CHAPITRE IV
AIVaHALlES DE POISITIOIV, DE COJVFORIU ATIOJV
Introduction (Anaiomie). — Une notion exacte de la position normale des paupières est indispensable avant d'aborder ce chapitre, c'est pourquoi nous avons de nouveau recours à la plume autorisée de M. Meckel (1).
« Il est avant tout nécessaire de bien circonscrire la région oculaire telle qu'elle se présente en regardant directement la face. Cette limite n'est pas, dans les conditions ordinaires, si saillante qu'elle saute aux yeux dès la première inspection; mais si un œdème, des extravasations, ou d'autres états morbides font saillir la peau de cette région, celle-ci se sépare alors aisément des
(1) Graefe-Saemisch, t. I, p. 80.
parties environnantes de la face. L'explication de ce fait nous est donnée par une qualité de la peau de cette région que nous avons déjà signalée, à savoir qu'elle n'est attachée à son support (le muscle) que par un tissu cellulaire lâche dépourvu de graisse, ce qui permet à la peau de saillir, de bouillonner en quelque sorte à la suite d'épanchements, etc. La peau ambiante, au contraire, présente un panicule adipeux et ne se différencie donc en rien du reste du tégument. »
(( A l'endroit donc où les tissus cellulaires sous-cutanés adipeux et nonadipeux se touchent, la délimitation est très-nette. Cela ne saurait surprendre; car de même qu'en d'autres points où des accumulations de graisse s'arrêtent brusquement, ici également la graisse des parties voisines de la face est délimitée par des feuillets de tissu cellulaire disposés en fascia, qui plongent dans la profondeur jusqu'aux os et circonscrivent ainsi la région palpébrale. Quoique ce soit essentiellement la constitution de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané qui contribue à cette délimitation, pourtant aussi les parties sous-jacentes, les rebords osseux et les muscles voisins, en nous fournissant des points de repère importants, ne restent pas sans influence sur la détermination topographique de la région. »
(( La disposition des parties qui concernent la paupière supérieure est simple. Ici la limite entre le front et la région oculo-orbitaire est formée par le repli sourcilier nettement dessiné qui, comme on le sait, concorde avec le rebord orbitaire supérieur. L'épaississement de la peau du sourcil saute aux yeux et, sur une coupe, elle se différencie de la peau fine des paupières par une texture plus dense et par de petites grappes de graisse relativement nombreuses. »
« Il en est autrement à la paupière inférieure. Ici la délimitation est loin jd'être aussi nette et n'est pas même accusée par une seule ligne. Cependantun observateur attentif pourra aussi fixer une délimitation chez tous les sujets et à tout âge. La paupière s'adapte ici à la convexité du globe et rentre, par conséquent, tandis que la joue fait une saillie en bas, même si la personne est trèsmaigre. De cette disposition résulte une sorte de rainure à laquelle ^r^'/a donné le nom de rainure palpébro-malaire (sulcus orbito-palpebralis de Sappey). Le commencement et le parcours de cette rainure se conforment à la musculature sous-jacente de façon à correspondre à la région où le bord inférieur de la partie cutanée du M. palpebralis inferior {voy. p. 136) touche au bord supérieur de la portion médiate du M. malaris. Le pli que forme cette rainure est, à son commencement, profond et bien accusé et concorde avec l'insertion du dernier muscle au bord inférieur du ligamentum palpébrale médiate; il se tient à peu près jusqu'à la jonction des tiers interne et moyen de la paupière inférieure sur le rebord orbitaire, A partir de ce point, le pli le dépasse, descend rapidement et se perd complètement à peu de distance du milieu de la paupière. {Voy. fig. 41 Wlm). »
« Chez des individus jeunes on ne voit rien de plus que cette rainure bien arrondie. A un âge plus avancé, elle devient plus profonde et s'accuse davan-
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tage par suite de la saillie de la portion inférieure de la paupière, et il se forme encore une autre ligne de démarcation qui apparaît à la hauteur de Fangle palpébral latéral (externe), descend en bas et en dedans jusqu'à ce qu'elle atteigne le pli palpébro-malaire (portion ascendante du pli palpébromalaire de Arlt). Cette seconde rainure correspond à la portion latérale du M. malaris. Souvent les deux rainures s'anastomosent et forment ainsi un arc dont, à la vérité, la courbure n'est pas tout à fait régulière. Pourtant, dans nombre de cas, ces rainures ne se rencontrent pas, mais l'externe descend d'une manière abrupte sur la joue, et il reste entre les deux rainures un espace triangulaire rempli par de petits plis irréguliers et accidentels. Ces différences ne sauraient surprendre : car, comme on l'a fait remarquer, Tunion des deux portions du M. malaris est aussi très- variable, et l'on peut, en dépit de cette irrégularité apparente dans la direction des rainures constater qu'elles se tiennent exactement en relation avec le parcours des faisceaux du M. malaire. »
FiG. il. — Aspect delà région palpébrale d'un vieillard.
Wliiî, rainure palpebro-maiaire (partie descendante, Ai'lt) ; Wll, partie ascendante. * Portion bombo'c de la région qui est, pendant la jeunesse, la plus profondément située.
(( La région du ligamentuni palpébrale latérale indique la limite supérieure de la rainure latérale. Entre celui-ci et l'extrémité externe du sourcil reste un espace qui est occupé par plusieurs petits plis horizontaux qui se creusent et augmentent beaucoup avec l'âge. Du côté médiat, le Ugamentum * palpébrale forme encore la limite, aussi bien du côté du nez qu'entre les paupières supérieure et inférieure. On étudie particulièrement bien cette région lorsque des extravasations sanguines s'y sontformées. Un pareil épanchement se montre-t-il seulement dans une paupière, la coloration tranche par une ligne nette qui correspond au ligament ; occupe-t-il les deux paupières, on trouve généralement la peau non teintée sur le ligament palpébral médiat, parce que les attaches plus solides ne permettent pas aussi facilement une pénétration du sang. »
« Chez les personnes qui présentent un teint coloré, le rouge de la joue ne va que jusqu'à la rainure palpébro-malaire, au delà la coloration est plus paie et plus tendre. » (Arlt.)
« Dans cet espace, ainsi délimité de tous côtés, on rencontre encore quelques plis ou rainures qui, tout en ayant une importance moindre, méritent cependant d'être signalés. Ils sont produits par le plissement des paupières pendant le clignement si souvent répété, et par conséquent manquent complètement pendant la jeunesse. »
(( Il faut tout d'abord noter à chaque paupière un pli qui suit assez exactement le bord convexe et adhérent du tarse. Il commence au-dessus et audessous du lac lacrymal et se porte en dehors en décrivant une courbe. A la paupière supérieure ce pli, plus accusé et plus profond, se termine au-dessus de l'angle externe. A la paupière inférieure, il n'atteint pas cet angle, mais se termine à quelques millimètres de ce point. La peau située au-dessus du Ugamentum palpebrale mediale se fait remarquer par son aspect lisse. C'est de toute la région palpébrale celle qui est le plus enfoncée. Les choses se présentent ainsi pour les personnes jeunes, mais à mesure qu'il s'agit de sujets plus âgés, ces plis se creusent, s'allongent et il se forme des plis secondaires ; les petits plis de la paupière inférieure, qui correspondent à la portion de peau située au devant du M. palpebralis inferior, deviennent plus nombreux et s'agrandissent ; il en est de même pour ceux qui ont déjà été mentionnés et qui s'irradient de l'angle externe vers la tempe. La portion cutanée placée entre le tarse et le rebord orbitaire se bombe, attendu que, simultanément avec l'atonie de tous les fascia, le septum orbitale perd de sa solidité et ne retient plus le tissu cellulo-graisseux d'une manière aussi ferme. Ce phénomène est surtout marqué dans la région située au-dessus de l'angle interne. En ce point, où, comme nous l'avons dit, se trouve pendant la jeunesse la partie la plus enfoncée de la région palpébrale, apparaît un petit monticule (fig. 41) qui frappe surtout lorsque le regard est dirigé en dehors. » (Arlt.)
(( Le point central de la région oculaire est, tant au point de vue topographique que fonctionnel, l'entrée du sac conjonctival , c'est-à-dire la fente palpébrale. Celle-ci peut, par suite du déplacement des bords des paupières qui l'entourent, prendre deux positions foncièrement différentes, et qui, par conséquent, méritent d'être étudiées séparément. C'est d'abord l'aspect que présente la fente palpébrale d'un homme éveillé, tenant la tête droite eî regardant devant lui d'une manière insouciante, et, en second lieu, l'état de la fente palpébrale doucement close, comme elle se montre pendant le sommeil. Il est vrai que ces deux positions ne sont pas les seules que présente la fente, car il en existe toute une série entre elles, et des positions dépassent encore les limites de celles que nous regardons comme normales. Néanmoins il est superflu d'analyser toutes ces différentes poses, car elles ne sont que des états intermédiaires faciles à composer lorsqu'on connaît les deux premières positions. »
(( La fente palpébrale ouverte offre, au point de vue pratique, incontestablement plus d'importance que cette fente fermée ; aussi l'étudierons-nous d'abord. Sa configuration est comparée à l'amande, et avec raison, quoiqu'on ne doive pas s'attendre, bien entendu, à une coupe tout à fait régulière et sy-
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métrique des deux bords palpébraux. En réalité, les parties les plus incurvées de ces bords ne correspondent pas complètement, car le maximum de courbure de la paupière supérieure se rapproche davantage de l'angle interne, tandis que le contraire a lieu pour l'inférieure. »
(( La direction de toute la fente n'est pas absolument horizontale, mais inclinée un peu vers l'angle interne. On se rend parfaitement compte de cette disposition, si on fait passer sur un dessin exact, d'après nature (par exemple fig. 42), une ligne horizontale partant de l'angle palpébral externe. Cette ligne traverse exactement le centre de la pupille, et quitte la fente encore au-dessus du point lacrymal supérieur. En s'observant dans la glace, on peut se rendre compte de l'exactitude de ce fait. D'après la mensuration des auteurs, l'angle palpébral interne est situé à 4-6 millimètres plus bas que l'externe. Dans la figure 42, cette différence est de 4 millimètres. »
(( Aux plis cutanés permanents de la région palpébrale déjà mentionnés s'ajoute encore, lorsque les paupières sont ouvertes, un pli très-grand et fort de la paupière supérieure (comp. fig. 42). Par suite de l'attraction du tarse
Fig. 42. — Vue de face de l'œil ouvert. Les contours du rebord orbitaire, ainsi que la délimitation de l'œil sont tracés sur la figure afin de permettre une appréciation plus exacte de la disposition topograpliique.
par le levator palpebrœ superioris, la peau lâche qui se trouve placée entre le tarse et le rebord orbitaire se plisse ; il se forme un bourrelet qui recouvre la portion tarsienne de la paupière, assez souvent même les cils, et qui projette d'en haut une ombre sur l'œil. Ce pli commence à 5 ou 6 millimètres au-dessus de l'angle interne, en un point qui n'est ordinairement pas placé dans le plan sagittal de l'extrémité arrondie de la commissure, mais qui ne va à peu près que jusqu'au milieu du lac lacrymal. L'enfoncement le plus
profond de ce pli se tient alors exactement au bord tarsien supérieur. L'extrémité latérale de ce pli dépasse l'angle externe de beaucoup, et va même, en se perdant peu à peu, au delà du rebord orbitaire, pour se terminer audessus de l'apophyse frontale du malaire (fig. 42). Chez des sujets trèsmaigres, dont les yeux sont creux et les paupières très-enfoncées, ce pli manque complètement, et cet enfoncement s'accuse encore davantage lorsque les paupières s'ouvrent. Pas plus que Arlt, je n'ai pu trouver dans ce repli de fibres musculaires, comme Henke l'a prétendu. »
« L'étendue de la fente varie et comme hauteur et comme largeur. En moyenne, on peut prendre comme longueur de la fente palpébrale, chez l'homme, d'un angle à l'autre, 30 millimètres. La hauteur de la fente normalement ouverte, dans le point où elle se trouve le plus écartée, c'est-à-dire en la mesurant à égale distance de l'angle externe et des points lacrymaux, est de 14 millimètres; très-souvent elle est de 2 ou 3 millimètres de moins. Les dimensions de la fente palpébrale sont généralement, chez la femme, de quelques millimètres plus petites. L'enfant présente une fente palpébrale dont le diamètre longitudinal est surtout plus petit, tandis que le diamètre vertical est peu diminué, comparativement à ce que l'on observe pour l'adulte: de là cet aspect caractéristique d'écarquillement. »
(( Les différences individuelles dans les dimensions de la fente sont, nous venons de le dire, très-considérables. Une ouverture palpébrale étroitement fendue nous choque particulièrement et donne à la physionomie un aspect peu séduisant ; cet état est vulgairement appelé œil de porc. Chez la plupart des peuples orientaux la fente palpébrale est moins ouverte que chez les Européens. Les Mongols et certaines peuplades arctiques offrent une fente qui se trouve plus inclinée que pour les autres races. »
« La plupart des traités d'anatomie ne contiennent pas de mensurations relatives à la fente palpébrale. Parmi les chiffres peu nombreux que l'on trouve, je citerai ceux de Luschka, qui donne correctement comme longueur 30""". Je mentionnerai aussi les résultats de Huschke, ce chercheur, dont les mensurations sont faites avec tant d'exactitude, indique comme longueur de la fente 15"' (33,7"^™) et comme hauteur 8"' (18'"'"). Que ces chiffres soient trop élevés, cela saute aux yeux; mais on se rendra encore mieux compte de l'erreur en traçant une fente palpébrale d'après ces indications. La grandeur et la conformation de la fente sont le mieux rendues dans les merveilleux dessins de Soemmering. »
« Pour ce qui regarde les rapports de la fente ouverte avec le rebord orbitaire et le globe oculaire, le dessin figure 42 en donnera mieux l'idée qu'une description. Appelons seulement l'attention sur ce fait que l'extrémité externe de la fente est située de 5 à 7 millimètres du rebord orbitaire, et que la suture entre le frontal et le malaire est placée presque à 1 centimètre au-dessus de l'angle externe. »
(( L'emplacement du globe oculaire par rapport à la fente palpébrale ouverte est, comme le montre la fig. 42, tel que sa plus grande circonférence coïncide, du côté latéral, avec l'angle latéral externe. Du côté médial, la fente dépasse le globe oculaire de façon que l'angle interne ne le couvr-e plus.
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Le globe touche exactement la naissance du lac lacrymal dans la région des points lacrymaux. La cornée est en contact, sur un œil ouvert, avec le bord palpébral supérieur; souvent elle est un peu couverte par celui-ci. La paupière inférieure n'atteint pas la cornée ; il se trouve entre elles un espace libre de 1 à 2 millimètres. »
« Lorsque l'œil se ferme, seule l'extrémité médiate de la fente ne change pas de place, parce qu'elle est retenue par des attaches solides avec le ligamentumpalpebrale mediale sous-jacent, toutes les autres parties subissent une modification dans leur emplacement. Le rapprochement des deux bords palpébraux se fait de manière que la paupière supérieure est attirée au-devant de la cornée, et ne s'arrête que près du bord inférieur de celle-ci {voij. la coupe fig. 43). La paupière inférieure exécute une excursion bien moindre
or
FiG. .43. — Section sagittale à travers
Co, fornix conjuiictivîE de la paupière supérieure ; RI, coupe oblique du M. droit externe. OF, coupe rieur.
l'organe de la vision. Coupe médiale.
Cô, de l'inférieure; F, tissu graisseux de l'orbite, de l'os frontal. OM, coupe de l'os maxillaire supé-
et ne parcourt qu'une étendue de 2 à 3 millimètres pour coapter son bord avec celui de la paupière supérieure. Les deux bords, qui ont à peu près l'épaisseur de 2 millimètres, s'appliquent de façon qu'ils se touchent sur tous les points. Ils sont disposés d'une manière congruente, comme on peut déjà le voir sur l'œil ouvert, et de telle sorte que les bords des deux paupières sont inclinés, l'arête externe de la paupière supérieure descendant davantage que l'interne, contrairement à ce qui a lieu pour la paupière inférieure. »
(( La rivière lacrymale, rivus lacrymalis, que l'on considère comme représentant un espace prismatique entre les arêtes des deux paupières et le globe oculaire, peut être regardée, d'après ce qui précède, comme imaginaire. D'ailleurs, tous les anatomistes modernes sont unanimes pour considérer cette rivière comme existant seulement dans les descriptions des anciens, mais nullement en nature. »
^ La fente palpébrale fermée représente une ligne convexe en bas qui commence par une extrémité un peu arrondie près de l'angle médiat, et se termine par une pointe très-arrondie à l'angle externe. Les extrémités de la fente près des deux commissures ne sont cependant pas exactement en continuation avec la ligne courbe qu'elle forme dans sa plus grande longueur, mais offrent une direction horizontale directement en dehors; parfois l'angle médiat est même doucement recourbé en bas. »
(( Comme nous l'avons déjà dit plusieurs fois, la peau est si intimement attachée près de la commissure médiate au ligamentim palpébrale, et de telle façon qu'un déplacement est rendu impossible. Il n'en est pas ainsi pour l'angle externe. A cet endroit, la peau est déplacée pendant l'occlusion des paupières, et la fente se dirige en bas, comme le rayon d'un cercle autour de son centre fixe. 11 en résulte que l'angle externe est abaissé d'à peu près 5 millimètres, de manière que, la fente étant fermée, il se trouve situé un peu plus bas que la commissure médiate.
« Les changements qu'on observe du côté de la peau pendant l'occlusion des paupières se rapportent à la paupière supérieure, surtout au pli de la portion orbitaire, qui se forme suivant la manière déjà décrite par le relèvement du tarse, au moment de l'ouverture de la fente. Ce pli se dissipe complètement chez les jeunes sujets, lorsque les paupières se ferment; chez les personnes plus âgées, il persiste un sillon qui suit le bord supérieur du tarse. A la paupière inférieure, la portion cutanée se contracte avec les autres parties du M. palpebralis, ce qui occasionne, en même temps que le déplacement de la peau vers l'angle médiat, la formation des petits plis sus-mentionnés. »
« Cette contraction de la portion cutanée, quoique très-peu accusée pendant une occlusion légère, mais existant en réalité, nie paraît avoir été la raison pourquoi Arlt s'est laissé induire en erreur, en supposant que le tarse subissait un faible déplacement en dedans. En dépit de nombreuses observations, je n'ai pu vérifier son opinion et suis obligé de croire que seule la peau exécute le déplacement, tandis que le tarse n'éprouve qu'un mouvement en haut ou en bas. A la paupière supérieure, ce déplacement latéral serait, d'après ArU, même très-faible, et, peut, dans ce cas aussi, être aisément expliqué par un simple déplacement de la peau. »
« Il importe, en terminant, de dire encore quelques mots du sac conjonctival. »
« Ce sac peut être parfaitement comparé à un entonnoir dont l'ouverture large regarde l'orbite et l'étroite la fente palpébrale. Sa plus grande profondeur est en haut, la moindre vers l'angle médiat, où l'on aperçoit sans difficulté sa terminaison sur l'œil ouvert près du sac lacrymal (voy. tig. '44). Le sac conjonclival s'adapte exactement dans son parcours au globe oculaire, sur lequel se moule sa paroi postérieure, dont la conformation est ainsi déterminée, sauf toutefois près de l'angle médiat, où il ne rentre pas en arrière, comme sur tous les autres points, mais s'attache au Ugamentum palpébrale mediale. Pour ce qui regarde les rapports de ce sac avec l'orbite, c'est en bas que le fornix y pénètre le plu-s loin ; il se trouve placé ici à peu près à 10 millimètres en arrière du rebord orbitaire. En haut, il se rapproche de ce rebord
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d'à peu près de 2 millimètres. Le repli conjonclival le moins enfoncé se trouve du côté externe ; ici, il est, en effet, presque au niveau du rebord orbitaire qui, dans ce point, comme on le sait, fuit beaucoup en arrière. »
FiG. 44. — La ligne formée par le fornix conjunctival Co, est indiqué par un contour^ pour montrer ses rapports avec le tracé Mo du rebord orbitraire.
« Les rapports du sac conjonctival avec le bord orbi taire ressortent du dessin (fig. 44j où l'un et l'autre sont représentés. On voit que c'est du rebord supérieur que le fornix se rapproche le plus, tandis que c'est du bord infero-externe qu'il se trouve le plus éloigné. »
ARTICLE PREMIER
a. Élargissement de la fente (Lagophthalmus. Tarsorrhapbie). — b. Rapetissement de la fente, Blépharophimosis (Ankiloblepharon, Kanthoplastie). — c, Epicanthus (Rhinoraphic).
Cl. Élargissement anormal de la fenle palpébrale
(Lagophthalmus, tarsorrhaphie).
La fente palpébrale esl sujette, on lésait, à des variations physiologiques notables dans ses deux dimensions, et c'est principalement à cette particularité que s'attaque le jugement du monde pour déterminer la grandeur des yeux. On reconnaît, en outre, avec un peu d'attention, qu'il est bien rare quje sur le même sujet les deux fentes palpébrales soient complètement identiques en hauteur et en largeur ; mais ces faibles différences échappent si l'observateur manque d'exercice, tandis que si, d'un côté, les parties médianes des paupières sont de 1 à 2 millimètres plus écartées que celles du côté opposé, il peut en résulter une asymétrie assez manifeste pour chacun. L'écartement anormal des paupières est surtout choquant lorsqu'il est unilatéral ; dans le cas contraire, il peut atteindre un certain degré sans être visiblement difforme.
L'altération dont nous nous occupons peut provenir d'une cause qui siège dans les paupières elles-mêmes, et c'est le cas le moins fréquent; ou bien elle ■est due à un changement survenu dans la disposition des parties que l'orbite renferme. Ainsi on observe un élargissement de la fente, ordinairement unilatéral, pendant le spasme du releveur de la paupière, affection qui peut, du reste, lorsqu'elle est très-prononcée, simuler une exophthalmie légère. On voit encore la fente palpébrale se distendre outre mesure et pathologiquement dans la paralysie du nerf facial, où la paupière inférieure tombe sur la joue (lagophthalmus).
L'écartement morbide des paupières, produit par la propulsion du contenu de l'orbite, se rattache ordinairement à l'existence dans cette cavité de tumeurs qui chassent l'œil au dehors. On l'observe à la suite de la transformation staphylomateuse de la portion antérieure de l'œil, principalement chez les enfants. Mais ces affections exigent un traitement propre, et le symptôme dont nous parlons ne saurait devenir l'objet de soins particuliers. Il n'en est pas ainsi de quelques autres états morbides, où la cause de l'écartement anormal des paupières, tout en étant persistante, ne se prête guère à un traitement direct, tandis que l'incommodité qui en résulte mérite d'être prise en sérieuse considération : tels sont le goitre exophthalmique (maladie de Basedow), l'augmentation de volume de l'un des yeux, enfin l'état qui succède à quelques opérations de strabisme.
1° Dans le goitre exophthalmique, l'écartement des paupières peut être porté assez loin pour qu'elles ne puissent plus suffire à recouvrir les yeux, ce à quoi l'on est obligé de remédier, pour prévenir les accidents sérieux qui en pourraient résulter pour ces organes délicats.
2" Le développement excesssif de l'axe antéro-postérieur d'un œil, tel qu'on peut l'observer dans des cas de staphylomes postérieurs très-développés, engage de même le chirurgien à pratiquer le rétrécissement de la fente palpébrale, à cause de la difformité hideuse qu'il produit parfois.
3° A la suite de l'opération du strabisme, lorsqu'on n'a pas assez soigneusement ménagé la capsule de Tenon et le tissu sous-conjonctival, on peut voir la fente palpébrale gagner sensiblement en largeur (1) du côté où l'opération a été faite. Ce fâcheux accident est encore à craindre, lorsqu'on est revenu à plusieurs reprises à la ténotomie d'un des muscles de l'œil, ou lorsqu'on s'est vu contraint de sectionner les tendons de différents muscles sur le même organe. Cet inconvénient de l'opération du strabisme s'observait bien plus souvent encore du temps où l'on employait l'ancienne méthode, en s'écartant, pour la section, du point exact d'insertion du muscle, et en coupant celui-ci dans sa continuité. En même temps qu'un strabisme vers le côté opposé survenait alors, à la suite d une insertion vicieuse du muscle, ou d'un retrait de ce dernier au milieu du tissu graisseux intra-orbitaire , l'œil
(1) Souvent la différence en hauteur des fentes a préexisté et n'a échappé à l'observation qu'à cause de l'asymétrie qui existe dans la position des yeux.
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se portait fortement au dehors et la fente palpébrale s'élargisssait considérablement (1).
On remédie à l'affection dont nous nous occupons en réunissant, dans une étendue variable, les bords libres des paupières vers l'angle externe de l'œil, procédé connu sous le nom de tarsorrhaphie, et introduit dans la chirurgie oculaire par de Walther (2). Cette opération a subi de légères modifications, dont l'auteur, de Graefe (3), procède comme il suit : il pince d'abord, entre le pouce et l'index, la commissure externe, de manière à rétrécir la fente palpébrale de la quantité qui semble convenable. Après avoir ainsi déterminé très-exactement le point auquel doit correspondre la nouvelle commissure, point que l'on peut, du reste, arrêter par un trait de plume, il introduit entre les paupières la plaque d'ivoire, et excise du bord libre de chacune d'elles, de dedans en dehors, un lambeau ayant en hauteur de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, et en longueur de 3 à 6 millimètres, de telle façon que les deux plaies se réunissent à la commissure. Il est nécessaire que le tranchant du bistouri enlève tous les bulbes des cils. A leur extrémité interne, les deux plaies se terminent perpendiculairement au bord libre des paupières; mais, pour assurer une réunion plus intime en ménageant les cils, on avive encore, et cette fois légèrement, le bord ciliaire, dans une étendue de 2 à 3 millimètres au delà de chacune des sections perpendiculaires supérieurement indiquées; une ou deux sutures suffisent pour garantir la réunion, surtout associées à l'emploi prolongé du bandeau progressif.
Dans les procédés de Walther, de Graefe et Flarer, on sacrifie, comme cela s'enseigne du reste dans les traités les plus récents [voy. Arlt (4), Abadie (5) ], le bord libre des paupières, y compris les cils. La tarsorrhaphie ainsi pratiquée n'est ni plus ni moins qu'une mutilation irrémédiable; mais tel ne doit pas être le but de cette opération, qu'on la pratique dans l'intention de fermer définitivement ou temporairement une plus ou moins grande partie de la fente.
La tarsorrhaphie est-elle exécutée pour obvier à l'exophthalmie, suite d'un goitre exophthalmique, ou d'un staphylome postérieur, ou d'une exagération de la largeur de la fente, suite de strabotomie, la conservation des cils doit servir pour masquer la réunion d'une portion de la fente, et les cils longs de certaines femmes remplissent admirablement ce but. A-t-on pratiqué la tarsorrhaphie temporaire pour ectropion, dans des opérations de blépharoplastie par greffe cutanée, il est bien évident qu'on ne privera pas les bords palpé-
(1) Journal de de Graefe et de Walther, t. IX, 1826.
(2) Archiv fur Ophthal., t. III, A. 1, p. 248.
(3) Graefe-Saemisch, t. III, p. Ui.
(4) Traité des maladies des yeux, Paris, 1876, p. 98.
(5) Disons en passant que nous avons eu occasion de pratiquer la tarsorrhaphie dans des cas où l'on voulait procéder à la prothèse oculaire, pour une phthisie complète de la cornée sans réduction du globe. Ici, l'augmentation de volume produite par l'addition de la coque d'émail peut être complètement dissimulée au moyen d'une réduction proportionnée de la fente palpébrale.
braux de leur plus précieux ornement, sachant qu'on aura à rétablir la fente palpébrale.
Nous rejetons donc toutes les anciennes méthodes de tarsorrhaphie, et nous avons, depuis des années, substitué dans notre pratique Topération suivante, analogue en quelques points à la façon de procéder de Bowman (1) :
i'' On avive les bords des paupières, tendues sur la plaque d'écaillé, au moyen du couteau à cataracte de Beer, en ayant soin de n'enlever au-devant des cils qu'exactement la couche épithéliale. Cette excision est complétée dans la commissure externe (dépourvue de cils) au moyen de petits ciseaux courbes très-fins. On a soin de n'effleurer, pendant cet avivement, ni glandes tarsiennes, ni bulbes pileux, et de dépasser de quelques millimètres l'étendue suivant laquelle on veut voir prendre les bords palpébraux.
2" On réunit les paupières par plusieurs sutures métalliques profondes, et on laisse en place les fines anses d'argent, qu'on a placées suffisamment loin pour qu'elles ne puissent couper la peau, aussi longtemps qu'on le croit nécessaire pour être assuré d'une parfaite réunion.
La tarsorrhaphie ainsi exécutée perd beaucoup de ce qu'elle avait de défigurant par les anciens procédés, et, si l'on prend soin d'immobiliser les paupières pendant plusieurs jours sous le bandeaucompressif, elle est aussi certaine dans ses résultats que les anciennes méthodes. Quoique nous exécutions bien souvent la tarsorrhaphie, nous n'avons jamais eu besoin de recourir à la modification suivante de de Graefe, destinée à combattre l'inconvénient que la commissure soit tiraillée d'une manière disgracieuse dans les mouvements que l'œil exerce en se portant en haut.
De Graefe a proposé de modifier dans ce but le manuel opératoire de la tarsorrhaphie, en prolongeant vers la tempe l'incision supérieure, de 3 à 5 millimètres, tout en l'inclinant légèrement en bas, puis en excisant de la paupière supérieure, comme dans le procédé d'ectropion de Dieffenbach, un lambeau triangulaire ayant pour base le prolongement de l'incision supérieure. La réunion s'effectue alors au gré de l'opérateur, et, quand l'œil tend à entraîner en haut la paupière supérieure, cet effet est contre-balancé par les tractions que la cicatrice exerce en sens opposé.
Il appartient évidemment à l'expérience du chirurgien de décider s'il doit tâcher de remédier à un élargissement considérable d'une des fentes palpébraies, en la rétrécissant par la tarsorrhaphie, dans une étendue très-notable,, ou, s'il ne vaut pas mieux, pour éviter un excès fâcheux, combiner cette opération avec l'élargissement de la fente palpébrale de l'autre côté (opération de blépharophimosis), et partager, de cette manière, aussi également que possible entre les deux yeux la correction nécessaire. Inutile d'ajouter que, par l'effet d'une coquetterie assez répandue, l'élargissement des fentes palpébrales est mieux goûté et plus facilement accepté des malades que le raccourcissement, qu'on est forcé d'exagérer tout d'abord dans les cas de réunions partielles, pour assurer la parfaite réussite de l'opération.
(1) Ophthalm. Hosp. Rep., t. Ml, p. I.
DE WECKER.—
MALADIES DES PAUPIÈRES
Dans les cas de lagophthalmus paralytique (joint, chez les petits enfants, aux symptômes de paralysie de la cinquième paire et de kératite neuro-paralytique), on peut arriver à l'occlusion des paupières, impérieusement réclamée ici, par des procédés- moins pénibles d'exécution que la tarsorrhaphie et laissant encore bien moins de traces. Ces moyens sont :
a. L'excision de faibles traînées de couche épidermique au-dessus des tarses supérieur et inférieur et réunion des replis cutanés. Cette méthode est surtout aussi recommandable lorsqu'il s'agit d'un écartement de la fente qui porte sur le rebord palpébral interne et occasionne un larmoiement (Arlt).
b. L'application de simples sutures métalliques sans avivement préalable de la peau, ayant pour effet de rapprocher des plis de peau très-mobile audevant de la fente palpébrale.
c. Application d'un pansement particulier que M. Michel (1) décrit de la façon suivante :
« On se sert d'une petite baguette de la longueur de la fente palpébrale et de l'épaisseur d'un crayon ordinaire. Aux deux extrémités de cette baguette sont attachés des fds d'une longueur telle qu'ils puissent dépasser le milieu du front. On applique alors la baguette en l'adossant assez exactement un peu au-dessous du rebord orbitaire, et en repoussant faiblement la peau au-devant de la baguette en haut. Le globe de l'œil vient en quelque sorte reposer sur cette baguette, dont les fils sont attachés avec du diachylon sur le front, et l'on fait, au moyen de semblables bandelettes, glisser la paupière supérieure sur la paupière inférieure. Un simple bandeau compressif peut servir à consolider ce pansement. »
Ces troismodesdetraitement sont surtout indiqués dans les cas où il ne s'agit d'obtenir que très-temporairement une occlusion plus complète de la fente.
c. Rapetissement de la fente palpébrale*
(Blépharophimosis, aiikyloblépharon, symblépharon, kanthoplastie).
Les bords libres des paupières peuvent être anormalement réunis l'un à l'autre, par suite d'un vice de conformation congénital, dont il sera question à l'occasion des « anomalies congénitales, » d'une lésion Iraumatique, d'une vive inflammation de la muqueuse et du bord ciliaire, et notamment de celle qui suit les brûlures observées dans cette région.
On désigne sous le nom de blépharophimosis la réunion anormale du bord des paupières qui porte principalement dans Tangle externe et n'atteint pas un degré considérable. Cette réduction en longueur de la fente palpébrale s'observe souvent chez des personnes âgées qui ont longtemps souffert de conjonctivite avec excoriations des bords (blépharite angulaire). Il se produit, dans ces cas, entre l'extrémité externe des bords palpébraux une réunion au moyen d'une fine membrane rappelant la membrane nictitante, et arron-
(1) Loc. cit., p. 160.
dissant par sa présence la fente, de telle façon que les vieillards atteints de ce blépharophimosis en sont considérablement défigurés.
On entend sous le nom d'anhjloblépharon la réunion d'une étendue plus considérable des bords palpébraux ne se localisant pas à la commissure externe. Il est fort rare que l'ankyloBlépharon soit complet. C'est aussi par exception que l'adhérence vicieuse est limitée aux bords libres et qu'elle n'empiète pas plus ou moins sur la face interne des paupières, en se compliquant de symblépharon (voyez, pour le symblépharon, Maladies de la conjonctive). On a un ankyloblépharon complet ou incomplet, selon que l'absence de division occupe la totalité ou une partie des bords marginaux. Inutile de dire qu'il existe des cas où il n'est pas possible de faire un choix rigoureux entre la dénomination de blépharophimosis et d'ankyloblépharon incomplet siégeant vers l'angle externe des paupières.
Ces adhérences peuvent être le résultat d'une lésion traumatique ou d'une maladie inflammatoire qui, généralement, envahit la conjonctive elle-même. Tel est l'elTet des ulcères du bord ciliairequi se développent pendant le cours d'une blépharo-adénite et des brûlures qui intéressent la peau des paupières ou l'angle externe de l'œil, en donnant naissance à une bandelette de tissu inodulaire susceptible de réduire considérablement la fente palpébrale.
Lorsque l'ankyloblépharon est plus ou moins complet, qu'il se complique de symblépharon, il est permis, en général, de le rapporter à une inflammation diphthéritique de la conjonctive et du bord de la paupière, soit que cette inflammation ait été spontanée, soit qu'elle provienne d'une brûlure par la chaux vive, les acides minéraux, etc. Ces désordres surviennent aussi, mais moms fréquemment, à la suite de granulations rebelles, traitées trop activement par les causiiques.
Lors même qu'il existe un ankyloblépharon complet, on découvre presque constamment vers l'angle interne une petite ouverture par laquelle suintent les produits de sécrétion des glandes lacrymales et conjonctivales, si, toutefois, cette sécrétion n'est pas tarie. Il est très-difficile de dire dans ces cas extrêmes quelle quantité de la muqueuse est restée intacte, et si l'on peut garder l'espoir de trouver la cornée ou une portion de cette membrane encore transparente et capable de fonctionner. Le pronostic se guide en pareille circonstance sur le degré de la mobilité que les yeux conservent sous les paupières fermées et sur l'action que la lumière peut encore exercer sur ces organes. En effet, il serait illusoire de tenter un traitement curatif par des moyens chirurgicaux, si la conjonctive avait totalement ou k peu près disparu ; car non-seulement les essais que l'on ferait pour maintenir la fente palpébrale resteraient infructueux, mais encore la cornée, privée de la lubréfaction que lui fournissent la conjonctive et les larmes, offrirait bientôt les caractères de la xérophthalmie.
Traitement. — Lorsqu'une seule bride réunit les deux bords des paupières, on la divise d'un coup de ciseaux. Cela fait, on en pratique l'excision en se tenant le plus près possible des points où elle s'insère. Alors toute l'at-
DE WEGKEPu— MALADIES DES PAUPIÈRES.
tention da praticien doit se porter sur îes moyens d'empêcher la réunion des parties divisées. Ils consistent dans l'emploi de bandelettes de taffetas d'Angleterre ou du collodion, qu'on applique de manière à déterminer un léger ectropion. Ce but nous parait mieux et plus sûrement rempli par l'apposition de deux ou trois sutures, dans lesquelles on comprend un repli de la peau de la paupière inférieure, très-rapproché de la plaie formée par l'excision de la bride. Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, on enlève les sutures devenues inutiles. Celte manière d'ectropionnement passager, recommandé aussi par Laugier, Arlt (1) et Warlomont (2), dans les cas compliqués de symblépharon, est de beaucoup préférable à la cautérisation ou Tisolement par le collodion d'une des lèvres de la plaie, et à l'interposition d'un corps étranger entre les bords avivés de la section.
FiG. 4-5.
Si Ton a affaire à des brides cicatricielles siégeant vers les angles de l'œil, ou s'il s'agit d'un blépharophimosis complet, on doit, dans tous les cas, pratiquer l'élargissement de la fente palpébrale [l'opération de la kcmthoplastie de de Ammon (3)]. Dans ce but, on y introduit un bistouri droit, dont on fait glisser la pointe dans la direction de la fente et sur le rebord orbitaire, ou, comme nous le faisons, une branche de forts ciseaux droits, en coupant les téguments dans une étendue de 1 à 2 centimètres. Il ne reste plus alors qu'à réunir la muqueuse aux lèvres de la plaie cutanée; pour y arriver, on doit exercer verticalement sur les paupières des tractions assez fortes pour transformer la plaie horizontale en plaie verticale (voy. fig. 45), et rapprocher la conjonctive de la peau. On saisit, pour les placer, la muqueuse d'abord et
(1) Graefe-Saemisch, t. III, p. 442.
(2) Annales cVOcul., t. XLIH, p. 99^
(3) Zeiischrift fïir Ophthalmologie, t. O. Dresden, 1839.
ensuite la peau, en plaçant trois sutures A, B et C. Pour ne pas s'exposer à voir couper la muqueuse par la suture qu'on ferme ou qu'on a saisie à une certaine étendue, on peut au besoin dégager préalablement un peu la conjonctive des paupières et du globe oculaire, comme le fait M. Hamer (1). Les sutures doivent rester vingt-quatre ou quarante-buit heures en place.
L'élargissement de la fente palpébrale trouve, soit employé seul, soit joint aux sutures de Gaillard, un vaste emploi dans le traitement des conjonctivites granulaires. Il nous a paru inutile de modifier ce procédé simple par la dissection d'un lambeau conjonctival triangulaire qu'on interpose entre les lèvres cutanées, comme cela a été récemment recommandé (Gusco).
c. Épicantlius, rliinorrhaphie.
C'est à l'occasion des anomalies congénitales que nous aurons surtout à nous occuper d'une affection qui n'est pas très-sûrement acquise : ce qu'on a pris comme épicantlius acquis n'était, dans la plupart des cas, pas autre chose que des brides cicatricielles consécutives à des blépharites intenses, à des brûlures, etc. L'épicanthus peut encore être simulé par un gonflement de l'angle interne de l'œil, comme il arrive dans l'ophthalmiê purulente ; mais cette altération est de trop courte durée pour mériter la dénomination d'épicanthus temporaire qu'on a voulu lui donner [ Desmarres (^) ].
Parmi les variétés d'épicanthus acquis, celle qui se rapproche le plus de la forme congénitale, sans avoir été, ce nous semble, signalée par les auteurs, s'observe à la suite de la nécrose du vomer et des os du nez, dans laquelle ces derniers s'affaissent plus ou moins complètement. Presque constamment, cette difformité reconnaît pour cause la syphilis constitutionnelle ou héréditaire; la peau, tout en conservant son intégrité, devient alors très-flasque et couvre le grand angle de r(eil. Un ozène insupportable incommode fréquemment les sujets qui sont atteints (Vépicantims spécifique, et surtout les personnes qui vivent avec eux. Nous signalons ce fait, parce que Sicliel père dit avoir aussi trouvé l'ozène dans des cas d'épicanthus congénital, où il attribue sa présence à un rétrécissement des sinus frontaux, grâce auquel les mucosités sécrétées dans ces cavités y seraient retenues. Il n'y aurait rien de bien surprenant à ce que certaines variétés d'épicanthus congénital ou acquis dans la première enfance soient aussi l'effet d'une nécrose des os du nez, plutôt que d'un arrêt de développement.
Le traitement de l'épicanthus congénital ou acquis a pour but de raccourcir la partie du tégument comprise entre les grands angles des yeux. Gomme ce raccourcissement tend tà se faire spontanément, à mesure que le dos du nez se relève, on ne doit s'arrêter à l'idée d'une opération que quand la difformité est très-prononcée et qu'il en résulte une gêne véritable dans l'acte
(1) Nederlansch Archief voor Genees en Natmirhunde, et Annales dOcuIistique, t. LUI, ;page 170.
(2) Son traité, 2U^dit., t. I, p. 474.
DE WECKEU. — MALADIES DES PAUPIÈRES
d'écarter les paupières, Cela s'observe surtout lorsque Fépicanthus est compliqué de ptosis et de strabisme. Sichel père propose, pour teater la guérison spontanément, de tendre entre les doigts, à diverses reprises et pendant un certain temps, la peau du dos du nez. Or il est certes plus facile de remplir ce but en se servant, pour cet usage, d'une petite pince à ptosis.
L'opération de l'épicantlius consiste à enlever un lambeau ovalaire et vertical de la peau du dos du nez, la rhinorrhapJiie de de Ammon, ou à attaquer directement le pli cutané qui recouvre le grand angle. Pour la rhinorrhaphie, de Ammon soulevait avec deux doigts un pli de la peau assez élevé pour faire disparaître l'épicanthus et circonscrivait d'un trait à l'encre la base de ce pli» Gela fait, il ne restait plus qu'à enlever, au moyen d'un bistouri pointu, le repli ainsi dessiné et à réunir les lèvres par une suture entortillée.
Il est bien plus simple de traverser le repli soulevé de deux ou trois aiguilles courbes, munies chacune d'un fil de soie, au-dessus desquelles on taille avec des ciseaux courbes le lambeau cutané, et l'on achève la ligature comme à l'ordinaire. Si l'on traversait complètement la peau avec les fds, avant de faire l'excision, comme le recommande Sichel père, il pourrait facilement arriver que la soie vînt se placer entre les branches des ciseaux, et qu'on en éprouvât quelque retard dans l'opération.
Lorsque l'épicanthus est très-prononcé et qu'on veut obtenir un raccourcissement notable de l'espace interangulaire, il a été recommandé de négliger la ligature et d'abandonner la cicatrisation à elle-même. Nous sommes de l'avis de M. Knapp (1), que cette manière de procéder est mauvaise à cause des cicatrices disgracieuses qu'elle laisse, et on fera très-bien de porter toute son attention sur une réunion très-exacte du large lambeau cutané qu'on est obligé d'exciser dans les cas d'épicanthus très-accusé, et auquel la croissance n'a pas apporté remède.
En pareil cas, on ne suivra pas mon procédé, consistant dans l'introduction préalable des aiguilles et la suture entortillée, mais on se tiendra aux recommandations de M. Knapp, d'exciser un lambeau rhomboïdal, avec beaucoup de soin, sur le dos du nez en dégageant latéralement la peau, sans la contusionner. La plaie sera soigneusement réunie par des sutures simples, et la traction de la peau combattue par des bandelettes de diachylon. Une surveillance très-attentive des enfants, qui doivent garder le repos, est indispensable pour garantir la réunion par première intention et éviter une cicatrice disgracieuse que la rhinorrhaphie pourrait laisser. S'il s'agit par contre d'un épicanthus unilatéral ou d'un cas qui s'en rapproche, il semble préférable d'exciser le lambeau ovalaire, non pas au milieu de la racine du nez, mais plus ou moins près de l'œil affecté.
Arlt (2) ne consacre que quelques mots à la rhinorrhaphie de de Ammon, qui
(1) Epicanthus u. seine Behandiung {Archiv fur Augen. u. Ohrenheilkunde, tome III, page 59).
(2) Graefe-Saemisch, tome ÎII, page 443.
ne lui a pas donné de bons résultats, et préfère attaquer directement ie repli cutané, rabattu sur le grand angle. On obtient par cette excision une plaie rhomboïdale placée verticalement et qu'on réunit par deux ou trois sutures, de façon à former une cicatrice transversale. J'ai moi-même plusieurs fois opéré l'épicanthus de cette manière et obtenu un succès satisfaisant, quoiqu'on ne puisse pas arriver à une coaptation très-exacte de la plaie rhomboïdale.
ARTICLE II
a. Trichiasis et Distichiasis (de Opi,^, poil et otç oxiyoç, deux rangées). — b. Ectropion. —
c. Eiiiropion.
a. Trîebiasîs et Distichiasis.
On entend par trichiasis une direction vicieuse des cils, en vertu de laquelle ceux-ci se portent vers le globe oculaire, sans que la paupière soit en aucune façon altérée. Lorsqu'en outre les cils déviés sont implantés de telle façon qu'ils forment distinctement plusieurs rangées, on a, suivant les auteurs, affaire à un distichiasis. Cette distinction n'est pas très-importante, si l'on considère qu'à l'état normal les cils forment plusieurs séries linéaires, et que leurs pointes semblent seules à peu près au même niveau, de manière à simuler une régularité d'implantation qui n'existe pas (Moll, Donders). Néanmoins, nous ne nions pas que Fécartement physiologique de la base des cils puisse augmenter, comme nous ie verrons tout à l'heure.
Il se présente un second point qu'il importe d'éciaircir pour faciliter ie diagnostic du trichiasis. Frappés de l'irrégularité survenue dans l'implantation des cils, irrégularité révélée, la plupart du temps, par l'absence de paralléhsme des poils, les observateurs n'ont pas tardé à invoquer, pour expliquer ce fait, une augmentation du nombre de ces derniers. Cette hypothèse, qu'on n'a jusqu'à présent appuyée d'aucune recherche attentive, n'en a pas moins fait son chemin dans tous les traités spéciaux. Si l'on remarque que pour la paupière supérieure, siège le plus ordinaire de l'affection dont nous traitons, le nombre des cils peut varier à l'état normal de cent à cent cinquante, et, pour la paupière inférieure, de soixante à soixante-quinze, on jugera quel cas il faut faire de cette prétendue nmltiplication des bulbes pileux.
Dans la plupart des cas de trichiasis ou de distichiasis, l'intégrité du reste de la paupière fait distinguer ces affections de l'cntropion; toutefois, il faut faire ici une réserve, car il arrive fréquemment que le bord tranchant de la paupière malade soit émoussé, arrondi, comme dans la blépharite chronique, affection que d'ailleurs la maladie dont nous nous occupons reconnaît souvent pour cause.
Si- la déviation des cils occupe une étendue assez considérable du bord
m DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES.
libre, iî n'est guère possible qu'elle échappe à l'observation, et c'est à juste titre alors qu'on lui attribue le larmoiement, l'injection conjonctivale, les affections panneuses de la cornée, enfin les souffrances du malade et la sensation de corps étranger qu'il accuse. Mais il n'en est pas ainsi lorsque les cils tournés vers le globe oculaire sont peu nombreux, quoique, même dans ces conditions, ils puissent devenir une source constante d'irritation et de douleurs. En pareil cas, on est exposé à méconnaître le principe du mal, et à le confondre avec une affection idiopathique de la conjonctive, tandis qu'en enlevant ou en redressant les cils déviés, on ferait assez rapidement disparaître les symptômes inflammatoires déclarés dans la muqueuse.
Pour se bien renseigner sur la présence des cils déviés, Mackenzie, ce praticien émérite, conseilla de ne pas écarter les paupières du globe de l'œil, par la raison que les poils fins se redressent alors facilement et peuvent échapper à l'examen. Il est préférable, dit-il, pour les apercevoir, de laisser la paupière appliquée contre le globe de l'œil, de manière que l'iris ou la pupille y forme un arrière-plan, et de faire tomber la lumière latéralement. Nous ne croyons pas, quant à nous, que ce procédé d'exploration soit trèscommode, car le malade cligne les paupières dès que les cils sont en contact avec l'œil. Ces mouvements gênent l'observateur, qui se trouve bien plus à son aise en soulevant légèrement la paupière et en se plaçant de côté. De cette manière, il lui est très-facile de constater la présence des poils, même les plus fins, dont la pointe se montre en dedans de la lèvre interne du bord lil)re. L'éclairage oblique peut rendre service en pareil cas.
A l'occasion des maladies inflammatoires (voy. p. 74), il a déjàété question des altérations trophiques que subissent les cils.
Etiologie. — Le trichiasis et le dislichiasis sont presque toujours causés par une irritation prolongée du bord ciliaire.
En parlant des différentes formes de blépharite, nous avons insisté sur ce fait que, dans la plnpart des cas où une suppuration circonscrite se fait, dans plusieurs foyers, au bord de la paupière, il résulte assez souvent du travail cicatriciel consécutif une déviation des cils. Mais, faisant abstraction d'une cause aussi nettement déterminée, on nous accordera qu'il est peu de régions aussi exposées que le bord ciliaire k un gonflement inflammatoire de longue durée, avec hyperplasie du tissu cellulaire cutané. Le siège le plus commun de ces processus inflammatoires chroniques est le champ d'implantation des cils; aussi ne faut-il pas s'étonner lorsque ces poils, irrégulièrement disposés à fétat normal, le deviennent bien davantage au moment où le bord ciliaire se dégonfle et où le tissu cellulaire de nouvelle formation revient sur lui-même. La déviation et l'altération des poils ont, en ce cas, une seule et même source.
Si l'on considère combien sont nombreuses les causes d'hyperhémie du bord ciliaire, et avec quelle insouciance certaines personnes supportent, pendant des années, de légers catarrhes conjonctivaux, un gonflement accompagné de rougeur du bord des paupières, on n'a pas lieu d'être surpris qu'à la
longue les cils changent de position, alors qu'il serait impossible de préciser la cause fréquemment éloignée de la maladie.
Assez souvent, lorsqu'on s'occupe des maladies inflammatoires des paupières, on a occasion de signaler une sorte de cercle vicieux, en vertu duquel une affection en engendre une seconde, qui, à son tour, entretient celle qui lui a donné naissance. Il en est ainsi pour la maladie dont nous traitons. Lorsque quelques cils frottent contre l'œil, on voit, consécutivement à l'irritation qu'ils déterminent, les paupières se fermer à tout instant, et ces mouvements s'exagérer, chez quelques personnes, au point de constituer un véritable spasme. Pendant ces contractions spasmodiques du muscle orbiculaire, la déviation des cils malades augmente; car ces contractions forcées ont pour effet de faciliter, chez certains sujets, la production d'un entropion et de tourner davantage les cils déviés contre le globe de l'œil. La dégénérescence graisseuse de la portion ciliaire du muscle orbiculaire, signalée par quelques auteurs (Warlomont et Testelin) comme cause du tricliiasis, nous paraît, au contraire, devoir agir en sens inverse. Ce n'est pas que nous prétendions que cet état ne puisse se rencontrer, chez des sujets avancés en âge, avec le trichiasis; mais nous voyons dans ces faits une simple coïncidence, sans y chercher des relations de cause à effet. Nous verrons d'ailleurs, en parlant de l'ectropion, que la dégénérescence graisseuse susdite peut provejîir d'une inflammation prolongée de la muqueuse du bord de la paupière.
Traitement. — Le traitement du Irichiasis et du distichiasis consiste à s'opposer à la direction vicieuse que prennent les cils et k combattre les causes qui l'entretiennent. Les divers modes de traitement sont :
1° Méthodes (Vépilation. — On ne remplit qu'une de ces indications, si l'on se contente d'enlever avec une pince à cils (sans dents, à griffes plates) les poils déviés. Malheureusement il faut revenir à cette épilation à des intervalles parfois très-ra])prochés, et l'atrophie des follicules pileux qu'on espère obtenir de cette pratique se fait souvent attendre indéiiniiïient.
ho sulfure de calcium doniio une épilaliou plus complète et qui sufiit fréiiucnunent pour plusieurs mois (Duval, d'Argentan) (1). Cette substance ne doit servir que fraîchement préj)arée, car elle s'altère avec beaucoup de rapidité. On en fait sur le bord des paupières une légère onction, après avoir garanti l'o'il du contact de ce médicament au moyen de la l)laquo d'ivoire. De quatre à six minutes ai)rès, on lave les ])aupières avec un linge mouillé <'t à grande eau. Pour obtenir une épilation complète et encore plus prolongée, on fait suivre l'épilation ordinaire de la cautérisation avec le nitrate d'argent, la potasse caustique ou le thermo-cautère, qu'on ;ipplique sur le bord lil)re. Enfin, on a tent('; d'introduire du tartre stibié en poudre dans une section pratiquée le long de la racine des cils. Tous ces ])rocédés, (Tune exécution souvent assez délicate, ont les inconvénients qu'ils ne réussissent que d'une manière incomplète, et qu'ils causent une difTonnité assez choquante, puisqu'ils privent le bord libre de tous les cils et oblitèrent les glandes Meiliomienncs qui 1(^ lubrifient fmadarosis).
2" MétJiodes de déviation. — La méthode ancienne de Cehi', Villaqueatio cilionim, a de nouveau été introduite dans la pratique par M. Snellen
^1) Annales dVciil., t. XXXI, p. 155.
DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES
el consisle à prendre le cil dans une anse de soie très-fine, pour le déplacer, en le laissant suivre l'aiguille qui porle cette anse (1). Cette aiguille, à travers l'œillet de laquelle sont passées les deux extrémités du fil qui forment l'anse, doit entrer tout près du cil, et ressortir à Tendroit où l'on veut que le cil engagé dans l'anse soit dirigé et continue à pousser. En attirant l'aiguille, l'anse €t le cil suivent.
Pour faciliter cette manœuvre, M. Knapp fait passer le cil, non dans l'anse, mais dans l'œillet même de l'aiguille. Moi-même j'ai fait faire, dans ce but, des aiguilles à petit crochet destiné à prendre le cil en passant à côté de lui. J'ai abandonné tous ces procédés assurément ingénieux, mais bien peu pratiques, même pour une main exercée, et fort ennuyeux lorsqu'un certain nombre de cils doivent être déplacés. Sachant, du reste, que les cils ont une vitalité qui ne dépasse pas trois mois, il en résulte que cette manœuvre fastidieuse est à répéter à peu près quatre fois par an.
Une méthode bien autrement rationnelle consiste à attaquer le mal dans sa source même, et à obtenir une déviation en sens opposé à celle qu'a pris vicieusement le champ. d'implantation des cils.
Lorsqu'il s'agit d'un trichiasis circonscrit, l'application d'une ou deux sutures de Gaillard [de Poitiers (2)] suffit parfaitement pour le but qu'on se propose d'atteindre. On saisit, très-près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 à 4 millimètres de hauteur, et on le traverse avec une aiguille courbe munie d'un fort fil de soie près des cils déviés, et on la fait sortir à 6 ou 8 millimètres du bord palpébral, en glissant sur le tarse et en comprenant les fibres musculaires dans l'anse, qui est ensuite très-fortement serrée, de façon à obtenir la mortification de tout ce qui a été embrassé par le fil. La formation consécutive d'une étroite bandelette cicatricielle a pour effet de maintenir le redressement des cils, qu'on obtient immédiatement en fermant Panse.
Lorsque les cils ont pris une position vicieuse sur une étendue qui dépasse un demi-centimètre, il est bien préférable de s'adresser à un mode de déplacement qui porte sur tout le champ d'implantation des cils, et qui est connu sous le nom de procédé de Jaesche-Arlt (3).
Premier temps. — Un assistant placé du côté de la tête du malade tend la paupière avec une plaque d'écaillé que l'on fait pénétrer jusqu'au fornix conjunctivœ. L'opérateur attire alors avec le pouce, placé au-dessus des cils, la peau de manière à mettre à découvert le bord intermarginal et les ouvertures
(1) Voy. Scliulek : Neue Méthode zur dauernden AusvvaerLswcndung distichiatischer Wimpcni {Wien. mecl Wochensch., ii° 23, 1871).
(2) Bulletin de la Société de- Poitiers, 1844.
(3) Yoy. Medic. Zeitung Pimslands, 1844, n" 9, et Prager med. Wochenschrift, t. VII, 1845. — M. E. Jaesche {Klin. Monatsbl.,i813, p. 97) indique le procédé de son frère comme différent de celui désigné sous le nom de Jaesche-Arlt pour ce qui regarde le dégagementdu pont cutané que Jaesche fait avec des ciseaux dès qu'il s'est frayé un cliemin avec un couteau à double tranchant. Le procédé sus-décrit est celui indiqué par Arlt lui-môme (voyez Graefe-Saemisch, t. III, p. 447).
des glandes de Meibomiiis. Il pénètre ensuite avec un bistouri à double tranchant (ou un étroit couteau lancéolaire) entre les glandes de Meibomius et le bord libre, de telle sorte qu'une surface du bistouri regarde la conjonctive et l'autre la peau, et que la pointe glisse jusqu'à une profondeur de 2 millimètres. De ce point de pénétration, la section est prolongée vers les angles
I de la fente en exécutant des coupes progressivement plus profondes. On partage ainsi la paupière, dans toute l'étendue de l'implantation vicieuse des cils
; qui doit être un peu dépassée, à une profondeur de 2 à 3 millimètres, en deux feuillets, dont l'antérieur comprend la peau, le muscle et le champ d'implantation des cils, et le postérieur, le tarse (avec les glandes autant que possible intactes) et la conjonctive. Ce dégagement peut au besoin s'étendre d'un angle paipébral à l'autre.
Deuxième temps. — Pour procéder à l'excision d'un pli cutané semi-lunaire, l'opérateur tend la peau sur la plaque d'écaillé dans le sens transversal
1 . et incise le tégument en pénétrant jusqu'au tarse qui doit être respecté; l'incision va d'un angle à l'autre dans une étendue en rapport avec celle des cils à direction vicieuse et suit une ligne parallèle au bord à une distance de 3 à 4 millimètres au plus de celui-ci. Alors l'assistant attire avec l'autre maiii, d'une manière uniforme, le sourcil en haut, tandis que l'opérateur place l'index gauche au-dessus de la section qu'il vient de pratiquer et le doigt du milieu près du rebord orbitaire externe afin de tendre régulièrement la peau et de pouvoir circonscrire avec le même couteau un arc à large rayon (voy. fig. 46). La distance maximum des deux scc-
I tiens varie suivant les besoins de 3 à 5 millimètres. Ces incisions ne se touchent pas aux angles, mais en soulevant avec de fines pinces Fig. i6.
la peau près des extrémités on les complète
à l'aide de ciseaux droits dans l'étendue indiquée sur la figure par les
traits . Un lambeau qui ne renferme pas les fibres musculaires et qui
mesure, suivant les cas, de 2 1/2 à 3 centimètres sur une largeur de i millimètres environ, est dégagé avec les ciseaux. Une étendue de 3 centimètres suffit à dévier même les cils des angles palpébraux les plus penchés. Troisième temps. — On réunit la plaie au moyen de cinq à six sutures. La I première suture est placée au milieu. L'aiguille doit pénétrer, pour chaque point, près des cils, ramasser les fibres musculaires qui se trouvaient placées sous la peau enlevée et ressortir, en s'engageant dans la peau seulement, audessus de la section supérieure. Pour que l'opération réussisse, il faut que toute la plaie du bord marginal se montre béante; s'il n'en était pas ainsi, il
MALADIES DES PAUPIÈRES
faudrait compléter le dédoublement de la peau et rendre libre la parhe adhérente qui s'opposerait à l'entre-bâillement.
Lorsqu'il y a vingt ans fai vu mon estimé maître pratiquer maintes fois cette opération, il avait pour habitude d'isoler complètement le pont cutané, portant les cils. J'cxécirte depuis long-temps ce procédé, avec les modifications Suivantes, qui le rendent bien plus facile. — a. Immobilisation de la peau avec une large pince (blépharostat de Snellen ou Knapp). b. Excision préalable du lambeau cutané, c. Dégagement du pont en faisant glisserim étroit bistouri à double tranchant sous la peau et les fibres musculaires, après avoir incisé d'avance préalablement le bord marginal au-dessus des ouvertures des glandes tarsiennes. En procédant ainsi pour la paupière inférieure aussi bien que pour la supérieure, je n'ai jamais vu une mortification d'une partie du pont par manque de réunion par première intention, et nos notions acquises sur la greffe cutanée doivent d'ailleurs dissiper toute crainte à cet égard.
On a reproché (de Graefe) k cette méthode de transplantation du bord ciiiaire, que ce déplacement était incomplet pour les cils situés près des angles palpébraux. Notre propre expérience nous engage à nous ranger à l'avis de Arlt, qui considère que cet inconvénient peut être évité en prolongeant bien,, comme l'indique la figure 46, la section du lambeau à enlever vers les angles et en prenant soigneusement les fibres musculaires dans la suture.
FiG. 47.
La modification proposée par de Graefe (i ) est la suivante : On commence par deux incisions verticales de quatre lignes de longueur, qui, partant du bord libre, remontent en traversant la peau et le muscle orbiculaire (fig. 47). Ces sections délimitent latéralement la partie destinée à être transplantée, et doivent commencer, dans un cas de trichiasis complet, d'un côté, juste à la commissure externe, de l'autre, près du point lacrymal supérieur. C'est alors que, comme dans l'opération de Arlt, on divise la paupière en deux couches par une seconde section qui passe entre la peau et le cartilage (section intermarginale), puis on attache la couclie cutanée de manière que le bord ciliaire soit remonté de deux lignes. Pour augmenter l'effet de l'opération on peut, soit exciser un pli ovale de la peau dont les extrémités n'ont nullement besoin de rejoindre les extrémités des sections verticales, ou se contenter de com-
(1) ArcJiiv fàr Ophthalm., t. X, 2, p. m.
ANOMAUES DES BORDS PALPÉBRAUX ET DES PAUPIÈRES. 187 prendre, sans excision préalable, un pli analogue de la peau entre deux ou trois sutures.
On dévie le champ d'implantation des cils moins directement, mais aussi plus simplement, en excisant une portion de la peau qui avoisine les cils, comme le faisait déjà Gelse, de son temps, et comme M. Desmarres (1) le recommande. On coupe horizontalement, et tout près des cils, un ou plnsieurs petits lambeaux ovalaires et l'on abandonne la cicatrisation à elle-même. On peut encore obtenir la rétraction cicatricielle recherchée, au moyen de cautérisations, d'un emploi d'ailleurs assez peu commode, p^ar l'acide sulfurique [Gallisen, Helling (2)].
Un dernier moyen de combattre le trichiasis ot qu'on ferait Jiien de rejeter définitivement comme irrationnel, consiste à enlever dans sa totalité le champ d'implantation des cils. Dans la méthode ancienne, peu élégante, on se contentait d'enlever purement et simplement le bord ciliairc avec les poils qui le garnissent (lîartisch, Cortum et Heister) (3). Beer et F. Jœger (i) ont tâché de ménager le tarse et la conjonctive en se bornant à exciser aux dépens du tégument une bandelette large de 2 à 3 millimètres. Flarer (5) modifia cette méthode en dégageant d'abord le tégument externe à l'aide d'un couteau lancéolaire enfoncé entre le tarse et la peau, parallèlement au fibro-cartilage, pour enlever ensuite la bandelette longitudinale et les cils. 11 échappait ainsi plus facilement au risque de laisser des follicules pileux sur place. Vacca Berlinghieri (6) commençait par pratiquer une section parallèle au bord des paupières, à 3 millimètres de dist:uice de ce dernier, et terminait par deux autres sections perpendiculaires à la première; puis il soulevait le lambeau et excisait les follicules pileux, ou les détruisait à l'aide d'un pinceau trempé dans l'acide nitrique; enfin, il réappliquait le lambeau et le fixait au moyen d'une bandelette agglutinative. Ces divers procédés destinés à enlever le champ d'implantation des cils, en intéressant plus ou moins le libro-cartilage et le tégument externe, ont bien un certain avantage sur la cautérisation seule, car ils sont d'un effet plus certain ; mais ils exposent bien plus encore aux inconvénients d'une cicatrisation vicieuse et de la déformation du bord libre, qui non-seulement défigurent le malade, mais exposent ses yeux à des irritations répétées, par le contact du tissu inodulaire auquel ils donnent naissance.
b. Ectropion.
L'ectropion est une éversion de la paupière qui tantôt se borne à une partie, tantôt affecte la totalité de ce voile membraneux. L'éversion porte, suivant les cas, sur toute une paupière ou sur les deux à la fois. Comme Michel (7) l'indique, on peut distinguer pour la paupière inférieure, qui est de préférence le siège de l'affection en question : a, une simple éversion (diastase de la paupière); b, un renversement incomplet ayant pour effet de placer la
(1) Son traité, t. I, p. 53^2.
(2) Annales d'Ocnlistique, t. XXXI, p. 155.
(3) Jnstitutiones chirurgicœ, t. I. Amsterdami, 1739.
(i) Dissertatio sistens diagnosin et curam radicalem tricliiasis, etc., auctore Christiancv- Hosp. Viennœ, 1818.
(5) Zanerini dissert, sopra Trichiasi. Pavia, 18''29.
(6) Niiovo metodo di curare la Tricinasis. Pisa, 1825, et Archives qénèrales de médecine,. t. IX, 1825.
(7) Graefe-Saemisch, t. IV, p. iOJ.
DE WECKER. —
MALADIES DES PAUPIÈRES
paupière en angle aigu avec le globe de l'œil ; eic, un renversement complet, la paupière formant un angle obtus avec l'œil.
Nous nous attacherons moins à mettre sous les yeux du lecteur un tableau détaillé des différents degrés et des nombreuses variétés d'aspect que l'ectropion présente, qu'à déterminer le mode de production de cette altération et à mettre en lumière l'analogie des causes qu elle reconnaît habituellement. En procédant ainsi, nous appellerons l'attention sur trois considérations importantes :
1° Le bord palpébral ne quitte le globe de Fœil que si une traction est exercée sur lui, soit par le tégument raccourci, soit par une action musculaire, soit enfin par le poids exagéré des parties constituantes de la paupière même;
Le bord palpébral et la paupière ne peuvent rester un certain temps attirés en dehors sans s'élargir et sans donner lieu à. un changement dans la configuration du tarse;
3° L'éversion de la paupière est rapidement suivie d'un trouble dans l'élimination des larmes et d'une altération morbide de la muqueuse, exposée anormalement au contact prolongé de l'air.
1° Le bord palpébral, nous venons de le dire, peut se porter en dehors sous l'action d'une rétraction de la peau. En parlant de la blépharite et de l'eczéma des paupières, nous avons insisté sur ce fait : qu'à mesure que le tégument externe contigu au bord de la paupière se raccourcit, ce bord tranchant quitte le globe de l'œil, se renverse en dehors et s'arrondit, dans la plupart des cas. A cette cause d'éversion il s'en ajoute bientôt une seconde qui n'est pas moins puissante; car l'inflammation, gagnant en profondeur, ne tarde pas à atteindre les fibres de l'orbiculaire les plus rapprochées du bord ciliaire (muscles paipébraux), et les prive de leur action spéciale, qui consiste, on le sait, à appliquer au globe oculaire le bord libre des tarses.
Les fibres musculaires qui se répandent dans les parties molles des paupières (muscles orbitaires), mises à chaque instant en contraction par l'excitation qu'elles reçoivent de la conjonctive irritée, sont presque constamment livrées à des mouvements spasmodiques qui ont pour effet de faire basculer le tarse, une fois que celui-ci n'est plus appliqué contre le globe de l'œil. Primitivement, le bord ciliaire change de position en se mettant à angle aigu avec le globe de l'œil; mais à mesure que se relâchent les fibres musculaires destinées à retenir ce bord, l'angle en question augmente jusqu'à ce que le bord supérieur soit devenu inférieur, et que le tarse tout entier forme avec le globe de l'œil un angle obtus. Ici trois actions concourent à la production de l'ectropion : le raccourcissement de la peau, le défaut d'action des parties les plus centrales du muscle orbiculaire (muscles paipébraux) et l'exagération d'activité des fibres périphériques (muscles orbitaires).
Le mécanisme de Yectropion spasmodique peut se faire d'une autre manière et résulter plus directement du relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, lorsque ces parties sont; tiraillées par une force agissant de
dedans en dehors. Ainsi, quand, dans une conjonctivite purulente, la muqueuse se gonfle considérablement; quand le corps papillaire s'iiypertrophie et quand la conjonctive bulbaire montre un chémosis notable, on voit souvent les paupières, l'inférieure surtout, se renverser en dehors. Lorsque le contenu de l'orbite et la conjonctive des paupières augmentent ainsi brusquement de
' volume, ce sont les bords ciliaires qui supportent la plus grande partie des tiraillements; c'est pourquoi les fibres musculaires qui longent les tarses sont aisément privées de leur action, tandis que les parties périphériques du muscle, celles qui parcourent les parties molles des paupières, continuent
I d'agir et font d'autant plus facilement basculer le tarse que ce dernier ne s'adapte plus exactement à la convexité de l'œil (paraphimosis conjonctival).
L'ectropion peut se produire de la même manière dans les conjonctivites purulentes chroniques; mais, là encore, il doit son existence au tiraillement du bord palpébral, à la distension qu'il subit et à la prépondérance d'action des fibres périphériques du muscle orbiculaire (muscles orbitaires).
I II existe une troisième variété d'éversion particulière à la paupière infé-
' rieure, et qui a reçu le nom d'ectropion sénile, parce qu'on l'observe le plus communément chez les personnes avancées en âge et débilitées. Le relâchement de la peau et du tarse est ici la cause primitive du mal. Il se manifeste tout d'abord par une adaptation incomplète de la paupière au globe de l'œil (eversio palpebralis), par l3i déviation des points lacrymaux et par un larmoiement suivi d'une irritation plus ou moins intense de la conjonctive. Le contact des sécrétions morbides enflamme et tuméfie rapidement le bord ciliaire. Le muscle orbiculaire étant souvent dans un état avancé d'atrophie chez les vieillards, atrophie d'autant plus marquée que la couche musculaire est plus mince, comme il arrive pour la partie ciliaire des muscles palpébraux, celle-ci est bientôt mise hors d'action par les tiraillements que la peau et le tarse relâchés exercent sur elle, tandis que la partie périphérique (les muscles orbitaires supérieur et inférieur) du même muscle, quoique aff'aiblie par l'atrophie d'un certain nombre de fibres, continue à se contracter, et, comme dans les variétés d'ectropion précédemment étudiées, fait basculer le tarse. Ce mouvement d'éversion est, de plus, facilité pour la paupière inférieure par le poids même de la paupière; car il n'est pas rare de voir, en pareille circonstance, la peau, infiltrée sous forme d'une poche pendante, tirailler, en se portant en bas, la portion la plus fixe du tégument, c'est-à-dire celle qui adhère au bord libre du tarse.
Ici, nous devons donc signaler comme causes essentielles de l'ectropion le relâchement de la peau, l'atrophie du muscle orbiculaire, notamment de sa partie centrale, et le poids même de la paupière, portant particulièrement son action sur le bord ciliaire.
A côté de cette forme d'ectropion musculaire sénile il s'en place une autre qui se rencontre dans la paralysie de la septième paire, d'où le muscle orbiculaire tire ses filets moteurs. A mesure que les paupières et le globe de l'œil perdent leur contiguïté, l'élimination des larmes devient plus difficile et
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finit par ne plus se faire, ce qui peut provoquer une irritation permanente de l'œil. Uectrop ion paralytique atteint presque exclusivement la paupière inférieure; celle-ci se porte en bas, et, si la peau s'infiltre, elle contribue, par le poids qu'elle acquiert ainsi, à faire basculer le tarse. La paupière supérieure, au contraire, attirée en haut par le muscle releveur, résiste jusqu'à un certain point à cette attraction en vertu de sa propre pesanteur, et continue par conséquent à s'adapter, d'une manière incomplète, il est vrai, au globe oculaire (lagophthalmus paralytique).
Qu'il nous suffise d'indiquer en passant l'ectropion qui se produit dans les cas où des tumeurs de l'orbite et des paupières chassent directement devant elles, en les renversant, ces voiles membraneux. Ce qui doit ici fixer l'attention, c'est le mal primitif, auquel il importe beaucoup plus de remédier que de chercher à combattre la position vicieuse des paupières.
Notons encore comme une cause assez fréquente de la maladie qui nous occupe, la rétraction cicatricielle qui succède à une blessure ou à une suppuration des paupières ou des téguments voisins (ectropion cicatriciel). On sait qu'on peut exciser de larges replis de la peau des paupières, sans que réversion de celte dernière en résulte : cet accident est, en effet, bien plus fréquemment l'effet du travail qui s'opère dans une cicatrice profondément située que celui d'une cicatrice superficielle. On peut ajouter à cela qu'une cicatrice profonde est, en se rétractant, d'autant plus fréquemment suivie d'ectropion, qu'elle est plus proche du bord adhérent du fibro-cartilage et qu'elle intéresse davantage l'aponévrose tarso-orbitaire; car ces deux conditions concourent efficacement à faire basculer le tarse. Ainsi on peut dire que de toutes les lésions, celles qui prédisposent le plus à la formation d'un ectropion sont ces cicatrices qui suivent la carie du rebord orbitaire. Il n'est pas rare d'observer alors des cas où la perte de substance qui s'est faite aux dépens du tégument externe a été presque insignifiante et où la rétraction de la cicatrice fortement adhérente à l'os a suffi pour faire basculer la paupière. Ce mécanisme est, à proprement parler, le seul qui produise réversion de la paupière supérieure aussi souvent au moins que celle de la paupière inférieure, la plupart des causes que nous avons signalées plus haut agissant presque exclusivement sur cette dernière. Ce genre d'ectropion n'intéresse fréquemment qu'une moitié de la paupière, de préférence l'externe. (Ectropium angidi externi.)
Disons, en terminant l'étiologie de l'ectropion, qu'il a été observé dans quelques cas très-rares à l'état congénital (Laschge, de Ammon, Riberi, Schûtte, Seiler) (1).
2° L'ectropion complet, s'il flure quelque temps, ne peut manquer de changer la configuration de la paupière. Non-seulement le relâchement sénile qui survient dans la peau et le tarse et qui peut agir comme cause prédisposante,
(1) Voyez : de Ammon, KUnischeDarstellungen der angehorenen Krankheiten des Auges und der Augenlieder. Berlin, 1841, p. 1 et pl. I, fig. 7.
mais aussi rinflammation chronique de la muqueuse qui a des effets analogues, peuvent allonger la j3au|)ièreet le fibro-carlilage ; il faut en dire autant de réversion elle-même, qui contribue à celte augmentation en longueur de la paupière, par ce fait qu'elle détruit la courbure du tarse et qu'elle l'aplatit.
Toutefois, ces considérations ne s'appliquent ni aux formes tout à fait récentes (spasmodiques), ni aux formes tout à fait chroniques d'ectropion, où la paupière déformée a cessé complètement d'être en contact avec l'œil, où la sécrétion conjonctivale s'est tarie, où enfin la muqueuse s'est desséchée et s'est atrophiée, en même temps que le tarse correspondant.
3° Les tristes effets de l'éversiou des paupières et surtout de l'inférieure se font d'abord sentir parle trouble qui survient dans l'évacuation des larmes. Le conduit lacrymal inférieur perd rapidement ses fonctions et le repli muqueux situé entre le globe de l'œil et la paupière se remplit de larmes. Cellesci coulent bientôt en abondance sur les joues et y déterminent des excoriations qui, en rétractant la peau, contribuent encore à augmenter le mal. Si l'ectropion est double, de telle sorte que les larmes ne peuvent plus se porter, en quelque quantité que ce soit, dans le sac lacrymal^ celui-ci revient fortement sur lui-même, quelquefois au point de se rétrécir considérablement.
A mesure que la muqueuse se porte dehors, que l'occlusion de l'œil devient plus difficile, la conjonctive s'altère au contact prolongé de l'air, le corps papillaire s'hypertrophie et quelquefois il survient un gonflement si considérable qu'il a valu à certains ectropions V ép'dhëie de sarcomateux, à cause des gros bourrelets rougeâtres que présente alors la paupière. Cet état peut durer très-longtemps sans incommoder le malade autrement que par la difformité qui l'accompagne, si toutefois l'ectropion n'intéresse qu'une paupière et que la cornée soit encore à l'abri du contact de l'air. Dans le cas contraire, cette membrane devient le siège d'ulcères profonds qui peuvent entraîner sa destruction.
Ces faits sont heureusement rares, et il est certains malades qui, avec un ectropion double, réussissent néanmoins, grâce à la rotation forcée de l'œil en haut et au froncement de la peau de la partie orbi taire de la paupière, à préserver de la destruction l'organe menacé.
Ainsi, nous avons eu occasion d'observer un jeune liomme qui avait été horriblement mutilé par les éclats d'un Hacon renfermant de Féther qui avait pris feu. Les quatre paupières furent affectées d'ectropion complet, par suite de la cicatrisation des brûlures, et l'effet de ces désordres fut l'ulcération de la partie inférieure des cornées, que le malade ne pouvait préserver du contact de l'air pendant le sommeil. Nous crûmes assister à la destruction, au moins partielle, des cornées; mais il n'en fut rien, car à mesure que les cicatrices voisines des rebords orbitaires perdirent de leur rigidité et permirent au malade de rapprocher davantage les bords adhérents de ses cartilages tarse.s, il put, en portant très-fortement ses yeux en haut pendant le sommeil, parvenir à voiler ses cornées, et les ulcères qui s'y étaient développés se guérirent complètement. Dans ce cas, toute opération dut être abandonnée, car le tégument des parties environnantes des yeux s'était transformé en un tissu inodulaire fort dense, et on ne disposait pas encore, à cette époque, de la )irécieuse ressource de la greffe dermique.
Lorsque les paupières atteintes d'éversion n'ont plus de contact avec la
DE WECKER. — MALADIES DES PAlJPlÈPiES.
queuse du globe de l'œil, lorsque les larmes ne les baignent plus avec autant d'abondance, à cause de la tolérance que l'œil manifeste fréquemment pour l'état dans lequel il est tombé, on voit la conjonctive se dessécher à partir du bord libre, et se recouvrir d'une couche épaisse d'épithélium. A la longue, la muqueuse s'affaisse, est sillonnée de traînées cicatricielles, et le tarse participe finalement lui-même à cet état d'atrophie.
Le pronostic de l'ectropion varie beaucoup selon la durée du mal, selon ses causes et selon les changements qui sont survenus dans la paupière.
Entre toutes les variétés que nous avons signalées, celle qui provient d'un gonflement excessif de la muqueuse (ophthalmie purulente) est encore celle qui permet le pronostic le plus favorable. On peut en dire autant de l'ectropion qui résulte du relâchement de la peau (ectropion musculaire sénile) ou de la paralysie du muscle orbiculaire ; car alors la thérapeutique ne rencontre pas d'obstacles insurmontables. Il s'en faut de beaucoup qu'il en soit de même lorsque le raccourcissement de la peau a joué un rôle important dans le mécanisme de réversion. Les difficultés qui se présentent alors sont d'autant plus grandes que les pertes de substance ont plus profondément intéressé le bord palpébral. C'est ce qui arrive dans l'ectropion consécutif à une blépharite ancienne, etc., car même en recourant aux procédés d'autoplastie et de greffe les plus ingénieux, on n'obtient, pour ce qui regarde la forme du bord palpébral, jamais qu'un résultat bien éloigné de l'état normal des parties.
Au point de vue prophylactique deux circonstances se présentent au praticien, dans lesquelles il peut rendre au malade le service signalé de le garantir d'une affection sur la curabilité facile de laquelle la richesse des procédés recommandés doit déjà le mettre en garde. S'agit-il de destruction étendue du tégument (par brûlure, gangrène, suppuration), la greffe dermique en mosaïque doit être pratiquée afin d'empêcher autant que possible toute rétraction cicatricielle.
D'une manière non moins efficace l'ectropion peut être évité chez les enfants, lorsqu'un trajet fistuleux s'est produit près d'un point carié du rebord orbitaire et que la peau commence à se rétracter en infundibulum. Ici la tarsorrhaphie prévient, même lorsqu'elle n'est exécutée que dans une étendue restreinte du voisinage du trajet fistuleux, avec sûreté l'ectropion, comme nombre de fois nous avons pu nous en convaincre.
Le traitement de l'ectropion est, on le comprend sans peine, très-différent suivant qu'il s'adresse à l'une ou tà l'autre des variétés énumérées plus haut. La plus simple, celle qui provient d'une tuméfaction aiguë de la muqueuse, est, en général, peu rebelle au traitement. Lorsque le mal est récent, il suffit de pratiquer la réduction des paupières déviées et de la maintenir au moyen du bandeau compressif, en renouvelant ce dernier toutes les deux ou trois heures, pour enlever soigneusement les sécrétions morbides qui s'accumulent dans le sac conjonctival. Lorsque la réduction dont nous parlons rencontre des dilficultés, que la partie périphérique du muscle orbiculaire est prise de contractions spasmodiques, que la paupière est gorgée de sang, il est bon
de faire précéder l'application du bandeau de scarifications multiples de la conjonctive. Si la réduction était très-difficile, il ne faudrait pas hésiter à fendre la commissure externe, dans l'étendue d'un centimètre, et placer deux sutures analogues à celles que M. Snellen emploie pour l'ectropion de la paupière inférieure {voy. la page suiv.).
Lorsqu'il s'agit d'un ectropion sarcomateux, suite d'une ophthalmie purulente chronique ou d'un catarrhe chronique, ce qu'il faut surtout s'attacher à combattre, c'est l'état hypertrophique du corps papillaire. Dans ce but, on a recommandé et tenté, souvent sans beaucoup de succès, l'excision de plis plus ou moins étendus de la muqueuse, les cautérisations énergiques, et enfin ces deux moyens combinés. Pour les détails, nous renvoyons au traitement de l'ophthalmie purulente.
Dans les cas si fréquents ectropion musculaire sénile qu'on rencontre chez ' des personnes atteintes de conjonctivite catarrhale chronique, le redressement au moyen des sutures, tel que l'exécute Snellen, est un des meilleurs et des plus simples procédés. Avant d'entreprendre une opération plus compliquée, il nous semble urgent de voir si la paupière renversée paraît s'être notablement allongée, et si les parties voisines du tégument se sont fortement rétractées sous l'influence d'un contact prolongé avec les sécrétions morbides fournies par la muqueuse, si, par exemple, cette rétraction est poussée assez loin pour contre-balancer le raccourcissement de la conjonctive qu'on obtiendrait par les moyens signalés plus haut. Lorsque la paupière renversée ne semble pas s'être très-allongée et que la peau du voisinage est encore saine, comme dans l'ectropion de date récente, on est en droit d'expérimenter un traitement destiné à ramener la muqueuse à son épaisseur normale, et il est permis d'espérer la guérison du mal. (En parlant de ce traitement, nous avons particulièrement en vue l'ectropion de la paupière inférieure.) Dans ces conditions, il faut tout d'abord s'efforcer de préserver la peau du contact des mucosités et des sécrétions morbides. On y arrive en fendant, suivant le procédé de Bowman, le conduit lacrymal inférieur, et en employant les corps gras en onctions. Cela fait, on pratique sur la muqueuse des cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, puis des scarifications multipliées. Lorsque la conjonctive commence à se dégonfler et la paupière à regagner une partie de sa mobilité, il faut essayer de replacer et de maintenir la paupière dans sa position au moyen du bandeau compressif qu'on applique alors à des intervalles assez rapprochés.
Ces cautérisations modérées avec un caustique dont on neutralise immédiatement l'excès l'emportent, à nos yeux, sur les excisions larges et les cautérisations fortes qui donnent fréquemment naissance à un tissu inodulaire trèsirritant pour l'œil. Nous devons excepter les cas d'ectropion faciles à réduire avec le doigt et où le cul-de-sac inférieur a conservé toute son ampleur. Ici on peut employer la cautérisation telle qu'on la pratique en Angleterre (1).
(1) On renverse fortement la paupière, de manière à mettre le cul-de-sac complètement à découvert ; on l'étanche soigneusement avec un linge sec, puis on promène cinq à six fois le
