DÉFINITION

Il n'est guère possible de donner une définition exacte de la torsion du grand épiploon, car cette affection est caractérisée au point de vue anatomique par des formes si diverses, torsion en un point, torsion autour de deux points fixes, torsion complexe, et au point de vue clinique par des aspects si variés, rappelant tantôt l’appendicite, tantôt l’épiplocèle étranglée et bien d'autres affections encore, que le diagnostic n’en a été fait qu'un tout petit nombre de fois. Peut-être pourrait-on donner une définition étiologique, car la hernie se retrouve souvent (il y! a quelque temps on disait toujours) dans les diverses observations, mais elle est aussi souvent absente, la torsion pouvant même se développer chez un individu ne présentant, tout au moins d'une manière apparente, aucune affection abdominale antérieure.

Variélés.—On distingue deux grandes variétés d'omentovolvulus d’après leur siège : la torsion intrasacculaire on intraherniaire et la torsion intra-abdominale. La première est plutôt une torsion partielle, la seconde une torsion en masse. Cette dernière variété avec ses diverses modalités fera plus particulièrement l'objet de notre étude, car elle est la seule possible à diagnostiquer. D'ailleurs ces

deux variétés ne sont pas absolument indépendantes l’une de l’autre, et fréquemment on voit une torsion intra-abdominale venir compliquer une torsion intrasacculaire. Dans ces cas une Lorsion peut passer inaperçue à l'opérateur, el on conçoit l'importance que présente cette notion au point de vue pratique, son oubli ayant été la cause de la mort de plus d’un malade.

ETIOLOGIE |

FRÉQUENCE. — On ne peut plus considérer la torsion du grand épiploon comme une affection rare, car les cas se multiplient à mesure qu'on la connaît mienx. Nous avons pu cilér 73 observations, ce qui est un chiffre respectable pour une affection connue depuis si peu de temps. Ces chiffres d’ailleurs ne sauraient représenter la totalité des cas observés.

CAUSES PRÉDISPOSANTES. — a) Age. — Il est sans influence : la torsion de l’épiploon peut se produire à tout âge, aussi bien chez l'enfant (cas de Broca, 4 ans 1/2) que chez le vieillard (cas de Wiener, 79 ans). C'est l’âge moyen de la vie quien offre le plus grand nombre de cas.

b) Sexe.— Il ne paraît pas non plus influer beaucoup. Toutefois la torsion du grand épiploon s'observe plus souvent chez l’homme que chez la femme, suivant un rapport qui est parallèle à celui du nombre des hernies dans les deux sexes.

c) Hernie. — C'est assurément la cause prédisposante le plus souvent signalée. Les premières études, celles de Vignard et Giraudeau notamment, la signalent dans tous les cas. On sait aujourd’hui qu'elle peut faire défaut, mais il est indéniable que la présence d'un sac herniaire consti-

RTE RE tue la cause prédisposante la plus importante pour la production de la torsion épiploïque.

La hernie est le plus souvent inguinale et siège à droite. Mais on a aussi signalé la hernie crurale, cas de Mauclaire, 1907. Dans le cas de Souligoux et Deschamps, le malade était porteur d’une éventration consécutive à une laparotomie.

Les hernies sont pour la plupart des hernies anciennes ; la hernie datait de vingt ans dans le cas de Lucas- Championnière et Mauban, de douze ans dans le cas d'Oberst. La congénitalité existe aussi (cas de Walther, Vignard, Trinkler, etc.). D’ordinaire il s’agit de hernies réductibles jusqu'au moment des accidents, et qui deviennent brusquement irréductibles, mais dans quelques cas la hernie est depuis longtemps irréduetible.

Enfin signalons que cette hernie est généralement maintenue par un bandage, très souvent mal appliqué, et qui paraît dans certains cas jouer un rôle actif dans la production de la torsion.

La hernie peut passer inaperçue parce que trop petite : une pointe de hernie, par exemple, peut être impossible à diagnostiquer, elle n’en jouera pas moins un rôle important dans la production de la torsion. Riedel, qui cite plusieurs cas de torsion sans hernie, se demande s'il ne s'agirait pas dans ces cas d’une pointe de hernie méconnue.

d) Autres causes prédisposantes. — Il y à toute une catégorie d'observations où on ne rencontre pas de hernie, mais on retrouve généralement une affection abdominale antérieure susceptible de retentir sur l'épiploon. On peut grouper ces affections sous deux chefs: les tumeurs et les inflammations.

Les {umeurs comprennent elles-mêmes les tumeurs

a ee développées sur l'épiploon et les tumeurs de voisinage. Dans le premier groupe on a surtout signalé le kyste hydatique, les cas de Broca et.de Tuffier en sont des exemples. Dans le cas de Broca il s’agit d’un enfant admis dans son service avec le diagnostic d'appendieite et qui présentait à droite de la ligne médiane une grosse tumeur dure et mate. La laparotomie montra qu'il s'agissait d’un kyste de l’épiploon à pédicule tordu. Dans le cas de Tuffer, il s'agissait d'une torsion de l’épiploon auquel étaient appendus, superposés de bas en haut, trois kystes hydatiques. Dans ce même ordre de faits on peut rappeler le cas de Wendel (1) où il s'agissait d'un lipome préherniaire à pédicule tordu, observé chez une femme âgée de 47 ans, pris pour une hernie crurale épiploïque étranglée. L'opération montra qu'il s'agissait d’une torsion du pédicule du lipome. La torsion était de deux tours. Le centre du néoplasme avait subi la dégénérescence kystique.

Parmi les tumeurs de voisinage nous rangerons d’abord le kyste de l'ovaire, 1l a été signalé dans les observations de Payr et de Simon (0:). On a aussi signalé le cancer de l'intestin : l'observation de Trémolières en est un exemple. Il s'agissait dans ce cas d'un cancer du pylore avant envahi peu à peu lépiploon et déterminé sa torsion.

Parmi les affections inflammatoires pouvant retentir sur l’épiploon nous signalerons comme plus fréquentes l'appendicite et la blennorragie. L'appendicite est souvent signalée dans les antécédents du sujet, quant à la blennorragie l'observation de Noble en est un exemple. M. Noble

(1) Wendel. — Deulsche Zeil. f. Chirurgie, 1902.