AC\° 4U

Le malade se trouve ainsi dans une sphère divisée, dont le centre correspond à l'œil dévié. En promenant une flamme de bougie le long de la division, nous trouvons toujours indiquée en degrés la direction sous laquelle elle apparaît à l'œil.

De plus, quand le malade nous indique la distance entre les doubles images, nous pouvons immédiatement exprimer en degrés l'angle du stra- Msme auquel elle correspond. Il est directement indiqué par la division.

Supposons un cas de strabisme convergent de l'œil gauche. Nous plaçons au point zéro de la division une bougie allumée, et devant l'œil dévié un Terre coloré.

L'œil droit verra la flamme et le point zéro là où ils sont en réalité, tandis que, pour l'œil dévié, tous les objets se trouveront déplacés à gauche. La flamme colorée ainsi que le point zéro de la division vu par l'œil gauche coïncideront donc avec un autre point de la division vue par l'œil droit: si c'est, par exemple, le point marqué 5 degrés, nous dirons que Fangle du strabisme est de 5 degrés.

Lorsqu'on porte la flamme à gauche, jusqu'à 20 degrés, l'image de l'œil fsain se trouve à 20 degrés. Si, dans cette position, l'image de l'œil gauche ■correspond au n° 35" de la division vue par l'œil droit, nous dirons : dans le regard de 20 degrés à gauche, l'angle du strabisme est de 15 degrés; de même pour le regard à droite, en haut et en bas.

Quand l'image de l'œil dévié se trouve entre deux points de la division, il est facile de juger à quel degré elle correspond.

Les divisions augmentent naturellement de zéro à 45 degrés. Une distance égale entre les doubles images, dans le regard droit en avant, n'indique point un angle de strabisme égal dans le regard à 45 degrés. Cette différence devient encore beaucoup plus considérable, quand on continue de mesurer la diplopie le long du mur, au delà de 45 degrés. Dans ce cas, les mêmes longueurs correspondent à des angles de plus en plus petits.

En prenant la distance linéaire entre les doubles images comme mesure du :strabisme, on commet donc des erreurs considérables : une augmentation

OPHTHALMOTROPOMÉTRIE.

de l'écart des doubles images, dans les directions latérales du regard, n'est pas toujours un signe de l'augmentation du strabisme, c'est-à-dire du défaut de motilité de l'œil dans ce sens ; au contraire, si l'angle du strabisme reste le même pour tous les mouvements des yeux, la diplopie doit nécessairement augmenter, en apparence, dans toutes les directions du champ de regard.

FiG. 240. — Champ de regard d'une parésie du droit externe.

Voilà l'explication du fait, incompréhensible sans cela, d'une diplopie augmentant également dans le regard à droite et dans le regard à gauche, ou en haut et en bas. Ce sont des cas de véritable strabisme concomitant, où l'angle du strabisme reste le même, comme le prouve la mensuration avec notre division. L'augmentation de la distance entre les doubles images correspond seulement à l'augmentation des tangentes du même angle.

D'autre part, la constance de l'écart entre les doubles images, loin d'être

922 SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

la preuve de la constance de l'angle du strabisme, indique au contraire que celui-ci diminue dans les parties latérales du champ de regard.

Je ferai encore remarquer que ma méthode de mensuration de l'angle du strabisme n'est en rien plus compliquée que la mensuration linéaire : car, pour avoir la mesure linéaire exacte de la diplopie, on a aussi besoin d'une division tracée sur le mur. Je ne fais que remplacer la division linéaire par une division selon les tangentes.

FiG. 241. — Champ de regard d'une parésie du moteur oculaire commun.

Un dernier avantage est encore celui de pouvoir comparer les résultats obtenus par cette méthode avec ceux de la mensuration objective à l'aide du périmètre, et de contrôler les uns par les autres.

La même méthode sert à déterminer le champ de regard monoculaire et binoculaire. J'emploie pour cet examen, comme objet de fixation, des lettres types, et j'ai déjà réuni une importante série de champs de regard pour différents cas de troubles de la motililé de l'œil.

OPHTHALMOTROPOMÉTRIE. 923

Je fais suivre ici, comme exemples, le champ de regard d'une parésie du droit externe de l'œil droit (lig. 240), le champ de regard d'une parésie (fig. 241), et celui d'une paralysie complète du moteur oculaire commun (fig. 242).

Comparés avec le champ de regard type, ils nous donnent non-seulement le diagnostic de la lésion, mais encore le degré exact de la diminution de motilité dont l'œil est atteint, dans des directions différentes. Je ne néglige

Fig. 242. — Champ de regard d'une paralysie du moteur oculaire commun.

jamais la détermination objective et subjective de l'angle de strabisme à l'aide des méthodes que j'ai indiquées, ainsi que du degré de contractilité des muscles, à différentes époques du traitement, mais principalement avant et après l'opération du strabisme. On arrive de cette façon à préciser le mode d'opération pour obtenir l'effet exigé par le degré de déviation de l'œil et d'affaiblissement du muscle parésié.

Nous avons, le premier, exposé cette méthode dans nos conférences

SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

faites à l'École pratique de la Faculté de médecine de Paris, en été 1875. Le docteur Hirschberg a publié plus tard une méthode analogue, dont il se sert dans sa clinique (1).

On facilite beaucoup la diplopie et la détermination de l'œil auquel correspondent l'une et l'autre image, à l'aide d'un verre coloré qu'on place devant celui des deux yeux qui a la meilleure acuité visuelle.

Lorsque le patient n'accuse pas immédiatement de la diplopie, on fait bien de couvrir successivement l'un et l'autre œil, pour lui faire observer les deux images.

Malgré cela, il se présente encore des cas où la diplopie ne peut pas être provoquée. Ce sont surtout les cas de strabisme très-ancien dans lesquels les objets sontfixés par un seul œil à la fois, et qui, comme nous l'avons dit au commencement de ce chapitre, ne se prêtent pas à la strabométrie subjective.

Une méthode très-répandue pour déterminer le degré du strabisme consiste à chercher le numéro du prisme qui corrige la diplopie.

Nous rappellerons ici brièvement l'action qu'exercent les prismes sur la marche de la lumière homogène.

Les prismes de verre ordinaire dont l'indice ae réfraction est =1,533 produisent, comme on le verra, une déviation du rayon incident qui est à peu près égale à la moitié de leur angle réfringent.

Soient, dans la figure 243 : ^, l'angle réfringent du prisme; AB, un rayon lumineux tombant normalement sur une surface de ce prisme et dévié dans la direction BE. L'angle EBC, que nous appellerons D, est alors l'angle de déviation. Soit FL une perpendiculaire abaissée sur l'autre surface du

STRABOMÉTRIE A l'aIDE DES PRISMES.

FiG. 243.

(1) Hirschberg, Arch. de Kmpp, t. IV, septemb. 1875, et Beitrdge zur prakt. Augenheilkunde, 1876, p. 46.

OPHTHALMOTROPOMÉTRIE. 925

prisme; appelons e Tangle EBF; c l'angle ABL; n indice de réfraction — 1,533. Nous avons alors

angle g — angle c,

parce que leurs côtés sont perpendiculaires ;

sin e sin e

sin c sin f/ '

d'où

Donc

Exemple :

sin e = 1,533 .sin g ; e — D = c.

Soit angle g = iO" -, sin e = 1,533 . sin 10 ,

Donc

angle e = 15° 26' 20'.

l'angle de déviation D = 15° 26' 20" — 10° = 5° 26' 20".

Déviation minimum. — H y a déviation minimum quand l'angle formé •ar le rayon incident avec la première surface est égal à celui que le rayon

MX

émergent forme avec la seconde surface ; en d'autres termes, lorsque le rayon traverse le prisme perpendiculairement à la bissectrice de son angle réfringent (fig. 244).

Soit CBB' A la marche d'un rayon lumineux qui traverse le prisme normalement à la bissectrice. Soient KG parallèle au rayon incident CB ; HGI parallèle au rayon émergent B'A. L'angle HGK = D est donc Tangie de déviation du prisme.

SNELLEN ET LAiNDOLT. — MÉTROLOGIE.

Appelons g l'angle réfringent du prisme; i, l'angle d'incidence; l'angle de déviation à l'entrée du rayon dans le prisme; nous pouvons mettre :

D 180 — KGP — — QGI, angle KGP = angle QGl = angle CBP = 90» — i

donc

angle D ='2.i — g.

Pour iy nous avons

sini

sinx

donc

sini = n . sin x.

Et pour X ,

angles = angle |,

parce que leurs côtés sont perpendiculaires. Exemple : Soit angle g = 10°, on obtient :

sin i = 1,533 . sin 5° ' angle i = 7» 40' 40".

Déviation maxima. — Si nous appelons, comme tout à l'heure :

i = angle d'incidence,

X = angle de réfraction du rayon CB dans le prisme,

g = angle réfringent du prisme,

V \\ angle limite pour le verre = 40° 43',

il y a déviation maxima lorsque x = g — v. Exemple : Pour un prisme de 10°,

Or,

sin i = n sin x;

donc

angle d'incidence i = 51° 32' 20" , et angle de déviation D 6° 36' 25".

Béterinination du degré du strabisme à Vaide des prismes. — Un prisme, placé devant un œil strabique, peut imprimer aux rayons venus de l'objet fixé une direction nouvelle, qui les ramène sur la macula. Il faut pour cela que le prisme donne aux rayons lumineux, provenant de l'objet, une déviation telle, qu'ils coïncident avec la ligne visuelle de l'œil strabique, ou, ce qui revient au même, il faut que l'angle de déviation du prisme soit égal à l'angle de

OPHTHALMOTROPOMÉTRIE. 927

déviation de l'œil strabique. Le prisme semble donc pouvoir servir ainsi à la détermination de l'angle du strabisme. En effet, l'angle de déviation du prisme étant environ la moitié de son angle réfringent, on en devrait conclure qu'un strabisme corrigé par le prisme n° 10 est un strabisme de 5 degrés, et ainsi de suite.

J'ai cependant constaté, ainsi que plusieurs confrères, que l'angle de déviation produit par le prisme qui corrige la diplopie, est presque sans exception moins grand que l'angle du strabisme, déterminé par nos deux méthodes de strabométrie.

Ce fait peut s'expliquer de la façon suivante : Lorsque la correction par le prisme a rapproché les doubles images à une faible distance Tune de l'autre, la tendance à la vision simple se réveillant, le muscle parésié se contracte aussi énergiquement que possible, pour corriger le reste de la diplopie, tandis que le sentiment instinctif de son impuissance l'empêchait de tenter cet effort, alors que cette distance était encore trop considérable.

Les prismes ne sont donc pas un moyen absolument exact pour mesurer le strabisme; mais ils peuvent servira déterminer la tendance à la vision simple et la force du muscle paralysé.

Prisme mobile de Berlin. — M. R. Berlin a imaginé un petit instrument destiné à simplifier l'emploi des prismes, au moins dans la détermination de l'insuffisance des muscles de l'œil. Cet instrument repose sur le principe suivant : Si l'on fait tourner autour de la ligne visuelle comme axe, un prisme placé perpendiculairement à cet axe, on peut se figurer que son action est la combinaison d'une déviation suivant la hauteur et d'une déviation latérale. Celles-ci sont inversement proportionnelles. Si le sommet du prisme est dirigé en haut ou en bas, il n'y a déviation que suivant la verticale; lorsqu'il est dirigé latéralement, la déviation se fait exclusivement dans le plan horizontal. Dans les positions intermédiaires, au contraire, la déviation suivant une direction diminue au profit'de l'autre. Ainsi, la déviation latérale produite par le prisme est d'autant plus faible que la direction du prisme se rapproche plus de la verticale.

Pour calculer la rotation qui est nécessaire pour obtenir un effet déterminé, nous appellerons a l'angle de réfraction du prisme, ]S l'angle de déviation horizontale. La tangente de la moitié de cet angle est égale au produit du sinus de l'angle de rotation (y) par la tangente de la moitié de l'angle de réfraction du prisme primitif (a) :

tang - = sin y . tang -, tang -

ou sin Y = ^

L'instrument de M. Berlin consiste en un prisme de 16 degrés, arrondi, qu'on peut faire tourner dans sa monture. Sur cette dernière, qui est graduée,

928 SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

on peut, à l'aide d'un trait indiqué sur le prisme, en connaître le degré de rotation, et une seconde échelle indique son action dans chacune des positions successives qu'il prend.

Inutile d'ajouter que ce prisme doit être toujours tenu devant l'œil dans la direction voulue, et que la rotation ne doit pas dépasser 45 degrés, parce que la déviation en hauteur devient si faible, que la tendance à la vision simple se réveille; le malade fusionne alors les doubles images. Le prisme permet, en restant dans les limites indiquées, un effet de 1 à 12 degrés.

Double prisme de Berschel. — Pour ne pas avoir à essayer l'un après l'autre tous les numéros de la série des prismes, on peut se servir avec avantage du double prisme, employé pour la première fois par Herschel. Si l'on dispose deux prismes de même puissance, l'un sur l'autre, dans des directions opposées, ils se neutralisent réciproquement. Si on les fait tourner chacun de 90 degrés à partir de cette situation primitive, de telle façon que les deux sommets viennent à prendre la même direction, leurs pouvoirs s'ajoutent. Par le fait de cette rotation, le double prisme parcourt toute la série des valeurs de déviations depuis zéro jusqu'à la valeur correspondante à la somme des deux prismes. M. Grélès, opticien, a donné à cet instrument une forme assez pratique (1).

M. Javal a proposé d'exprimer le degré de strabisme par la distance du point d'intersection des lignes visuelles à l'œil sain.

Cet œil doit, dans cette recherche, avoir son axe antéro-postérieur exactement perpendiculaire à la ligne de réunion des centres de rotation des yeux. On donnerait au strabisme convergent le signe -f- et au strabisme divergent le signe — , et l'on écrirait S — + ^ dans le cas où les lignes visuelles se croisent à 30 centimèires en avant de l'œil; S = — ^, dans le cas où leurs prolongements supposés se croisent à 30 centimètres en arrière de l'œil. Lorsqu'il n'y a pas de déviation, on écrirait S — ^,

Cependant, en procédant ainsi, ce n'est pas l'angle de strabisme qu'on obtient, mais son cosinus, qui augmente dans une autre proportion que l'angle lui-même. En outre, on suppose constante la distance entre les deux yeux, ce qui n'est pas exact.

M. Javal fait remarquer, de plus, qu'on devrait combiner les quatre procédés de mensuration du strabisme : la mensuration linéaire, la mensuration à l'aide des prismes, la mensuration par l'angle, et celle qui consiste dans la mensuration de la distance du point d'intersection des lignes visuelles à l'œil sain. Comme exemple, il avance qu'un strabisme de i'" correspond à un prisme de 20 degrés, à un angle de 10 degrés, et à une distance de 1' pour le point d'intersection des lignes visuelles. On est dispensé de faire toutes ces réductions, si l'on s'en tient uniquement à la méthode précise qui consiste à exprimer le degré du strabisme par l'angle de déviation.

(1) Ann. d'oculistique, 1872, vol. LXVII, p. 62.

OPHTHALMOTROPOMÉTPilE. 929

Puisque la diplopie résulte, comme nous l'avons dit, de ce que, dans l'œil dévié, l'image du point fixé se forme sur un autre point que la macula, cette image est nécessairement projetée dans la direction d'un objet dont l'image se formerait k ce point, si l'œil était dans sa situation normale.

Aussi, en général,- l'image qui correspond à l'œil dévié se produit-elle dans une direction opposée à celle de la déviation, c'est-à-dire qu'on trouve une diplopie croisée dans le strabisme dioergent, et une diplopie hômomjme dans le strabisme convergeait. Le même fait se produit dans les déviations verticales. Cependant on observe exceptionnellement une projection inverse.

Lorsque le strabisme a duré longtemps, il se forme quelquefois dans la rétine un nouveau centre de fixation. Alors les verres correcteurs prismatiques ou la strabotomie peuvent provoquer la diplopie là où elle n'existait pas avant.

Il arrive aussi que la vision se fait tantôt par la macula, tantôt par la portion de la rétine qui la remplace. La varialion de projection rend alors l'appréciation de la diplopie extrêmement difficile.

Lorsqu'on a déterminé la situation relative des deux yeux dans la vision à distance, il est bon^de la déterminer encore dans la fixation d'un objet rapproché.

Puis on passe à rexam en des autres parties du champ de regard, toujours pour des distances différentes, ou au moins pour un point éloigné et pour un point rapproché. On observe de cette façon si l'angle de strabisme augmente, diminue ou reste le même dans les différentes directions et pour les différentes distances.

Dans tous les cas, on doit porter son attention sur la déviation latérale, la déviation verticale et la rotation de l'œil autour de son axe antéro-postérieur. Cette dernière, à vrai dire, n'est jamais qu'incomplètement accessible à l'examen objectif, tandis que, lorsque l'œil strabique a conservé son acuité visuelle, elle est assez facile à vérifier, d'après l'obliquité de la double image qui correspond à l'œil dévié.

Il arrive quelquefois que la projection de la double image parait ne pas être en rapport avec la direction de l'œil. S'il existe, par exemple, une rotation notable de l'œil autour de son axe antéro-postérieur, les images des objets situés au-dessus ou au-dessous de l'œil peuvent tomber sur la moitié de la rétine opposée à celle qu'elles rencontreraient si le méridien horizontal avait conservé sa position, el elles sont projetées en conséquence. Lorsqu'il existe, par exemple, une paralysie du grand oblique, l'image correspondant à l'œil malade, qui, du fait de cette paralysie, a subi un mouvement d'élévation, se trouve projetée au-dessous de celle de l'œil sain. xHais lorsque le regard s'abaisse d'une manière notable, l'image en question est reportée, au contraire, au-dessus de celle de l'œil sain.

SNELLEN ET LANDOLT. — MÉTROLOGIE.

M. Alfred Grâfe (1) explique ce phénomène de la façon suivante : Soit I (%. 245) l'œil sain, VV son méridien vertical, HH son méridien horizontal. Lorsque le regard est dirigé en bas, V'V et H'H' (fig. 245, II) représentent les méridiens correspondants de l'œil malade, celui-ci étant dévié en haut et en dedans.

Lorsque l'image d'un objet tombe, dans l'œil I, sur la macula lutea o, elle occupe, dans l'œil II, le point o' ; mais ce point, quoique situé au-dessus de l'horizontale, et supérieur au point o, se trouve néanmoins au-dessous du méridien horizontal de l'œil malade devenu oblique; en conséquence, il est projeté en haut. La même chose peut se produire dans le cas de déviation latérale (Grafe, loc. cit., p. 201).

FiG. m.

Quant à l'obliquité des doubles images, elle se produit également en sens inverse de la rotation de l'œil, à laquelle elle est due. On doit évidemment rapporter cette inclinaison toujours à l'œil dévié, attendu que dans les strabismes convergent et divergent elle se produit précisément en sens inverse relativement à l'image de l'autre œil.

Par exception, on rencontre des malades chez lesquels il existe une rotation pathologique autour de l'axe antéro-postérieur, et qui pourtant n'accusent pas d'obliquité de la double image.

On trouve fréquemment des malades qui accusent l'image correspondante à l'œil dévié plus rapprochée ou plus éloignée que celle de l'œil sain. Ce phénomène se produit surtout lorsque la fausse image est projetée sur un plan horizontal, soit une table, soit le plancher, qui coupe la ligne visuelle de l'œil dévié (2).

S'il existe une diminution de la motilité de l'œil dans une direction déterminée, et si le strabisme augmente lorsque le malade regarde dans cette direction, on a affaire à une paralysie du ou des muscles homonymes. L'œil

(1) Alf. Grâfe, Motilitdt ;stôrungen des Auges, p. 108.

(2) Forster, Verhandl. d. Breslauer med. Section 1859-60; et Graefe : Motilitdtsstorungen, dans Graefe et Saemisch Handb. d. ges. Augenheilkunde, t. YI, 1, p. 50.

OPHTHALMOTROPOMÉTRIE. 931

sain, recouvert avec la main, manifeste en même temps une déviation secondaire beaucoup plus notable.

On établit ainsi le diaguostic différentiel entre le strabisme concomitant et la paralysie musculaire, et en même temps on arrive à cotinaître lequel des deux yeux est affecté, en se basant sur la déviation secondaire, moins accentuée sur l'œil malade que sur l'œil sain.

Pour établir nettement ces rapports, on peut recouvrir l'un des yeux avec un verre dépoli. Le verre dépoli exclut en effet complètement l'œil de la vision, tandis que l'observateur le voit parfaitement à travers le verre.

Dans les cas de paralysie survenue en très-peu de temps, on a un excellent moyen de diagnostic dans la fausse 'projection. Si l'on recouvre l'œil sain en invitant le patient à toucher rapidement un objet situé dans la direction de son muscle paralysé, le malade passe toujours à côté de l'objet, en portant la main du côté de la paralysie. C'est là une conséquence de l'innervation exagérée que le patient doit mettre en jeu pour diriger son œil sur l'objet. Il en résulte qu'il suppose l'objet plus éloigné qu'il ne l'est en réalité, dans la direction du muscle paralysé. Un phénomène analogue se produit lorsqu'on invite le patient à marcher rapidement dans la direction d'un objet qu'on lui indique. S'il se guide uniquement avec son œil malade, il n'y arrivera jamais en ligne droite, mais il commencera toujours par marcher dans la direction de son muscle parésié, puis tout à coup, se rendant compte de son erreur, il se portera vers l'objet.

Quant à V insuffisance des muscles droits internes qui souvent se manifest'C, non par des symptômes objectifs, mais bien subjectivement par l'asthénopie, on doit la mesurer aussi bien pour la vision à distance que pour la vision rapprochée, et particulièrement pour la distance à laquelle l'individu a l'habitude de lire. Pour atténuer, autant que possible, la tendance à la vision simple, qui trouble le diagnostic, on se sert, comme objet de fixation, d'un point noir sur fond blanc, dont on dédouble l'image au moyen d'un prisme d'au moins 10 degrés, à sommet dirigé en haut ou en bas.

Lorsque les deux yeux sont normalement dirigés, les doubles images se trouvent l'une au-dessus de l'autre sur une même ligne verticale, sans toutefois se confondre. Si, au contraire, il y a insuffisance des muscles droits internes ou externes, il se produira, outre la diplopie verticale due au prisme, une diplopie homonyme ou croisée, correspondant^ à la déviation des yeux dans le plan horizontal. Le malade, en effet, ne tente plus aucun effort pour corriger la diplopie, comme il le fait quelquefois tant que le muscle n'est pas tatigué. Il a pour ainsi dire la conscience instinctive que cet effort ne servirait à rien dans ces conditions, à cause de la superposition des doubles images.

Le prisme qui est nécessaire pour ramener les deux images verticalement l'une au-dessus de l'autre, donne alors le degré de l'insuffisance. Pour permettre de reconnaître facilement si les deux images sont bien superposées,

SNELLEN ET LANDOLT. —

MÉTROLOGIE.

de Graefe a proposé de placer le point de fixation sur une ligne verticale. Celle-ci ne doit toutefois pas être assez longue pour que les deux lignes se touchent dans les doubles images.

Pour ces expériences, on peut employer avec avantage le double prisme décrit plus haut, combiné avec un prisme dont le sommet est dirigé en haut on en bas.