DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

Il faut avouer que c'est la minorité des cas qui comporte un traitement aussi peu énergique ; car, si la paupière s'est allongée, on doit recourir à un «traitement chirurgical répondant à la double indication de remettre la paupière en position et de réduire son volume. Les mêmes moyens curatifs doivent être employés quand l'allongement de la paupière est consécutif à la paralysie du muscle orbiculaire.

Nous nous sommes contenté dans cet article de signaler les procédés mis en usage de notre temps, sans nous attacher à reproduire tout le manuel opératoire de l'ectropion, car il n'offre qu'un intérêt historique et ne serait point à sa place dans un ouvrage où l'on recherche surtout l'utilité pratique.

Voici comment on place les sutures d'après la méthode de SneUen{i) : A chaque extrémité d'un fii de soie on passe une aiguille de moyenne grandeur et de moyenne courbure. On pique une de ces aiguilles au niveau du point le plus culminant de la conjonctive anormalement retournée, puis on fait cheminer la pointe de l'aiguille le plus près possible de la peau pour aller sortir à deux centimètres au-dessous du bord de la paupière. On pratique avec l'autre aiguille la même manœuvre. Les deux fds devront être distants au niveau de leur introduction d'un demi-centimètre et au niveau de leur sortie d'un centimètre. Gela fait, on tire sur chaque extrémité du fil, de manière à appliquer exactement et à serrer l'anse sur la conjonctive. On fait ainsi subir àla paupière un mouvement de bascule, de bas en haut et d'avant en arrière. Pour que les fils ne coupent pas le tégument de la joue, il faut appliquer, au niveau des trous de sortie, un petit morceau roulé de peau de gant d'un centimètre carré, sur lequel on lie le fil.

Dans la majorité des cas il convient, pour obtenir un résultat complet, de placer une seconde suture. Immédiatement après l'opération, il faut appliquer un bandeau compressif et l'on ne doit enlever les sutures que lorsque quatre jours pleins se sont écoulés.

S'il ne s'agit pas d'un ectropion encore bien accusé, si l'on a simplement affaire à une coaptation vicieuse, à un relâchement des paupières, sorte de lagophthalmos, on peut recourir aux méthodes opératoires suivantes que M. A. Weber (2) a principalement recommandées pour certaines formes rebelles de blépharites déterminées par un défaut dans l'écoulement des larmes, résultant de cette position vicieuse des paupières.

Dans le cas d'un relâchement qui porte uniquement sur le bord palpébral

et où l'on ne doit pas attaquer la couche musculaire des paupières, « on

excise tout contre la commissure externe une demi-lune dont la concavité

regarde en dedans et qui comprend la peau, l'aponévrose et le tendon. La

courbure de la demi-lune sera plus ou moins prononcée, selon le degré de

nitrate sur la partie du cul-de-sac la plus voisine du globe de l'œil, dans toute là longueur de la paupière. La cautérisation doit être limitée à une bande de 2 ou 3 millimètres, et il faut neutraliser le caustique après son application.

(1) Voyez Compte rendu de la Clinique, par G. Martin, Paris, 1873.

(2) Annales d'Oculistique, t. LXXIV, p. 254.

tension de la paupière qu'il s'agit de produire. La largeur de la demi-lune peut être également plus ou moins grande selon l'effet à déterminer. On réunit les bords de la plaie dans la direction primitive par des points de suture qui comprennent la peau et le muscle-. »

S'agit-il d'exercer une tension sur toute la largeur des paupières, le relâchement portant sur toute l'étendue de celle-ci et principalement du côté externe? « On fait partir de la commissure externe deux incisions, l'une en haut et en dedans, l'autre en bas et en dehors, de manière qu'elles délimitent un angle plus ou moins obtus, ouvert en dehors. La direction de ces incisions sera perpendiculaire aux fibres du muscle palpébral qui est coupé transversalement dans toute sa largeur. Des points extrêmes de ces deux incisions, l'on fait ensuite partir deux incisions en dedans qui se rencontrent également et donnent un angle ouvert en dehors, mais plus obtus que le premier; les quatre incisions délimitent ainsi une perte de substance en forme de V ouvert en dehors. On réglera la largeur de la perte de substance sur la grandeur de l'effet à obtenir. Ici également on réunira les bords de la plaie dans la direction où l'on aura exécuté les incisions, et les points de suture comprendront la couche musculaire. »

Yeut-on obtenir à part l'effet d'une coaptation plus exacte des paupières, un relèvement de la commissure externe déplacée anomalement en bas? « On excise tout contre la commissure externe un rectangle comprenant la peau, le muscle et l'aponévrose. Le ligament doit rester absolument intact et la situation du rectangle être telle, que son côté inférieur corresponde au bord inférieur du tégument palpébral. La portion excisée est donc en haut et en dehors de la commissure externe. Pour être certain de ne pas intéresser le ligament , on fera bien de l'éloigner soigneusement et de le mettre à nu avant de faire l'excision du morceau de peau circonscrit par -les quatre incisions. Selon l'effet à produire, on fera plus 'ou moins longue la diagonale du rectangle partant de la commissure et se dirigeant en haut et en dehors. La réunion des bords de la plaie se fera de telle sorte que l'angle du rectangle situé contre la commissure vienne se juxtaposer à l'angle diamétralement opposé. Le côté horizontal inférieur du rectangle se réunira donc au côté vertical externe, et le côté vertical interne au côté horizontal supérieur. »

Veut-on agir moins énergiquement sur la commissure externe, « il suffit d'exciser une partie triangulaire délimitée par deux incisions, l'une verticale, l'autre horizontale partant de la commissure externe et dont on réunit les deux extrémités par une section légèrement convexe en dehors. » L'effet du relèvement de la commissure sera encore moindre si l'on excise simplement « une portion de peau ovale, partant de la commissure et se dirigeant en dehors et en haut. » , Dans les cas d'ectropion partiel, suite de paralysie du facial, où principalej ment la partie voisine du conduit lacrymal inférieur est ectropionnée,Arlt (1). vient de recommander un nouveau procédé opératoire :

(1) Wiener Med. Wochenschrift, n» AO, 1876.

DE WECKEli. — MALADIES DES PAUPIÈRES.

« Je saisis, dit-il, avec une pince de Blômer (1), un pli de la peau large de 2 à 3 millimètres, au-dessous du point lacrymal inférieur. Les branches de la pince sont placées horizontalement et attirent le pli cutané en avant. Ce pli de 2 à 3 millimètres de largeur et de 6 à 7 millimètres de longueur est enlevé avec des ciseaux fins et droits en coupant de la pointe du triangle formé par la peau soulevée vers sa base, de façon à obtenir ainsi une plaie qui effleure la caroncule et la conjonctive. On procède de la même manière pour la paupière supérieure. Les deux plaies en bandelette ainsi formées se touchent vers l'extrémité temporale du ligament palpébral interne à la façon des traits d'un V. L'écoulement du sang arrêté, on réunit au moyen de trois sutures. Gomme la peau adhère très-intimement au ligament susdit, il faut particulièrement porter son attention pour que le sommet du triangle qu'on forme par l'ablation de la peau aille sans interruption jusqu'à la caroncule et s'étende jusque vers l'extrémité temporale du ligament palpébral. En laissant une portion quelconque recouverte d'épiderme, il en résulte un défaut de coaptation près de l'angle de la plaie et il se forme une sorte de fistule qu'on a beaucoup de peine à fermer plus tard. »

L(^ méthodes opératoires les plus répandues sont les suivantes : 1° Le procédé d'Adams (fig. 47) (2) consiste à enlever au milieu de la paupière un lambeau triangulaire dont la base correspond au bord libre et dont le sommet est tourné vers la joue. Ce lambeau doit comprendre toute l'épaisseur du tégument, du cartilage et de la muqueuse, et il faut proportionner l'étendue de la base à celle de la déformation. Il suffit, en général, de lui donner 8 à 10 millimètres. On commence l'opération par déterminer très-nettement les dimensions de la partie qu'on veut exciser, après avoir préalablement mis la paupière dans sa position naturelle; cela fait, on sectionne à l'aide d'un bistouri pointu les deux côtés du triangle, qui mesureront de 10 à 20 millimètres, puis on saisit avec des pinces à griffes le bord de la paupière, tout près de l'une des incisions, dans la partie qui doit être excisée. En soulevant et en attirant à soi la paupière, on la tend suffisamment pour l'éloigner du globe de l'œil et pour pouvoir sans difficulté fendre en un seul temps la paupière, jusque près du rebord orbitaire inférieur, d'un coup de bistouri dirigé suivant l'une des sections. On en fait autant de l'autre côté. Comme on ne réussit pas à enlever du premier coup la portion de paupière comprise entre les deux sections, car elle adhère ordinairement au fond de la plaie, on coupe les brides qui l'y retiennent, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux. Si l'on employait les ciseaux seuls pour exciser le lambeau triangulaire on n'apporterait pas dans cette partie de l'opération la précision qu'elle exige. La réunion de la plaie se pratique au moyen d'une suture entortillée et simple, et l'on a soin de placer l'épingle tout près du bord libre de la paupière.

Il faut reconnaître à ce procédé opératoire plusieurs inconvénients et le

(1) Petite pince à pupille, dont l'usage est tombé en désuétude.

(2) Practical ohservalions on eciropium or eversion of tlie eijelids. London, 1812, page i.

principal est qu'il expose à un coloboma de la paupière (Dieffenbach). En admettant qu'on échappe à ce danger, on a souvent à craindre une coaptation vicieuse, par suite de laquelle la cicatrice bosselée et difforme qui occupe le pilieu de la paupière. devient pour le malade une gêne et une source d'irritation. Pour éviter ces accidents et donner à la cicatrice un emplacement qui la dissimule davantage, on peut, avec de Ammon (1), placer le lambeau triangulaire dans une position telle, que son côté externe soit le prolongement de la commissure externe (voy. fig. 48). Il est important alors d'attirer la paupière, lorsqu'on la divise, en avant et en dehors, afin que l'angle que représente le lambeau de la muqueuse ne tombe pas trop près de la partie moyenne de la paupière.

Fig. 47. Fig. 48.

2" Combinaison du procédé d'Adams arec la tarsorrhaphie de de Walther (2). — Dans ce procédé, le lambeau est taillé de telle sorte que le ligament palpébral externe le divise en deux parties égales. Avant de pratiquer cette opération, on introduit sous la commissure externe, afin de la distendre, une plaque d'écaillé, après quoi l'on sectionne, avec un bistouri pointu, les deux côtés du triangle, en prenant leur point de départ à une distance d'un millimètre et demi du bord palpébral de la commissure, et en les faisant converger vers un point de la tempe éloigné de 15 à 20 millimètres de l'angle externe. La double section terminée, on saisit avec les pinces la pointe du triangle que l'on dissèque de dehors en dedans en n'intéressant dans cette dissection que le derme. Arrivé aux extrémités des sections sur les bords libres des paupières, on échange le bistouri contre les ciseaux et l'on ménage le tarse, en ayant soin d'enlever tous les bulbes pileux et de ne comprendre dans la section qu'une faible partie de la muqueuse. Puis, comme dans la tarsorrhaphie simple, on prolonge l'avivement des bords libres des paupières de 2 à 3 millimètres vers l'angle interne en conservant les bulbes pileux, c'est-à-dire en n'excisant que la superficie du derme. Enfin on réunit les bords

(1) Zeitschrift fur Augenheilkunde, t. I, p. 529.

(2) Journal de de Graefe et de de Walther, 1. 1, et Sijstemder Chirurgie, t. VI, p. i66. 1828.

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

avités des tarses au moyen d'une suture entortillée, tandis qu'on se contente de simples ligatures pour rapprocher les autres parties de la plaie.

De Walther enlevait, dans sa tarsorrhaphie, une partie du tarse, ce qui n'est pas nécessaire dans le procédé que nous décrivons.

L'opération d'Adams combinée à la tarsorrhaphie n'enlève pas une portion aussi étendue de la paupière renversée que le procédé d'Adams modifié par de Ammon, employé seul. Elle agit principalement en relevant la paupière (et particulièrement la commissure externe) ; c'est pourquoi elle est surtout indiquée dans les cas où la paupière et la commissure externe sont fortement abaissées, sans que la première soit considérablement allongée, et quand le globe de l'œil se trouve trop proéminent du côté malade. Aussi l'emploi de cette opération mixte rend d'excellents services dans des cas de lagophthalmus paralytique ancien où, à la rigueur, on pourrait avoir recours à un procédé analogue pour l'angle interne de l'œil malade (procédé sus-décrit de Arlt), si la première opération avait été insuffisante [Le Dran (1), de Graefe] (2).

3" Opération de Dieffenbach (3). — On excise, comme l'indiquent les figures 49 et 50, un lambeau cutané triangulaire long de 6 à 8 millimètres, à base horizontale et contigu par son extrémité interne à la commissure externe de l'œil, qu'on dissèque et qu'on enlève dans sa totalité. On incise alors la commissure et I on dégage la paupière par des sections qui longent sa face profonde, puis on avive le bord de la paupière renversée à partir de l'angle externe, dans une étendue égale à celle de la base du triangle détaché. La paupière est alors portée en dehors, et l'on réunit les points A et B, D et A. La suture entortillée sera employée pour la réunion des côtés du triangle,

(1) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. II, p. 343. Paris, 1780.

(2) Archiv fur Ophthalmologie, t. IV, 1858, A. 2, p. 209.

(3) Zeis, Handhuch der plasiischen Chirurgie. Berlin, 1838, p. 380. Un procédé dû à l'invention si féconde de Dieffenbach, et que l'on retrouve dans tous les manuels, consiste à inciser la peau au-dessous de la paupière renversée, à se frayer, par l'ouverture, un chemin jusque dans le sac conjonctival et saisir la conjonctive qu'on attire et qu'on fixe dans la plaie extérieure, en imprimant au tarse un mouvement de bascule qui redresse la paupière. (Voy. Neue Heilmethode des Ectropium, v. D". J. F. Dieffenbach, Rusfs Magasin, t. XXX, 1830.) :

FiG.- 50.

tandis que de simples ligatures suffiront pour la coaptation du bord palpébral à la base de ce même triangle. De cette manière, aucune partie de la plaie ne restera à découvert, et si l'on n'obtient pas la réunion par première intention, on peut espérer la guérison de l'ectropion par suite de la rétraction cicatricielle qui succède à Textirpation du lambeau ABC.

On voit que, dans cette opération, tout consiste à porter en dehors l'angle externe de la paupière, qu'on peut, suivant une légère modification du procédé de Dieffenbach, remonter ou descendre à volonté, en donnant à la base du lambeau qu'on excise une position plus ou moins inclinée. Le raccourcissement de la paupière n'est produit que par la traction continue qu'on fait subir à son angle externe de dedans en dehors. Aussi cette opération n'estelle couronnée de succès que dans les cas d'ectropion où la paupière renversée ne s'est pas trop allongée.

Les opérations que nous venons de décrire, et qui peuvent servir de types susceptibles d'être modifiés suivant les nécessités des différents cas, ont principalement pour objet les variétés d'ectropion où la paupière renversée n'est retenue par aucune bride cicatricielle et peut, sous l'impulsion du doigt, reprendre momentanément sa position.

Les procédés opératoires que nous allons exposer se rapportent, d'une manière générale, aux ectropions dans lesquels la rétraction d'une cicatrice a raccourci la peau de la paupière et fait basculer le tarse correspondant.

4° Procédé de Sanson et de Wharton Jones. — Lorsqu'il s'agit d'une cicatrice adhérente à l'os, comme dans la figure 51, on la circonscrit dans

FiG. 51. FiG. 52.

deux incisions qui, partant du voisinage du bord libre, comprennent la majeure partie de ce bord et convergent sur la joue ou sur le front au delà de la cicatrice. Cela fait, on détache soigneusement le lambeau, de son sommet vers sa base, en disséquant autant que possible la cicatrice, et ens'efforçant, une fois arrivé au rebord orbitaire, de détacher, par des incisions parallèles à ce bord, tout tractus cicatriciel qui serait un obstacle à la réduction de l'ectropion. Enfin on réunit, comme l'indique la figure 52, les lèvres de la

DE WECKE15. — MALADIES DES PAUPIÈRES

plaie, après avoir dégagé préalablement la peau dans une certaine étendue, pour faciliter la coaptalion. La réunion qu'on obtient par ce procédé affecte la forme d'un Y, tandis que la section pratiquée dans le premier temps de l'opération avait celle d'un V.

M. Alph. Guérin a modifié ce procédé en ce sens qu'il trace deux lambeaux enV ouvert en haut. Il se forme alors un W dont on réunit les branches internes (le après avoir préalablement rendu mobiles par la dissection les deux lambeaux triangulaires. Après la réunion de ces deux lambeaux, il reste deux plaies triangulaires latérales, séparées par un îlot enlevé en triangle et qu'on tâche de combler par le même rapprochement décrit pour le procédé Sanson-Wharton Jones.

5' Un procédé surtout indiqué lorsqu'il s'agit d'un ectropion cicatriciel de Pangle externe est celui de M. Richet. On circonscrit (fig. 53) la cicatrice par

trois sections courbes : la première, placée sous la cicatrice, longe le rebord orbitaire; la seconde, au-dessus de la cicatrice, tombe dans la paupière, et la troisième est contiguë aux extrémités temporales des deux premières sections, de façon que la cicatrice se trouve comprise dans un triangle de peau qu'on excise, ce qui permet de suite la remise en place de la paupière. Celle-ci est maintenue au moyen d'une tarsorrhaphie temporaire (fig. 54). Pour combler le triangle formé par le relèvement de la paupière, on prolonge la troisième section temporale d'une part vers la joue, d'autre part vers la paupière supérieure. Ce prolongement vers la joue forme avec la première section placée sous la cicatrice un lambeau. Là où cette section temporale prolongée touche avec son tiers inférieur le tiers moyen, on taille par une section di-

Fig. 53.

rigée vers la tempe un second lambeau. En faisant chevaucher ces deux lambeaux, on les réunit exactement comme le montre la fio;ure 54.

FiG. oi.

6" Procédé de de Ammon (1). — Celui-ci diffère du procédé de Sanson- Whart07i Jones en ce que la double incision qui circonscrit la cicatrice est de forme circulaire. Si la cicatrice était plus étendue en largeur qu'en hauteur, cette incision prendrait la disposition d'un ovale couché (comme dans la figure 55). Dans le cas contraire, l'ovale devient vertical ou plus ou moins

FiG. 55. FiG. 56.

incliné. Les incisions terminées, on dégage soigneusement la peau vers la joue ou vers le front ainsi que du côté de l'orbite, en introduisant le bistouri à plat et en le conduisant parallèlement aux incisions semi-circulaires. Ensuite, on avive très-snperficiellemeni la cicatrice et l'on réunit les lèvres de la plaie, après les avoir fait glisser au-dessus de cette surface avivée (fig. 56). Il est aisé de comprendre qu'en pareille circonstance l'îlot cicatriciel (Dreyer), pour permettre le glissement et la coaptation des parties, ne doit pas avoir

(1) Zeitschrift fâr Ophthalrnologie, t. I, H. I, p. 36, et Nova blepharoplast. methodus, p. J. F. Dreyer. Vindobonœ, 1831, p. 28.

DE WEGIŒR. — MALADIES DES PAUPIÈRES

une étendue trop considérable, car tout le succès de l'opération dépend des chances que l'on a d'obtenir une réunion immédiate.

M. Richet a indiqué un procédé qui se rapproche de celui que nous venons de décrire. Une première incision (voy. fig-. 57) est pratiquée parallèlement au bord ciiiaire à 2 millimètres environ au-dessous et la tarsorrhaphie exécutée de suite pour remonter le bord ciiiaire dégagé (paupière inférieure). Une seconde incision placée au-dessous de la première à 1 centimètre de distance circonscrit un pont qu'on dissèque et dont on excise au besoin une partie moyenne (trop longue, ou amincie par une adhérence solide) et l'on réunit à la bride palpébrale, préalablement dégagée, le côté supérieur du pont ainsi établi par une ou deux sections médianes (%. 58) (1). Comme par le relève-

FiG. 57, Fig. bS.

ment du pont il s'est formé au-dessous un espace triangulaire, on tâche par

quelques sutures analogues à celles appliquées dans Y du procédé Sanson-Wharton Jones d'obtenir à la fois une réunion et un support pour le pont relevé.

7° Procédé de Fréd. Jœger (2). — Cette opération a quelque analogie avec celle de de Ammon ; seulement, elle y ajoute l'excision d'une partie de la paupière allongée et expose, pour ce motif, autant et plus que le procédé d'Adams, au danger d'un coloboma artificiel; mais comme elle a servi de type à nombre de modifications dans l'opération de Pectropion, nous la ferons connaître ici en peu de mots.

On a affaire, comme l'indique la figure 59, à une cicatrice adhérente au rebord orbitaire supérieur et qui

FiG. 59.

(1) Les figures 53, 54, 57 et 58 sont empruntées au traité de M. Abadie.

(2) Dreyer, loc. cit., p. 40.

renverse la paupière en l'attirant de son côté. On commence par inciser cette dernière dans toute son étendue, à 4 ou 6 millimètres de son bord et parallèlement à lui. Il est bon, pour faciliter cette incision, ouvrant, en quelque sorte, une seconde fente palpébrale, d'employer la plaque d'ivoire de Jseger. Cela fait, on détache complètement du pont cutané compris entre la fente palpébrale et l'incision qui lui est parallèle une portion quadrangnlaire dont on mesure l'étendue à la disproportion pathologique des deux paupières ; puis on dégage la peau de la cicatrice adhérente à l'os, de manière à lui donner une grande mobilité {voy. fig. 60). Enfin, on réunit les bords de la plaie par la suture entortillée et la suture simple, comme on le voit dans la figure 61, en s'attachant surtout à affronter très-exactement les lèvres verticales. On conçoit sans peine que cette opération n'est d'une exécution facile que quand il est possible de détacher aisément la cicatrice et de rendre ainsi la peau très-mobile sur les parties sous-jacentes.

Si ces conditions ne peuvent être remplies, il vaut mieux recourir à l'un des procédés suivants.

8° Second procédé de Biffenbach (1). — Comme le montre la figure 62, on comprend la cicatrice adhérente à l'os dans une section triangulaire ayant sa base tournée vers la paupière, et dont les côtés mesurent de 1 à 2 pouces, puis on l'extirpe en totalité. Ensuite on prolonge des deux côtés la section qui représente la base du triangle. On s'efforce de dégager les lambeaux latéraux, pour en faciliter le glissement et la coaptation, et l'on achève cette dernière au moyen de la suture entortillée pour la portion verticale de la plaie, et des ligatures simples pour sa portion horizontale (fig. 63). Ce mode d'opération permet l'extirpation de cicatrices situées au-dessus, audessous, ou en dehors de la fente palpébrale.

Nous pouvons dire qu'assez souvent, dans des cas d'ectropion produit par une rétraction cicatricielle, nous avons obtenu de très-bons résultats en nous contentant de dégager le tissu cicatriciel de l'os, et de faire alors latarsorrhaphie dans une étendue proportionnée à la déviation première. Pourtant, nous

(1) Zeis, Handbuch cler plastischen Chirurgie, nebst einer Vorrede, v. J. F. Dieffenbach Berlin. 1838, p. 378.

Fig. go.

Fig. 61.

DE WEGIŒR. — MALADIES DES PAUPIÈRES

n'avons jamais eu besoin de recourir à la suture temporaire complète des paupières, comme l'a conseillée Mirauld d'Angers (1). Ce confrère, après l'avivement, réunit les bords des paupières au moyen d'une suture entortillée et maintient cette réunion pendant un an environ. Dans les cas où le

FiG. 02. FiG. 63.

raccourcissement de la peau rendrait la tarsorrhaphie insuffisante, on peut avoir recours au procédé suivant.

9"* Procédé de de Graefe (2). — Ce procédé est surtout indiqué pour un allongement de la paupière accusé de préférence du côté du grand angle et survenu à la suite de blépharo-conjonctivite chronique. Après avoir soigneusement nettoyé la paupière renversée, on tâche de découvrir le point d'implantation des cils, qui peuvent être en grande partie détruits par des blépharites de longue durée; puis on pratique une incision horizontale le long du bord intermarginal allant du point lacrymal inférieur jusque dans la commissure externe {voy. fig. 64). A partir de ces deux points, on fait tomber en bas deux sections verticales de huit à dix lignes de longueur. Le lambeau quadrangulaire A qu'on obtient ainsi est dégagé dans toute son étendue, et lorsque l'atrophie cutanée est notable, il faut pousser ce dégagement sous-cutané au delà des sections. Au moyen de deux pinces larges, on saisit alors ce lambeau près de son bord, pour l'attirer fortement vers le front et faire ensuite la réunion des sections verticales. Comme les extrémités du lambeau dépassent de beaucoup les angles de la paupière, on les raccourcit au moyen de deux sections BB qui se réunissent à l'angle obtus C, et l'on fixe cet angle dans le point occupé précédemment par l'angle aigu du lambeau. Ce raccourcissement a un double effet, celui de réduire l'étendue du bord palpébral et celui de relever le lambeau. Plus C se trouve placé près du bord palpébral, plus il raccourcit ce bord, moins il relève le lambeau, et vice versa.

On termine l'opération par la réunion de la section horizontale en traversant la conjonctive à 1 ou 2 milUmètres du bord de la plaie, et la peau à 3 ou

(1) Annales dOcuUstique, t. XXV, p. 131.

(2) Arcliiv fàr Ophthalmologie, t. IX, A. 2.

4 millimètres; après quoi on tire les fils assez fortement en haut pour les fixer au front. Il va sans dire qu'une réunion par première intention doit pardessus tout être recherchée : par conséquent, une coaptation aussi exacte que possible, quand l'écoulement du sang est arrêté, est de rigueur ; on immobi-

FiG. loi.

lise ensuite les parties avec le bandeau compressif. Il n'en est pas moins vrai que tout en obtenant le meilleur résultat, les sections verticales de ce lambeau tiraillé et tourmenté laissent des cicatrices désagréables.

10^ Procédé de Szymanowski (1). — Cette méthode opératoire est particulièrement applicable lorsqu'il s'agit de faire porter le relèvement de la pau-

FiG. 65. FiG. 66.

pière sur la commissure externe. On excise près de l'angle externe un triangle cutané, de façon que l'angle aigu près de a (fig. 65) soit à peu près située de 6 à 8 millimètres plus haut que la commissure externe. On dégage alors la paupière en détachant le triangle b c d et\e transporte vers l'angle a, après avoir enlevé du bord ciliaire la partie comprise entre c' et d. Une réunion exacte du point a vers c renverse la conjonctive sur le globe de l'œil et redresse la paupière. La plaie du bord palpébral est alors réunie à la partie du triangle a f ei \e côté cb à ab (fig. 66).

11° Procédé de Friche (1). — Si la rétraction est très-intense, si les glisse-

(1) Handbuch der opérât. Chirurrjie, p. 243, et Arlt in Graefe-Saemisch, t. III, p. 466.

(2) Die Bildung neuer Augenlieder (Blepharoplastik),])ar J. C. G. Fricke. Hambourg, 1829

DE WECKER. - MALADIES DES PAUPIÈRES

ments de la peau voisine de la cicatrice sont très-difficiles, les procédés cidessus décrits peuvent être insuffisants, et l'on est obligé de recourir à la restauration du tégument altéré de la paupière, en empruntant des lambeaux aux parties circonvoisines. Nous entrons ainsi dans l'étude des opérations autoplastiques, de la blépharoplastie.

D'après Fricke, on comprend la cicatrice entre deux sections semi-elliptiques et on l'excise. Dans le cas d'une cicatrice très-étroite, on se contente d'une simple incision dirigée parallèlement à cette dernière, du côté opposé au bord libre de la paupière; puis on coupe les brides cicatricielles. Pour cela, on dissèque la peau jusque vers la conjonctive, et l'on arrive ainsi à rendre la paupière aussi mobile que possible. A ce moment, un aide, après avoir étanché le sang, se charge d'écarter les lèvres de la plaie en exerçant une traction continue de haut en bas. On obtient ainsi une plaie longitudinale d'une largeur variable, selon que l'on a dû recourir à deux sections semi-elliptiques, ou à une simple incision. On mesure avec soin les dimensions de cette plaie et l'on taille dans la peau du front ou de la joue un lambeau suffisant pour remplir l'espace laissé vide par l'écartement des lèvres de la plaie. Ce lambeau doit atteindre, par la face profonde, le muscle orbiculaire, peut même comprendre ce muscle dans son épaisseur et doit offrir un large pédicule. La portion de peau qu'on sectionne ainsi doit surpasser de 2 millimètres en longueur et en largeur l'intervalle qu'elle est destinée à combler, eu égard k la rétraction soudaine qu'elle montre, une fois détachée. Cela fait, il ne reste, pour permettre au lambeau réparateur de glisser dans la plaie qui a succédé à l'extirpation ou au dégagement de la cicatrice, qu'à réunir par une simple incision les extrémités correspondantes de l'une et de l'autre ouverture. Pour éviter le tiraillement de la peau pendant le temps de Popération qui consiste à mettre le lambeau en place, on peut prolonger l'incision qui limite ce dernier en dehors. De simples ligatures suffisent pour la réunion du lambeau : quant aux lèvres de la plaie pratiquée sur le front ou sur la joue, on peut les rapprocher au moyen de la suture entortillée.

L'étude des nombreux procédés que nous venons d'exposer sera surtout utile pour celui qui, dans un cas particulier, voudra appliquer une méthode opératoire appropriée. Comme nous aurons encore occasion de l'exposer au sujet de la blépharoplastie, la greffe dermique, jointe à la tarsorrhaphie, supplantera, à Pavenir, la plupart de ces procédés, plus aisément exécutés sur le dessin qu'en nature et d'une valeur pratique assez contestable.

Quand le renversement des cils en dedans s'accompagne d'un déplacement analogue de la peau contiguë au bord libre et de ce dernier lui-même, on a affaire à un entropion. L'entropion peut être plus ou moins prononcé : le renversement peut avoir pour effet de ne diriger que la pointe des cils vers

le globe oculaire, ou de faire balayer toute l'étendue des cils sur la conjonctive, ou enfin d'enrouler la paupière en dedans, de façon que la rangée des cils vienne se loger, sans grande irritation, dans le cul-de-sac conjonctival. L'entropion peut atteindre une seule paupière ou les deux en même temps. Comme dans la description de réversion des paupières en dehors, nous nous attacherons ici à faire ressortir :

1° L'identité des causes qui donnent lieu aux différentes formes d'entropion;

2° La nature des altérations produites dans la configuration des paupières ;

3° La gravité des suites que cette affection peut entraîner par rapport àl'œiL

l*" Les causes prédisposantes de l'entropion peuvent se rapporter uniquement au raccourcissement du tégument interne de la paupière, comme celles de l'ectropion au raccourcissement du tégument externe. En traitant des maladies du tarse {voy, p. 128), nous avons vu que non-seulement la rétraction cicatricielle qui survient dans la conjonctive granulaire est suivie de l'inversion du bord palpébral , mais encore que cette déformation coïncide avec un changement de configuration du tarse. Si dans feciropion produit par la rétraction du tégument externe, le fibro- cartilage perd sa courbure, s'élargit et s'allonge, on peut vérifier que dans l'entropion ayant une origine analogue la courbure du tarse augmente, tandis que ses dimensions en largeur et en longueur diminuent.

Les effets que ces modifications doivent exercer sur la position des paupières sont faciles à concevoir; mais il n'est pas rare qu'à cette action mécanique s'en ajoutent d'autres moins aisées à déterminer. Lorsque, par exemple, on observe attentivement un nombre considérable d'yeux atteints de véritables granulations, où la muqueuse se transforme peu à peu et souvent, malgré le traitement, en un tissu cicatriciel dense, on remarque avec étonnement que l'entropion se manifeste avec beaucoup plus de promptitude et d'intensité sur les uns qae sur les autres. On en rencontre même chez lesquels l'entropion manque absolument, quoique le tarse correspondant soit déformé et la conjonctive palpébrale transformée en un tissu inodulaire résistant. Quelle différence l'observation peut-elle donc signaler entre les uns et les autres, pour rendre compte de ce phénomène? On se rappelle que Vectropion se développe d'autant plus facilement qu'à mesure que le tégument externe se relâche ou se raccourcit les muscles palpébraux de l'orbiculaire perdent de leur action, tandis que la portion qui parcourt les parties molles des paupières (muscles orbitaires) conservent la faculté de se contracter ou même gagnent en puissance.

C'est le contraire qui arrive pour Yentropion. Le raccourcissement de la muqueuse est d'autant plus vite suivi de l'inversion du bord libre que la portion palpébrale de l'orbiculaire a mieux conservé sa contractilité, laquelle peut même avoir été augmentée par une action réflexe, consécutive à l'excitation de la muqueuse malade. On peut ajouter à cela que si les granulations chroniques ont été fréquemment interrompues dans leur évolution par des poussées inflammatoires accompagnées d'un gonflement notable de la mu-

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

queuse, et si cette tuméfaction a eu pour effet d'exercer des tiraillements prolongés sur le bord libre, qui lui-même peut avoir été envahi par l'inflammation, on a sous les yeux un concours de circonstances défavorables à la production de l'entropion, puisqu'elles peuvent avoir pour effet de relâcher et d'atrophier la portion palpébrale du muscle orbiculaire.

Supposons qu'alors la turgescence et la sécrétion puriforme de la muqueuse se dissipent et qu'à la suite d'un développement abondant de granulations nouvelles la muqueuse se change en tissu cicatriciel; on verra l'inversion des paupières neutralisée en totalité ou en partie parla prépondérance d'action que la portion la plus périphérique de l'orbiculaire (les muscles palpébraux) possède sur la portion ciliaire du même muscle, afl'aiblie ou atrophiée. On a donc raison de dire, et la pratique journalière y autorise pleinement, que les personnes atteintes de granulations chroniques sont d'autant plus inévitablement atteintes d'entropion que les contractions de la portion ciliaire de l'orbiculaire peuvent mieux se faire sans interruption pendant toute la période de raccourcissement de la muqueuse et qu'elles sont moins entravées par une tuméfaction ou des tiraillements excessifs.

Il a été, en second lieu, question d'une espèce d'ectropion qui survient consécutivement au relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, dans les cas où celles-ci sont soumises à l'action prolongée d'une force qui s'exerce du dedans en dehors, comme il arrive dans l'ophthalmie purulente aiguë. C'est dans des conditions diamétralement opposées que se forme V entropion spasmodique, à la suite d'un gonflement considérable et rapide des paupières. Ici, en effet, la turgescence de ces voiles membraneux occupe principalement le bord orbitaire, où le tissu sous-dermique est beaucoup plus lâche et plus abondant qu'au voisinage du bord libre. En pareille circonstance, la portion de l'orbiculaire qui se répand dans les parties molles des paupières, considérablement distendue, peut être mise dans l'impossibilité d'agir, alors que les fibres de la portion palpébrale, moins fortement tiraillées, se contractent encore et peuvent renverser en dedans la peau voisine du bord libre et les cils qui y tiennent. Contrairement à ce qui arrive pour la paupière inférieure, dans les cas analogues iVectropion, on peut observer ici, pour la paupière supérieure, que le poids des téguments tuméfiés contribue à renverser en dedans la peau voisine du bord libre.

En troisième lieu, il a été fait mention d'un ectropion sénile causé primitivement par le relâchement de la peau et du tarse. Dans Ventropmi sénile, les choses se passent presque à l'inverse. En effet, l'absence d'une coaptation exacte des paupières contre le globe de l'œil résulte alors de renfoncement de l'œil dans l'orbite, phénomène consécutif à l'atrophie du tissu graisseux que cette cavité renferme. La portion ciliaire de l'orbiculaire, par ce fait moins distendue qu'à l'état normal, a donc une tendance à se raccourcir et à porter les téguments vers la fente palpébrale, tendance qui s'exagère si les personnes dont il s'agit clignent fréquemment les paupières, à la suite d'une irritation conjonctivale ou de la pénétration d'un corps étranger. L'interver-

sion de la paupière peut alors affecter une forme aiguë, qu'elle ne présente jamais lorsqu'elle résulte d'une rétraction du tissu conjonctival.

Ces variétés, à caractère spasmodique, s'observent parfois consécutivement à des opérations pratiquées sur le globe de l'œil, lorsqu'un pansement mal fait a favorisé l'inversion du bord palpébral et que l'irritation qui s'ensuit augmente ce vice de coaptation par les contractions qu'elle détermine dans le

il muscle orbiculaire.

C'est ici le lieu de placer l'entropion (entropium bulbale) qui survient parfois dans la phthisie de Toeil et dont le développement est singulièrement aidé

j par toute irritation de la muqueuse capable de donner lieu aux clignements signalés plus haut. Le même effet se produit lorsque, dans le cours de l'atrophie, le cul-de-sac, fortement tuméfié, a distendu outre mesure les parties

1 périphériques des paupières. — Toutes ces formes spasmodiques d'entropion affectent, le plus souvent, la paupière inférieure. En traitant de Vectropion, nous avons cité, en dernier lieu, celui qui suc-

! cède à une perte de substance du tégument externe et à la rétraction cicatricielle qui en est la conséquence. Les choses se passent d'une manière analogue dans certains cas LVentropio?i cicatriciel qu'on observe après les brûlures

j par la chaux vive, les acides minéraux, enfin après la destruction de la mu-

I queuse qui survient dans la diphthérite. L'inversion de la paupière est alors d'autant plus facile que le mal a intéressé une partie plus notable du tissu sous-conjonctival et de la muqueuse des tarses; car on sait qu'il est possible, sans exposer le malade à un entropion, d'enlever des lambeaux assez étendus de la conjonctive du bulbe et du cul-de-sac.

Nous ne ferons que signaler en passant le cas tout à fait exceptionnel où de Ammon a rencontré l'entropion congénital (1).

2° Les altérations qui se montrent dans la configuration des paupières, à la suite du mal dont nous nous occupons, sont bien plus fréquemment la conséquence des causes primitives de l'entropion que de celui-ci même. Ainsi, le tarse est, comme le prouve la pathogénie des granulations, bien plus souvent raccourci dans tous ses diamètres et recourbé en dedans d'une façon anormale, qu'il ne le serait s'il existait une corrélation intime entre ces altérations et l'inversion de la paupière malade. On peut ajouter à cela que, s'il se produit un entropion dans les cas où les paupières ne s'appliquent pas rigoureusement contre le globe de l'œil enfoncé dans l'orbite, et si les fibres palpébrales de l'orbiculaire gagnent sur les autres parties de ce muscle une prépondérance d'action manifeste, de telle sorte qu'on ait affaire à un entropion spasmodique, on se convaincra aisément de cette vérité : que le renversement des paupières peut avoir atteint un degré considérable, sans que la déformation de ces voiles membraneux soit bien sensible. Sous ce rapport, nous trouvons donc, entre l'entropion et l'ectropion, une différence radicale.

(1) Voy. Klinische Darstellungen der angeborenen Krankheiten des Auges und der Auge^i- Mer. Berlin, 1841, p. 6 et pl. II, fig. 15.

DE WECKER ET LANDOLT. I — li

DE WECIŒR. — MALADIES DES PAUPIÈRES

Aussi, est-il sensé de croire que la résistance opposée par le globe oculaire à l'incurvation des tarses n'est pas étrangère à cette particularité.

Dans toutes les formes chroniques d'entropion causées par le raccourcissement de la muqueuse, la fente palpébrale perd de son étendue; au contraire, dans les formes aiguës et spasmodiques, Finversion plus ou moins complète des paupières peut simuler l'élargissement de cette ouverture.

3'' On conçoit sans peine que l'inversion des paupières devienne, pour le malade, bien plutôt que l'ectropion, une source de tourments interminables. En outre, l'action réflexe excitée dans l'orbiculaire par le frottement des cils et du bord libre contre le globe de l'œil est une cause d'irritation plus puissante que l'exposition à l'air libre et le larmoiement résultant d'un défaut de coaptation des paupières, et, par conséquent, tend toujours très-activement à faire progresser le mal. Tandis, par exemple, qu'on voit des ectropions supportés pendant des années entières, sans que les personnes soient tourmentées de cette infirmité autrement que par la défiguration qu'elle produit, les sujets atteints d'un entropion, même léger, sont bientôt contraints à chercher à y porter remède. Faute de combattre cette position vicieuse des paupières, on pourrait voir la cornée perdre sa transparence (pannus), et même se détruire partiellement ou en totalité. Il est vrai que, dans les cas d'entropion spasmodique intense, le tégument externe de la paupière peut s'enrouler si complètement de dehors en dedans qu'aucun cil ne touche le globe de l'œil : quoique, en pareille circonstance, les suites fâcheuses de la ujaladie soient moins promptes à paraître, le contact du derme avec la cornée et la rétention des larmes ont bientôt sur l'organe un effet fâcheux.

Le pronostic de l'entropion dépend du degré de déformation que présentent les paupières. Ainsi, tandis que les formes spasmodiques, consécutives à une ophthalmie aiguë, à un gonflement excessif des paupières, permettent d'augurer une terminaison très-favorable, le contraire arrive pour l'entropion qui s'accompagne d'une rétraction de la muqueuse, surtout lorsque, comme dans le trachome, celle-ci s'est, en grande partie, transformée en tissu cicatriciel. La greffe avec de la muqueuse a aussi permis de porter, dans les cas graves d'entropion cicatriciel, un pronostic moins défavorable.

Le traitement de l'affection dont nous nous occupons doit remplir deux conditions essentielles : replacer la paupière dans la position qu'elle occupait, et combattre la déformation de ce voile membraneux, de manière à empêcher le renversement de se reproduire. Il est peu de maladies des paupières qui aient donné lieu à tant de procédés opératoires que l'entropion, mais il n'y en a guère qui remplissent les deux indications ci-dessus indiquées; c'est pourquoi ils sont, pour la plupart, insuffisants ou inefficaces. C'est ce qui arrive pour la déviation des paupières en dehors qu'on se propose d'obtenir par la rétraction cicatricielle, en excisant, suivant Celse, plusieurs ovales verticaux dans la peau des paupières (1), ou encore en cautéri-

(1) Pour pratiquer l'excision d'un ou de plusieurs plis cutanés, Himly, Beer, Adams, Langenbeck, ont fait construire des pinces munies à leur extrémité de tiges soudées à angle

sant cette dernière avec le fer rouge, à l'aide de la galvaiio-caustique, du thermo-cautère, des acides minéraux, etc. Les destructions partielles de la peau par les caustiques, l'excision de re-

I plis cutanés, qu'on sectionne en deux points le muscle orbiculaire (Himly) ou qu'on y comprenne [Haynes-Walton (1)] ce muscle ou non, qu'on y mette ou non, préalablement ou consécutivement, des ligatures et qu'on les modifie en les disposant de la façon la plus ingénieuse, restent inefficaces, lorsqu'il s'agit d'un entropion dans lequel la muqueuse est rétractée, la fente palpébrale raccourcie et où le tarse a changé de courbure. M. de Arlt partage entièrement cette manière de voir [loc. cit., p. 455).

Ces procédés pourraient k la rigueur trouver leur application dans les cas où l'entropion n'est pas compliqué de déformation de la paupière, où il s'agit d'une affection spasmodique et souvent passagère ; mais, comme nous le ver-

I rons tout à l'heure, ils peuvent être remplacés avec avantage, dans ces circonstances, par des moyens moins rigoureux. Le traitement de Gaillard, exposé à l'article du trichiasis et modifié par Rau (2), qui, au lieu de deux ligatures posées aux angles de l'œil, en mettait trois, peut aussi être insuffisant;, pour les motifs que hous avons donnés ci-dessus, quoiqu'on puisse en retirer un bénéfice temporaire de plusieurs mois et même de quelques années.

De Arlt {loc. cit., p. 457) indique la modification suivante dans remploi des sutures de Gaillard : « On partage la longueur de la paupière en trois parties égales en traçant deux points à Tencrc (distants du bord ))alpébral de 3 à 4. millimètres et séparés l'un de l'autre

I par un intervalle de 1 centimètre à peu près). On saisit alors la peau au milieu de la paupière entre le pouce et l'index, et on soulève un pli horizontal que l'on travei'se de bas en haut avec une aiguille modérément courbée, munie d'un fil assez fort, de façon que l'aiguille chemine à travers la base du pli cutané pour sortir par le point interne marqué sur la paupière. Une longueur suffisante du fil ayant ainsi traversé le pli, on retourne l'aiguille et on la fait pénétrer de haut en bas en un point voisin du point de sortie (à 2 millim. à peu près); l'aiguille est alors dirigée de manière à sortir à côté de la première piqûre, à une distance de 3 à 4 millimètres. 11 sera procédé d'une façon semblable pour le second point indiqué à l'encre. Les fils correspondants seront ensuite liés sur un petit

1 rouleau de charpie, afin d'éviter que la peau, en se gonflant, ne soit coupée par ces fils.

I Ceux-ci sont enlevés après trente-six ou quarante-huit heures. Les points supérieurs à travers lesquels a pénétré le fil se trouvent alors rapprochés des inférieurs et la peau forme un bourrelet horizontal qui s'aplatit en peu de jours. Après quelques semaines, toutes traces d'entropion et d'opération ont disparu.

Dans les cas d'entropion spasmodique (aigu, de Mackenzie), qui survient souvent à la suite d'opérations, les moyens les plus divers ont été recommandés, collodion, pinces k ptosis, serres-fines, bandelettes de diachylon, etc. Dans ce cas, une ou deux sutures de Gaillard nous paraissent mieux réussir

droit sur les branches, dont on retrouve des échantillons dans presque toutes les boîtes d'in- ' struments de chirurgie oculaire. On les remplace facilement, comme l'a indiqué Jiinkea, par deux pinces à mors au moyen desquelles on saisit un pli de la peau, en confiant l'une d'elles à un aide.

(I) Operative ophthalmic Siirfjery, p. 264. London, 1851. ' (2) Archiv fur Ophthalmologie, t. I, A. II, p. 176.

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

que des pansements, qu'on est forcé de renouveler souvent, ou que l'emploi de moyens tels que les serres-fines, qui ne sont pas supportés, à cause de la douleur qu'ils occasionnent.

M. de Arlt (1) conseille, en pareille circonstance, de placer entre le rebord orbitaire et la paupière une boulette de charpie et de la fixer dans cette position au moyen d'un bandeau. Si l'inversion de la paupière ne coïncide pas avec un enfoncement du globe de l'œil, ce célèbre praticien engage à prendre une bandelette de toile, d'un pouce et demi de longueur sur un demi-pouce de largeur; d'en fixer, par une couche de collodion, une extrémité au-dessous de l'angle interne, entre le rebord orbitaire et le bord adhérent du tarse, puis de tendre assez fortement la bandelette en la tirant horizontalement de dedans en dehors vers la peau de l'angle externe, qu'on repousse avec le doigt de dehors en dedans sous la toile, avant de l'y accoler. Gela fait, on enduit la bandelette de collodion pour empêcher le retrait de la peau qu'elle embrasse. En s'enroulant sur elle-même , elle agit en redressant la paupière.

De Graefe a recommandé, au congrès de Pleidelberg, en 1868, un procédé assez ingénieux. On saisit sur la paupière inférieure (car c'est de celle-ci qu'il s'agit constamment ici), tout près du bord ciliaire, un petit pli qu'on traverse avec un fil de soie. Le fil est alors noué; mais une seule extrémité est coupée près du nœud. Un même petit pli cutané est lié près du rebord orbitaire, et on coupe aussi un seul bout du fil. Les deux fils qui ont été ménagés seront alors liés ensemble, et le bord ciliaire se trouvera de cette façon attiré vers le rebord orbitaire. Pour éviter de blesser la peau comprise entre les deux fils, les fils peuvent être liés sur un petit rouleau de peau de gant. Ce mode de pansement se recommande particulièrement lorsqu'il s'agit d'yeux récemment opérés pour lesquels on redoute un serrement des paupières, que la fermeture des sutures de Gaillard, bien plus douloureuse que le procédé que nous venons de décrire, pourrait provoquer.

S'il s'agit simplement de détendre les paupières dont les bords se sont raccourcis, mais sans qu'il y ait tendance à fentropion, on peut pratiquer, surtout dans le but de rétablir un fonctionnement régulier du cours des larmes, l'opération recommandée par M. A. Weber (2).

On excise un ovale vertical allongé, comprenant la peau et la couche musculaire dans une zone intermédiaire à la commissure palpébrale externe sur le bord orbitaire. On décolle les bords de la plaie, surtout en haut et en bas, en s'aidant de crochets à strabotomie qu'on implante dans les angles supérieur et inférieur de la plaie. Un crochet aigu est ensuite employé pour rechercher l'insertion du ligament palpébral externe, lequel ligament est alors détaché en cet endroit à coups de ciseaux. Une secousse appréciable, produite par le déplacement brusque de la commissure en dedans, dénote que le ligament est détaché. A ce moment, on dit au malade de fermer l'œil, et, si les deux bords palpébraux ne se touchent pas encore exactement, on incise, dans une étendue plus ou moins grande, des deux côtés du ligament palpébral, l'aponévrose tarso-orbitaire, et cela dans une direction parallèle au bord palpébral. Dans le cas où, la tension étant notable, la commissure

(1) Loc. cit., p. 457.

(2) Annales dVculistiqiie, LXXIV, p. 252.

palpébrale externe se déplace en dedans à la suite de la ténotomie, La plaie présente alors la forme d'an oval horizontal, preuve que l'affection réside dans une tension excessive des bords palpébraux. Deux points de suture servent à fixer la plaie dans la direction horizontale. L'effet que M. Weber attribue à cette opération serait : a. La commissure externe redevient mobile en dedans, de manière que les contractions des muscles de Horner peuvent déplacer la paupière en dedans, ce qui rend l'aspiration des larmes possible, b. Les axes du muscle palpébral sont déplacés, de telle sorte que ceux qui sont touchés par l'excision ovalaire prennent une courbure moins prononcée par suite du changement de direction de l'œil. La contraction musculaire agit donc plus puissamment sur la coaptation des bords palpébraux.

Depuis longtemps, les médecins anglais avaient reconnu qu'il existe un I nombre considérable d'inversions des paupières où la déformation du tarse, I particulièrement son incurvation, joue un rôle important, et c'est sur cette ; complication qu'il leur parut urgent de diriger les efforts de la thérapeutique. C'est dans ce but que Ware(l) proposait d'inciser perpendiculairement toute l'épaisseur de la paupière, soit au milieu de ce voile membraneux, soit du côté de la tempe, en espérant de la cicatrisation une éversion de la paupière. Sir P. Crampton (2) pratiquait, aux extrémités de l'œil, deux sections perpendiculaires longues de 6 à 12 millimètres. Il faisait basculer le lambeau déterminé par les sections à l'aide d'une sorte d'écarteur des paupières (spéculum), ou en se servant de bandelettes de diachylon fixées à la joue ou au front.

Guthrie (3) obtenait le même résulat en excisant, en même temps, un repli cutané et en réunissant à l'aide de quelques sutures les bords de la plaie. On peut encore favoriser singulièrement le mouvement de bascule du lambeau compris entre les deux sections verticales, en réunissant sur la paupière renversée les extrémités supérieures de ces dernières par une incision transversale qui n'intéresse que la conjonctive et le tarse (Adams). On conçoit sans I peine que l'opération de Crampton, modifiée par Guthrie et Adams, mérite le reproche d'amener une déformation permanente de la paupière, inconvénient auquel on peut échapper en usant du procédé de de Ammon (4) connu sous le nom de tarsotomie longitudinale. Cette opération consiste à couper la paupière parallèlement au bord palpébral, à 6 millimètres de celui-ci, comme d'ailleurs Richter (5) Tavait recommandé. On enfonce le couteau de dedans en dehors, en commençant l'incision près du point lacrymal, pour l'achever à quelque distance de la commissure externe. A cette tarsotomie, on peut combiner l'excision d'un lambeau cutané horizontal ; après quoi on procède à la réunion qui a pour effet de faire basculer les portions divisées du tarse.

M. Strealfeild (6) a modifié cette opération de la façon suivante : Il excise

(1) Voyez Mackenzie, fourth édition, p. 2"i5.

(2) Essay on the entropion. London, 1806.

(3) Lectures on tlie operative surgèry of the eye, p, 31. London, 1825.

(4) Voyez Zeis, loc. cit., 1838, p. 391.

(5) Anfangsgrïmde cler Wundarzneikunde. Gœttingen, 1799.

(6j Ophthalmic Hospital Reports, n^d, p. 121, et Ann. dVculist., t. XL, p. 212.

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

assez près du bord libre du fibro-cartilage, et dans l'épaisseur de ce dernier, un lambeau en coin dont le sommet regarde vers l'œil, et dont la base étroite a presque l'étendue de la surface externe du tarse. Il enlève en même temps la portion correspondante du tégument, et attend que le travail cicatriciel opère le mouvement de bascule qu'il veut provoquer dans la partie du tarse contiguë au bord libre.

Le procédé de M. Streatfeild a été, de son côté, modifié par M. Snellen , qui y a ajouté un système de sutures très-ingénieux, contribuant sensiblement à amener promptement le redressement du tarse et à hâter la guérison sans suppuration prolongée. Voici en quoi consiste ce procédé : Il faut d'abord saisir la paupière supérieure avec une pince analogue à celle de Desmarres, mais beaucoup plus large (pince de Snellen), telle qu'elle franchisse difficilement l'ouverture palpébrale, et qu'après son introduction elle tende bien toute la paupière.

Gela fait, à 3 millimètres environ du bord libre de la paupière et parallèlement à ce bord, on pratique une incision intéressant seulement la peau et •ccupant toute la longueur du bord palpébral. La rétraction de la peau formant la lèvre supérieure de la plaie est favorisée par une dissection qui met à découvert les fibres de Torbiculaire. Tout le long de la lèvre inférieure de la plaie, on pratique alors l'excision d'une bandelette de l'orbiculaire, mesurant environ 2 millimètres de largeur. Le tarse est ainsi uiis à nu, suivant une étendue semblable à la partie de l'orbiculaire excisée. C'est dans cette partie du tarse qu'il convient maintenant de faire une perte de substance

FiG. 67. FiG. 68.

ayant la forme d'un coin, dont l'arête tranchante regarde les parties profondes; on enlève ainsi, suivant toute la longueur de la paupière, une portion de tarse ayant la forme d'un prisme triangulaire. Ce temps de l'opération se pratique à l'aide d'un couteau à cataracte triangulaire (couteau de Beer), que l'on applique obliquement à la surface du tarse et auquel on fait subir de petits mouvements alternatifs de va-et-vient. Notons, d'ailleurs, que le tarse

épaissi facilite singulièrement cette manœuvre. II importe, lorsqu'on imprime au couteau le petit mouvement de scie dont nous venons de parler, de ne pas traverser le tarse de part en part.

Il ne reste plus alors qu'à appliquer des sutures, de façon à obliger les deux plaies du tarse, dont la réunion constitue la perte de substance en coin signalée plus haut, à se juxtaposer, ce qui aura pour effet immédiat de porter la partie inférieure de la paupière en avant, en la forçant à faire avec sa partie supérieure un angle ouvert en dehors. Les sutures devront être au nombre de trois; voici comment on procède pour chacune d'elles : à 1 millimètre au-dessus d.e la perte de substance du tarse [voy. fig.67 et 08 (1)], on fait pénétrer un fil armé à chacune de ses extrémités d'une aiguille; le fil qui entre dans une partie intacte du tarse doit sortir au bord supérieur même de l'entaille qu'on y a pratiquée. Cela fait, chaque aiguille étant portée au bord inférieur de ia même entaille est glissée sous la petite bandelette de peau qui a été ménagée à la partie inférieure de la paupière, et dirigée de façon à venir sortir un peu au-dessus de la ligne des cils. La distance entre les deux points de sortie des aiguilles doit être de 4 millimètres environ. Si l'on piquait à la base même des cils, on aurait à redouter une déviation ultérieure dans la direction de ces organes.

Les deux autres sutures ayant été faites de la même manière et étant placées de façon à ce que tous les points près des cils soient distants l'un de l'autre de 4 millimètres, on passe une perle dans chaque fd et on commence à serrer chaque suture; afin d'exercer une traction exacte et régulière dans la fermeture des sutures, on peut se servir à cet effet d'une pince, entre les branches fermées de laquelle on engage les deux fils de la suture. Pendant que l'on tire doucement sur les fils, la pince est appuyée par ses bords sur les deux perles, ce qui a pour résultat de porter l'un vers l'autre les deux bords de la plaie du tarse. La suture serrée, on fait un nœud simple, en enlaçant les fils plusieurs fois l'un avec l'autre, et l'on ramène les deux fils sur le front, où on les fixe avec du diachylon.

Les sutures doivent rester en place trois jours. On remarquera que les sutures laissent tout à fait indépendante la lèvre supérieure de la plaie faite à la peau: c'est qu'en effet il n'y a pas à s'en préoccuper, et, les sutures fermées, on verra que le contact entre les deux lèvres cutanées s'établit de luimême. L'emploi des perles est nécessaire, afin d'empêcher les sutures de couper la peau.

De tous les procédés de redressement du tarse, le mode de Streatfeild- Snellen peut servir de modèle ; mais comme c'est un procédé compliqué qui nécessite le séjour d'un malade à domicile, nous exposerons quelques méthodes plus simples.

(1) Arit reproche (voy. Graefe-Saemisch, t. III, p. 460) à ces figures, publiées dans le compte rendu de la clinique de l'aunée 1873, de n'être « pas tout à fait exactes «.Nous pouvons affirmer que les clichés en ont été exécutés après des dessins revus et corrigés par notre ami Snellen lui-même.

DE WECKER.

— MALADIES DES PAUPIÈRES

Burow père (1) recommande l'anciemie tarsotomie de de Ammon. Il incise à 2 ou 3 millimètres du bord palpébral le tarse déformé dans toute sa longueur et horizontalement. Cette section comprend toute l'épaisseur du tarse. L'excision d'un pli cutané complète cette opération simple.

Nous avons en pareil cas simplifié encore davantage ce procédé en redressant après la tarsotomie la paupière, au moyen de trois sutures de Gaillard, sans pratiquer de plaie cutanée.

M. R. Berlin (2), dans un procédé dont il vante beaucoup l'efficacité, fixe la paupière supérieure dans une pince de Desmarres; il incise alors, aune distance de 3 à 5 millimètres du bord paîpébral, la peau dans toute son étendue, jusqu'à la conjonctive. On écarte ensuite, au moyen de pinces, les lèvres de la plaie, et, suivant le siège de la courbure maximum du tarse malade, on excise, après avoir renversé le tissu musculaire, 2 à 3 millimètres du tarse et de la muqueuse, et cela d'un angle de la plaie à l'autre. S'agit-il d'un distichiasis partiel, on lait la section de façon qu'elle dépasse des deux côtés le terrain des cils vicieusement placés. Des compresses froides, pour arrêter l'écoulement du sang de la plaie, non réunies par des sutures, constituent le seul pansement de cette opération fort simple, mais trop radicale pour inspirer une très-grande confiance dans son innocuité, en ce qui regarde l'aspect et le fonctionnement régulier (lubréfaction) des paupières.

Le procédé de Pagenstecher (3), qui a pour but d'obtenir le redressement du tarse au moyen de l'élargissement de la fente (kantoplastie de de Ammon) et des sutures de Gaillard et Rau, peut rendre de très-bons services, surtout lorsque les granulations n'ont pas profondément désorganisé et déformé le tarse. Ou augmente sensiblement l'effet de l'opération lorsqu'on y adjoint, comme nous le faisons généralement, la tarsotomie, telle qu'elle a été décrite dans le procédé de Burow père.

Par cette méthode on obtient :

1" Le raccourcissement du tégument externe produit par les ligatures dont on abandonne l'élimination à l'inflammation suppurative; 2° un changement de courbure des tarses dégagés préalablement par la section de la commissure externe. Ce changement de courbure est d'autant plus efficace qu'on met plus de soin à faire glisser les ligatures cutanées exactement contre les tarses et dans une hauteur correspondante à celle qu'ils présentent, de telle sorte que le tissu inodulaire qui se formera soit contigu aux fibro-cartilages. On remédie encore à la courbure vicieuse bien plus efficacement par la tarsotomie que nous ajoutons à ce procédé et qui n'en complique nullement l'exécution. 3" On combat la contraction de l'orbiculaire et la compression fâcheuse qu'il exerce sur le globe de l'œil par la section destinée à élargir la fente palpébrale. L'énergie générale du muscle est fortement diminuée par l'inter-

(1) Berliner Klin. Wochenschrift, n° 24, 1873.

(2) Archiv fur OphthalmoL, t. XVIII, 2, p. 91.

(3) Klinische Beobachtungen aus der Augenheilanstalt zu Wiesbaden, 1861, et Ann. d'Ooulist., mars et avril 1862.

ANOMALIES DES BORDS PALPÉBRAUX ET DES PAUPIÈRES. 217 position d'une partie de la conjonctive entre les extrémités des fibres sectionnées, et l'on amoindrit l'action de la portion ciliaire au moyen des ligatures cutanées. 4° On neutralise par Télargissement permanent de la fente palpébrale les effets fâcheux du raccourcissement qu'elle offrait avant l'opération.

C'est sans contredit à ce concours d'actions salutaires qu'est due l'efficacité de ce procédé, qui peut être pratiqué sur des malades qu'on renvoie chez eux, et qui n'a d'autre inconvénient que de défigurer pendant plusieurs mois les opérés, à cause des bourelets cutanés formés par les sutures de Gaillard.

Voici comment on exécute ce procédé : On pratique avec de forts ciseaux droits une section de la commissure externe dans toute son épaisseur et dans la direction du ligament palpébral •externe, de manière que la plaie de la conjonctive ait une étendue de 4 à 6 millimètres, tandis que celle de la peau présente G à 8 millimètres de longueur. Par une traction modérée des bords de la plaie, exercée en haut et en bas, on transforme la section horizontale en une section verticale, et il est facile alors de réunir les bords correspondants de la muqueuse avec ceux de la peau, et d'éviter ainsi la réunion des lèvres de la plaie cutanée.

Des ligatures de Gaillard sont alors placées sur la paupière supérieure, et l'on a soin de les mettre là où la position vicieuse des cils est le plus prononcée. On soulève, dans ce but, la peau de la paupière, qui est devenue plus lâche, de manière à avoir dans un pli parallèle au bord palpébral un grand nombre de fibres du muscle orbiculaire. Une aiguille munie d'un fil bien ciré est enfoncée à la base de ce pli. En entrant par le bord orbiculaire, on fait glisser l'aiguille tout près du tarse, et l'on choisit le point de sortie en dehors des orifices des glandes de Meibomius. Le fil est fortement serré, et on le laisse s'éliminer par la suppuration; ce qui a lieu dans l'espace de six à dix jours. Dans la plupart des cas, deux ou trois ligatures suffisent pour faire dévier le bord de la paupière; aussi peut-on se rendre compte d'avance de l'effet que produira chaque ligature en soulevant le pli qu'elle doit traverser. Si le tarse est très-déformé, une incision longitudinale, qui traverse la conjonctive et le tarse et reste distante de 2 à 3 millimètres du bord palpébral, précède l'emplacement des sutures.

l*our en finir avec les opérations d'ontropion qui ont pour objet de remédier à une conformation vicieuse du tarse, nous citerons le procédé de Saunders (1), qui ne consistait en rien moins qu'à extirper le tarse lui-même. Cette opération était aussi radicale que celle que Bartisch imagina contre le trichiasis, et où il enlevait complètement le bord libre de la paupière malade. Au reste, Saunders a quelquefois combiné les deux méthodes.

En considérant comme une des causes vulgaires d'entropion les contractions spasmodiques de l'orbiculaire, on en est venu à proposer de combattre ce mal d'une troisième manière, en attaquant directement le muscle. Dieffenbach en conseilla la rnyolomie souscutanée, méthode qui a été introduite dans la pratique par Florent Cunier (2). Il pénétrait, sous la peau, au niveau du rebord osseux de l'orbite, avec un ténotome effilé, faisait glisser l'instrument, en arrière de l'orbiculaire, jusqu'au bord libre de la paupière, et sec-

fl) Treatise on some practical points on the diseases of the eye, p. 41 . London, 1819. (2) Ann. crOculist., t. V, 1841, p. 264.

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

tiontiait le muscle en dégageant l'instrument. Le procédé de Heidenreich (1) diffère un peu de celui-ci. La plaque d'ivoire étant introduite sous les paupières, on s'en sert pour tendre le muscle vers la commissure externe. Gela fait, on enfonce le ténotomc près du bord libre, dans le tiers externe de la paupière inférieure ; puis l'instrument est poussé horizontalement sous le muscle, de dedans en dehors, et l'on achève la section en le retirant. Il est encore un autre moyen d'opérer cette myotomie, en remplissant l'indication qui consiste à élargir la fente palpébrale anormalement raccourcie. On y arrive par l'opération du blépharophimosis, imaginée par deAmmon. Ici, on le comprend aisément, la myotomie est directe et non sous-cutanée, et se rapproche de celle que Key (2) proposa en 1825.

Après avoir passé en revue les différents procédés opératoires inventés contre l'entropion, arrctons-nous un peu sur les diverses indications qu'ils ont pour but de remplir. Les opérations comprises dans le premier groupe et dont Celse a donné le type ont pour objet de redresser la paupière retournée en dedans, en exerçant, au moyen du tégument externe rétréci, une traction permanente. Dans la seconde série étudiée plus haut, on attaque la courbure vicieuse du tarse, suivant la méthode de Grampton, à laquelle Guthrie combine le rétrécissement du tégument externe. En troisième lieu, on tente de s'opposer aux contractions spasmodiques de l'orbiculaire par la myotomie. Enfin la quatrième grande méthode consiste à élargir la fente palpébrale et comprend par conséquent l'un des temps de l'opération précédente.

On ne saurait nier que ces différentes méthodes d'opérer l'entropion méritent d'être conservées, si l'on considère la variété des causes susceptibles d'influer sur la formation du mal. Si chacun de ces modes opératoires peut avoir ses défauts, c'est, il faut le dire, parce qu'il est, à lui seul, insuftisant pour remplir toutes les indications que présente l'entro-

pion le plus commun, celui dans lequel la muqueuse est rétractée, le tarse vicieusement incurvé, le muscle orbiculaire contracté d'une manière anormale, et la fente palpébrale raccourcie. Dans ces conditions, en effet, il serait nécessaire de réunir en un procédé unique les moyens qui sont propres à chacun des groupes d'opérations esquissés plus haut. Ce but est rempli parla combinaison de l'opération du blépharophimosis avec celle que Gaillard a proposée contre l'entropion et avec la tarsotomie de de Ammon.

Dans notre propre pratique, les procédés sus-décrits (Gaillard-Pagenstecher, Burow, Streatfeild-Snellen) nous ont toujours suffi pour arriver à un résultat satisfaisant; c'est donc essentiellement dans un but de compléter le

(1) Die suhkutane Blepharotomie, v. J.-W. Heidenreich. Ansbach, 1844.

(2) Lancet, 5 nov. 1825.

FiG. 69.

FiG. 70.