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tance est ferme : elle paraît placée directement contre la paroi abdominale et semble mobile sur les plans superficiels et sur les plans profonds. Elle est mate à

la percussion et ne donne pas lieu au signe du balottement rénal.

2°) Au niveau du scrotum droit, une masse assez volumineuse dure, irrégulière, à la partie inférieure de laquelle on parvient à peine à différencier le testicule. Cette tuméfaction forme à la partie supérieure, un gros cordon qui suit le cordon spermatique et se prolonge avec lui dans l’abdomen où il rejoint la tumeur abdominale.

3°) Si on mobilise la tumeur abdominale, ce qui peut sé faire sans provoquer de douleur, la tumeur scrotale se mobilise avec elle.

L’examen radioscopique après repas baryté et lavement bismuthé n'a rien révélé de particulier, ne montrant aucune modification dans la forme et dans la fonction du gros intestin.

Devant ces signes physiques, le diagnostic de tumeur du testicule fut rejeté formellement, la tumeur scrotale n’en ayant aucun caractère ; de plus, la tumeur abdominale ne présentait aucun signe permettant de dire qu’elle était rétro-péritonéale (absence de sonorité antérieure, absence de ballottement lombaire). L'état général encore bien conservé, l’absence d’œdème des jambes venaient encore confirmer cette opinion.

M. Patel posa très affirmativement le diagnostic de torsion épiploique chronique intra-abdominale chez un porteur de hernie ancienne, ce qui le conduisit à intervenir.

Intervention le 19 septembre 1924.

Une longue incision est menée depuis la tumeur herniaire jusqu’à la hauteur de l’ombilie, bien en dehors de la gaîne du droit.

On tombe dans la fosse iliaque droite sur un gâteau épiploique qui fait songer un instant à la possibilité d'une appendicite torpide des gens âgés. Cependant le diagnostic de torsion épiploique est bientôt vérifié. Il est évidemment impossible, sans être dangereux, et sans rencontrer de grosses difficultés, de tenter directement la libération intra-abdominale de cette masse. Aussi se reporte-t-on vers le scrotum et décidant une castration, on utilise le testicule et le cordon comme guides. On opère donc de bas en haut, et au niveau de l’orifice inguinal interne, en sectionne le canal déférent. Grâce au sac de hernie descendant jusqu’au testicule (voir la figure Il, page 28), on énuclée facilement la masse épiploïque intra-abdominale, et l’on voit que la torsion commence au ras du colon transverse, et comprend l’épiploon tout entier.

En haut, la masse épiploique présente un pédicule étroit qui est sectionné après ligature. Fermeture de la brêche à trois plans.

Suites opératoires idéalement simples.

Le malade quitte l'hôpital 16 jours après l’opération.

Le tableau clinique qu'a présenté le malade est assez particulier : en effet, le début a été très insidieux, la torsion s'est effectuée très lentement sans manifestation péritonéale. C'est la forme lente et chronique de la torsion intra-abdominale.

. À côté de cette forme, il en existe une autre plus fréquente, forme aigüe dont le début est marqué par des

accidents brusques à caractère abdominal avec réaction péritonéale plus ou moins accusée.

Nous avons cru bon d’imager cette forme aigüe par une observation que nous avons empruntée à M. Vignard in-Archives provinc. de chirurgie.

Mme X..., âgée de 50 ans, entre à l'hôpital, présentant des accidents d’occlusion intestinale un peu fruste, puisqu’elle émet encore quelques selles et quelques gaz.

Dans ses antécédents personnels et héréditaires, rien de particulier à signaler.

La seule chose à retenir, c’est qu’à plusieurs reprises déjà, elle a présenté des phénomènes analogues.

Enfin, une forte proportion de sucre est décelée dans ses. urines.

À son entrée dans le service, la malade présentait un état général assez grave, bien qu'elle n’ait pas une suppression complète des matières et des gaz.

Le facies anxieux révélait l'infection péritonéale : les narines étaient pulvérulentes et les yeux excavés, les extrémités commençaient déjà à présenter des phénomènes de cyanose.

Le pouls était petit, fréquent. 120 pulsations.

La température était dé 37°.

A l’examen général de l'abdomen, nous découvrons une obésité très prononcée, un ventre volumineux dont le pannicule adipeux extrêmement épais, retombait en une sorte de pli sur la racine des cuisses.

À l’examen local, c’est la région inquinale droite qui nous intéresse et nous percevons une masse allongée, parallèle à l’arcade crurale et s'étendant, d'autre part, au-dessus de cette dernière.

Cette tumeur allongée s’étendait jusqu'au voisinage de l'orifice externe ou inférieur, mais ne semblait pas l'avoir: franchi, se terminant au niveau du tiers interne du trajet inquinal environ.

La palpation, assez difficile, en raison de la surcharge graisseuse des parois, révèle la forme générale d'un gros boudin de 8 à 9 centimètres de long à surface à peu près régulière. Un pédicule profond, tendu, semble, en haut, rattacher cette masse aux organes contenus dans l'abdomen. En bas, délimitation à peu près nette de son extrémité inférieure. Pas de sonorité, pas de fluctuation, aucune adhérence à la peau.

Le diagnostic de hernie inquinale avec torsion épiploïque intra-abdominale paraît évident. Le début des accidents remontant au mardi précédent, c’est-à-dire à quatre jours auparavant, en présence de l’état précaire de la malade, l’opération est décidée aussitôt.

L’anesthésie a lieu à l’éther et l’incision est faite sur la masse herniaire parallèlement à l’arcade crurale. Le canal inquinal est mis à jour et l’on se trouve en présence du sac. Celui-ci présente une épaisseur considérable et un aspect rougeâtre particulier qui le fait prendre pour une portion du gros intestin.

Pour confirmer ce jugement, on incise légèrement cet

organe, il s’en échappe sous pression un liquide jaune

diarrhéique, à odeur fécaloïde très prononcée, qui semblait confirmer l’idée qu’on avait incisé le gros intestin sans interposition du péritoine. Cette sorte de ponction exploratrice est refermée à l’aide de deux fils.

On agrandit alors par en haut l’incision des téguments

et des plans sous-jacents.

PSE REP

On voit alors qu'il s’agit d'un véritable sac péritonéal, très épais, anormal par ses apparences, qui se continue plus haut avec une séreuse normale.

On incise à nouveau le sac dans toute son étendue, et on le trouve occupé par une masse épiploique énorme, de consistance dure, dont le volume pouvait égaler celui d’une tête de fœtus. Cette portion renflée céphalique se continue insensiblement ævec le reste de la tumeur, qui lui sert de pédicule.

Cet épiploon est verdâtre, gangrené en plusieurs points, et adhérant, dans sa portion inférieure, de toute part, au sac. Il n’y a pas d’intestin engagé. Les adhérences sont libérées avec quelque peine en raison de leur résistance.

Le doigt, introduit dans l’intérieur du sac, et dirigé du côté de l’abdomen pour découvrir l’orifice d’étranelement qui aurait empêché l’épiploon, une fois engagé, de revenir sur lui-même, ne découvre aucun anneau de constriction et pénètre facilement dans l'abdomen.

On trouve alors accolée contre la face postérieure de la paroi abdominale, une autre masse épiploique. Celleci, moins volumineuse que la première, a la grosseur d’une mandarine : elle est tout aussi gangrenée, bien qu'elle fut libre. Cette masse est attirée dans le champ opératoire, représentée par le canal inguival largement ouvert. |

On se rend compte alors que le pédicule profond de cette tumeur est formé par une mince corde épiploique assez tendue, qui est rattachée en arrière à une portion d’intestin que l’on ne peut reconnaître en raison du

nombre de fausses membranes rougeâtres, ecchymoti-

ques, qui le recouvraient ; toutes les présomptions semblent cependant être en faveur du colon transverse.

Ce pédicule est coupé sur ligature, un gros drain et des mèches sont placés dans la fosse iliaque interne et la plaie est à peine rétrécie par un ou deux points de suture.

La malade est reportée dans son lit dans un élat d’adynamie très grave, et meurt dans le collapsus, le lendemain dans la journée .L’autopsie n’a pu être faite.

L'examen de cette tumeur révèle qu’il y a deux masses épiploiques, l’une surmontant l’autre et séparées par une portion rétrécie où plusieurs trous de spire s'étaient produits. Les connexions de la tumeur abdominale avec le reste de l’épiploon étaient représentées par un pédicule se continuant avec l'intestin.

La rapidité de l’opération a empêché M. Vignard de rechercher si une autre torsion siégeait plus haut, vers l’arc du colon transverse, pouvant-expliquer les phénomènes de gangrène qui avaient gagné la masse abdominale.

Comme on peut le voir par ces deux études cliniques, la sÿmptomatologie est toute différente dans la forme aigüe et dans la forme chronique de torsion épiploique intra-abdominale.

Forme chronique

Symptômes lents et insidieux, ayec signes frustes d’obstruction intestinale, ou bien encore sympomatologie gastrique, comme nous l'avons vu dans l’observation de M. Patel.

Souvent, l'attention est attirée sur la hernie préexistante : on rattache alors les accidents abdominaux à ce sac herniaire habité.

Parfois aussi, on n'a aucun symptôme herniaire ; le sac est vide : on n’a que des signes abdominaux. Ce sont des malades qui ont des crises douloureuses intermittentes, de la constipation, un peu de fièvre ; puis tout

rentre dans l’ordre, jusqu’à une nouvelle crise.

Forme aiguë

Dans la forme aigüe le tableau est tout différent :

Le début est brusque : chez un malade porteur d’une vieille hernie survient une vive douleur, et cela souvent sans cause apparente. La douleur s’étend à la partie inférieure de l’abdomen ; il y a des vomissements. Une constipation incomplète : en effet, la matière et les gaz passent toujours quelque peu. Ces malades sont anxieux.

Leur facies est péritonéal, le pouls est petit, rapide. La

hernie devient douloureuse, volumineuse. Mais le syndrome abdominal captive toute l’attention.

Comme l'a dit Lesars : l’exploration de l'abdomen fournit le meilleur élément de diagnostic.

On sent une tumeur volumineuse atteignant parfois la grosseur d’une tête de fœtus, dans une fosse iliaque. Cette tumeur remonte très haut. Elle paraît collée à la paroi abdominale et est douloureuse à la palpation. Si on l’examine minutieusement, on voit qu elle ne s'arrête pas à l’arcade crurale, mais qu’elle se perd en se rétrécissant dans la hernie même.

« Cette continuité des deux masses abdominale et herniaire, lorsqu'elles sont dûment constatées, devient un élément important d'appréciation clinique » (Lejars).

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