordables par le cul-de -sac postérieur, quoiqu’elles puissent être observées daus d’autres positions (observ. de Levrat) Les tumeurs solides du ligament large sont au contraire en connexion avec le cul-de-sas latéral, mais assez loin de lui, séparés de la cavité vaginale par l'épaisseur de la zone vasculaire.

Les collections liquides qui se produisent dans le péritoine (hématocèle rétro utérine, pelvi -péritonite enkystée séreuse où purulente), affectent avec le cul-de-sac posté-

rieur des rapports variables suivant, qu’elles se sont produites dans un péritoine sain ou déjà malade.

Dans le premier cas le liquide se collecte au point déclive qui est le cul-de-sac de Douglas et bombe dans le cul-de-sac postérieur qu'il efface plus ou moins. L’enkystement se produit alors par la production d’adhérences entre le bord supérieur de l’utérus et du ligament large avec les anses de l’intestin grêle qui viennent adhérer vers le sacrum et parfois vers l’S iliaque.

Dans le second cas, l’épanchement se produisant dans un péritoine malade avec des adhérences, on a des col lections irrégulières plus ou moins latérales ou antérieures,

Dans les phlegmons du ligament large, il nous faut bien distinguer, avec Delbet, deux formes qui se comportent différemment à l'égard des organes du ligament large :

1° Dans le phlegmon de la base du ligament large, l’abcès occupe la gaine vasculaire (phlegmon du pédicule vasculaire). Il est limité par la cloison vésico-utérine, l'utérus et les ligaments utéro-sacrés, en dedans ; la paroi pelvienne en dehors. Dans Le cas que décrit Delbet, comme type du phlegmon de la gaine vasculaire, la cavité était cloisonnée par des tractus qui n'étaient autres que des artères et des veines ; l’utérine dessinait sa saillie dans la paroi supérieure de l’abcès; quant à l’uretère, il était repoussé en dehors contre la paroi pelvienne et était situé à 3 centimètres de l’utérus. Ces abcès forment ordinai rement une saillie considérable dans le vagin au niveau du cul-de-sac latéral. Parfois, ils décollent en avant et en arrière sur une certaine étendue formant autour du col un véritable fer à cheval.

pilule. dico: ed SCT DS NS FPT

2° Dans les phlegmons du ligament large proprement dit, l’'abcès repose sur l'utérus en le refoulant plus ou moins de côté; mais sans s’insinuer sur les faces antérieure et postérieure, ils soulèvent le péritoine en avant et en arrière. En haut, ils ont de la tendance à dédoubler les ailerons, quoique ceux-ci présentent une certaine résistance à la distension comme le montre l’expérience de Delbet,

L’uretère, dans la première partie de son trajet, reste collé contre la paroi externe; il est peu déplacé, mais parfois fortement comprimé entre la paroi pelvienne et l’abcès, parfois enserré dans la paroi même de celui-ci. Cette compression peut être l’origine de troubles rénaux de divers degrés dont le maximum est donné par l’observation de Freund', dans laquelle un énorme phlegmon bilatéral amena au dixième jour uae anurie complète, puis une hydronéphrose colossale ; la malade mourut d’urémie.

Dans la deuxième partie de son trajet, l’uretère est déplacé en avant ou en arrière, mais il est en mêmetemps abaissé et refoulé du côté du vagin.

Les vaisseaux sont refoulés en bas, toutes les branches artérielles de l’hypogastrique le sont, et peuvent même parfois être ulcérées; tel un cas d’ulcération de l'artère utérine?; Hubbard * a noté un cas d’ulcération de liliaque externe.

En somme, les phlegmons de la gaine hypogastrique sont directement en rapport avec le vagin et peuvent envahir sa paroi. Ils n’en sont séparés que par une mince

1 Freund, Gynækologische Klinik, p. 234.

? Fishburn, Med, and. surg. Rep., Philadelphie, 1872. * Hubbard, Boston med. and surg. Journal, 1888.

= 50 -— couche de tissus sans organes importants. Ils bombent fortement dans Le cul-de sac latéral.

Les phlegmons du ligament large proprement dit restent éloignés du cul-de-sac latéral et en sont séparés par des tissus tassés de 15 à 20 millimètres d'épaisseur. Dans cette cloison sont des vaisseaux abondants et volumineux, quelquefois luretère. Celui-ci peut être refoulé de deux facons, en dedans ou en dehors. Dans les deux cas, il ne contracte pas de rapports immédiats avec le vagin et ne court aucun risque quaud on incise le fond du cul-de-sac latéral (Delbet).

Les phlgmons anté-utérins se développent dans l’épaisseur de la cloison vésico utérine et peuvent se pro'onger dans la cloison vésico vaginale; parfois ils naissent primitivement dans celle-ci et acquièrent un certain volume. Ils font ordinairement saillie dans le cul-de-sac antérieur, mais ils se développent surtout en haut où ils rencontrent moins de résistance. Les uretères situés de chaque côté de la tumeur sont ordinairement refoulés en dehors.

Quant aux phlegmons rétro-utérins admis par Gallard, Demarquay, Gaillard-Thomas, ils sont niés par Frommel et Freund, Delbet,etil semble, d'apres eux, qu’on doive les considérer comme des suppurations iutra-péritonéales. Ils sont ordinairement appliqués contre la face postérieure du col et font saillie dans le cul de-sac postérieur. Dans certains cas, au lieu de faire saillie simplement dans le cul -de- sac de Douglas, ils semblent avoir refoulé celui-ci en arrière pour descendre en décollant successivement le recouvrement péritonéal postérieur de l'utérus, puis le tissu cellulaire de la cloison recto-vaginale, jusqu’au voisinage de la vulve. Les connexions lymphatiques sous-