CHAPITRE III

m. — MALADIEIS MIISCULAIRES

Introduction (Anatomie). — ■ Une notion exacte des altérations morbides tn question ne saurait être acquise sans une connaissance parfaite de l'appareil musculaire des paupières (anatomie et physiologie), nous céderons donc de nouveau la parole à M. Merkel (1).

(c Les muscles des paupières ont pour effet d'élargir et de rapetisser la tente palpébrale. Pour l'élargissement de cette fente, la paupière supérieure doit être relevée, l'inférieure abaissée. Le relèvement s'obtient par action musculaire, grâce à l'intervention du muscle releveur (palpébral supérieur). Le releveur saisit par son insertion tout le bord supérieur du tarse, avec les fibres duquel son tendon s'enlace complètement. Il soulève le tarse et par suite la paupière en l'attirant en haut par dessus la convexité du globe et en arrière dans la cavité orbitaire. »

a La paupière inférieure ne jouit pas pour être abaissée d'une musculature particulière, son propre poids suffit pour qu'elle descende autant que l'ouverture de la fente palpébrale le permet. »

« Lorsqu'on force l'ouverture de la fente « en écarquillant les yeux », les nmscles environnants ne prêtent pas leur concours à cet élargissement, mais seul le releveur fait encore un dernier effort, ainsi qu'il est aisé de le constater devant une glace. Les muscles ambiants n'ont ici aucune autre action que de relever le sourcil et de dégager ainsi la paupière supérieure. »

« Dans l'action de forcer l'écart des paupières, la paupière inférieure n'y contribue pas davantage, au contraire, par ses attaches avec la paupière supérieure près des angles palpébraux, elle est quelque peu relevée, et en outre, grâce aux attaches que la musculature du front prend près de la commissure interne, elle est encore attirée en haut. »

((Le muscle orbiculaire, dont l'action est de fermer les paupières, représente une couche musculaire plate, circulaire, très-mince dans la plus grande partie -de son étendue, et d'apparence pâle. Il dépasse, comme étendue, l'ouverture osseuse de l'orbite; d'autre part, le centre du cercle, que ses faisceaux circonscrivent, n'est pas situé au milieu de la fente, mais un peu latéralement en dehors; en d'autres termes, le muscle dépasse le bord orbitaire externe un

(1) Voy. Graefe-Saemisch, 1. 1, p. 70.

peu plus que le bord médial. Les faisceaux les plus externes ne continuent pas leur parcours circulaire, mais se détachent en prenant une direction centrifuge pour se réunir avec les muscles voisins ou se perdre dans la peau ou les fascias fig. 37).»

EP

FiG. 37. — M. orbiculaire gauche préparé avec les muscles voisins.

Lm, Ligament palpébral médial. — EF M. Epicranius frontalis. — Q/s, M. Quadratus labii superioris. — Z M. zigomaticus.

(( Quoique chez des sujets quelque peu vigoureux U muscle orbiculaire constitue une couche non interrompue dont les faisceaux n'offrent pas d'intervalle de quelque importance, on peut néanmoins, dans ce muscle, distinguer, suivant l'origine, la position et l'insertion, trois portions différentes qui ont été désignées par Henle sous les noms de M. palpébral (supérieur et inférieur), M.orbitaire et M. malaire. »

« On ne rencontre pas, comme du reste ailleurs, sur aucun muscle circulaire formant sphincter, des fibres parcourant un cercle fermé pour se fondre en elles-mêmes; les fibres, en effet, ne forment que des arcs qui commencent à un endroit du cercle pour se terminer sur un autre point. »

«Origine et insertion se répartissent différemment, suivant la position topographique des divers faisceaux. Les faisceaux périphériques naissent, pour la

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plupart, de l'os au voisinage du rebord orbitaire médial (interne), et, après un circuit circulaire plus ou moins complet, s'insèrent aussi au rebord osseux ou dans la peau, ou enfin se replient, comme il a été dit, vers d'autres muscles. Les faisceaux qui sont placés plus au centre, plus près de la fente, et qui circonscrivent un cercle plus étroit que le rebord osseux de l'orbite, se servent, pour leur insertion, d'un ligament d'un brillant tendineux près de l'angle médial, et adhèrent, après un parcours en demi-cercle, à une masse de tissu cellulaire enfeutré qui part de l'angle palpébral latéral pour s'étendre vers le rebord orbitaire latéral (externe). »

« Le ligament palpébral médial (fig. 37, Lm) forme, comme l'a déjà décrit Henle, un arc tendineux qui naît du processus frontal du maxillaire (un peu plus d'un centimètre au-dessous de son extrémité frontale), court en décrivant un arc au-devant de l'extrémité supérieure du sac lacrymal vers l'intérieur de l'orbite, et s'insère ici à la crête lacrymale postérieure. L'insertion (Porigine) en faisceau antérieur de ce ligament a une longueur de 3 à 4 millimètres. Le faisceau postérieur s'élargit et acquiert une étendue double en s'étalant sous forme d'éventail. »

« Le faisceau antérieur se voit aisément, même sur le vivant, surtout si la personne est maigre. Chez une personne présentant plus d'embonpoint, ilfaut^ pour le voir, saisir la paupière latéralement et l'attirer en haut et en dehors: on tend ainsi, en effet, le ligament palpébral médial. Par son bord supérieur, ce faisceau touche la coupole du sac lacrymal, dont le tissu se confond avec lui. Avec son bord inférieur, ce faisceau antérieur dévie en avant, de façon que, entre le ligament et le sac, il se forme un espace triangulaire dont la pointe aiguë est dirigée en haut et d'où partent des fibres musculaires. »

« Le faisceau postérieur élargi qui s'attache à la crête lacrymale postérieure du lacrymal ne devient visible qu'en mettant à découvert la paroi médiale de l'orbite. Ce faisceau postérieur du ligament ne se fond nulle part avec le sac lacrymal, et il reste entre eux une couche de tissu cellulaire qui les unit. »

« On peut le mieux étudier cette disposition en pratiquant soit sur le bord supérieur, soit sur le milieu du ligament palpébral médial, une coupe horizontale qui partage le crâne en une moitié supérieure et une inférieure. Attiret-on sur une pareille préparation la paupière latéralement en dehors, on voit qu'il se forme un triangle dont la base est constituée par la fosse lacrymale de l'os et les côtés par les deux faisceaux du ligament palpébral médial. Le sac lacrymal ne remplit pas complètement ce triangle et suit, pendant les mouvements du ligament, son faisceau antérieur. L'espace qui reste entre le sac et le faisceau postérieur du ligament le garantit de toute pression, quelle que soit la position qu'il prenne. »

(( Le ligament palpébral latéral (externe) n'est pas une bande nettement limitée, à reflet tendineux, comme le ligament médial (interne), mais représente seulement une masse de tissu cellulaire enfeutrée un peu plus résistante, analogue aux inscriptions tendineuses qu'on observe sur beaucoup d'autres

3IALAD1ES MUSCULAIRES.

muscles. Ce ligament naît à l'angle palpébral externe et s'insère au rebord orbitaire latéral, souvent aussi immédiatement en arrière de ce bord, sur la paroi latérale de l'orbite.»

c( Voici la description des trois portions du M. orbiculaire de l'œil : (( Les parties du muscle placées le plus au centre, les deux muscles palpébraux qui reposent sur les paupières mêmes, naissent du ligament palpébral médiat dans toute son étendue. Dans leur parcours, ces muscles se divisent en deux couches, une superficielle et une profonde. La première prend naissance du faisceau antérieur du ligament palpébral médiat, et de telle façon que les faisceaux destinés à la paupière supérieure partent du bord supérieur du ligament ainsi que du sac lacrymal, tandis que ceux de la paupière inférieure sortent de l'espace angulaire aigu formé en avant parle ligament et en arrière par le sac lacrymal. Les fibres qui naissent ainsi se répartissent à la surface des paupières, de manière que celles qui partent le plus latéralement le plus près des angles palpébraux, se rapprochent le plus du bord libre, sans toutefois atteindre complètement ce dernier; quant aux autres faisceaux, plus ils naissent du côté médiat du ligament, plus ils prennent une direction excentrique, en se rattachant aux fibres sus-mentionnées. Arrivés, après un parcours arqué plus ou moins accusé, à l'angle latéral (externe), les deux muscles palpébraux, en venant à la rencontre l'un de l'autre, aboutissent au ligament palpébral latéral. Il sera, plus loin, encore question d'une portion assez importante de la partie superficielle du M. palpébral, qui n'arrive pas jusqu'au ligament latéral. »

(( La couche profonde du muscle palpébral, qui affecte un parcours semblable à la portion superficielle, naît par deux arcs superposés qui, dans leur étendue, s'adossent comme deux branches d'un éventail déplié, et de telle sorte que les faisceaux qui partent plus en avant sont situés plus loin du bord palpébral que ceux partis de points plus en arrière. Les fibres postérieures, qui sont en plus grand nombre, ont aussi le plus d'importance (M. de Horner, M. sacci lacrymalis, M. tensor tarsic\eMeT\ie\,M. lacrymalispost.de Henke). Ces fibres non-seulement prennent leur origine du faisceau postérieur élargi du ligament médiat, mais, dépassant en arrière ce ligament, elles naissent aussi de l'os lacrymal à une courte distance derrière la moitié supérieure de la crista lacrymalis posterior (fig. 38). Les fibres se tiennent, dans leur parcours, aussi près que possible du bord libre des paupières ; les derniers faisceaux pénètrent même dans ce bord. Ces faisceaux méritent une étude particulière, parce que, dans leur première portion, ils entourent les conduits lacrymaux qui longent le bord libre (fig. 38, PI) d'une couche de fibres musculaires longitudinales qui ne sont pas sans importance dans la marche des larmes. Les fibres situées plus en avant, les plus proches du sommet de l'arc du bord palpébral, qui ne forment que peu de faisceaux, s'adossent au bord supérieur des parties postérieures et constituent l'intermédiaire entre les fibres du faisceau antérieur et celle du postérieur, en ce sens qu'elles s'entremêlent dans leur parcours ultérieur, et arrivent ensemble au ligament palp. latéral (fig. 38). »

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(( De même que la partie superficielle renferme un certain nombre de faisceaux qui, comme cela a été exposé, n'atteignent pas le ligament latéral, de même aussi nous voyons certaines fibres de la portion profonde affecter une disposition semblable. Pour l'une comme pour l'autre, ce sont principalement les faisceaux les plus rapprochés de la surface des paupières qui se comportent ainsi. Pour ce qui regarde, en premier lieu, les faisceaux delà portion profonde, ils perdent aux deux paupières une telle quantité de fibres

FiG. 38. — Les paupières sont divisées dans leur milieu par une coupe verticale; la supérieure est attirée en haut, Tinférieure en bas, de façon à faire voir leur côté interne; la conjonctive, le fascia et le tissu cellulaire sont enlevés jusque derrière la crête lacrymale postérieure, alin de montrer l'insertion jjostérieure du M. palpebralis.

Mp, Origine du M. palpebralis. — PI, Points lacrymaux garnis de fibres musculaires. — T, Tarse de la paupière supérieure.

qui se rendent à la muqueuse conjoncdvale, derrière les tarses (fig. 4, p. 26), que leur préparation macroscopique en est rendue impossible. Aussi les fibres qui contournent les deux conduits se terminent à leur embouchure. »

<( Les faisceaux de la couche superficielle, qui n'arrivent pas jusqu'au ligament palpébral médiat, appartiennent exclusivement à la paupière inférieure. Ici un nombre assez considérable de faisceaux s'irradient sous forme d'éventail, en dehors et en bas dans la peau de la joue (fig. 39 *). Cette portion du muscle des paupières, à laquelle on n'a jusqu'à présent prêté aucune attention, entre principalement en fonction pendant les mouvements de clignotement. Pendant cet acte, la paupière inférieure est, on le sait, sensiblement soulevée

comme le démontre, du reste, l'observation que l'on en peut faire devant la glace; pendant ce soulèvement, la partie de la peau à laquelle se rendent les faisceaux musculaires sus-mentionnés est enfoncée en plis crépus, ce qui donne à la physionomie le trait particulier du clignement, et ce qui vient aussi en aideauM. palpebralis inférieur pour soulever la paupière. A un âge avancé, ces petits plis ne disparaissent généralement plus, de façon que la peau de la joue, au-dessous de l'angle palpébral médiat, est parcourue, même pendant l'ouverture ordinaire de la fente, par une m.ultitude de petits plis. »

FiG. 39. — Muscles situés autour de l'angle palpébral médiat. La peau de la région du sourcil et de la joue est renversée.

Lpm. Ligament palpébral médial. — Oo. M. orbicularis orbitalis delà paupière supérieure; il se continue sous la peau renversée de la joue sur la paupière inférieure. — Op. M. orbicularis palpebralis de la paupière inférieure. — * Faisceaux musculaires qui quittent le parcours circulaire pour s'insérer dans la peau. En haut, ce sont des faisceaux du M. orbicularis orbitalis qui s'irradient dans le sourcil; en bas, ce sont ceux du M. orbicularis palpebralis infer. qui vont à la peau de la joue. — Fr. Faisceaux les plus internes (medials) du M. frontalis.

« Le M. orbitalis qui s'adosse immédiatement au M. palpebralis est interrompu du côté du nez dans une certaine étendue. Il s'insère d'une part au frontal et au processus frontalis du maxillaire, et d'autre part au rebord orbitaire qui appartient au corps du maxillaire supérieur et constitue ainsi des origines isolées pour les portions des paupières supérieure et inférieure.

« L'origine de la portion qui se rend à la paupière supérieure commence aussitôt au-dessus du ligament palpébral médial, dont la première dentelure reçoit même encore des fibres : les autres faisceaux ont leur insertion dans un champ triangulaire limité en haut par l'éminence sourcilière du frontal et

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à Fintérieur de l'orbite par une saillie rugueuse formée par Textrémité du rebord orbitaire supérieur et qui se recourbe assez près de la trochlée en arrière vers l'os lacrymal. Vers la ligne médiane cette délimitation n'est pas nettement marquée, mais ici les fibres se terminent insensiblement vers le dos du nez. Tout ce champ d'implantation sert aussi aux fibres du M . frofitalis et les deux muscles s'unissent d'une manière si intime qu'il existe toujours une série de faisceaux qui, après un petit parcours, se partagent et donnent leurs fibres moitié au M. frontalis moitié au M. orbitalis. Pourtant on peut établir comme règle que les faisceaux de fibres appartiennent d'autant plus exclusivement au M. fro7italis qu'elles sont situées plus du côté médian et que sous le M. frontalis naissent quelques forts faisceaux de l'extrémité médiate de l'arcus superciliaris (corrugator supercilium) qui se rendent exclusivement dans leur parcours au M. orbitalis. »

« Lorsqu'on prépare le muscle très-nettement, il se montre entre divers faisceaux des petites lacunes de dimensions variables (fig. 39) qui répondent aux endroits par lesquels les branches nerveuses, artérielles ou veineuses, quittent l'orbite ou y pénètrent. »

« Pour ce qui regarde le parcours ultérieur des fibres'du M. orbitalis supérieur, les faisceaux s'arrangent de telle façon que plus ils naissent de l'intérieur de l'orbite, plus ils s'adossent aux faisceaux supérieurs du M. palpebralis superior (voy.fig. 39). Quelques faisceaux, qu'en dépit de leur direction ascendante on ne saurait considérer comme appartenant au M. frontalis mais à l'orbicularis, se terminent après un parcours peu étendu dans la peau de la moitié médiate du sourcil (voy. fig.39). Si ces faisceaux se contractent, ils indiquent manifestement leurs points d'insertion par de petites fossettes. Ce qui plaide surtout en faveur de leur parenté avec le M. orbiculaire, c'est que leur action concorde constamment avec ce muscle et se montre tout à fait indépendante du M. frontalis. Un regard jeté sur un homme ébloui qui fronce les sourcils démontre la justesse de cette observation. Une quantité modérée de lumière est exclusivement combattue par le M. orbicularis superior, ce n'est que lorsqu'une plus grande masse lumineuse frappe Vœ'ûqueV inférieur se contracte à son tour et qu'ainsi l'expression du clignement se produit. »

« Le M. orbitalis superior dépasse de beaucoup le rebord orbitaire supérieur, son bord supérieur recouvre même encore Yarcus superciliaris, »

Le M. orbitalis de la paupière inférieure naît du côté inférieur du ligamentum palpebralemediale, du sac lacrymal et dans une courte étendue du rebord orbitaire inférieur. Son origine forme d'abord une masse musculaire ramassée, un peu plus épaisse qui ne s'étale en éventail que vers le milieu du rebord orbitaire inférieur; son bord inférieur recouvre encore le foramen infraorbitale ou lui est juxtaposé. »

(c Du côté de la tempe les deux moitiés du M. orbitalis se rencontrent, échangent des faisceaux et se confondent. »

« Le M. malaris n'appartient qu'à la paupière inférieure. Il est composé de deux faisceaux musculaires qui embrassent sous forme de V le M* orbitalis

j mfenor. Il se forme ainsi au-dessous du bord inférieur du M. orbitalis inferior et des deux portions du M. malaris un petit triangle, dont la pointe est dirigée en bas, dépourvu de muscles et rempli de graisse. Le parcours des deux faisceaux du M. malaris qui se croisent est tel que la portion médiate naît du côté inférieur et médiat du M. orbitalis inferior. La dentelure la plus médiale n'a pas d'insertion séparée à l'os, mais n'est qu'une continuation d'un fort faisceau du M. frontalis qui, se repliant sur le dos du nez, vient se joindre au M. malaris (fig. 37, 39). Les autres faisceaux s'insèrent au-dessous du ligamentum palpebrale mediale, partie vers le nez, partie encore au rebord orbitaire à côté et au-dessous du M. orbitalis. Les faisceaux courent alors en bas et latéralement, en partie ils forment un arc peu courbé en rayonnant dans la seconde portion du M. malaris, en partie ils se dirigent vers l'angle ^ de la bouche et la joue pour se perdre dans la peau de cette région. On rencontre souvent des personnes chez lesquelles cette insertion cutanée se révèle

(pendant le clignotement par de petites fossettes. » « La portion latérale (externe) naît en partie du fascia tout près du côté latéral du M. orbitalis et en partie se complète par une assez grande quantité de faisceaux du M. orbitalis qui, sur son côté le plus périphérique, se bifurquent en bas. Le parcours ultérieur de cette portion latérale est la répétition de celui de la portion médiale, il se trouve aussi des faisceaux qui ne se réu- ' nissent pas avec ceux de l'autre portion et se perdent dans la peau de la joue et la région de l'angle de la bouche. »

« L'action du muscle orbiculaire de l'œil est compliquée parce que les diverses parties qui le composent peuvent entrer isolément en action ou par groupes, aussi ne pourra-t-on faire qu'un essai d'analyse sur ces diverses I actions. »

' « Il ressort déjà de plusieurs indications signalées plus haut en divers endroits que, non-seulement le mouvement des paupières s'accomplit par la contraction du M. orbicularis oculi, mais qu'aussi des parties assez considérables de la peau ambiante sont influencées en même temps. Il est rare que toutes les parties du muscle se contractent à la fois. Gela ne se rencontre qu'en deux circonstances : d'abord lorsqu'on serre violemment les paupières, alors une contraction complète de toutes les parties du M. orbicularis a lieu, et,d'autre^part, à l'occasion de l'expression que l'on prend lorsqu'un vif rayon de lumière frappe l'œil et amène un grand éblouissement. Dans ce dernier I cas ce ne sont pourtant que les parties externes du muscle (orbitalis et ma- I laris) qui se contractent complètement, tandis que les MM. palpebrales, et surtout celui de la paupière supérieure, ont une action moindre. Dans ces deux cas aussi, les muscles ambiants entrent en action pour compléter autant que possible le rapetissement de la fente. La contraction du M. frontalis, et en particulier des parties médiates de ce muscle, renflent peut-être la peau encore un peu au-dessus de la glabella, la contraction du M. zygomaticus et du M. quadratus labii superioris relève la peau de la joue. »

« Les portions isolées des muscles peuvent, à l'exception du M. m'alaris,

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agir séparément. Le mouvement de ce dernier muscle s'associe toujours à celui du M. orbitalis inferior. Les deux MM. palpebrales agissent isolément pendant certains mouvements du globe oculaire. Regarde-t-on en bas, celui de la paupière supérieure se contracte ; relève-t-on le regard, celui de l'inférieure entre en action. Lorsque les deux muscles agissent, l'expression est celle que prennent les myopes lorsqu'ils veulent distinguer quelque chose au loin. Dans l'expression du dédain les deux MM. palpebrales de Vorbicularis seuls entrent aussi en action. La pantomime du clignement se rapproche beaucoup de ce mouvement, mais dans ce cas le M. orbitalis est aussi faiblement actif et, comme il a été dit, les fibres que le M. palpebralis inferior envoie dans la peau se contractent fortement. )>

« Le M. orbitalis ne paraît jamais se rétracter isolément. Il se contracte en commun avec le M. malaris et alors l'œil prend l'expression du dégoût ou de l'horreur, ou bien ce n'est que la moitié médiale de son arc supérieur qui agit et rexpression revêt alors le sérieux le plus profond. Si au contraire, comme cela se peut, la portion latérale du muscle se contracte en commun avec le M. malaris, alors naît l'expression de la gaîté et du rire. »

« L'action du muscle dans l'expression de la douleur est chose assez curieuse, exactement opposée, même comme localisation à celle qui vient d'être décrite. Ici se contractent les parties du muscle situées du côté médial et supérieur de l'ouverture orbitaire, c'est-à-dire ce qu'on appelle le corrugator superciliimi, ainsi que les parties médiates du M. frontalis. Si à ce mouvement s'adjoint encore celui qui a été décrit tout à l'heure pour l'expression du rire, on arrive à la pantomime du pleureur. Dans les plus hautes expressions de la douleur ou de la joie, lorsqu'on pleure abondamment ou que le rire acquiert toute sa force, l'action du M. orbicularis reste la même. Dans ces deux circonstances, une contraction violente de tout le M. orbitalis et une plus faible de tout le M. palpebralis ont lieu d'une façon analogue à ce qui arrive chez une personne fortement éblouie. De même se comportent les muscles de la face voisins. L'expression seule de la musculature de la bouche et du menton change. »

« Enfin il est encore possible de contracter isolément la portion du muscle orbiculaire qui se trouve du côté de l'angle latéral (externe), mais ce mouvement qui ne paraît pas servir à l'expression d'une disposition particulière de l'esprit ne peut être exécuté que d'un côté à la fois, car si l'on essaye en même temps de contracter d'une façon analogue le muscle congénère, il se produit aussitôt une contraction générale de tout le M. orbitalis. »

« Il n'y a guère à ajouter quelque chose relativement à l'accomplissement de ces diverses actions qui résultent précisément de l'étude des divers points d'origine et d'implantation. Seule la contraction des MM. palpébraux a besoin d'une mention spéciale à cause du parcours particulier des faisceaux. , Henle en donne une description si concluante qu'il est préférable de la citer textuellement. Les MM. palpébraux, dit-il, ont dans l'état de relâchement un parcours arqué en un double sens : les fibres de la paupière supérieure sont,