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La: torsion se fait, dans ces cas, en un seul point, généralement situé bien au delà du collet de la hernie, très haut dans l’abdomen, près de l’insertion de l’épiploon sur le côlon, rarement à proximité du canal inguinal.

Une autre manière d'envisager l’omento-volvulus est la suivante : l’épiploon adhérant aux parois du sac herniaire est tendu comme un voile entre deux points fixes, L'insertion inférieure pathologique et l’insertion supérieure sur le côlon, Il va s’enrouler à la façon d’une serviette qu’on tiendrait par ses deux extrémités. En général, il existe deux torsions, une herniaire, l’autre abdominale, et souvent de sens inverse.

Causes déterminantes. A set à

Les auteurs d'accord jusqu'ici, divergent à ce sujet et invoquent des causes soit externes, soit internes.

1° Causes externes, surtout effort et taxis.

Le rôle de l'effort est indéniable et. signalé dans la plupart des observations. Les accidents éclatent à la suite d’un effort violent (le malade de Roger venait de soulever une malle lourde), de quintes de toux violentes, de courses prolongées en bicyclette (Walther, Thévenard), autant de facteurs augmentant la pression intra-abdominale.

. Le taxis intervient fréquemment, surtout chez les malades qui ont l’habitude de réduire plusieurs fois par jour Jeur hernie. .

2° Causes internes. — Mais les facteurs D ci ne peuvent pas être invoqués dans certains cas : ainsi Ja malade de Schœænholzer gardait le lit depuis quelques jours; chez Je malade de Litthauer les accidents éclatèrent, sans cause

appréciable. Les auteurs font alors intervenir des causes in-ternes :

I. Théorie de M. Jaboulay ou de la tendance à l’enroulement: « L'épiploon, animé de mouvements incessants, a unetendance constante à l’enroulement. Cette mobilité est facile à constater au cours de cures radicales d’épiplocèle où l’on voit un chevauchement véritable de lamelles tassées et enbriquées les unes sur les autres, que l’on est obligé de dissocierpour les étaler et les lier. »

IT. Pour M. Bazy, le péristaltisme intestinal pourrait amener l’enroulement de Fépiploon, surtout s’il est exagéré: par l’action d’un purgatif comme le démontrerait l’observation de M. Morestin, où les accidents éclatèrent aussitôt après. un lavement.

IT. Dans le cas de torsion incomplète, on peut faire intervenir l’augmentation brusque de la masse épiploïque. A chaque nouvelle torsion, la congestion amène une transsudation de liquide et de sang qui augmente le volume de la tumeur et prédispose celle-ci à une nouvelle torsion ; de sorte que l’on peut dire que la tumeur s’accroit d'autant plus qu'elle se tord et réciproquement (Cathelin). Ces torsions incomplètes peuvent régresser ou rester stationnaires, mais. parfois elles marchent étape par étape vers l’enroulement complet. À chaque fois le mouvement deæotation n’ayant pas: une impulsion suffisante, s’épuise par le glissement de la: tumeur sur des surfaces polies et séreuses.

IV. Théorie vasculaire de Payr. — Payr a émis unethéorie ingénieuse, basée sur Fexpérimentation, d’après la-

quelle il rattache l’omento-volvulus à une stase veineuse et aussi à l'inégalité de développement des tumeurs.

Cette inégalité, il l’a démontrée par l'expérience des boules de magnésium enfermées dans l’épiploon d’un animal. Grâce au dégagement d'hydrogène, auquel donnait naissance le magnésium, il s’est formé des petites tumeurs gazeuses, véritables kystes pédiculés de volume différent. Cet accroissement inégal, déplaçant le centre de gravité de la masse épiploïque, expliquerait la torsion.

Mais à cette action s’ajouteraient, pour Payr, des troubles circulatoires, dus à la disposition anatomique des artères et des veines dans l’épiploon, et il compare le mécanisme de l’omento-volvulus, à ce qui se passe dans les expériences suivantes :

Si on attache un pneu en caoutchouc à une forte ficelle, et qu’on le remplisse d’eau progressivement, le pneu, d’abord s’allonge, puis se courbe, et à la limite se tord en tournant autour de la ficelle. Si l’on remplace la ficelle par un pneu plus résistant que l’on remplit d’eau aussi, c’est le pneu le plus élastique qui se tord autour de l’autre.

Dans l’épiploon, les deux pneus seraient représentés, Le plus résistant, par les artères, le plus élastique, par les veines beaucoup plus souples. Ces vaisseaux étant intimement unis par du tissu, si une stase se produit dans l’épiploon les veines vont, comme dans l’expérience précédente, s’enrouler autour des artères, surtout, que plus longues et plus sinueuses, ellés emmagasinent une quantité de sang beaucoup plus considérable.

NT: De

5 Tes veines plus longues; forment, dans la stase sangul-

ne l'arc : les artères plus courtes, représentent le tendon, autour duquel se fait la torsion. »

il cousait la partie inférieure de manière à former une tumeur.

épiploique, où bien il y enveloppait un rein de l’animal; il ligaturait encore une ou deux veines et amenait ainsi une stase artificielle dans le système cireulatoire. Quatre fois il a réussi à produire l'omento-volvulus avec tous les symptômes observés chez l'homme.

IT. Torsion de l’épiploon sans hernie.

Nous arrivons aux faits du second groupe (20 % des cas): aux torsions de l'épiploon, chez des gens qui n’ont pas de hernie, ni de sac herniaire vide, et que nous diviserons, avec Schœnholzer, en deux classes :

1° Torsions secondaires à une torsion d’un organe avec lequel l'épiploon avait adhéré ou d’une tumeur incluse dans le péritoine.

2° Torsions spontanées ou primitives.

1° Torsions secondaires.

La cause de l’épiploïte est ici multiple : appendicite, annexite, ete. L'épiploon a pour fonction de s’opposer à Finfection de la cavité abdominale et sa mobilité lui permet de se porter là où il y a du danger. Autour de l’organe ma-

2 LR NN SET

lade, il organise la défense, l’isole des autres viscères abdominaux, en l’enveloppant de fausses membränes, de sorte que, désormais, les deux -organes vont être intimement unis l’un à l’autre. Si l’épiploon adhère à un appendice, à un kyste de l’ovaire, tous susceptibles de s’enrouler, il les suivra dans leur mouvement de rotation et l’omento-volvulus sera réalisé (obs. de Schœænholzer, de Payr).

Cependant on admet qu'il faut, pour que ces organes ou tumeurs pediculés se tordent, qu’ils soient libres, mobiles, sans adhérences avec les organes voisins tels que l’épiploon: Précisément la présence fréquente de ces adhérences expliquerait la rareté des torsions d’une salpingite ou d’un kyste de l’ovaire. g | RER Eee

Si l’on accepte cette théorie classique il est nécessaire d'établir une distinction dans les cas d’oménto-volvulus secondaire : | a

a) Ou bien lés adhérences, unissant F’épiploon à l’appendice où à la trompe, sont anciennes et très résistantes, et alors il faudrait expliquer pourquoi ces organes ,se sont enroulés sur eux-mêmes, alors qu'ils ne flottaient plus librement dans la cavité abdominale ;

b) Ou bien les adhérences sont récentes, fragiles, partant

postérieures à la torsion, comme celles qui, dans l'observation

‘de Demons, unissaient l’épiploon à un kyste de l’ovaire, tous

deux étant tordus. Dans ce cas, on ne peut. pas dire ‘que la

tumeur à entraîné l’épiploon dans son enroulemént puisque tous deux :devaient être: indépendants. avant ‘la’ torsion

CE No e.

IL faut alors admettre que la même cause a provoqué simultanément les deux torsions.

Le corps mobile qui provoque l’omento-volvulus peut être contenu dans l’épiploon lui-même : sarcomes, kystes hydatiques tordus, appendus à une masse épiploïque tordue (obs. de M. Tuffier). La tumeur, du fait de la pesanteur et de la station debout, tend à plonger dans le bassin, sur un plan incliné à 60° sur l’horizontale, représenté par le détroit supérieur dont la déclivité prédispose à la torsion. Celleci sera d’autant plus favorisée que la tumeur sera plus lourde, le pédicule plus mince, et qu’il se développera à côté un kyste de l’ovaire, un utérus gravide, etc., etc.

2° Torsions primitives ou spontanées.

Le problème devient beaucoup plus délicat à résoudre, et a été l’objet de discussions nombreuses. Il est même certains auteurs, qui nient l’existence de ces torsions spontanées, apparaissant en dehors de toute tumeur abdominale, et dont la cause pathogénique est difficile à déceler. Riedel, en particulier, les considère comme dues à de vieilles hernies : intra-funiculaires, dans lesquelles, l’épiploon s’est libéré de: nouveau (obs. d’une jeune fille de 20 ans).

Mais avec M. Lejars, on peut dire que l’épiploon a bien le droit comme tous les organes abdominaux, de se tordre. L'essentiel est qu’il trouve dans l’abdomen, une ‘cause qui puisse provoquer son inflammation, et par suite, Lu la torsion possible.

M, Mauclaire S’est demandé si l’épiploite n’était pas due à des thromboses des veines de l’épiploon analogues à