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Commentaires. — Nous attirerons d’abord lattention sur la difficulté que l’on a d’expliquer le strabisme vertical de ce sujet et son torticolis, d’après les conceptions classiques.

Il faudrait, en effet, pour expliquer la présence de torticolis, que le strabisme vertical soit dû à une paralysie oculaire. Or ce strabisme vertical n’est pas dû à une paralysie oculaire, en effet trois anomalies importantes ressortent de l’examen ophtalmologique : 1° le fait que la limitation des mouvements du globe gauche existe non seulement en bas et en dehors, mais aussi en bas et en dedans dans une zone qui n’est pas celle du grand oblique; 20 le fait pour un strabisme paralytique que la déviation secondaire est égale à la déviation primaire ; 30 les variations de la diplopie. Ces trois caractères nous obligent à éliminer une paralysie d’un muscle oculaire.

Mais nous savons qu’un spasme, celui d’un muscle oblique inférieur par exemple, peut entraîner un torticolis. Or, après de nombreux examens seulement, le docteur Bessière, collaborateur de M. le professeur agrégé Beauvieux, a pu identifier un spasme d’un petit oblique. Quelle était la nature de ce spasme ? Il ne pouvait pas expliquer à lui seul tout le syndrome. [Il était d’abord peu prudent de faire reposer un cas aussi complexe sur un signe que l’on n'avait décélé que fort difficilement et fort tardivement. Mais surtout cela n’expliquait pas l’anomalie des réactions yestibulaires. Il y avait donc autre chose. D'ailleurs un fait nous avait frappé : ce spasme devait varier dans son intensité pour être si difficile à isoler el les réactions vestibulaires elles aussi étaient variables; nous les avons trouvées très accentuées lors d’un examen pratiqué à la fin d’une journée de travail du malade, alors qu'elles avaient paru négligeables lors d’un examen fait au repos, le matin, au lever, Ce spasme oculaire devait donc être surajouté et ne pouvait être la cause véritable du torticolis.

Ainsi les conceptions classiques s’avéraient insuffisantes. Bien au contraire, tout se clarifie par l'application des notions de neurologie récentes. En effet envisageons l'attitude du sujet.

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a) L’allilude cervico-rachidienne présente les caractères suivants : cou incliné sur l’épaule droite, épaule droite plus basse que la gauche, absence de rotation du cou, scoliose du tronc à concavité droite. Tous ces caractères réalisent l’attitude du début d’une chute vers la droite.

b) L’allilude oculaire est constituée par un strabisme vertical, avec torsion de l’axe du globe oculaire et l'œil droit, c'est-à-dire celui qui est du côté vers lequel se fait le mouvement de chute, le mouvement d'entraînement, est dévié vers le bas. C’est là la reproduction exacte de la position de Hertwig-Magendie, qui est l'équivalent d’un mouvement de roulement, comme l’a démontré Muskens.

c) L’allilude générale est troublée aussi, car les réflexes d’attitude sont diminués dans la poussée latérale et dans la marche 1l existe une certaine immobilisation du membre supérieur droit.

L'identification du syndrome présenté par ce jeune homme paraît dès lors bien facile : il présente un trouble de l'attitude cervico-rachidienne net, un trouble de l’attitude des globes oculaires qui reproduit une position qui seule est pathognomonique et synonyme de mouvement forcé de roulement, enfin un trouble général de l’attitude d’ailleurs léger. Il semble que l’on se trouve bien en présence d’un torticolis oculaire, trouble de la posture générale, qui serait ici l’équivalent d’un mouvement de roulement.

Dans ce cas, la lésion en cause doit siéger soit sur le système vestibulaire gauche, si elle est destructrice, ou sur le système vestibulaire droit, si elle est excitatrice. Etant donné le contexte clinique il semble qu'elle soit plutôt destructrice et qu'elle siège à gauche et à un niveau inférieur, c’est-à-dire à l’étage labyrinthe-nerf vestibulaire-noyaux bulbo-protubérantiels, car on ne trouve pas de signes neurologiques associés appartenant nettement à la série pédonculaire ou striée.

Les épreuves veslibulaires viennent corroborer ces faits dans la marche en étoile, le sujet est nettement entraîné vers

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la droite, après rotation vers la droite le sujet est entraîné d’une facon plus marquée que normalement vers la droite, et après rotation vers la gauche le sujet est encore nettement eutraîné vers la droite, réaction franchement anormale. Il s'agit bien d’un mouvement de roulement dû à une lésion destructrice siégeant sur le système vestibulaire gauche, ou à une lésion excitatrice siégeant sur le système vestibulaire droit.

Le spasme d’un oblique, trouvé à un examen par le docteur Bessière, s'explique alors fort bien comme un phénomène surajouté à l’attitude oculaire. Nous savons, en effet, que les syndromes posturaux s’accompagnent souvent de phénomènes spasmodiques qui vont et viennent et qui accentuent pour un temps le trouble postural sur lequel ils se greffent. Ainsi il est possible de tout concilier et nous devons considérer les troubles présentés par notre sujet comme des troubles de l'équilibre des yeux associés à des troubles de l’équilibre du cou.

Avant de terminer ces commentaires nous attirerons l’attention sur l’étiologie de l’affection en cause. Les troubles ont été nettement constatés à l’âge de neuf mois. Mais l’enfant, né lors d’épidémie de grippe et d’encéphalite, a présenté à l’âge de sept mois une infection mal étiquetée, de courte durée, mais suivie de convulsions. Il s’agit donc vraisemblablement de séquelles d’encéphalite de lenfance à neurovirus.

En résumé, il s’agit d’un syndrome de torticolis oculaire d'ordre postural, équivalent d’un mouvement de roulement dirigé vers la droite, qui semble consécutif à une encéphalite de l’enfance dont les lésions cicatricielles seraient situées à l'étage inférieur du système de l’équilibration, gauche vraisemblablement, fait d’une attitude oculaire typique (position de Hertwig-Magendie), d’une attitude cervico-rachidienne nette, d’une altération générale de l'attitude, et à réactions rolatoires anormales,

MAO Deuxième observation.

La malade qui fait l’objet de cette deuxième observation présentait une sensibilité rotatoire marquée. D'autre part, observée plus récemment que le premier malade, elle a pu bénéficier des recherches faites pour ce dernier. Enfin, disons déjà, que plus mince que le premier sujet, ses déformations paraissaient plus nettement et qu’elle semblait manifestement «s’enrouler ».

Henriette P..., 9 ans 1/2, sans antécédents notables, penche la têle vers la gauche depuis sa naissance. Elle se présente la tête inclinée sur l’épaule gauche, le menton un peu tourné vers la gauche. La position de la tête étant redressée, on note un léger strabisme vertical inférieur de l'œil gauche. I n’y a pas de diplopie, pas de lésions des fonds d’yeux; lacuité visuelle des deux yeux est normale. L’examen neurologique peut être résumé ainsi : dans la position de repos, l’enfant incline la tête à gauche, tend à baisser la Lête, la partie droite de la face étant plus avancée que la partie gauche; l'épaule gauche tend à se placer en arrière de l’épaule droite. Il existe une scoliose manifeste et importante à concavité gauche. Dans la marche, l’enfant se met aussi dans sa position préférée. Dans la marche les yeux fermés, on note une déviation nette vers la gauche dans le sens antérieur et une déviation nette vers la droite dans le sens postérieur. Les réflexes tendineux sont sensiblement normaux.

L'examen labyrinthique a donné les résultats suivants :

19 Hyperexcitabilité vestibulaire gauche (nystagmus spontané de ce côté);

29 Hyperexcitabilité des deux labyrinthes avec épreuves rotatoires et caloriques (légèrement plus marquées à gauche);

39 Déviation spontanée de la marche vers la gauche.

Commentaires. — Les conceptions classiques ne nous permettent pas d'expliquer ce cas. [I ne peut s’agir de torticolis