PARALYSIE DU MUSCLE KELEVEUR

tome d'une paralysie incomplète de la troisième paire, puis dans les cas où soit une tumeur, soit un épanchement comprime directement le nerf qui se

' rend au releveur. Une autre cause d'insuffisance réelle du muscle réside dans une lésion traumatique ayant porté sur les fibres musculaires, comme il arrive quand une section horizontale a intéressé l'aponévrose tarso-orbitaire par l'intermédiaire de laquelle le releveur s'insère à la paupière supérieure, Qu'une portion de cette aponévrose ait été détruite par une maladie inflammatoire siégeant dans la partie supérieure de l'orbite ou près de son bord su-

[ périeur, et l'on pourra constater une insuffisance du muscle produisant une ptosis qui n'est complète que quand la maladie a détruit en totalité l'insertion ■du releveur de la paupière.

La ptosis consécutive à une insuffisance relative de ce muscle, et qu'on a

I fréquemment l'occasion d'observer, est un accident qui se rattache ordinairement à une ophthalmie purulente ou granulaire chronique. Plusieurs causes tendent, en effet, dans ces cas, à contre-balancer l'action physiologique du

: releveur : c'est d'abord le poids insolite qu'acquiert la paupière supérieure

! dont la muqueuse turgescente a souvent pris un volume considérable, et, d'un

I autre côté, Phypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané qui succède à une tuméfaction prolongée. Ajoutons à cela que l'antagoniste du releveur, dont l'exercice augmente en vertu de l'excitation morbide que la conjonctive y détermine par action réflexe, peut, dans certains cas, atteindre un développe-

I ment inaccoutumé, en rapport avec une plus grande énergie fonctionnelle. L'action physiologique du releveur est encore entravée par la rétraction d'une cicatrice de la paupière, par un symblépharon partiel qui tient cette dernière plus ou moins abaissée, ou enfin par un ankyloblépharon incomplet ayant raccourci d'une manière variable la fente palpébrale. C'est au concours de ces différentes causes qu'il faut attribuer une chute incomplète de la paupière, fréquemment observée chez des personnes anciennement atteintes de granulations.

Il est beaucoup plus rare de rencontrer l'insuffisance incomplète du releveur qui succède à Phyperplasie des tissus constituants de la paupière supérieure. Ainsi une ptosis survient quand, à la suite d'un érysipèle ou d'un eczéma à récidives fréquentes, le tissu sous-cutané s'est hypertrophié et qu'il s'est développé un éléphantiasis localisé. La présence à la paupière supé- I rieure de kystes volumineux, de lipomes, etc., peut produire un résultat analogue. Notons ici encore la ptosis adiposa que Siebel père (1) a rencontrée chez des personnes atteintes de polysarcie.

En résumant les causes dont peut dépendre une insuffisance relative ou réelle du muscle releveur, on verra que, dans ce dernier cas, le muscle est I plus ou moins directement altéré, et qu'au contraire la paupière n'a pas subi ! dans sa configuration de changements bien marqués; tandis que lorsqu'il s'agk d'une insuffisance relative, les dimensions de la paupière ont consi-

(1) Annaleà cVociilistique, t. XIÎ, p. 189.

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dérabiement augmenté, sans que le muscle soit profondément modifié dans;* sa constitution.

La ptosis paralytique, la forme qu'on a le plus souvent occasion d'observer, se rattache généralement à la paralysie de la troisième paire ; mais, dans quelques cas rares, elle s'observe aussi isolément, à la suite d'une compression directement exercée sur le nerf qui se rend au muscle releveur, comme il arrive quand un abcès s'est développé à la voûte orbitaire, lorsque celte paroi est devenue le siège d'une exostose (syphilitique), d'une tumeur osseuse éburnée, etc.

Des indications qui précèdent, il résulte que le pronostic de la maladie qui nous occupe doit varier suivant la cause qu'elle reconnaît dans un cas particulier. Tout ce qu'il est permis d'avancer ici, c'est qu'il est ordinairement plus aisé de porter remède à une insuffisance relative qu'à une insuffisance réelle du releveur; car il est, dans le premier cas, moins difficile d'agir directement sur le siège du mal.

Le" traitement est lui-même évidemment sous la dépendance du caractère de la ptosis, des causes et de la durée de la maladie. Ainsi, dans les cas d'insuffisance du muscle releveur de la paupière, par défaut d'innervation, à la suite d'une paralysie complète ou incomplète, on devra s'efforcer de combattre la cause du mal en s'abstenant, du moins au début, de tout traitement chirurgical. L'emploi des courants continus, des injections de strychnine, l'usage des frictions et des lotions aromatiques, joints à un traitement interne approprié, sont des moyens auxquels il sera bon de recourir dans la circonstance.

Si, au contraire, le diagnostic s'était arrêté à une insuffisance du muscle releveur reconnaissant pour cause une conformation anatomique vicieuse, congénitale ou acquise; à une insuffisance relative, mais permanente, dans laquelle le muscle releveur fût impropre à soulever la paupière augmentée de poids et de volume, ou incapable de contre-balancer l'action exagérée de son antagoniste, l'orbiculaire; enfin, à une paralysie incomplète, mais permanente du releveur, il serait vain de consacrer un temps inutile à des tentatives médicales. Il faudra, dans tous ces cas, chercher à rétablir les fonctions du releveur en proportionnant les résistances qu'il doit vaincre à son degré d'énergie. Si l'action du releveur manquait d'une manière absolue et définitive, il n'en serait pas moins indiqué de diminuer la chute de la paupière, si disgracieuse et si gênante pour le malade.

Nous l'avons dit, avant d'en arrivera des moyens chirurgicaux, il faut s'être bien convaincu que la maladie est dans un état de stabilité parfaitement caractérisé et que l'on n'a, en aucune façon, à espérer un retour complet ou incomplet de l'innervation du releveur. Tout en consacrant un certain temps aux tentatives de thérapeutique plus haut indiquées, il sera bon, si la ptosis est complète, d'y remédier provisoirement, au moyen d'une petite pince à ptosis (fig. 39) (1), dans les cas où le malade est contraint de se servir de l'œil

(l) Cette pince, indiquée par M. Sicliel, est avantageusement modifiée par un ressort analogue à celui des serres-fines (voy. fig. 39).