CORPS ÉTRANGERS

Des corps étrangers peuvent aisément, après avoir déchiré la peau fine qui recouvre les paupières à l'entour du rebord orbitaire, pénétrer dans le tissu cellulaire lâche et s'y loger définitivement après la cicatrisation de la plaie externe. Des grains de plomb, des fragments de pierre, de projectiles, etc.,

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

seront susceptibles de demeurer ainsi d'une façon définitive dans la paupière en n'occasionnant pas d'autres inconvénients que ceux qui résultent de leur volume et de leur pesanteur.

D'autre part, il peut arriver que le corps étranger ait produit, après sa pénétration à travers la plaie cutanée, une ouverture, dans le sac conjonctival, d'étendue insuffisante pour lui laisser passage, et que la plaie d'entrée s'étant cicatrisée, il s'établisse une sorte de trajet fistuleux du corps étranger qui s'enkyste vers le sac conjonctival, l'ouverture de la fistule se trouvant cachée dans des bourgeons charnus aplatis par suite de la pression de la paupière contre le globe de l'œil. Cet état détermine une irritation permanente de toute la conjonctive voisine, et occasionne des états inflammatoires contre lesquels nous avons vu employer pendant des mois des cautérisations énergiques et user des collyres les plus variés, dont l'inefficacité contrastait vivement avec la patience que le malade montrait à les supporter.

De ce qui précède il faut tirer l'enseignement que, surtout dans les cas où des états inflammatoires prolongés succèdent à des blessures des paupières, une exploration des plus minutieuses doit être pratiquée pour rechercher si cette irritation n'est pas occasionnée par la présence d'un corps étranger. Il importe d'ailleurs d'être prévenu que, à cause de la laxité extrême du tissu sous-cutané de cette région, des corps étrangers peuvent facilement se déplacer et fuir devant l'instrument explorateur, de manière à se soustraire même à une exploration attentive. Sous ce rapport, l'observation suivante est trèsinstructive :

M. M..., âgé de vingt-trois ans, m'est amené le 24 décembre 1875 par le docteur Charles Loiseau, se plaignant d'une tuméfaction assez accusée de la paupière inférieure droite, qui se montre comrae indurée, surtout vers la moitié externe et près du rebord orbitaire. En renversant la paupière, on trouve le cul-de-sac conjonctival occupé par des bosselures ressemblant à des bourgeons charnus ; sur une petite étendue, la conjonctive présente l'aspect d'un argyriasis très-marqué. Le malade raconte qu'il y a dix-huit mois il avait reçu dans une querelle un coup de canne sur la figure. La canne s'était brisée sur la région de l'angle externe de l'œil droit, en déterminant une large déchirure de la peau. Le malade fut aussitôt conduit chez un confrère d'une grande réputation qui réunit la plaie après s'être assuré qu'elle ne renfermait pas de corps étranger. La cicatrisation marcha trèsrapidement, mais le gonflement de la paupière ne se dissipa qu'incomplètement. Pendant des mois, on chercha vainement à combattre, au moyen de cautérisations, une irritation conjonctivale très-gênanle pour le malade, et qui avait encore cet inconvénient d'induire le confrère en erreur, en lui faisant prendre le corps étranger vu par transparence à travers la conjonctive pour des incrustations métalliques. Dès que j'eus renversé la paupière, je déclarai au docteur Loiseau que cet état d'irritation prolongé était dû à la présence d'un corps étranger. Quelques jours après, je fis une incision au-dessus de la partie colorée du culde-sac conjonctival droit, et retirai, au grand étonnement des confrères qui m'entouraient, un fragment de bois de 2 centimètres de longueur, sur 1 centimètre de largeur et 4 à 5 millimètres d'épaisseur, qui avait séjourné dansée point pendant plus de dix-huit mois. 11 est presque inutile d'ajouter que j'explorai soigneusement avec le petit doigt, et aussi en m'aidant d'une sonde, la plaie, afin de me renseigner si elle ne renfermait plus d'autre fragment de bois. Cet examen étant demeuré négatif, je m'attendais à voir tous les symptômes d'irritation se dissiper promptement. En réalité, cette opération fut aussi suivie d'un trèsgrand soulagement, et les quelques symptômes inflammatoires persistants furent attribués au tiraillement d'une bride cicatricielle qui gênait les mouvements de la paupière, bride que je détachai du globe oculaire en réunissant soigneusement la conjonctive. Malgré cette opération complémentaire, la paupière ne reprit pas sa souplesse habituelle, et un faible

BLESSURES DES PAUPIÈRES ET DES SOURCILS

état d'irritation de la conjonctive continua à incommoder le malade. Celui-ci s'étant absenté ne vint me revoir que trois mois après la première opération. Explorant alors de nouveau le cul-de-sac conjonctival très-soigneusement, je vis encore un point qui simulait à s'y méprendre une tache d'argyriasis. Je n'hésitai pas à déclarer qu'en dépit d'une exploration minutieuse, j'avais laissé un morceau de bois dans la paupière. Je dois dire qu'en extrayant le lendemain un autre fragment de bois de 1 centimètre de long sur A millimètres de large, je restai confondu de m'être ainsi trouvé appelé à m'infligera moi-même une pareille leçon. Tout symptôme d'irritation disparut cette fois après cette seconde extraction.

En général, la présence de corps étrangers dans les paupières constitue un fait des plus exceptionnels, si l'on en excepte, toutefois, les fragments de projectiles d'armes à feu qu'on a eu malheureusement assez souvent occasion d'observer dans ces dernières années [Cohn (1)] ; il faut pourtant en être prévenu pour ne pas tomber dans une erreur de diagnostic fâcheuse, comme il est arrivé dans l'observation suivante :

« Un homme d'une trentaine d'années, fort et bien constitué, exerçant la profession de juge près d'un tribunal de province, porte depuis longtemps une petite tumeur dans l'épaisseur de la paupière supérieure de l'œil gauche. Cette tumeur, aujourd'hui de la grosseur d'une noisette, fait une saillie notable dans le petit angle de cet œil, au-dessus de la commissure externe des paupières; elle est légèrement bosselée à sa surface et donne à la peau qui la recouvre une coloration noirâtre. Cette môme coloration se retrouve sur la conjonctive qui revêt la face inférieure du cartilage tarse. Enfin, à l'aide du toucher, on constate l'existence d'un prolongement dur qui s'applique contre la paroi externe de l'orbite pour se perdre dans les graisses de cette cavité. Du reste, il n'existe aucune trace appréciable de cicatrice sur la peau qui recouvre ou qui avoi'sine cettft tumeur, et le malade ne donne d'autres commcmoi-atifs que ceux-ci : qu'il a fait une chute sur cette partie dans son très-jeune âge et que la maladie ne prend de l'accroissement que depuis trois ans. A ces signes, il était bien difficile de ne pas croire à l'existence d'une petite tumeur mélanique de la paupière supérieure envoyant un prolongement dans l'orbite. L'extirpation large et entière du mal fut proposée par le chirurgien et acceptée par le malade. Elle fut exécutée le lendemain au moyen d'une incision longitudinale parallèle au pli palpébral et d'une dissection attentive faite à l'aide de ciseaux et d'une pince-érigne. La tumeur fut aisément renversée sur son pédicule, mais quand on voulut couper celui-ci, les ciseaux rencontrèrent un corps dur sur lequel ils s'émoussèrent. Ce corps, enlevé avec la tumeur, n'était autre qu'un morceau de fer long de 2 centimètres environ et qui paraissait être formé par la pointe d'un petit clou. Ce corps étranger s'était enkysté dans le tissu cellulaire de la paupière et de l'orbite, et c'étaient les parois assez épaisses de ce kyste, infiltrées d'oxyde ou de sels ferreux, qui donnaient à cette tumeur l'aspect des tumeurs mélaniques. » (Lenoir, Archives cl' Ophtlialmologie, t. Il, p. 261.)

ARTICLE II

BLESSURES DES PAUPIÈRES ET DES SOURCILS

On trouve dans les traités un nombre considérable de faits relatifs à des blessures des paupières et des sourcils qui sont intéressants à double titre, soit à cause de la difformité consécutive, soit à cause des suites déplorables qui, dans certains cas, en sont résultées pour l'œil correspondant.

Les plaies par instrument tranchant ont plus ou moins de gravité, suivant

(1) Schussverlehungen des Auges, in-■4^ Erlangen, 1872.

ffi DE WEGKER. - MALADIES DES PAUPIÈRES.

qu'elles sont plus ou moins profondes, qu'elles ont plus nu moins attaqué le bord libre de la paupière, et aussi suivant leur direction. Les plaies horizontales qui n'intéressent que la peau, le muscle et le tarse, se guérissent généralement avec beaucoup de facilité sans défigurer le malade. Une semblable lésion ne devient sérieuse que si elle porte sur la paupière supérieure, et si elle a blessé son ligament suspenseur, le fascia tarso-orbitaire. En pareil cas, le muscle releveur peut avoir été détaché, d'où résulte la chute de la paupière. On peut alors, comme M. Green (1) l'a exécuté avec succès, aller, après la cicatrisation de la plaie, à la recherche de l'extrémité détachée du releveur et le suturer avec le tarse.

Les blessures profondes, si elles ne guérissent pas par première intention, entraînent facilement une suppuration étendue, surtout lorsqu'elles se compliquent d'une forte contusion. La rétraction de la cicatrice fait bientôt basculer le tarse, et produit un ectropion, par le mécanisme que nous avons fait connaître plus haut (voy. article Ectropion). On peut néanmoins avancer que les plaies horizontales, même profondes, ne sont pas si souvent la cause d'une difformité permanente que les plaies verticales, surtout lorsque ces dernières ont intéressé toute l'épaisseur de la paupière, principalement au niveau du bord libre. Si des soins minutieux ne réussissent pas alors à favoriser une coaptation très-exacte, on risque de voir persister l'écartement des parties sectionnées et survenir la lésion désignée sous le nom de coloboma des paupières.

D'un autre côté, si la réunion s'est faite, mais d'une manière irrégulière, on voit le bord libre se bosseler en un point où les cils, implantés d'une façon vicieuse, se dévient parfois vers le globe de l'œil en donnant lieu, non-seulement à une difformité désagréable, mais encore à un état fâcheux pour la vue du malade. Les blessures verticales, même profondes, ne se guérissent facilement sans laisser beaucoup de traces que lorsque le bord ciliaire a été épargné.

Les plaies produites par des instruments piquants sont, dans la plupart des cas, rapidement cicatrisées; mais il ne faut pas perdre ici de vue une considération importante : c'est qu'elles peuvent, en traversant la paupière dans toute son épaisseur, avoir intéressé le globe de l'œil ou les parties situées dans l'excavation orbitaire. Il est excessivement rare qu'il s'établisse une fistule conjonctivale, comme on l'a vu après une morsure de sangsue [Zeis (2)]. Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est qu'à la suite d'une blessure pénétrante de la paupière, la conjonctive bulbaire ayant été blessée, il peut se former un symblépharon capable d'opposer peu à peu un obstacle aux mouvements des paupières et du globe de l'œil lui-même.

Les plaies par déchirure des paupières se guérissent, en général, aussi bien que les plaies produites par des instruments tranchants, sauf les cas où la déchirure s'est compliquée d'une contusion très-intense des parties-. C'est

(1) Transactions of the American Ophthalm. Societij, 1873.

(2) DeAmmonZeitschrift fur Ophthalm., t. IV, p. 231.

BLESSURES DES PAUPIÈRES ET DES SOURCILS

alors qu'on peut observer un sphacèle plus ou moins étendu. En dépit de cette éventualité, on doit recommander, d'une manière générale, de réunir I immédiatement toutes les plaies et déchirures (blessures par armes à feu) I des paupières capables d'entraîner quelque difformité, mais encore il faut es- I sayer de ce moyen lorsqu'il s'est écoulé quelques jours depuis l'accident et I que la suppuration a commencé. En effet, si les résultats de la réunion tardive I qu'on obtient en pareille circonstance ne sont pas aussi satisfaisants qu'ils \ l'eussent été après une coaptation immédiate, ils n'en seront pas moins de beau- I coup supérieurs à ceux que donne la cicatrisation consécutive à une suppura- I tion prolongée. A l'appui de ces assertions, nous citerons les faits suivants :

j 1° M. N..., en entrant dans le corridor de sa maison, fut heurté en plein visage par le manclie d'un balai avec lequel un petit garçon se disposait à effrayer ses camarades. Le choc fut assez violent pour déchirer la moitié de la paupière inférieure et produire une plaie qui, partant du grand angle de l'œil, longeait parallèlement le bord libre en formant un lambeau d'un demi-centimètre de hauteur. Le conduit lacrymal inférieur avait été dé-

} chiré, et l'on voyait très-nettement l'ouverture de la partie déclive du conduit resté en rapport avec la paupière. C'était un dimanche que l'accident avait eu lieu, et quoique la paupière fût retombée sur la joue, en causant une difformité très-notable, le malade ne demanda du secours que le lundi. Je lui proposai la réunion de la plaie, qu'il refusa, par crainte de manoeuvres chirurgicales. Le quatrième jour seulement, sur mes instances, le malade consentit à se laisser appliquer une suture. Je commençai donc à placer un point de suture à l'aide d'un fil d'argent très-fm que je pouvais laisser sur place à volonté et avec lequel je réunis aussi exactement que possible l'angle interne de la paupière déchirée. Cela fait, le malade se refusa obstinément à supporter la coaptation du reste de la plaie. Néanmoins, ce pansement incomplet et tardif eut pour effet de faire adhérer entre elles les parties précédemment réunies et de remédier à la principale difformité, c'est-à-dire à la chute de la paupière.

2° Au mois de janvier 1863, je fus appelé chez M. de L..., qui, entraîné par la chute de son cheval, était to'tûbé de telle sorte que le côté droit de son visage avait porté sur la terre gelée. Par bonheur, la violence du coup fut amortie par le chapeau de chasse de M. de L...; néanmoins, le choc avait été assez considérable pour causer la déchirure de toute la paupière inférieure. Il existait, à 3 ou 4 millimètres du bord libre, une plaie qui, partant de l'angle externe, se terminait au voisinage du grand angle, et qui, descendant vers la joue, avait une profondeur de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Deux heures après l'accident, une tuméfaction considérable occupait toute la figure. Ayant nettoyé la plaie des caillots et du sable qu'elle contenait, et l'ayant régularisée en excisant avec des ciseaux les tissus broyés qui adhéraient à sa lèvre inférieure, je procédai aussi exactement que possible à la coaptation avec de simples sutures. Ce pansement, joint à l'application d'une vessie remplie de glace, amena une cicatrisation tellement rapide que, huit jours après, M. de L... pouvait reprendre ses occupations, sans que la paupière fût déformée ou seulement déviée.

Voyez aussi les observations citées dans l'excellente publication : Die Vcrletzungen des Auges, v. Adolph Zander, et Arth. Geissler Ziueite Hœlfte, 1861, p. 4.72.

Lorsqu'il s'agit de plaies simples faites avec un instrument tranchant et réunies au moyen d'une suture, le meilleur pansement qu'on puisse employer est le bandeau compressif, dont on prolonge l'usage quelques jours encore après l'ablation des points de suture. Les applications de glace ne sont indiquées que dans le cas où la lésion s'est compliquée d'une forte contusion.

Un point important de l'histoire des plaies du sourcil accompagnées d'une blessure du nerf sus-orbitaire est la complication redoutable qui survient parfois, c'est-à-dire la cécité de l'œil correspondant. Il est bien entendu qu'il

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

faut exclure des cas de ce genre tous ceux où la blessure s'est accompagnée d'une commotion de la région orbitaire ou du crâne assez intense pour expliquer, par elle seule, les troubles fonctionnels immédiats de la vue (par déchirure des membranes internes de l'œil). De plus, il faut négliger ici tous les cas où la blessure du nerf sus-orbitaire a été faite par un instrument piquant, et où il n'est pas très-certain que le corps vulnérant n'a pas pénétré plus profondément qu'on ne le supposait au premier abord, et entraîné une inflammation des parties profondes de l'orbite ou des enveloppes de l'encéphale (Petit). Cette exclusion faite, il ne reste dans la science qu'un petit nombre d'observations où des lésions du nerf sous-orbitaire, non compliquées d'autres blessures, ont causé une amaurose complète, regardée par Sabatier et Beer comme sympathique et produite par l'intermédiaire du filet nerveux du rameau nasal qui concourt à la formation du ganglion ophthalmique. CeUe amaurose sympathique ne surviendrait, suivant ces auteurs, qu'à la période de cicatrisation, c'est-à-dire au moment où ce nerf est exposé à des tiraillements continuels dus à la rétraction inodulaire.

Il est à regretter que la plupart des observations de ce genre aient été recueillies à une époque où l'on n'avait pas de moyens sûrs d'explorer les modifications survenues dans le nerf optique, et où il était aisé de négliger les troubles de la vue produits par une simple paralysie de l'accommodation.

Toutefois, il faut avouer que l'irritation assez prolongée d'une branche de la cinquième paire pourrait bien se transmettre par le filet que ce nerf envoie au ganglion ophthalmique, en propageant ainsi jusqu'à l'œil une irritation des nerfs de la sensibilité générale qui, on le sait, gouvernent les sécrétions intra-oculaires (1). Il résulterait de ce fait une hypersécrétion de liquide dans l'intérieur de l'œil, et il surviendrait une forme simple de glaucome chronique, si longtemps confondue avec l'amaurose.

Un grand nombre de faits, dans lesquels on a pratiqué, dans un but thérapeutique, la section du nerf sus-orbitaire, prouvent suffisamment, de même que les expériences de Vicq d'Azir, Magendie et Romberg, que de simples blessures et de simples sections de ce nerf ne suffisent pas à déterminer une irritation sympathique de l'œil correspondant. En conséquence, il faut pour amener de pareils désordres une irritation continue, comme celle que peut provoquer une cicatrice adhérente à l'os, en privant en partie la peau de sa mobilité. Aussi, doit-on accorder au conseil de Beer toute l'attention qu'il mérite, lorsqu'il engage à terminer la section du nerf sus-orbitaire blessé, ou à pratiquer l'ablation de la cicatrice.

(1) Cette môme faculté de pouvoir transmettre une amaurose sympathique est attribuée aussi à d'autres branches de la cinquième paire, telles que les nerfs dentaires, des nerfs sensitifs du méat auditif externe (Deleau), etc.

ABSENCE DES PAUPIÈRES. BLÉPHAROPLASTIE

ARTICLE lîî

ABSENCE DES PAUPIÈRES, — BLÉPHAROPLASTIE

Dans le chapitre des anomalies congénitales des paupières, il sera question de l'absence congénitale des paupières.

On rencontre bien plus fréquemment l'absence des paupières quand ces voiles membraneux ont été détruits par la gangrène, comme après la pustule maligne, les inflammations phlegmoneuses intenses, des brûlures, etc. On cite encore un assez grand nombre d'observations de paupières détruites par des blessures d'armes à feu et par des morsures ; mais dans la généralité des cas, c'est à la suite d'un lupus, d'une ulcération syphilitique ou d'un épithélioma, que les paupières se trouv.ent détruites. Cet accident est d'autant plus grave que la destruction est plus étendue, qu'elle intéresse une plus grande partie du cul-de-sac conjonctival et des téguments voisins de l'orbite. Avec de telles lésions, l'œil, privé de ses moyens de protection, sans qu'il soit possible de les lui rendre, est fréquemment voué à une perte certaine et qui ne survient qu'après de vives souffrances.

La restauration des paupières, la blépharoplastie, est indiquée toutes les fois que l'œil est menacé, par manque de protection, ou même en absence de ce danger, lorsque la difformité est très-choquante. L'introduction de la greffe dermique dans les procédés de blépharoplastie, que nous avons chaleureusement patronnée dans ces derniers temps (1), a sensiblement élargi le terrain de ces opérations autoplastiques, en les rendant exécutables lorsque la destruction de tout le tégument ambiant des paupières dictait autrefois formellement d'abandonner toute idée de restauration des paupières.

La blépharoplastie reste néanmoins une des opérations de la chirurgie pour laquelle on a bien plus mis en œuvre la plume et le crayon que le bistouri. Vu le nombre restreint d'opérations qu'ont pratiqué ceux qui s'en étaient en quelque sorte fait une spécialité (Denonvilliers), on est à se demander à qui doit servir cette richesse de descriptions figurant dans les manuels, et il faut bien s'excuser auprès du lecteur si l'on est forcé dans un ouvrage qui, comme celui-ci, vise à être complet, de fatiguer sa patience.

Tandis que les opérations autoplastiques qui se font sur les autres parties du visage ont une origine très-éloignée, la blépharoplastie, envisagée comme une méthode bien définie, paraît dater de ce siècle. Ou trouve chez Dzondi (2) les premières indications d'un procédé destiné à pratiquer une nouvelle paupière inférieure. Ce chirurgien emprunt-ait un lambeau à la peau de la joue,

(1) De la greffe dermique en chirurgie oculaire. Paris, 187^i (Ann. tVOculist., t. LXVin, p. 62). Nous ne comprenons pas trop comment Arlt {Graefe-Saemisch, t. III, p. i 70j peut ranger parmi les méthodes de blépharoplastie la greffe épidermique de lleverdin.

(2) Hufelands Journal, Novémborlicft, 1818, p. 99.

DE WECKER. - MALADIES DES PAUPIÈRES

De Graefe père (1) indique, mais d'une manière peu précise, que l'art de la rhinoplastie pourrait donner des indications précieuses pour suppléer à l'absence des paupières, et il rapporte, à l'appui de cette opinion, le cas d'une jeune fille chez laquelle il remplaça avec succès, en 1808, la paupière inférieure, en attirant en haut un lambeau pris sur la joue. Des tentatives analogues de restauration partielle des paupières se rencontrent dans la méthode de Fricke (voy. page 206), et dans celle de Jùnken(2), laquelle ne diffère de la précédente que par l'étroitesse du pédicule du lambeau.

Tous ces procédés n'ont, répétons-le, pour objet que la réparation à'une partie de la paupière ou bien l'implantation d'un lambeau cutané dans une perte de substance survenue dans ce voile membraneux, et c'est à Dieffenbach (3) que revient le mérite d'avoir essayé le premier de remédier à l'absence complète d'une paupière. Depuis cette époque, les procédés opératoires se sont multipliés en France, en Allemagne et en Angleterre, et il serait fastidieux de les énumérer tous, en mentionnant les noms de leurs auteurs. Ceux (|ui se sont adonnés avec beaucoup de zèle au perfectionnement de lablépharoplastie sont Blasius,Hasner, Denonvilliers, BurowetKnapp. Ce dernier aprincipalement cultivé la méthode par glissement de lambeaux latéraux de Serre.

Nous faisons suivre l'exposé de diverses méthodes par une description du procédé de la greffe dermique.

En règle générale, dans toutes les opérations de blépharoplastie, on peut poser deux principes, qu'il faut observer, autant que possible, très-rigoureusement :

1° Conserver la plus grande partie possible de l'ancienne paupière, de son muscle orbiculaire et principalement de son bord libre;

2° Ménager complètement la muqueuse, si cela se peut.

Les différents procédés connus se divisent naturellement en deux groupes :

Dans le premier, on forme la nouvelle paupière au moyen d'un ou de plusieurs lambeaux rapprochés par inclinaison ; dans l'autre, les lambeaux sont rapprochés par torsion. Nous décrirons quelques opérations propres à servir de types et de guides dans la pratique.

Procédé de Dieffenbach. — Si, comme dans la figure 72, il s'agit d'une destruction totale de la paupière inférieure, on comprend les parties malades dans deux sections qui, des angles de l'œil, convergent vers la joue. On détache ensuite de bas en haut le lambeau ABC, ainsi circonscrit, en ayant soin de ménager, autant que possible, la conjonctive. L'espace triangulaire qui reste est alors comblé par un lambeau qu'on obtient en prolongeant la commissure externe, dans une longueur A E, qui dépasse de 3 à 4 millimètres celle de la base du triangle. De l'extrémité de cette section on en mène une seconde parallèle à A B, et égale à cette dernière. En faisant le lambeau, on aura soin de ménager, autant que possible, le tissu sous-cutané

(1) Rhinoplastie, etc., 1818, p. 15, Journal de de Graefe et de de Walther, t. II, p. 8.

(2) Die Lehre von den Augenoperationen, 1829, p. 267.

(3) Caspefs Wochenschrift, 1, 1835. p. 8. •

ABSENCE DES PAUPIÈKES. BLÉPHAROPLASTIE, 227

(qu'on laisse attaché au lambeau), et les nerfs cutanés dont cette région est si abondamment pourvue. L'écoulement du sang- arrêté, on procède à la

FiG. 72,

réunion (fig. 73). S'il a été possible de conserver la conjonctive, on devra la fixer très-exactement au lambeau réparateur. La cicatrisation de la perte de

FiG. 73.

substance triangulaire qui reste alors au voisinage de la nouvelle paupière ne doit plus, comme autrefois, être abandonnée à elle-même, mais être recouverte par une greffe immédiate ou médiate. De cette manière, on peut s'opposer à ce que le lambeau déplacé soit attiré vers son ancien point d'implantation par la rétraction cicatricielle qui, dans l'ancien procédé de Dieffenbach, menaçait tant la réussite de l'opération.

Dans le cas où l'on ne disposerait pas des matériaux nécessaires pour combler par la greffe la plaie laissée dans le procédé sus-décrit, on pourra y ap-

228 DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

porter la modification indiquée par Szymanowskij (i), et qu'il appelle modification à angle aigu.

La figure 74 nous indique les sections du procédé de Dieffenbach ah, bc et ac, cd et de. Les deux sections temporales cd et de diffèrent du procédé en ce sens qu'elles remontent vers h et forment ch et he. On allonge ainsi sensiblement le lambeau de manière que, même après sa rétraction, il comble aisément la perte de substance abc, et sa conformation permet qu'on puisse,

FiF. 74.

près de l'angle externe, réunir la plaie à partir de h. Les figures 75 et 76 indiquent clairement la modification de Szymanowskij pour la paupière supérieure.*

FiG. 75. FiG. 76.

S'agit-il, non de restaurer une paupière entière, mais seulement la moitié, on peut employer une modification du Î3rocédé de Dieffenbach indiquée par Arlt (2).

Après l'ablation du triangle abc. {roy. fig. 77) au moyen de sections un peu incurvées, on circonscrit avec de semblables sections le lambeau réparateur bcdf. L'angle e est réuni à l'angle a, et le ligament palpébral interne offre un support suffisant pour obvier au glissement du lambeau en bas, que, du reste, la suture horizontale soutient. Le bout du lambeau d est réuni par une ou deux sutures à c. Le bord df du lambeau forme alors la limite- médiale d'un triangle non recouvert, dont l'angle aigu supérieur permet, du côté de la tempe, une réunion qui ne fait pas craindre un ectropionnement de la moitié

(i) Loc. cit., p. 2^23.

(2j Graefe-Saemisch, t. III, p. 4.76.

ABSENCE DES PAUPIÈRES. BLÉPHAROPLASTIE. 2^9

externe de la paupière. Au besoin, une tarsorrhaphie temporaire ou définitive remédierait à un pareil ectropion.

ru;. , i.

Rurow (1) a surtout bien réussi dans le procédé si ingénieux qu'il a imaginé à combler de suite toute perte de substance. Il excise, comme Dieffen-

FiG. 78.

bach, un lambeau triangulaire comprenant toute la partie malade de la paupière (voy. fig. 78). Après quoi, il prolonge vers la tempe la base du triangle et la donne pour base à un autre triangle A D E identique avec le premier, et dont le sommet E regarde en haut. Enfin, il dégage jusqu'à sa

(i) Beschreibung einer neuen Transplantationsmethode. Berlin, 1856. — En décrivant sa méthode, Biirow (p. 8) donne (iiielques conseils qui ne seront certes pas sans intérêt pour ceux qui savent avec quelles difficultés on a à lutter pour arriver, dans les opérations autoplastiques, à la réunion par première intention, d'où dépend tout le succès de l'opération.

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

base le lambeau limité par la base du triangle supérieur et par le côté externe du triangle inférieur ; puis il le fait basculer de telle sorte que son angle b se place en a, à l'angle interne de l'œil (voy. fig. 79). Par ce fait, les deux pertes

de substance produites sont très-habilement dissimulées. On se comporte, pour la paupière supérieure, de la façon inverse.

Un autre mode de restauration consiste à emprunter un lambeau à la peau

Ce chirurgien distingué se sert, pour la ligature entortillée, non d'épingles de Carlsbad, mais d'aiguilles anglaises ordinaires qu'on a repassées au feu. Après les avoir ainsi détrempées et rendues flexibles, on aplatit leurs pointes de manière à leur donner une forme lancéolan^e. Ces aiguilles, auxquelles on peut imprimer la courbure qu'on souhaite, s'introduisent avec beaucoup de facilité à l'aide d'un porte-aiguille, et lorsqu'on veut les enlever, on les tourne une ou deux fois autour de leur axe et on les attire à soi en les saisissant par leur extrémité lancéolaire. Burow pense que pour obtenir avec plus de sûreté la réunion par première intention, il y a beaucoup d'avantage à enlever les aiguilles le plus tôt possible. C'est pourquoi, si les parties réunies ne supportent que des tiraillements faibles, on peut procéder à cette extraction soit immédiatement, soit au bout de vingt-quatre heures. Dans ce but, on recouvre cliaque suture entortillée, de ses extrémités à une certaine distance de la plaie, avec du collodion qu'on laisse se dessécher complètement avant d'enlever les aiguilles. Si l'on attendait pour le faire de vingt-quatre à quarante-huit heures après l'opération, la soie ou le coton dont on se sert serait tellement imprégné de la sérosité qui s'écoule de la plaie, que le collodion n'y aurait pas assez de prise. Il est bon alors d'enrouler encore autour des aiguilles quelques tours de soie, de les enduire d'une couche de collodion, et l'on peut ensuite enlever les aiguilles en toute sécurité : celles qui occupent le voisinage des angles de la plaie peuvent rester plus longtemps en place, mais il ne faut jamais les laisser au delà de quarante-huit heures. Un des principaux obstables qu'on rencontre dans les opérations autoplastiques est le tiraillement qui s'oppose à la réunion des lambeaux. Burow donne, pour combattre cet inconvénient, une indication très-pratique. Il conseille d'enfoncer à la distance d'un pouce et demi à deux pouces, de chaque côté de la plaie, une épingle dirigée parallèlement a cette dernière, de telle sorte qu'elle comprenne, entre ses points d'çntrée et de sortie, une portion de la peau longue de 12 à 16 millimètres. On enroule ensuite autour de ces épingles un fil de soie non tordu, en forme de 8 de chilfre, en serrant plus ou moins les circonvolutions selon que la plaie est plus ou moins tiraillée. Ces aiguilles restent sur place deux ou trois jours, et l'on peut augmenter l'efficacité de leur action par l'emploi du collodion.

Fig. 7'J.

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du front, comme Blasiiis (1) l'a fait pom- la paupière inférieure. On enlève d'abord soigneusement les parties malades : on sectionne le lambeau préalablement dessiné (fig. 80), après avoir pris la précaution de lui donner, dans tous les sens, 2 millimètres de plus que n'en ont les dimensions de la perte de substance; après quoi, on procède à la réunion. Blasius a eu soin de réunir autant que possible les bords de la plaie du front, comme cela est indiqué dans la figure 81 (2), pour empêcher que le lambeau ne soit déplacé par la rétraction cicatricielle qui serait survenue sans celte précaution.

FiG. 80. FiG. 81.

Un procédé analogue, dans lequel on empreinte les lambeaux à la région temporale est celui de Demnvilliers. Cette opération (fig. 82 et 83) se rapproche

FiG. 82.

aussi de celle de Fricke et Blasius dont elle diffère en ce sens qu'on laisse un pédicule beaucoup plus large au lambeau, ce qui permet de le tourner sans produire un bourrelet disgracieux. Il est bien entendu que les dimensions du

(1) Berliner medic. Zeitschrift. Maerz, 184.2.

(2) Les fig. 80 et 81 ont été empruntées à M. Ritterich [Lehre von clen hlutigen Aiujenoperationen, etc. Leipzig und Heidelberg, 1859); les fig. 82 et 83 au traité de M. Abadie,

DE WEGKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

lambeau doivent de beaucoup dépasser l'étendue de la perte de substance à combler et qu'on ne devra pas, pour la grandeur du lambeau, prendre modèle sur la figure.

FiG. 83.

M.Hasner d'Artha (1) a employé de la même manière la méthode de torsion en se servant d'un lambeau pris sur le front et sur le nez. Dans ses opérations aussi, la réunion des plaies fut pratiquée dans la plus grande étendue possible. Les figures suivantes, empruntées à M. Hasner, offrent un certain intérêt pratique; car on a assez souvent l'occasion de séparer les angles des paupières envahis par un épithélioma. Si le mal occupe le grand angle de l'œil (voy. fig. 84 et 85), on circonscrit la partie malade entre deux sections elliptiques distantes de quelques millimètres du foyer morbide. On sectionne alors un lambeau assez grand pour combler la perte de substance produite, en l'empruntant au tégument du nez.

Fig. 84. Fjg. 85.

Ce lambeau se termine par une extrémité bifurquée (fig. 85 b) destinée à la réparation du bord libre. Après avoir coupé le pont qui sépare le lambeau

(I) Entiuurf einer anatomischen Begrunclung der Augenheilkuncle. Prag, 1847, p 248

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de l'endroit où il doit être fixé, on l'y maintient cà l'aide de simples sutures. Le pont sectionné constitue lui-même un lambeau qu'on repousse en bas et en dedans, afin de réunir, autant que possible, par une suture entortillée, les lèvres de la plaie qu'il a fallu pratiquer en disséquant le lambeau réparateur.

Dans la restauration des parties voisines de la commissure externe (fig. 86 et 87), on procède d'une façon tout à fait analogue, en prenant un lambeau dans la région de la tempe. La restauration simultanée des deux paupières, en empruntant à la fois un lambeau au front et à la joue (méthode de M. Hasner d'Artha) est une opération qui ne trouve que très-exceptionnellement son application dans la pratique.

La méthode de glissement, que Knapp (1) a employée dans un cas d'ablatioti de cancroïde du grand angle, est basée sur un mode de glissement des lambeaux autrefois pratiqué par Serre (2), avec cette différence que Sp/^re faisait glisser les lambeaux au-dessous du bord palpébral conservé, tandis que Knapp comprenait, pour le cas représenté dans ce mouvement de glissement, une portion du bord libre de la paupière en prolongeant la fente palpébrale. Les figures 88 et 89 expliquent suffisamment la manière de procéder. On n'applique pas de sutures conjonctivales. En dépit du tiraillement que la réunion des lambeaux provoque, la guérison s'opère d'une manière très-

(1) Archiv f. Ophtlialm., t. XIII, l,p. 183, et Archiv f. Aiigen-u. Ohrenlmlk,L l, l,p. 1 et t. I, 2, p. 203.

(2) Traité sur Vart de restaurer les difformités de la face, etc. Montpellier et Paris, 1842^ page 404.

FiG. 86 et 87.

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Quelque ingénieuse que soit la méthode employée, transplantation de lambeaux par torsion ou glissement de lambeaux, tous ces procédés ont l'inconvénient d'exposer à une rétraction cicatricielle fâcheuse des lambeaux employés qui s'œdématient facilement, qui tombent par leur seul poids et manquent alors leur double but, qui est de protéger l'œil et de remédier à la difformité survenue dans le visage. Pour la paupière supérieure, la chute du lambeau, privé de toute action musculaire, peut devenir bien plus pénible encore, en masquant la cornée et en forçant le malade à remplacer par les doigts l'action du releveur qu'il a perdue.

A-t-on le malheur de ne pas obtenir une réunion par première intention et que la suppuration détruise, en partie ou en totalité, les lambeaux empruntés, alors, au lieu de procurer un soulagement au malade, on aura aggravé sa situation. C'est pour ces raisons que nous engageons si vivement à s'adonner au perfectionnement des méthodes de greffes, qui ont l'avantage précieux sur tous les procédés de blépharoplastie de ne jamais exposer le chirurgien à rendre plus fâcheuse la situation de son malade.

La première tentative de greffe cutanée a été faite, pour remédier à un ectropion, par Lawson (1), mais nous croyons avoir été le premier à recommander la greffe dermique pour la blépharoplastie (2).

Le procédé est le suivant :

J'avive les parties qui avoisinent les bords orbitaires Cela fait, je détache une bande de 1 i/2 à 2 centimètres de largeur sur le Tront et sur la joue, par des sections courbes qui viennent se rejoindre vers la tempe. Le dégagement doit être assez complet pour permettre un glissement facile de ces bandes cutanées et une coaptation très-exacte de leur bord avivé. La réunion €st faite par une série de sutures placées en partie profondément, en partie

(ij Lancet, 19 nov. 1870.

(2j Amiales (VOculist., t. LXVIII, p. 62, 1872.

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superficiellement. On se sert de fils métalliques, afin de pouvoir les laisser en place le temps nécessaire pour une réunion complète.

Cette réunion pratiquée, on recouvre les îlots dénudés d'une mosaïque de petits lambeaux cutanés de 1/^2 à 1 centimètre carré. Ces lambeaux sont appliqués sur la plaie et soigneusement étalés au moyen d'un stylet mousse. On tâche de recouvrir la plaie aussi complètement que possible par cette mosaïque grossière, mais serrée, et on étend alors sur toute la plaie un morceau de baudruche gommé, ce qui permet toujours une inspection facile de l'état des petits lambeaux transplantés. Puis je place sur les deux yeux un bandeau compressif, afin d'avoir un repos absolu. Le pansement n'est fait que vingt-quatre heures après.

Le changement de couleur, très-facilement appréciable sous la baudruche, indique dès les premiers jours le résultat de l'opération. Ceux des petits lambeaux qui adhèrent présentent, au bout de trente-six à quarante-huit heures, une couleur rosée, qui devient peu à peu rouge, tandis que ceux qui n'ont pas contracté d'adhérence gardent leur teinte jaune pâle, s'encadrent d'un anneau brun noirâtre et finissent par se momifier.

Je ne greffais pas au début sur surface cruente, mais, comme il est indiqué dans la première observation relatée (l);des lambeaux de plus petites dimensions étaient appliqués sur la plaie après qu'elle s'était recouverte de bourgeons charnus. Il me semble préférable de suivre le conseil d'Ollier (2), de greffer tout d'abord sur surfaces cruentes, attendu que si l'on échoue, on se réserve encore la greffe médiate sur la plaie bourgeonnante.

Une grande difficulté qui s'oppose à une bonne exécution de la greffe, lorsqu'il s'agit de couvrir des surfaces d'une certaine étendue, c'est de se procurer de la peau en quantité suffisante. A-t-on un service dans un grand hôpital, on profitera à cet égard des membres amputés; opère-t-on dans une importante clinique, on remettra la greffe à un jour où on doit enlever des lambeaux cutanés, comme dans le procédé de déplacement du champ d'implantation des cils par Jaesche-Arlt. Malgré ces ressources, il faudra souvent recourir à la peau de l'avant-bras du sujet même ou d'une personne complaisante ou vénale. La peau du bras sera enlevée différemment, suivant qu'on voudra greffer sur surface cruente ou bourgeonnante. Dans le premier cas, il sera préférable de tailler un lambeau de l'avant-bras qui ait les dimensions voulues pour recouvrir la perte de substance. Le lambeau enlevé sera divisé en carrés de 5 à 10 millimètres de diamètre, pour combler la plaie par une mosaïque serrée. Fait-on la greffe sur plaie bourgeonnante, alors nous préférons tailler isolément les petits lambeaux, en soulevant entre le pouce et l'index la peau, en la transperçant avec le bistouri et en détachant le petit lambeau avec les ciseaux.

Ma méthode de greffe en mosaïque n'est pas le procédé de Revenlin, qui ne prend que des lambeaux épidermiques de moindres dimensions et ne vise pas à recouvrir en totalité la plaie, mais à provoquer, en dehors de la cicatrisation sur le bord des plaies, des centres multiples de cicatrisation. Cette greffe diffère aussi du procédé de Ollier (greffe dermoépidermique), qui tend à faire prendre des lambeaux de 4 à 8 centimètres carrés, mais avec laquelle elle a cependant ceci de commun, qu'on greffe « la totalité du derme » sans le tissu adipeux sous-cutané. M. Wolfe {Med. Times ami Gaz., 3 juin 1876), recommande aussi de détacher soigneusement, par des sections parallèles à la surface des petits lambeaux, tout le tissu cellulo-graisseux sous-cutané. La disposition en mosaïque des petits lambeaux est impérieusement exigée par la conformation de la région palpébro-orbitaire. Son efficacité a, du reste, déjà été confirmée par beaucoup de praticiens (Illing, Siebel fils, Sattler, etc.).

{\)Ann. cVOcul, t. LXVIII, p. 63.

(2) BiCll. de V Académie de méd., 1872, p. 243.

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