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contracté des adhérences avec le sac. Cependant, certains auteurs, entre autres, M. Reclus, ne l’ont jamais rencontrée dans l’épiploïte adhésive et dans l’observation de M. Morestin : « il n’était pas possible d'établir la continuité de la tumeur herniaire avec la tumeur abdominale, bien que cette dernière descendit jusqu’à l’arcade crurale ». Dans la majorité des cas cependant, la corde épiploïque a été signalée. 2° Le sac herniaire est vide.

Les malades de MM. Peck, Wiener, Tuffier, Riedel, Smythe présentaient un sac vide et une tumeur abdominale sans aucune connexion entre les deux, si bien qu'on crut à l’appendicite, à une occlusion intestinale, à une tumeur de l'abdomen.

La constatation d’un Sac herniaire ancien du même côté que la tumeur abdominale doit servir de repère (Lejars).

3° Torsion sans hernie. — Le malade a pu être opéré de son épiplocèle et la torsion est consécutive à une épiploïte post-opératoire. Il faut alors demander si après l’intervention. le malade s’est plaint de vives douleurs abdominales, survenant par crises, surtout, après les repas, ou bien, le début ayant été plus insidieux, plus tardif, le malade s’est-il levé, mais quand il marchait, éprouvait-il des douleurs dans le ventre qui l’obligeait à s'arrêter. Puis apparaît une tumeur abdominale dont le siège, toujours du côté malade, peut remonter Jusque sous les fausses côtes à cause de l’âscension de l’épiploon réséqué. Dans l’observation de Schnitzer (de Vienne), la tumeur, non tordue d’ailleurs, était située sous le rebord des fausses côtes. Chez un malade de M. Riedel, on

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sentait une résistance nette qui se prolongeait à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic si bien qu’on avait pensé à une cholécystite. ï

Diagnostic avec appendicite. — La plupart des malades atteints d’omento-volvulus ont été opéré avec le diagnostic d'appendicite, erreur qui leur a été toujours salutaire. MM. Lejars et Morestin ont été des premiers à différencier la torsion de l’épiploon avec l’appendicite.

D’après Smythe, l’appendicite et la torsion intra-abdominale de l’épiploon présentent quelques symptômes communs, mais il y aurait une assez grande différence de traits cliniques entre les deux affections pour que l'erreur de diagnostic ne puisse arriver au chirurgien qui rencontre son deuxième cas. Nous pensons que ces conclusions du chirurgien anglais sont peut-être trop formelles, car il est des formes cliniques à symptomatologie imprécise où le diagnostic malgré la connaissance de cette affection ne saurait être affirmé.

Les symptômes communs à ces deux maladies sont :

D'abord les commémoratifs : début brusque par une douleur atroce, en coup de poignard siégeant le plus souvent à droite, dans la fosse iliaque, s’irradiant rapidement à tout l’abdomen. Comme antécédents le malade signale souvent des crises douloureuses siègeant dans le flanc droit et accompagnées «le fièvre, crises qu’on rattache à des attaques d’appendicite et qui sont dues peut-être à des torsions incomplètes.

L’illusion est confirmée par l’examen local qui doit être fait avec beaucoup de soin ; car il donne des renseignements

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précieux (Lejars). On trouve de l’hyperesthésie cutanée avec de la contracture musculaire, du météorisme ; on constate surtout la présence d’une grosse tuméfaction dans la fosse iliaque droite.

C'est précisément ce plastron qui va éveiller des doutes dans l'esprit du clinicien. Il est très volumineux, trop volumineux même pour un plastron, consécutif à une appendicite qui vient de se déclarer. Sa formation a été trop rapide : si volumineux, il indiquerait une infection appendiculaire intense et devrait S’accompagner d’une atteinte grave de l’état général, d’une fièvre élevée et persistante, d’une accélération marquée du pouls, d’altération de traits, d’exagération des vomissements.

Au contraire, l’état général reste assez bon, les vomissements bilieux cessent rapidement, la température n’est pas très élevée : 38° - 39° ; le pouls reste bien frappé aux environs de 100, en rapport avec la température. La douleur elle-même s’amende parfois.

Malgré cette discordance entre le volume de la tuméfaction abdominale et l’atteinte peu grave, somme toute, de l’état général, on s’arrête au diagnostic d’appendicite. On a bien l’arrière-pensée que cette appendicite présente des allures un peu spéciales, peu classiques et que la formation d’un aussi gros plastron est surprenante en un temps aussi court. Mais on sait qu'assez souvent les lésions rapides se préparent pendant des jours sans attirer l’attention des profanes et on nous donne comme toute fraîche, une crise qui

est déjà à son troisième ou quatrième jour. » (M. Broca).

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Si l’on examine le malade quelque temps après le début de la cerise, les phénomènes douloureux se sont souvent amendés et l'exploration de la tumeur est facilitée : la douleur n’est point très nettement localisée au point de Mac Burney. La palpation révèle la présence d’une tumeur volumineuse, assez arrondie, située tout contre la paroi abdominale, au lieu d’être profonde. On remarque surtout l’absence « d’une induration inflammatoire autour d’elle ; autour d’un abcès appendiculaire de ce volume, l’empâtement est obligatoire » (M. Broca).

On a pu confondre encore l’omento-volvulus :

— Avec l’occlusion intestinale, mais nous avons vu que l'arrêt des gaz et des matières était rarement complet. Le malade de M. Tuffier fut opéré pour une occlusion intesti-

nale et on tomba, à l’opération sur une torsion sous colique.

— Avec un kyste de l’ovaire : chez le malade de M. Broca « les accidents furent, en effet, cliniquement identiques à ceux que provoque la torsion du pédicule d’un kyste de l’ovaire et chez une femme il est certain que j'aurais porté le diagnostic. » L’erreur est d’autant plus facile que les deux affectinns peuvent coexister (Payr).

— Avec une tuberculose ileo-cœcale (0. Simon).

— Avec toute tumeur abdominale : une malade de. M. Riedel « sentait une sensation de pesanteur à l’hypogastre :

lorsqu'elle voulait se lever, elle éprouvait comme quelque

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chose qui se déplaçait dans l'abdomen et qu’il lui fallait repousser ; dans le vagin on sentait une tumeur plus ou moins Srosse qui paraît en rapport avec l'utérus. »

— Avec un « fibrome à évolution intra-péritonéale, suJet à des crises légères de torsion. (Lance).