DE WEGIŒR. — ULCÈRE PROFOND INFLAMMATOIRE

fréquemment à la perforation et à acquérir une étendue et une profondeur plus considérables, il serait bien difficile d'établir une distinction entre cet ulcère perforant et l'ulcère simple par absorption. Évidemment il existe entre ces deux variétés des formes intermédiaires ou mixtes dont la classification ne peut en quelque sorte être établie qu'après la terminaison de la maladie.

Vétwlogie de cette variété d'ulcère est assez obscure. Nous la voyons dans de nombreux cas se développer chez des personnes qui ont à différentes reprises souffert de kératites superficielles, ou qui portent depuis leur enfance de légères cicatrices de kératite phlycténulaire. Tandis que l'ulcère par absorption se rencontre de préférence chez des enfants et de jeunes sujets, on a plus souvent occasion d'observer l'ulcère profond asthénique sur des personnes ayant dépassé la quarantaine. Souvent on voit se produire ces ulcères (surtout les marginaux) sur les deux yeux à la fois, en même temps ou successivement, et occuper des parties tellement symétriques qu'on est porté à croire qu'un défaut d'innervation soit la cause première de la maladie, quoiqu'il n'existe pas d'anesthésie des cornées malades.

Le traitement doit surtout avoir pour objet d'accélérer la marche traînante de la maladie et d'arriver à la reconstitution la plus prompte et la plus complète de la perte de substance.

Tenant surtout compte du fait que la réparation s'opère bien plus activement après la perforation, on tâchera de substituer à une rupture intempestive du fond de l'ulcère (avec dilacération de celui-ci et enclavement de l'iris), une ouverture artificiellement pratiquée. Cette indication se trouve d'autant plus formellement posée, qu'il s'agit d'une ulcération centrale avec formation de kératocèle qui, abandonné à lui-même, prend un temps extrêmement long à arriver à la guérison et expose, par la rupture spontanée du fond aminci de l'ulcère, à la production d'une fistule cornéenne.

On adjoindra aux paracentèses répétées l'usage du bandeau compressif, des fomentations chaudes et on ne se décidera à l'emploi d'un traitement irritant que lorsque le fond de l'ulcère sera presque rentré dans le niveau de la surface cornéenne. L'emploi des lotions avec une infusion de graines de jéquirity peut donner des résultats excellents en abrégeant très notablement la durée de l'affection qui guérit alors avec bien moins d'opacités.

b. Ulcère profond inflammatoire (sthénique).

Comme nous l'avons déjà dit, ce n'est pas le degré d'irritabilité de l'œil qui différencie cette variété d'ulcère, car nous pouvons rencontrer cette forme inflammatoire sur des yeux où ne s'observent guère de symptômes d'irritabilité et des douleurs considérables. Un tel ulcère peut donc dénoter, dans son évolution et sa marche ainsi que par le peu de tourment qu'il occasionne au malade, un état de torpeur considérable et pourtant révéler le caractère inflammatoire et de sthénicité.

Ce qui accuse la véritable nature de ce genre d'ulcération, c'est que son entourage et son fond présentent des signes inflammatoires manifestes, qu'ils sont troubles, infiltrés de leucocytes et qu'une quantité variable de tissu nécrosé adhère en ces points. Ce caractère peut être plus ou moins uniformément réparti sur toute l'étendue de l'ulcère, il persiste aussi longtemps que dure la période de progression, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'une couche épithéliale vienne le recouvrir, signalant ainsi la phase de réparation.

Ces symptômes inflammatoires ne se localisent pas seulement autour de l'ulcère, mais rayonnent sur le voisinage, et des symptômes d'iritis, l'accumulation d'une quantité variable de pus dans la chambre antérieure, sous forme d'hypopyon, s'observent communément. Toutefois cette irradiation, lorsqu'elle se limite à la partie antérieure du tractus uvéal, n'implique pas l'apparition de symptômes irritatifs accusés, et l'on peut voir encore, avec une chambre antérieure à demi remplie de pus et la formation de nombreuses synéchies, les douleurs ciliaires, la photophobie, le larmoiement et le blépharospasme faire plus ou moins défaut.

Il est de fait que ce genre d'ulcère détermine souvent plus de tourments pour le malade, lorsqu'il est à son début, détruisant la superficie de la cornée, que lorsqu'il envahit les parties profondes, et qu'un œil peut montrer des symptômes d'irritation moindres à mesure que l'état s'aggrave.

Il serait impossible de donner, sur la conformation, sur le siège et sur le mode de propagation de ces ulcères, des indications précises, vu la grande variabilité qu'ils présentent; ils aboutissent généralement à la perforation, laissant une cicatrice d'autant plus apparente, que l'étendue de l'ulcère était plus considérable.

Au point de vue étiologique, il est surtout à noter que ces ulcérations se développent souvent à la suite de traumatismes, et que ce sont encore principalement les yeux qui ont passé par des processus inflammatoires superficiels, montrant des cicatrices ou présentant encore une vascularisation, qui sont le plus souvent atteints. Pareils ulcères se développent aussi aisément sur des yeux affectés de véritable pannus granuleux, incomplet, quoique la vascularisation de la cornée soit, en quelque sorte, une garantie contre une destruction étendue. La transformation d'abcès en de tels ulcères s'observe de même assez souvent, et ceux-ci peuvent parfois revêtir un caractère neuro-paralytique (ulcères des vieillards, des varioleux, etc.). L'étiologie est donc aussi variée que la forme, l'étendue et la marche que peuvent prendre ces sortes d'ulcères.

Le pronostic dépend essentiellement des données étiologiques et des symptômes inflammatoires concomitants du côté de la conjonctive, qui peuvent plus ou moins entraver l'intervention thérapeutique. Quoique ces ulcères offrent encore une plus grande tendance que la forme indolente précédemment décrite à aboutir à la perforation, ils impliquent un pronostic bien moins sérieux que la forme infectante encore à décrire, attendu qu'ils n'ont que peu de propension à s*étendre considérablement en surface et, en ambras-

m DE WECKER. — ULCÈRE PROFOND INFLAMMATOIRE.

sant une grande étendue de La cornée, à déterminer une vaste destruction de cette membrane. C'est la vascularisation préexistante des cornées sur lesquelles ce genre d'ulcération se développe, ainsi que la facilité avec laquelle la portion de l'ulcère contiguë au bord cornéen se vascularise, qui empêchent de vastes pertes de substance. La perforation assez restreinte entraîne, il est vrai, généralement une soudure de l'iris avec la cornée, la production d'une synéchie antérieure (leucome adhérent), mais il se forme moins souvent un prolapsus étendu de l'iris, avec désorganisation staphylomateuse.

Le traitement varie suivant que la sécrétion conjonctivale est abondante ou non. Dans les formes Iraumatiques, la compression et l'usage de l'ésérine, joints à la détente de l'œil, qu'on obtient par des paracentèses répétées, feront la base du traitement. L'emploi méthodique des fomentations chaudes peut aussi rendre ici de grands services pour accélérer la guérison. Il faut s'abstenir de la chaleur ainsi que de la compression, dès qu'il y a sécrétion abondante résultant d'une affection conjonctivale. Dans ce cas, tout doit se borner à une propreté minutieuse, aux paracentèses (sclérotomie), et à l'usage interne des roborants, particulièrement de la quinine (40 à 60 centigrammes par jour). Le bandeau compressif ne sera porté que temporairement après avoir pratiqué une paracentèse et on le remplace par l'emploi des rondelles boratées fréquemment humectées avec la solution boratée à 4 pour 100.

La formation d'une pupille artificielle peut ici rendre aussi des services signalés lorsque l'ulcère occupe une certaine étendue, que son emplacement central engage à ouvrir une voie aux rayons lumineux, plus favorable que celle que laissera la cicatrice et qu'on se propose de faire profiter l'œil de la détente qui suit l'iridectomie. Les conditions pour l'exécution d'une pareille opération ne sont nullement défavorables, si la sécrétion conjonctivale est peu abondante, et surtout si le genre de l'ulcère est bien franchement accusé et que l'on n'ait pas affaire à la variété infectante à décrire tout à l'heure. Toutefois on fera usage, ici, de tout l'appareil antiseptique, en procédant à une opération.

Les complications de ces ulcères peuvent nécessiter un traitement à part.

Lorsqu'il se fait dans la cornée une perforation, et que la fistule qui en résulte persiste quelque temps, elle est suivie d'une hyperhémie très considérable des membranes internes, résultat immédiat d'une diminution notable de la pression intra-oculaire. On peut, en même temps, observer un aplatissement permanent de la cornée avec diminution du diamètre du globe oculaire et consécutivement une perte atrophique de cet organe. Tout le temps que dure la fistule, le malade court encore le danger de voir l'inflammation gagner les parties profondes.

Quand la fistule de la cornée est permanente, il est très difficile d'y remédier; l'occlusion de l'œil, les cautérisations directes de la fistule échouent le plus souvent, et l'on est fréquemment forcé d'en arriver à un traitement chirurgical. On introduit alors très obliquement dans le trajet, en prenant bien soin de ne pas blesser la capsule du cristallin, les branches d'une pince à

crochets excessivement fine, et l'on s'efforce de dilacérer, sur différents points de la circonférence, les parois de la fistule. Cette pratique, assez délicate d'exécution, peut être remplacée par une incision cruciale des' parois de la fistule, faite au moyen des pinces-ciseaux à branches très fines. Le bandeau compressif est ensuite appliqué pendant huit ou quinze jours (1).

Nous indiquerons de quelle façon il faut agir lorsque de larges perforations se sont effectuées avec prolapsus de l'iris, en pariant de la variété de l'ulcère infectant.

c. Ulcère infectant ou rongeant.

Il a aussi été signalé, pour les deux variétés précédemment décrites, qu'elles pouvaient progresser, aboutir à la perforation ; mais celte marche progressive pouvait être peu accusée et s'arrêter à chaque moment de l'évolution de l'ulcère. Dans la forme infectante ou rongeante, la marche essentiellement progressive, la rapidité de son évolution et le fait d'aboutir inévitablement à la perforation, constituent les traits caractéristiques.

Cette variété d'ulcère se distingue encore par son caractère infectant, que révèle sa propagation constante dans une direction déterminée et désignée d'avance par une infiltration blanchâtre et un boursouflement particulier En outre, elle s'accuse par l'apparition, dans la chambre antérieure, de produits coagulables qui adhèrent à la surface postérieure de la cornée sous forme de flocons, de masses vésiculeuses ou de cordons, auxquels viennent s'adjoindre des collections de pus. L'hypopyon est dans cette variété si fréquent, que, sur quatre cas, il ne manque qu'une fois.

L'image clinique de cette variété d'ulcère rongeant, que M. Ssemisch a tracée en maître dans sa monographie (2), présente un ensemble de traits si caractéristiques, que l'attention sera aisément attirée sur cette dangereuse et insidieuse affection.

Une innocuité apparente marque le début de cette maladie. Généralement, au centre de la cornée, se montre une petite perte de substance ovalaire ou sphérique, d'une teinte faiblement grisâtre; elle est entourée d'un côté (le plus souvent en dehors ou en dedans, rarement en haut ou en bas) d'un croissant bleuâtre composé habituellement de plusieurs rangées de petits points ou de stries blanches. Ce bord dépasse le niveau de l'ulcère dont la profondeur est minime, il est boursouflé et envoie de légères stries grisâtres vers les parties périphériques de la cornée. L'ulcère s'agrandit constamment, en poussant en quelque sorte ce bord infiltré de plus en plus en dehors, et, comme le fait observer fort judicieusement M. Ssemisch, ce n'est pas par fusion du pus (suivant les lois de la pesanteur) que se produit l'agrandisse-

(1) Voy. Traitement des fistules de la cornée, lettre adressée par l'auteur au docteur Lelgado dans El Pabellon medico, 21 septembre 1866, et Annales d'oculisHque, t. LVI, p. 304.

(2) Das Ulcus corneœ serpens. Eine klinische Studie. Bonn, 1869.