SPASME DU MUSCLE ORBICULAIRE ( CLONIQUE ET TONIQUE

Le spasme de l'orbiculaire s'observe sous deux formes. Dans l'une, le muscle est pris de contractions cloniques, produisant des clignements répétés, pendant lesquels le relâchement du muscle n'est généralement pas assez complet pour permettre aux paupières un écartement normal.

Les contractions cloniques peuvent encore ne se produire que dans une portion de l'orbiculaire, et alors elles ont pour effet de mettre en mouvement, soit l'une des paupières soit même une partie de ce voile membraneux. L'instillation d'une solution d'ésérine a pour effet, chez bon nombre de sujets, de produire très-vite ce spasme qui occupe indifféremment toutes les fibres des muscles palpébraux.Ces contractions, très-bien perçues par le malade et par l'observateur, se déclarent aussi souvent chez des sujets irritables (après des excès in Venere et Baccho) et n'ont aucune importance réelle ; car elles se dissipent d'elles-mêmes ou sous l'influence de frictions aromatiques sur le front et sur les paupières. Il ne faudrait pourtant pas les confondre avec les vibrations des muscles de la face, signe précurseur de la paralysie ^générale

(1) Berger, Archiv f. path. Anatomie, t. LIX, p. 315.

SPASME DU MUSCLE ORBIGULAIRE

Les contractions clonigues qui occupent les deux paupières à lafois sont beaucoup plus tenaces et résistent souvent au traitement, lorsqu'elles sont idiopathiques. Parfois les malades accusent la sensation d'une constriction considérable des paupières sans que l'inspection montre le changement très-accusé ; seuls le plissement de la peau autour des commissures des paupières et un léger relèvement de la paupière inférieure confirment les renseignements que le malade et les parents donnent sur uneaftection qui simule une véritable hyperesthésie rétinienne (Michel).

Souvent ce clignement résulte uniquement d'une action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive irritée sur les filets de la septième paire, et il disparaît alors avec l'irritation de la muqueuse. Les contractions cloniques que provoquent dans l'orbiculaire certains troubles fonctionnels ayant leur siège dans la rétine (hyperesthésie), sont, comme nous allons le voir, bien moins fréquentes qu'il ne semble au premier abord. Quoi qu'il en soit, lorsque l'orbiculaire se prend une fois de mouvements convulsifs assez violents occasionnés par l'excitation des fibres sensitives qui appartiennent aux téguments de l'œil, ils peuvent exister indéfiniment , sans qu'on ait besoin d'invoquer la persistance de l'action réflexe qui les a causés.

On observe assez fréquemment chez des enfants, lorsqu'ils commencent à fréquenter l'école, un spasme nictitant auquel participent aisément les fibres musculaires qui se rendent du muscle orbiculaire à la lèvre supérieure (M. malaris, p. 140). Ce n'est souvent, chez ces petits malades anémiques, qu'une manifestation de la chorée mineure. Une attention particulière doit néanmoins être portée ici sur l'état de réfraction de ces enfants, afin de leur éviter tout excès d'accommodation qui favorise singulièrement la production de ce clignement.

On signale encore, chez des femmes anémiques, un spasme clonique unilatéral qui s'observe essentiellement après que des causes débilitantes ont affaibli ces malades, comme l'allaitement, les pertes, les maladies utérines, etc. Quelquefois ce spasme gagne chez elles d'autres régions de la face et du cou ; il saute alors, après quelque temps, sur le côté opposé.

Ces contractions cloniques des paupières, auxquelles le malade devient sans trop de peine indifférent et qui sont souvent beaucoup plus désagréables aux personnes condamnées à en subir la vue, constituent sans doute une infirmité fâcheuse, mais elles ne sont pas à comparer, quant à leurs conséquences, aux contractions cloniques de l'orbiculaire.

Cette seconde forme de blépharospasme offre à l'observateur deux variétés principales, qu'on pourrait désigner sous les noms de blépharospasme intermittent et continu. Dans le blépharospasme intermittent qui, le plus souvent, occupe les deux paupières à la fois, les contractions toniques apparaissent à des intervalles plus ou moins éloignés, et ne durent souvent pas plus de quelques instants. Entre deux accès successifs, le muscle orbiculaire ne manifeste aucun trouble dans ses fonctions ; à peine y existe-t-il une légère contracture qui neutralise faiblement l'action physiologique du releveur, et le toucher révèle-t-il une certaine tension dans le muscle affecté. Pendant les accès spas-

DE WEGKER. MALADIES DES PAUPIÈRES

modiques, bien que le temps durant lequel les malades sont privés de la vue, soit extrêmement court, ils ont beaucoup de peine à supporter cet état; car ne pouvant pressentir le spasme, ils sont toujours sous le coup d'une cécité complète, quoique très-passagère. Ainsi, nôus avons dû recourir, chez une malade, à la section du nerf sus-orbitaire, à cause d'un blépharospasme périodique qui avait, à différentes reprises, exposé cette personne à être écrasée par les voitures. En effet, plusieurs fois surprise , en traversant les rues , par son blépharospasme, elle s'était trouvée dans l'impossibilité de continuer son chemin, et il est probable que la crainte d'un accident était pour quelque chose dans la fréquence des attaques spasmodiques qui la saisissaient en pareille circonstance.

Il n'est pas rare que cette forme intermittente de blépharospasme se transforme peu à peu en une forme continue par le rap'prochement des attaques. Toute excitation morale, toute privation de sommeil contribue à abréger les intervalles de repos. Durant ces périodes, les malades parviennent encore à entr'ouvrir les yeux ; mais ils perdent insensiblement cette faculté, et sont en pareil cas atteints d'une cécité complète. Le blépharospasme ne diminue ou ne cesse alors que pendant le sommeil.

Vétiologie du spasme intermittent et continu des paupières, quoique assez mal définie, comme celle de toutes les névroses en général, joue pourtant dans le pronostic et dans le traitement un rôle trop sérieux pour que nous négligions de lui donner ici l'importance qu'elle mérite. Nous rangerons donc les différentes variétés connues de blépharospasme en trois groupes distincts, d'après la cause à laquelle on les attribue :

A. Blépharospasme traumatique.

B. Blépharospasme coïncidant avec certaines inflammations de la conjonctive et de la cornée, ou consécutif à ces maladies.

C. Blépharospasme qui n'est que le symptôme d'une névrose générale du facial.

A. — Le blépharospasme traumatique s'observe ordinairement dans les cas où un corps étranger a pénétré dans le sac conjonctival, et y a séjourné un certain temps. La lésion que produit sa présence, plus ou moins passagère, €st quelquefois insignifiante. Le spasme, d'abord intermittent, devient graduellement continu et peut, à mesure qu'il gagne en intensité, s'étendre aux muscles voisins. C'est ainsi que des malades qui, au début, parvenaient en core, même pendant le spasme, à donner à leurs paupières 1 ou 2 millimètres d'écartement, finissent par avoir, dans leurs attaques, des convulsions de tous les muscles de la face, convulsions qui prennent le caractère épileptiforme, si Ton tente d'écarter les paupières, et parfois spontanément, comme dans le cas rapporté par de Graefe (1).

Généralement le blépharospasme débute par l'œil où se trouve la lésion, puis il gagne l'autre, et les parties musculaires qui sont prises de convulsions

1) Archiv fur Ophthalmologie, t. I, p. AiO.

SPASME DU MUSCLE ORBIGULAIRE

du côté sain correspondent exactement à celles que la maladie a successivement atteintes du côté de la blessure, où, il faut le dire, existent presque toujours les contractions les plus fortes. ^Les observations de blépharospasoie causé par une action réflexe très-peu prolongée et traumatique des nerfs sensitifs qui se répandent dans la conjonctive et à la surface de la cornée sont bien plus rares que cjelles dans lesquelles l'action réflexe a duré un certain temps, comme dans la forme suivante.

I B. — Le blépharospasme coïncidant avec des altérations siégeant dans l'œil, ou consécutif à ses lésions, est surtout fréquent dans la conjonctive phlycténulaire, et principalement dans une variété de cette forme où les phlyctènes gagnent de proche en proche les parties centrales de la cornée et qu'on désigne sous le nom de kératite en forme de bandelette. Le blépharospasme

I existe encore dans les cas où les phlyctènes siègent d'emblée au voisinage du centre de. la cornée et où la couche épithéliale est altérée en différents points. Un autre blépharospasme fort tenace peut accompagner le développement

' d'un ulcère ou d'un abcès, lorsque le mal s'est produit avec rapidité, et les contractions forcées des paupières souvent alors retardent la guérison (1).

(1) Le blépharospasme, que bon nombre d'enfants présentent en pareille circonstance et qui, lorsqu'ils sont exposés au grand jour, augmente assez brusquement d'intensité, a de tout temps été désigné sous la dénomination vague de photopltobie. Comme il existe des cas I où la lésion matérielle est tout à fait disproportionnée avec l'intensité du spasme, on est allé jusqu'à faire de la photophobie un état idiopathique, une maladie sui generis. En acceptant le nom de photophobie, c'est au nerf optique qu'on attribue la plus grande part de l'action réflexe exercée sur les filets moteurs de l'orbiculaire et dont le spasme résulte ; mais, dans la plupart des cas, il n'en est pas ainsi. D'abord, chez certains malades, le blépharospasme se conserve, avec toute sa violence, dans une obscurité complète; chez d'autres, c'est à peine si l'absence de lumière amène quelque diminution dans la force et la fréquence des contractions de l'orbiculaire. Il faut donc attribuer à l'action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive et de la cornée sur ce muscle le rôle le plus important dans la production de ce symptôme. Comment s'expliquer maintenant l'influence manifeste que, I chez certains sujets, l'irritation de la rétine par la lumière exerce sur le degré du blépharospasme! De Graefe (Archiv f. Ophthalmologiey t. IV, A. II, p. 196) fait remarquera ce sujet, qu'une fois les filets du facial devenus plus propres à répondre aux actions réflexes qui leur viennent presque incessamment des nerfs sensitifs de la cinquième paire, il n'est pas surprenant que ces fibres motrices réagissent bien plus énergiquement lorsque l'action réflexe qui leur arrive provient d'un autre nerf, du nerf optique par exemple. Quant à nous, nous pensons que les choses se passent, dans la plupart des cas, d'une manière moins compliquée. Les affections qui s'accompagnent le plus souvent d'un blépharospasme (photophobie) sont celles dans lesquelles les filets sensitifs de la cornée, principalement répandus, I comme on le sait, à la superficie de cette membrane, sont mis à nu et exposés au contact des sécrétions conjonctivales des larmes et aux frottements des paupières. L'action réflexe des nerfs sensitifs sur l'orbiculaire est, en conséquence, d'autant plus vive que les frottements des paupières sont plus fréquents et les larmes répandues plus abondantes. Or ces deux conditions se trouvent remplies lorsque les sujets s'exposent au grand jour ; et l'on [ comprend qu'il ne soit pas nécessaire, pour expliquer alors l'intensité du spasme, d'invoquer I une hyperesthésie de la rétine ou, en d'autres termes, une répulsion particulière pour la 1 lumière, la photophobie. Ce que les malades craignent, ce sont les causes capables d'augmenter le nombre des clignements de leurs paupières et l'abondance de leur sécrétion lacrymale. D'ailleurs comment comprendre qu'à mesure que la couche épithéliale se reproduit sur les parties dénudées du tissu cornéen, et protège les nerfs contre les irritations mécaniques et chimiques auxquelles ils sont exposés, cette prétendue hyperesthésie se dissipe? Comment comprendre encore la diminution ou même la disparition momentanée de la

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C. — Le blépharospasme s'observe encore comme symptôme d'un tic con , vulsif de la face, et Ton peut dire que, dans un nombre assez imposant de faits observés, les contractions des muscles faciaux ont débuté par l'orbiculaire. De plus, Belligneri signale une hyperesthésie ou des névralgies intenses des parties correspondantes de la peau, comme ayant précédé les contractions spasmodiques. D'autres auteurs ont vu le blépharospasme succéder à une névralgie sus-orbitaire. Ce qui doit surtout nous intéresser ici, c'est la corrélation qui existe entre ces névralgies de la cinquième paire et le tic convulsif, corrélation importante au point de vue étiologique et surtout au point de vue thérapeutique. Dans la majorité des cas, ce sont les femmes anémiées et principalement les personnes hystériques qui sont atteintes de blépharospasme.

D'après des observations nombreuses, on est en droit de considérer les troubles fonctionnels qui se montrent dans les muscles innervés par la nerf facial, comme provenant d'une névrose réflexe de la cinquième paire, et l'on y est d'autant plus autorisé qu'on a vu les contractions spasmodiques céder à la compression exercée sur le rameau principal de la cinquième paire qui se répandait dans les parties où l'irritation des fibres sensitives avait siégé primitivement. Ainsi, chez certains malades atteints de tic convulsif, particulièrement de blépharospasme, on a remarqué qu'il existait dans les parties innervées par la cinquième paire, un ou plusieurs points précis où la compression du nerf contre un plan résistant suffisait pour arrêter les mouvements convulsifs, points que les malades eux-mêmes connaissent quelquefois^ pour s'être observés avec soin.

Nous avons opéré, en 1875, un homme d'une cinquantaine d'années qui ne se rendait possible la marche, dans la rue, qu'en comprimant les nerfs sus-orbitaires par une forte pression que son chapeau, de forme basse, exerçait sur la région sourcilière. Talko (1) cite un cas analogue d'un soldat qui faisait cette même manœuvre avec son képi. Michel (2) a observé une dame qui exerçait une pareille compression avec les rubans qui lui servaient pour attacher son chapeau.

C'est à de Graefe que revient le mérite d'avoir appelé l'attention sur ces points de compression.

Afin d'éviter une confusion possible, hâtons-nous de dire qu'on peut aussi, dans certains cas, modérer ou même arrêter le blépharospasme, en comprimant directement le nerf facial, à son point d'émergence par le trou stylomastoïdien, entre l'angle du maxillaire inférieur et l'apophyse mastoïde.

Romberg (3), dans son excellent Traité des maladies nerveuses, insiste sur

photophobie qui succède à l'instillation d'une solution de nitrate d'argent, ayant pour résultat de produire l'effet ci-dessus mentionné, en couvrant passagèrement d'une mince eschare les parties superficielles de la Cornée.

(1) Kiinische Monatsbl, t. VIII, p. 129.

(2) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 152.

(3) Lehrbuch der Nerven-Krankheiten der Menschen, t. I, 1853, p. 350,

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ce fait que le tic convulsif provient rarement d'une affection cérébrale, sauf les cas où il coïncide avec des attaques d'épilepsie. Il semble, suivant Romberg, qu'on n'ait pas encore observé des affections spasmodiques des muscles de la face résultant d'une lésion du facial siégeant à la base du crâne ou dans le trajet que parcourt ce nerf dans l'épaisseur des os. Cet auteur insiste, au contraire, dans ces circonstances , sur la fréquence d'une irritation centripète de la cinquième paire, qui tantôt se propage jusqu'au cerveau, où sa présence est indiquée par des phénomènes de douleur, et tantôt, transmettant vers la moelle l'action réflexe dont elle est la cause, reste dissimulée. C'est en vertu des raisons précédentes qu'il faut explorer avec le plus grand soin toutes les parties auxquelles la cinquième paire se distribue ; car il peut arriver qu'une branche de ce tronc soit comprimée dans les parois osseuses qu'elle traverse, et que cette compression donne lieu à une action réflexe capable de déterminer le blépharospasme.

Pour trouver les points de compression, il n'est nullement nécessaire de provoquer, pendant la compression, une sensation de douleur; il ne faut pas non plus exercer une compression violente, mais celle-ci doit persister pendant un certain temps. La recherche de ces points, dans les cavités buccale (1) ou nasale, peut présenter certaines difficultés. Une faut pas non plus oublier qu'il peut exister de nombreux points de compression qui sont, comme dans le cas de M. Seeligmiiller (2), répartis non-seulement sur la face, mais sur lefe processus transversaux des vertèbres, le ganglion supérieur du grand sympathique, le plexus brachial, au-dessus de la clavicule et les crêtes des vertèbres thoraciques.

L'attention du médecin doit encore se porter sur des blessures anciennes et sur les cicatrices qui peuvent, en comprimant des filets de la cinquième paire, provoquer un blépharospasme que l'excision de la cicatrice fait cesser (voy. le Traité de Mackenzie, et surtout le cas de Saemisch (3).)

Pour terminer l'étiologie du blépharospasme, nous rappellerons qu'on a invoqué le rhumatisme pour expliquer le tic convulsif, après avoir vu cette affection se développer brusquement, dans certains cas, à la suite d'un refroidissement rapide de la figure chez des personnes surprises par un courant d'air froid au milieu d'une transpiration abondante. Rien ne prouve

(1) M. de Graefe a présenté à la Société médicale de Berlin {voy. les rapports des séances du 16 décembre 1863 et du 6 avril 1864) une malade chez laquelle le blépharospasme cessait rapidement lorsqu'on comprimait un point situé au-dessous de l'alvéole de la dernière molaire inférieure. On pratiqua, en arrière de la dernière alvéole, une incision pénétrant jusqu'à l'os, mais sans modifier le blépharospasme. Ayant alors constaté qu'en comprimant le sous-orbitaire et la branche temporale du malaire on diminuait notablement le spasme, on procéda à la section de ces nerfs. Le spasme s'arrêta presque complètement ; mais il réapparut quinze jours après. La section du nerf dentaire inférieur, faite par la bouche, réussit enfin à faire cesser le blépharospasme, qui, quatre jours après, ne s'était pas reproduit. — Mitchel a signalé un cas de tic convulsif, survenu spontanément, qui s'était propagé aux muscles du cou et du bras, et qui disparut après l'extirpation de plusieurs dents cariées.

(2) Klinische Monatsblàtter, t. IX, p. 203.

(3) Ibid., p. 55.

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que, dans ces cas, la cinquième paire n'ait pas aussi contribué à déterminer le spasme.

Les irritations provoquées dans le tube digestif par des vers intestinaux, les spasmes hystériques survenus sous l'influence d'un trouble des fonctions génitales de la femme, doivent encore trouver ici mention. On sait que chez beaucoup de malades le blépharospasme est provoqué par l'action de parler, de même qu'il cesse dès que l'attention est absorbée (que le malade est sous l'influence d'une frayeur). Bien rarement, le malade possède lui-même le moyen de détourner en quelque sorte l'attaque, en exerçant un mouvement particulier, comme le sifflement dans l'observation bien connue de Arlt (1).

Le pronostic du blépharospasme est, en général, grave, si l'on excepte les cas où l'affection spasmodique accompagne ou suit des maladies inflammatoires de l'œil. Cette assertion, qui est en contradiction formelle avec celle de M. Michel (2), nous paraît surtout vraie lorsqu'il s'agit de personnes âgées. Outre l'influe uce funeste que ces mouvements convulsifs des paupières exercent, dans la plupart dee cas, sur le moral des malades et sur leur santé générale, la contraction énergique et prolongée des paupières peut occasionner des accidents sérieux dans l'organe même de la vision, surtout s'il est saillant et, par suite, soumis, pendant le spasme, à une forte compression. Le blépharospasme qui appartient à un tic convulsif déjà ancien résiste ordinairement à tous les essais curatifs dirigés contre lui, au grand désespoir des malades.

Le traitement de cette singulière affection dépendra des données étiologiques propres à chaque cas, et l'on n'aura véritablement de chance de succès qu'à la condition de préciser avec exactitude le point de départ de la maladie. Par exemple, on recherchera minutieusement si le blépharospasme ne tient pas à une action réflexe exercée sur le facial par la cinquième paire. Si le blépharospasme était causé par un ulcère de la bouche, du voile du palais (de Graefe), d'une dent cariée, d'une cicatrice, par la présence d'un corps étranger ayant séjourné quelque temps dans le sac conjonctival et dont l'élimination complète restât le moins du monde douteuse, il faudrait procéder à un examen très-attentif de l'œil malade. Or, pour vaincre la résistance du spasme qui s'oppose à cette exploration, on peut être contraint d'employer le chloroforme, pour obtenir une rémission passagère des symptômes convulsifs. Si le blépharospasme est sous la dépendance d'une affection de la conjonctive ou de la cornée, toute l'attention du médecin se portera sur cet état ; et ce n'est que dans les cas extrêmes que le blépharospasme, étant pour la maladie concomitante de l'œil ou de la muqueuse une cause persistante d'entretien, devra être combattu directement, au moyen d'une névrotomie, par exemple.

(1) Son traité, t. III, p. 36-i

(2) Loc. cit., p. 453.

SPASME DU MUSCLE ORBIGULAIRE

Lorsque le blépharospasme persiste en dépit de la disparition des accidents inflammatoires, comme il arrive dans les cas où un corps étranger n'a fait que séjourner pendant un temps très-court dans le sac conjonctival, on verra si la compression de diverses branches de la cinquième paire, principalement du nerf sus-orbitaire, ne réussit pas à faire cesser, ou tout au moins à modérer les contractions spasmodiques. Quand ces tentatives sont suivies de succès, c'est vers le point indiqué qu'il faut diriger les essais thérapeutiques. Ils consistent dans la section du nerf intéressé.

Avant d'arriver au traitement chirurgical du blépharospasme, on peut avoir recours aux injections de morphine et à l'emploi des courants continus.

Les injections de morphine procurent généralement aux malades un grand soulagement, et elles peuvent, dans le cas où le spasme est modéré, dispenser d'une opération chirurgicale. Malheureusement, il existe des cas où l'influence de ce mode de traitement est très-passagère ou presque nulle, si l'on ne porte pas la dose du médicament à un point assez élevé pour déterminer des symptômes d'intoxication.

L'emploi des courants continus se fait encore ici d'une manière assez empirique, attendu que principalement dans les cas où des névralgies ont précédé le spasme, — et c'est chez ces malades que le traitement est le plus efficace,. — la transmission par action réflexe est difficile à localiser dans des régions précises. Remak (1) applique le pôle négatif sur les muscles atteints de spasmes, le positif sur l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre cervicale (ganglion moyen de la portion cervicale du grand sympathique). Eulenberg (2) applique un courant de quelques éléments en posant le pôle positif sur les paupières, ou sur un point de compression qui fait cesser le spasme, tandis que le pôle négatif est placé sur un point quelconque du corps. M. Michel (3) applique le courant, comme nous avons l'habitude de le faire. Un faible courant continu (qui en ouvrant et fermant ne donne qu'un faible éclair) est placé de manière que le pôle négatif soit appliqué au cou et le positif sur les points de compression. Cette application a lieu pendant deux à trois minutes toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Un nombre assez restreint de séances peut parfois maîtriser le mal, surtout si le malade se décide à se soumettre à une cure d'ésérine (1 à 4 milligr. par jour en solution). Ce médicament a évidemment pour résultat de diminuer la tendance aux transmissions réflexes qui jouent dans le blépharospasme un rôle si capital, mais bien peu de personnes consentent à rester dans cet état perpétuel de mal de mer que donne l'emploi de l'alcaloïde de la fève du Calabar.

L'emploi de verres bleu cobalt ou fumés, pour combattre la photophobie qui accompagne fréquemment l'affection en question, aurait, parait-il, souvent plutôt semblé aggraver qu'atténuer le mal (Michel).

(1) Berliner Klin. Wochenschrift, n"^ 21-23, 1864.

(2) Lehrbuch, p. 651.

(3) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 454.

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Ce traitement pacifique n'ayant pas abouti, on aura recours à l'opération ?* c'est le plus souvent à la section du nerf sus-orbitaire, d'après la méthode recommandée par Romberg qu'on s'adresse. Il est bien difficile de s'expliquer l'influence que la section d'une branche nerveuse qui préside à la sensibilité exerce sur les nerfs moteurs du muscle qu'elle traverse; mais ce n'en est pas moins un fait acquis. D'ailleurs Herbert Mayo (1) et Magendie ont cité des observations dans lesquelles la destruction ou la section intra-crânienne et unilatérale de la cinquième paire fut suivie de la paralysie des paupières du même côté.

Il est possible qu'une fois la sensibilité musculaire abolie par suite de la paralysie d'une partie des nerfs du sentiment, les nerf^ moteurs n'obéissent plus aux actions réflexes qui pourraient leur être transmises par d'autres fibres sensitives, mais seulement à une action énergique, c'est-à-dire volontaire. Ajoutons que cette explication ne saurait rendre suffisamment compte de l'influence qu'exerce la section du nerf sus-orbitaire ; car cette opération n'abolit qu'en partie la sensibilité des organes de protection de l'œil.

Pour pratiquer la section du nerf sus-orbitaire, il faut prendre le soin de tendre la peau du sourcil en haut et en dehors, afin d'éprouver moins de difficultés à faire glisser le ténotoine qu'on enfonce sous la peau de dehors en dedans. On tourne le tranchant de l'instrument vers le rebord orbitaire supérieur, en incisant avec une certaine force le périoste, à la réunion du tiers moyen et du tiers interne de cette saillie osseuse. Aussitôt après l'opération, on applique un bandeau compressif, pour prévenir la formation de larges ecchymoses qui défigureraient le malade. L'anesthésie cutanée qu'on obtient ainsi n'occupe généralement, après la section du nerf, qu'une partie assez restreinte du front; mais quelques heures ou, au plus tard, un jour après, elle gagne en étendue.

L'efl"et immédiat de l'opération consiste à permettre d'attirer en haut la paupière supérieure, sans déterminer le spasme ou même les convulsions qui résultaient jusque-là d'une pareille tentative. Les contractions spasmodiques disparaissent d'abord du côté opéré et abandonnent la paupière supérieure avant l'inférieure. Ce n'est que postérieurement qu'elles se dissipent de l'autre côté. Néanmoins, dans certains cas, on a dû recourir, pour obtenir un résultat complet, à une névrotomie double.

J'ai, souvent, pratiqué cette petite opération. Quoique l'effet immédiat qu'elle produisit sur les contractions spasmodiques ait été très-favorable, les accidents nerveux ont, chez plusieurs malades, reparu au bout de quelques semaines pour ne céder, chez quelques-uns, qu'à l'emploi persévérant des courants continus appliqués de la manière déjà décrite. Ces mêmes courants n'avaient procuré, avant l'opération, aucun soulagement.

Nous devons avouer que, sur quelques malades, les simples sections des nerfs siis-orhitaire, sous-orhitaire, subcutaneus malœ, alveolaris inferior, etc.

(1) Voy. Longet, loc. cit., p. 288

PARALYSIE DE L'ORBIGULAIRE.

sans excision n'ont donné qu'un résultat tout à fait passager. C'est surtout le blépharospasme qui accompagne le tic convuisif de la moitié ou de la totalité de la face qui se montre le plus rebelle. Parmi les points de compression qu'on a le plus fréquemment rencontrés ici, nous citerons celui du nerf susorbitaire, qu'on peut comprimer contre l'os frontal ; celui du fdet malaire qui repose, à sa sortie, sur Tos de ce nom, et celui du nerf dentaire inférieur qu'on peut comprimer dans la bouche, contre la branche montante de l'os maxillaire inférieur. Les alvéoles et les dents méritent une attention toute spéciale dans l'étude étiologique du tic convuisif.

On ne devrait suivre qu'en désespoir de cause l'exemple de Dieffenbach qui, sur un malade atteint de tic convuisif et de blépharospasme, sectionna, avec un résultat assez satisfaisant, tous les muscles atteints de contractions spasmodiques (1). De même, on a recommandé la section de tous les filets du facial qui se répandent dans le muscle orbiculaire ; mais il ne faut pas oublier qu'une pareille tentative expose à un lagophthalmus paralytique dont le malade se trouve à la fois fort embarrassé et défiguré. On rencontre du reste peu de malades qui acceptent les opérations compliquées qu'on leur propose en pareil cas.

Entre tous les moyens palliatifs qui méritent d'être mentionnés pour servir au traitement du blépharospasme, nous signalerons la compression du nerf facial exécutée à l'aide d'une petite pelote qu'on applique au niveau du point d'émergence de ce nerf, près du trou stylo-mastoïdien ; la traction directe sur le muscle orbiculaire et sa compression au moyen de bandelettes de caoutchouc recommandées parBrooklyn (2) ; l'emploi prolongé de compresses trèschaudes sur les paupières, dont j'ai tiré de très-grands services dans des cas où le blépharospasme succédait à une inflammation de la cornée.

ARTICLE IV PARALYSIE DE l'orbiculaire {Lagophthalmus),

La paralysie de la septième paire entraîne dans la coaptation des paupières une certaine difficulté, caractérisée tantôt, dans les cas légers, par du larmoiement, tantôt, dans les cas extrêmes, par une coaptation incomplète des paupières et par la chute de l'inférieure. Si la paralysie porte sur les paupières supérieure et inférieure à la fois, la fente palpébrale restera constamment béante de 2 à 4 millimètres. L'écart des paupières sera plus accusé vers

(1) Lazarus {Wien. med. Presse, 1872, p. 43), revient à ce mode de traitement délaissé, comme à ridée bizarre de Gerold [Caspefs Wochenschrift, 23, 1843;, de fenétrer la paupière supérieure en face de la pupille de l'œil atteint de blépharospasme.

(2) Transactions of the Amer, ophthalm. Society, 1874, p. 207.

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le grand angle que vers la commissure externe. Le malade ferme-t-îl les yeux, on voit exécuter à la paupière supérieure un faible mouvement de descente, attendu que le releveur, rétracté spasmodiquement par suite de la paralysie de son antagoniste (l'orbiculaire), se relâche d'une quantité équivalente à cette rétraction.

Souvent la paupière inférieure, sous l'influence des nombreux frottements de haut en bas destinés à essuyer les larmes, se renverse en dehors, tandis que la supérieure, n'obéissant plus qu'.à l'action de son muscle propre, peut s'élever outre mesure ; toutefois, il faut le dire, on n'observe cette prépondé- • rance d'action du releveur que quand le malade regarde en haut; s'il dirige ses yeux en bas, la paupière supérieure s'abaisse sous l'action de son propre poids plus du côté affecté que du côté sain. Toute la fente palpébrale du côté d'une paralysie complète du facial est située un peu plus bas, le bord palpébral inférieur se montre moins arqué et les plis de la peau sont effacés. Le défaut qui survient dans la coaptation des paupières, quand l'orbiculaire est paralysé, a été désigné sous le nom de lagophthalmus paralytique.

Gomme la paralysie faciale est le plus souvent bornée à un côté, on trouve dans cette circonstance quelques symptômes propres à la maladie qui nous occupe. Ainsi, le sourcil est relevé, la joue affaissée comme l'aile du nez, et la bouche attirée du côté sain. Le défaut d'action du muscle orbiculaire devient beaucoup plus manifeste encore, lorsque le malade s'efforce de fermer l'œil atteint, en laissant l'autre ouvert, tandis que la difformité du visage devient moins choquante, lorsque les deux yeux se ferment à la fois. Si la paralysie est ancienne et très-prononcée, de telle sorte que la position des paupières soit sensiblement changée, on voit, pendant le sommeil, l'œil se porter en haut, de façon que la pupille disparaisse en arrière de la paupière incomplètement abaissée, et le malade tenter instinctivement de suppléer avec ses doigts au défaut d'action de l'orbiculaire, pour échapper aux sensations pénibles que lui causent le froid et la sécheresse de la conjonctive, exposée d'une manière constante au contact de l'air.

Quand toutes les branches de la septième paire sont affectées de paralysie, le voile du palais est lui-même atteint et la luette déviée du côté sain. Suivant Longet (1), la déviation de la luette ne surviendrait que dans les cas où la cause paralysante agirait sur le nerf, avant le premier coude de l'hiatus de Fallope. Eulenbourg (2)admetque dans les cas de paralysie intra-crânienne du facial, le muscle orbiculaire n'est pas atteint lorsque la lésion siège dans les pédoncules ou les ganglions contigus.

Pour mieux se renseigner sur la cause primitive de la paralysie et sur son siège et pour se rendre meilleur juge du pronostic, il est important de s'éclairer sur la part que le nerf auditif prend à la maladie. On sait que le nerf facial et le nerf auditif se rendent ensemble dans le conduit auditif interne,

(1) Traité de physiologie, t. II, p. 360.

(2) Lehrbuch cler fonctionellen Nervenkrankheiien. Berlin, 1871, p. 493.