LE CUL-DE-SAC ANTÉRIEUR

Il affecte la forme d’une gouttière transversale de peu

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de profondeur, sauf dans le cas d’allongement hypertrophique du col, où le cul-de-sac antérieur peut devenir très profond. Cette profondeur varie avec le développement, de la lèvre antérieure du col, mais elle est normalement toujours plus petite que celle du cul- de-sac postérieur. Nous étudierons sa paroi postérieure, sa paroi antérieure et son fond.

1° Paroi postérieure. — Elle est formée par la lèvre antérieure du col. |

2° Paroi antérieure. — Elle est adossée à la vessie dans toute son étendue et constitue la cloison vésicovaginale. Cette cloison correspond au bas-fond de ]a vessie ; elle a 24 à 30 millimètres dans tous les sens (Paulet, Charpy), de sorte que le col vésical est situé à 3 centimètres au-dessous du fond du cul-de-sac antérieur. Elle est constituée par l’adossement des parois vésicale et vaginale, unies entre elles par un tissu conjonctif dense et serré qui ne leur permet qu'une mobilisation difficile l’une sur autre, mais dont la dissection est possible, non seulement à l'instrument tranchant, mais encore au doigt. Son épaisseur a été diversement appréciée par les auteurs. Les uns lui donnent 3 millimètres (Cruveilhier, de Sineiy, Paulet), d’autres l’évaluent à 4 ou à 6 millimètres (Debierre) et Tillaux atteint même le chiffre élevé de 7 à 8 millimètres.

Une épaisseur de 3 millimètres nous paraît un peu faible, car l’épaisseur du vagin est déjà de 3 millimètres et l’accolement de la paroi vésicale doit nécessairement lui donner une plus grande dimension. Aussi le chiffre donné par Debierre nous paraît-il plus exact, celui de Tillaux nous semble un peu fort; cependant Charpy- va

jusqu’à donner à l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale 10 millimètres, mais, ajoute t-il, lorsque les deux réservoirs sont vides.

Dans la cloison vésico-vaginale viennent se perdre et se distribuer les artères vésico vaginales, branches de l’utérine que nous étudierons plus loin. Tout à fait sur les limites de cette paroi antérieure se trouvent les ure tères, mais notons qu’ils sont en dehors des limites de Ja cloison vésico-vaginale, car celle-ci n’a que 3 centimètres de largeur, tandis que les uretères à leur partie terminale sont distants l’un de l’autre de 4 centimètres. L’uretère est donc à 5 millimètres en dehors du bord externe de la cloison vésico-vaginale. Nous reviendrons sur ces rapports en étudiant le trajet de Puretère.

Le trigone de Lieutaud correspond à pex près au tiers moyen de la paroi vaginale antérieure et sa base, constituée par le muscle interuretérique, est à 2 centimètres du fond du cul-de-sac antérieur, sur le même plan à peu près que l’orifice externe du col. Pawlick assigne une limite plus précise encore à la situation de orifice intravésical de l’uretère considèrée sur la paroi antérieure du vagin. En effet, on voit partir de la protubérance située en arrière de l’urètre deux sillons qui se portent vers les côtés du col. Ces sillons limitent une dépression triangu laire, à base tournée vers l’utérus. Gette surface répond au triangle de Lieutaud. Quand là vessie est modérément remplie, l’orifice uretéral se trouve près de la base du triangle. La distension modérée de la vessie a d’ailleurs pour effet de rendre ce pli plus proéminant à sa base, et ceci particulièrement à l’orifice de l’uretère.

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Ces rapports avaient engagé Warkalla! à pratiquer la ligature momentanée de l’uretère par le vagin pour le diagnostic des lésions bilatérales des reins ; pour lui, le point d'élection pour cette ligature se trouve à 5 centimètres au-dessous d’une ligne passant par l’orifice externe du col (?). Ë

3 Fond. — Il a sa convexité tournée en haut et en avant regardant le fond du cul-de-sac péritonéal vésicoutérin. [l en est séparé par toute l’épaisseur de la cloison vésico-utérine. Celle-ci a l’épaisseur plus considérable que la vésico-vaginale. Sa hauteur qui mesure la distance qui sépare les deux culs -de-sacs péritonéal et vaginal est variable. Plus grande chez les vierges que chez les multipares, chez les petites filles que chez l’adulte; elle atteint encore après la puberté une longueur qui oscille entre 15 millimètres et 3 centimètres. Levrat {en Dict. Jaccoud) l'estime à moins encore, 1 centimètre seulement. À son niveau, la vessie vient au contact du col utérin dans toute sa portion sus-vaginale, c’est-à-dire dans la zone d’insertion du vagin sur l’utérus jusqu’à l’isthme : et comme le péritoine se réfléchit de l’utérus sur la vessie au niveau de l’isthme, il résulte que le corps utérin n’est en nul point au contact de la vessie,

Le col utérin et la vessie sont unis par du tissu conjonctif, mais contrairement à ce qui existe dans la cloison vésico-vaginale, ce tissu est assez lâche et le doigt peut facilement les séparer. Ce contact vésico-ntérin ne se ferait, d’après Paulet, que sur une étendue de 12 à 15 millimètres, et la distance du cul-de-sac vésico-utérin

1 Warkalla, Arch. f. Gynæhologie, XXIX.