PARALYSIE DU MUSCLE RELEVEUR

affecté. Nous avons quelquefois essayé avec succès d'y suppléer au moyen de quelques ligatures passées dans un pli de la peau et faites d'un fil d'argent très-délié, ligatures qu'on peut laisser indéfiniment en place. Mackenzie avait cherché à pallier les inconvénients de la ptosis en faisant porter une petite baguette en ivoire qui, en se cachant dans les plis cutanés, refoulait la paupière, cette baguette tenant à un ressort de montre de la couleur de la peau du I visage. II paraît bien plus pratique de la faire tenir à une monture de lunettes comme cela a été pratiqué dernièrement (Constantin Paul).

L'opération la plus vulgaire qu'on ait recommandée contre la ptosis consiste à exciser un repli cutané de la paupière abaissée. Dans ce but, on saisit entre deux pinces une portion du tégument assez large pour faire disparaître la chute de la paupière lorsque le malade regarde devant lui, mais qui n'at- ! teigne pas néanmoins des dimensions suffisantes pour empêcher l'occlusion de l'œil. Ce repli est enlevé au moyen d'un ou de plusieurs coups de ciseaux, et l'on réunit par quelques points de suture les lèvres de la plaie. Ces exci- 1 sions ont, le plus souvent, trop peu de succès ; ou bien on risque, en les praj tiquant sur une certaine étendue, de dépasser de justes li- I mites et de .défigurer le malade, surtout lorsqu'on donne au I repli excisé autant de largeur que le font quelques chirurgiens anglais (Hunt). Ils pratiquent l'incision supérieure immédiatement au-dessous du sourcil, l'étendent jusqu'aux angles des paupières, et font descendre l'incision inférieure plus ou moins près du bord libre. Le lambeau cutané excisé offre, dans ce cas, la forme d'une feuille d'olivier.

Si l'on a affaire à une insuffisance relative du releveur causée par une augmentation de poids de la paupière, on j comprend encore que ce procédé puisse avoir quelque valeur; mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une insuffisaace véritable. Pour remédier à ce défaut, on est parti avec beaucoup de sens, des données de la thérapeutique du strabisme, et l'on s'est efforcé, tout en diminuant le poids Fig. 40. de la paupière, devenu excessif pour le muscle affaibli, de lui donner une insertion plus favorable au développement de sa puissance. Malheureusement, les tentatives faites dans ce but par Bowman et de Graefe ont à peu près échoué, et cela à cause des particularités anatomiques propres au releveur; c'est pourquoi on les a aujourd'hui complètement abandonnées. Faute de pouvoir agir sur le muscle en question, .on s'est donc occupé des moyens de diminuer autant que possible la résistance que le releveur ne pouvait plus vaincre, et pour cela on s'est efforcé d'affaiblir son antagoniste, le muscle orbiculaire.

i Dans ce but,de Graefe (1) a proposé l'opération suivante : on incise, à 5 millimètres de son bord libre, le tégument de la paupière supérieure

(1) Archiv. fur Ophthalmologie, t. IX, 2, p. 59.

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

dans toute sa longueur ; en exerçant ensuite des tractions verticales sur les lèvres de la plaie, on les écarte assez fortement, surtout si l'on a pris le soin de disséquer légèrement le tissu sous-cutané. Cela fait, on saisit avec des pinces à crochet une portion du muscle orbiculaire, large de 8 à 10 millimètres, qu'on excise avec des ciseaux, en laissant l'aponévrose orbitaire intacte. Si, par hasard, on intéressait cette aponévrose et s'il en résultait une hernie du tissu graisseux de l'orbite capable d'entraver la réunion de la plaie, il faudrait en enlever une partie. Deux ou trois points de suture suffisent : ils doivent comprendre les bords de la plaie musculaire aussi bien que ceux de la plaie cutanée. Comme il est important d'apporter beaucoup d'exactitude dans la coaptation des bouts du muscle sectionné, on commence par enfoncer l'aiguille au-dessous de la lèvre inférieure de la plaie, en traversant simultanément le muscle ; puis on saisit les fibres musculaires de l'autre bout avec des pinces et on les traverse, ainsi que la peau, en sens inverse, c'est-à-dire de la profondeur vers la superficie. L'effet que produit cette opération consiste, on le voit, dans le raccourcissement de la portion sous-cutanée de la paupière supérieure, combiné à l'affaiblissement du muscle orbiculaire. Si la paupière a subi un élargissement anormal, on peut à l'excision de l'orbiculaire joindre celle d'uu lambeau cutané. L'emploi des blépharostats de Snellen, Warlomont ou Kîiapp facilite beaucoup cette opération en empêchant l'écoulement du sang.

L'effet de l'opération ne se montre que lorsque tout gonflement résultant du traumatisme à disparu (après 4 à 6 semaines).

Dans les cas extrêmes de ptosis où il existe une paralysie complète du releveur, ces tentatives opératoires doivent nécessairement échouer, et l'on doit se contenter d'un traitement palliatif, en employant la pince ci-dessus décrite, la baguette, ou les ligatures métalliques.