DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOIDE DE LA CONJONCTIVE

Une maladie fort rare, qui n'a été observée jusqu'à présent que par quelques auteurs, de Œttingen (1), Kyber (2), Saemisch (3), mais dont M. Leber (4) a donné une description classique, est la dégénérescence amyloïde de la conjonctive. Cette affection doit trouver place à la suite du trachome conjonctival, car c'est avec ce dernier qu'on est le plus tenté de la confondre, comme cela nous est arrivé dans un unique cas qui s'est présenté à notre observation à une époque où l'attention n'avait pas encore été portée sur cette dégénérescence par des examens histologiques concluants.

La maladie se caractérise par une hypertrophie de la conjonctive, qui s'épaissit considérablement, gagne en étendue de façon à se plisser, à dédoubler le repli conjonctival et à donner au pli semi-lunaire un volume excessif. Par cet accroissement, les paupières paraissent gonflées, les supérieures atteintes d'un ptosis marqué; des plis de la conjonctive malade se pressent en dehors de la fente palpébrale ou recouvrent en partie les bords supérieur et inférieur de la cornée. La conjonctive bulbaire se montre épaissie, de préférence dans sa moitié supérieure.

La conjonctive dans les points malades (sur les tarses, dans les culs-de-sac où elle est plissée, et sur le globe oculaire), montre une coloration jaunâtre, diaphane, comme gélatineuse. Dans l'épaisseur de la muqueuse malade, on distingue des masses arrondies, diaphanes, sous forme de grains qui font ressembler beaucoup l'aifection à un trachome diffus où l'infiltration lymphoïde en se généralisant serait poussée à un très-haut degré.

Ce qui différencie cette dégénérescence du trachome diffus, c'est l'aspect de la conjonctive taxsienne^ principalement de la supérieure. Dans le trachome diffus le plus développé, on ne rencontre pas cette uniformité, cette égalité dans l'épaississement. La surface est à peine bosselée, l'épaississement parfois également réparti. Un réseau continu de capillaires recouvre cette masse gélatineuse (Leber), ou bien celle-ci est très-pauvre en vaisseaux et donne l'impression d'une couche de cire qui aurait été coulée sur les tarses (de Œttingen) et qui s'offrirait avec la consistance qui lui est propre. L'uni-

(1) Die Ophthalmologische Klinik Dorpats. [Dorpat mecL Zeitschr., l. II, p. 49).

(2) Studien ùber die amyloide Degeneration. Inaug. Dissert., a\ec 3 pl. Dorpat, 187 L

(3) SiUungsbericht der Niederrhein. Gesellsch. fur Nat. u. Heilft., 17 Marz 1873et Vogel, Ueher Periclwndritis des TarsellmorpeLs. Inaug. Diss. Bonn, 1873.

(4) Ueber amyloide Degeneration der Bindehaut des Auges (Arch. fïir Ophtlialm., t. XÎX, 1, p. 163). •

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOJDE. 387

formité de la coloration et de la légère vasciilarisatioii, dans les cas où elle existe, contraste avec la vascularisation parsemée et en certains points accusée du trachome diffus. Un second point est l'épaississement notable des tarses portant aussi sur son bord libre, et contribuant ainsi beaucoup au gonflement de la paupière et au ptosis. Le tarse présente une induration sensible au toucher qui se distingue du ramollissement de cet organe dans le cas d'infiltration lymphoïde diffuse ayant empiété sur lui et déterminé son gonflement. De l'épaississement du bord libre ainsi que da gonflement de la conjonctive bulbaire, il résulte que les paupières s'appliquent remarquablement mal sur les yeux, comme on n'a guère occasion de l'observer dans les cas les plus accusés du trachome.

Quoiqu'il soit assez difficile, d'après le petit nombre de cas observés jusqu'à présent, de tracer un tableau clinique, il paraît pourtant établi que la maladie présente une tendance assez prononcée à se localiser par région, laissant tantôt une paupière absolument libre, n'empiétant pas dans un cas sur la conjonctive bulbaire, tout en transformant le pli semi-lunaire en un bourrelet gélatineux difforme (de Œttingen), ou se localisant de préférence dans le tarse inférieur dont le bord libre est considérablement épaissi (Saemisch), atteignant le cul-de-sac, mais laissant la conjonctive bulbaire absolument libre.

Un autre point caractéristique paraît être la facilité avec laquelle se produit dans la conjonctive dégénérée des épanchements sanguins. Ces vastes ecchymoses ne se rencontrent pas dans l'infiltration trachomateuse. Ces épanchements résultent très-probablement d'une dégénérescence amyloïde des parois vasculaires des fins vaisseaux.

Ce qui doit lever tout doute dans un cas de dégénérescence amyloïde, c'est l'examen histologique et la réaction chimique pour lesquels on trouvera en abondance des matériaux en attaquant les plis épaissis des culs-de-sac, et la tumeur formée par le pli semi-lunaire.

La médication étant inefficace à faire disparaître l'épaississement considérable de la conjonctive, on est contraint d'enlever les plis les plus développés ou même de faire l'ablation complète du tarse dégénéré (Saemisch). On peut, pendant ces excisions, racler le tissu infiltré des parties voisines qui déjà à la pression se présentent comme pénétrées d'une substance gélatineuse et mollasse ou se montrent avec l'aspect d'une gelée plutôt dense et sèche.

L'examen histologique démontre que cette infiltration est constituée par une masse composée d'une substance claire dans laquelle sont répartis d'innombrables corps de grandeur différente, d'un aspect luisant, donnant avec l'iode et l'acide sulfurique la réaction connue des corps amyloïdes. Ces corps, d'une forme arrondie ou cylindrique, montrent des procidences et des prolongements anguleux qui leur donnent les contours les plus tourmentés. Leur grandeur varie entre 0"''",016 à 0'""\2 de longueur, et 0"^"\025 à0"™,12 de largeur (Leber).

Tous ces corps étaient, dans les préparations de M. Leber, entourés d'une

DE WECIŒR. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

membrane très-bien limitée à noyaux qui, en tous points, correspondaient comme structure à la gaîne endothéliale des trabécules du tissu cellulaire. Cette gaîne était à double contour là où elle renfermait les noyaux ovales et offrait un contenu grumeux. Dans les plus petits corpuscules amyloïdes, la grandeur de l'unique noyau renfermé dans la gaîne atteignait la moitié ou le tiers du corpuscule même. Dans les plus forts corpuscules, on peut voir jusqu'à neuf noyaux (dont certains montrent des parties étranglées qui font songer à un développement par prolifération), contenus dans la gaîne qui se détache assez facilement du corpuscule ; séparée de ce dernier, cette enveloppe en forme alors un véritable moule. On reconnaît sur ces gaines détachées que les procidences déjà mentionnées ne font pas corps avec le corpuscule, mais sont emprisonnées dans l'enveloppe même, et se comportent avec les réactifs comme le corps amyloïde, de manière à se différencier ainsi facilement des noyaux.

Dans la conjonctive bulbaire dégénérée, Leber a rencontré de pareils corpuscules dans la membrane adventice des vaisseaux et même une véritable infiltration amyloïde de toute la paroi. En certains endroits, les fines branches nerveuses étaient, comme les vaisseaux, garnis de corps amylokles.

Dans les points où le tissu conjonctival montrait une très-grande résistance, les parties épaissies présentaient des faisceaux de tissu cellulaire très-gonfiés, dont les trabécules, à striation fibrillaire, étaient irrégulièrement délimitées et donnaient dans leur totalité une réaction amyloïde. Partout ces trabécules étaient entourées des mêmes gaines à noyaux que les corpuscules.

Ce n'est que dans les recherches de Leber que la présence de ces gaines autour des corps amyloïdes ou des plaques dégénérées de tissu cellulaire se trouve nettement indiquée, mais il paraît probable qu'il en était de même dans quelques-uns des autres cas (Kyber). Il s'agit, suivant Leber, d'une néoplasie avec dégénérescence cimyloide. Les parties néo-plastiques offrent une certaine ressemblance avec le tissu cellulaire de la région malade. Il est difficile de se prononcer sur l'origine de ces corpuscules, si l'on ne veut admettre que l'intérieur d'une cellule libre se transforme en masse amyloïdCj ou qu'une portion de ce contenu subit cette transformation, et qu'autour de cette partie dégénérée qui s'accroît l'enveloppe cellulaire se distend.

On voit combien, au double point de vue clinique et anatomiquè, cette maladie diffère du trachome conjonctival. Pourtant la question n'est pas encore éclaircie si une infiltration. trachomateuse très-accusée de la conjonctive ne serait pas susceptible de se transformer en dégénérescence amyloïde comme cela paraît avoir eu lieu dans le cas de M. de Œttingen. Les observations de Leber et Saemisch ne laissent subsister aucun doute que cette maladie ne puisse apparaître d'emblée, n'ayant évidemment rien à faire avec la conjonctivite granuleuse. Si je me reporte à mes propres souvenirs, je partage l'avis de M. Leber que, tout en étant très-peu fréquente,

celte alfectioii ne doit pas être aussi rare que le très-petit nombre de cas recueillis jusquW présent pourrait le faire présumer.

Au point de vue nosologique, il est fort intéressant de savoir (jue la conjonctive peut devenir chez des personnes saines le siège d'une dégénérescence amyloïde, comme il a été observé pour les os, les glandes lymphatiques, la peau, etc.

Le traitement a jusqu'à présent consisté dans l'excision de larges plis de la conjonctive et dans l'ablation du tarse (Saemisch), dont il est résulté pour les malades un avantage incontestable.

ARTICLE XVL

Atrophie de la conjonctive, xérophthalmie. — Xérosis [à ^r,po)7i;, le dessèchement (de Ammon) |.

L'atrophie de la conjonctive peut se présenter sous une forme généralisée ou localisée par plaques. Dans le premier cas, la maladie a atteint toute l'épaisseur de la conjonctive dont l'épithélium se desquame, aussi lui a-t-on assigné le nom de xérosis parenchymatosa ou squaniosa (totalis). Dans la seconde variété, l'atrophie porte plutôt sur les couches superficielles de la conjonctive, sur l'épithélium en particulier qui tout en se desséchant reste davantage lisse que dans la précédente forme; on a désigné cette variété sons le nom de xérosis épîthelialis, glabra, partialis.

I. Le xérosis parenchymateux (squamosa, totalis), maladie à laquelle le \}rem\er Duprez (1) consacra une monographie, fut, jusqu'à la publication de Weber (2), regardé comme une affection dans laquelle l'oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale à la suite d'inflammations de la conjonctive jouait un rôle essentiel. Ce dernier auteur a avec raison appuyé sur ce fait que l'atrophie de la conjonctive et la rétraction cicatricielle du stroma conjonctival étaient le véritable point de départ du mal, et non l'oblitération des conduits de la glande tant mise en évidence par Schmidt (3), Travers (4), Benedict (5), de Ammon (6), Wardrop (7), etc.

Cette maladie fort rare comme affection idiopathique est devenue un sujet d'étude particulière pour certains auteurs parmi lesquels il faut citer MM. Cohn (8), Cuignet (9) et Tixier (10).

(1) Essai sur le xérosis de la conjonctive, thèse de Paris, 1836.

(2) Ueber die Xérosis Conjonciivae. Inaug. Diss. Giesseu, 1849.

(3) Die Kranklieiten des Tlirdnenorgans. Wien, 1803.

(i) Sijnopsis of tlie diseases of tlie eije, p. 120. London, 1820.

(5) Ilandbuch der pracl. Augenheilkunde. Leipzig, 1824.

(6) Zeitschrift fur Ophthalm., p. 65, 1832.

(7) Tlie Lancet, 1834.

(8) Ueber Xérosis conjunctivae. Inaug. Disserl. Breslau, 1868.

(9) Recueil d' ophthalm ologie, juillet 1875, p. 198.

(10) De la xérophthalmie, liièse de Paris, in-4% p. 68, 1876.

DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

Les xérosis parenchymateux et total peuvent se présenter dans trois formes différentes : a, il est en quelque sorte le dernier stade de certaines oplithalmies, ou bien le résultat de la cicatrisation de traumatismes de la conjonctive ; il est la conséquence d'affections cutanées (desquamatives) qui se sont localisées aussi sur les muqueuses et parfois sur celle de l'œil ; c, enfin il se développe à la suite d'une inflammation primitive peu connue de la conjonctive.

a. Il a déjà été exposé dans les divers articles concernant la diplithérite conjonctivale et le trachome que la muqueuse malade peut devenir le siège d'une atrophie comme on l'observe après la destruction de la conjonctive par des acides, de la chaux, des brûlures avec la vapeur d'eau, etc. La conjonctive, en pareils cas, revient sur elle-même à un tel point que les culs-de-sac sont tout à fait effacés, que les bords libres des paupières se réunissent plus ou moins avec le globe oculaire en formant un symblépharon d'une étendue variable. La conjonctive qui recouvre le globe de l'œil et la partie qui subsiste des tarses (si ceux-ci n'ont pas participé à la destruction) sont dépourvues de tout élément glandulaire ; la surface de la muqueuse est rugueuse par suite de la transformation cornée des cellules épithéliales non humectées qui s'éliminent très-irrégulièrement, parfois par petites plaques. La teinte de celte conjonctive desséchée est grisâtre, elle se montre peu vasculaire, ne s'humecte pas lorsqu'on l'irrite, et rougit à peine sous l'influence de collyres astringents ou de caustiques.

Dans les cas très-prononcés de xérosisparenchymateux, le cul-de-sac rétréci présente beaucoup de plis perpendiculaires ; parfois il manque même complètement. La conjonctive atrophiée des paupières se continue alors plus ou moins directement avec la conjonctive bulbaire qui, elle-même, est considérablement raccourcie : il s'est produit d'après de Ammon un symblépharon postérieur. Cette dernière partie de la muqueuse forme, assez souvent, des plis circulaires autour de la cornée, laquelle est opaque, fréquemment atrophiée et raccourcie dans tous ses diamètres. La caroncule lacrymale manque ou est réduite à un état rudimentaire ; le pli semi-lunaire s'est effacé. A cet état se joint habituellement une déviation des paupières en dedans avec trichiasis.

En examinant au microscope la conjonctive ainsi atrophiée, nous trouvons qu'elle est non-seulement privée de tout appareil glandulaire, mais même de papilles ; cfttte membrane si riche en vaisseaux n'en présente plus qu'un nombre très-limité. Le tissu sous-conjonctival est fortement condensé et transformé en tissu cicatriciel.

Par suite de l'oblitération des conduits de la glande lacrymale, l'afflux des larmes est impossible, ce qui contribue à augmenter la sécheresse de l'œil. Les points lacrymaux sont souvent oblitérés, de même que le sac lacrymal; dans d'autres cas, l'entrée du sac est encore libre, et ce dernier renferme une petite quantité d'un contenu épais et visqueux.

Si la xérophthalmie a atteint son plus haut degré de développement, on trouve la conjonctive fortement raccourcie, couverte d'une foule d'écaillés

enlreaiêlées crime masse farineuse blanchâtre; toute sécrétmn a cessé et les mouvements de l'œil sont excessivement gênés, de manière que l'occlusion des paupières est impossible, et qu'une partie du globe se trouve continuellement exposée à l'influence desséchante de Tair (lagophthalmus). La cornée a été déjà détruite, dans la plupart des cas, par l'ophthalmie qui a transformé la conjonctive, sur une grande étendue, en tissu cicatriciel : si cela n'était pas, elle deviendrait opaque par l'élimination imparfaite de sa couche épithéliale, et peu à peu se transformerait en tissu cicatriciel, faute de nutrition ; car, par l'atrophie du tissu sous-conjonctival, elle est, en grande partie, privée de ses vaisseaux nourriciers.

On n'observe la xérophthalmie sur des yeux atrophiés qu'à la suite d'une ophthalmie qui a directement attaqué le tissu de la conjonctive (granulations, diphthérite) ; tandis qu'après une ophthalmie purulente qui a produit la phthisie de l'œil, ou si cet organe s'est perdu après l'opération de la cataracte, le sac conjonctival, quoique raccourci, ne présente nullement les caractères de la xérophthalmie, et la muqueuse fonctionne encore parfaitement.

On rencontre quelquefois le développement d'an xérosis de la conjonctive après l'usage prolongé de pièces artificielles mal choisies. Dans ces cas, l'atrophie de la muqueuse se produit par compression.

b. A la suite de quelques maladies desquamatives de la peau généralisées sur tout le corps, ou de préférence localisées sur la figure, on peut voir se développer un xérosis conjonctival des plus complets. Nous ne doutons pas qu'il puisse se produire un psoriasis de la conjonctive, comme nous voyons dans des cas exceptionnels un pemphigus conjonctival qui détermine la xérophthalmie la plus prononcée (;voy. article pemphigus de la conjonctive). Du reste, M. Terrier a rencontré le psoriasis de la muqueuse du vagin amenant un rétrécissement très-accusé des parties envahies. C'est aussi dans son service qu'a été observé par M. Tixier (1), sur une femme de soixante-quatre ans, une xérophthalmie des plus marquées qui s'est développée sans symptômes inflammatoires graves du côté des yeux, sans production de granulations, sans déviation des paupières ou des cils, en même temps qu'autour des genoux et des coudes apparaissaient des plaques de psoriasis. L'affection cutanée se montrait simultanément avec les symptômes d'une ophthalmie conjonctivale légère.

Les observations de psoriasis de la conjonctive se multiplieront certainement dès que l'attention se sera plus particulièrement portée sur ce sujet, car pour une maladie bien plus rare, le pemphigus, on a déjà pu réunir plusieurs cas. Le xérosis développé de cette façon a dès à présent été signalé par Alibert, White-Cooper, Hardy (thèse de Hassan-Efendi), Lasègue (thèse de Tixier) et par nous-même.

c. Dans des cas tout à fait exceptionnels, le xérosis conjonctival se déve-

(I) La tlièse citée p. 3i.

DE WECKEi;. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

loppe à La suite de symptômes inflammatoires peu accusés, sans qu'on puisse le rattacher à un état général ou à une affection cutanée, et détermine, sans déviation des paupières, une adhérence complète de ces voiles avec le globe de l'œil, de façon à laisser la cornée plus ou moins à nu (lagophthalmus) et recouverte d'une fine couche opaque.

Un pareil cas a été observé par nous en 1875. M"" Chrétien, soixante-cinq ans, vient nous consulter pour une affection des yeux des plus singulières. De chaque côté, les paupières, dont les cils ont une direction normale et les tarses en apparence une courbure et une conformation naturelles, sont intimement réunies aux globes oculaires; la fente palpébrale est légèrement entr'ouverte (davantage à gauche où elle atteint un 1/2 centimètre à peu près). Du bord libre des paupières accolées semble partir une pellicule lisse, offrant l'aspect d'une fine baudruche, qui s'étalerait uniformément au-dessus de la partie de la cornée et du globe de l'œil laissés à découvert. Cette pellicule est assez transparente pour qu'on puisse, sui'tout à l'éclairage oblique, s'assurer que la pupille a conservé une certaine mobilité et que le tissu cornéen ne présente pas d'altérations profondes. La malade, dont la perception lumineuse est très-bonne, n'est guère incomuiodée par la sécheresse de ses yeux. Elle nous raconte qu'il y a deux ans, il s'est développé sur ses deux yeux une inflammation chronique qui, sans la faire beaucoup souffrir, a amené peu à peu cet état de sécheresse. Les médecins qui l'ont traitée sans pouvoir arrêter les progrès du mal, avaient désigné cctteaffection souslenomvague d'ophthalmie. Dans tous les cas, il n'y a jamais eu ni purulence bien accusée du côlé de la conjonctive, ni état diphthéritique, ni granulations qui auraient certainement déterminé des altérations dans la forme des tarses et du bord libre, ni enfin affection grave du côté des cornées qui, sous cette couche semblable à la baudruche, présentaient une transparence remarquable. Les points lacrymaux étaient peiméablcs. La sensibilité de la cornée se montrait émoussée, mais non abolie. M. Desmarres père avait, un an auparavant, essayé vainement le dégagement des paupières sur l'œil droit, le tout était revenu peu de temps après dans le même état. Moimême j'ai fait plusieurs tentatives pour dégager les paupières de l'œil gauche et pour faire prendre sur les parties dénudées des lambeaux de conjonctive de lapin. J'ai pu, pendant ces essais, me convaincre que toute trace de conjonctive avait disparu entre la face interne des paupières et le globe oculaire. Tout ce que je pus obtenir, ce fut d'une [)art une augmentation de 2 à 3 millimètres dans la largeur de la fente palpébrale et d'autre part un léger éclaircissement .de la cornée, mais sans arriver à établir un espace libre entre les paupières etlc globe. La malade réussissait presque à compterles doigts tenus tout près de l'œil. Je lui fis alors construire un appareil formé d'une coque de lunettes de chemin de fer garnie de caoutchouc, destiné à tenir constamment une nappe d'eau au-devant de l'œil, espérant ainsi obtenir par le contact perpétuel d'un liquide (en particulier de faibles solutions dissolvantes de l'épithélium) un éclaircissement tel que cette malheureuse femme, d'ailleurs fort intelligente et très-érudite, qui souffrait le supplice de Tantale en se sentant si près de voir, put enfin arriver à distinguer avec quelque netteté. Malheureusement la pression nécessaire pour faire tenir un semblable appareil sur la figure anguleuse et osseuse de la malade ne fut pas supportée par elle. Cette pauvre dame ((uitta ma clinique désespérée d'avoir obtenu un résultat si imparfait, malgré toute la patience qu'elle avait montrée et les souffrances auxquelles elle s'était résignée. Ajoutons que rien dans l'état de la malade, dont j'opérai la sœur à la môme époque de cataracte sénile complète, ne pouvait donner la moindre explication de cette étrange maladie, que je n'ai rencontrée ■ jusqu'à présent qu'une seule fois dans de telles conditions.

Une observation qui se rapproche beaucoup de celle qui précède est due à Wardrop. Elle se rapporte à une jeune fille de 14 ans, et il reste dubitatif si réellement l'état singulier des yeux ne s'est pas développé après la naissance.

« Au lieu de trouver le globe oculaire humecté de larmes, dit l'auteur, tonte la conjonctive paraissait convertie en une membrane sèche semblable à une pellicule mince et desséchée, suffisamment transparente pour laisser entrevoir la sclérotique et la cornée, mais assez opaque pour empêcher la vision, au point que le sujet pouvait à peine distinguer les gros objets. En poursuivant la conjonctive du globe oculaire à la paupière, elle pré-

sentait le inciiie aspect ridé et desséché; mais, au lieu de s'étendre postérieurement comme dans l'œil normal, il y avait une solution de continuité de cette membrane, de sorte que les paupières adhéraient au globe et ne pouvaient se séparer ni se rapprocher assez pour le couvrir. On m'observa que la malade dormait constamment les paupières ouvertes et que, lorsqu'elle s'efforçait de les fermer, elle éprouvait un certain malaise, parce que les essais d'occlusion produisaient une tendance à l'entropion de la paupière supérieure. La sensibilité naturelle de la conjonctive cornéo-scléroticale était tellement émoussée, que la surface de l'œil ne ressentait plus qu'ime très-faible sensation de gène quand on la touchait. Les points lacrymaux de chaque œil étaient ouverts, et je pus faire sortir dn sac lacrymal une petite quantité de fluide sébacé. Les deux globes oculaires paraissaient avoir une forme normale et présentaient ce mouvement d'oscillation si commun aux yeux des aveugles-nés (nystagmus). Le sens de l'odorat était suffisamment développé; toutefois, quoique l'application de stimulants produisît siu' le nerf olfactif l'effet ordinaire, elle n'avait pas pou.' effet de faire humecter la conjonctive de l'un ou de l'autre œil. » La sécheresse de la conjonctive avait été remarquée le lendemain de la naissance de la jeune personne, alors àg'ée de quatorze ans.

b. Le xerosis epitheliale, xerosis squamosa, partialis, se rencontre essentiellement sur les parties de la conjonctive exposées pendant l'écartement des paupières au contact de l'air. Il forme, lorsqu'il occupe la conjonctive bulbaire, un triangle dont le sommet regarde l'une des commissures et la base touche habituellement le bord cornéen. Cette portion conjonctivale fait l'impression d'être desséchée, elle est terne, et surtout dans les parties centrales de la tache et près de la cornée, on disiingue de petites plaques ou écailles semblables à de la stéarine. Il est fort rare de voir empiéter une pareille tache sur la conjonctive palpébrale qui paraît, au contraire, être facilement le siège d'une irritation catarrhale et d'une sécrétion plus abondante.

Une seconde variété de xérosis épithélial, fort peu connue, occupe exclusivement le limbe conjonctival et empiète sur le revêtement épithélial de la cornée. Il se forme un épaississement du limbe conjonctival principalement en dehors, qui s'élargit et sur lequel apparaissent des traînées que je ne saurais mieux décrire qu'en les comparant à des masses d'écume de savon qui s'y seraient desséchées. Concentriquement, avec cet anneau élargi et desséché, se montre alors un soulèvement de la couche épithéliale sous forme d'un second anneau incomplet. Ces deux opacités finissent par se confondre par ce fait que la portion intermédiaire, intacte, subit un soulèvement et un dessèchement semblable de la couche épithéliale, et de cette façon une étendue considérable de la cornée peut s'opacifier de manière k ce qu'un trouble considérable en résulte pour la vision.

Cette affection fort rare \voy. C^muset (1)], n'a été observée par nous que dans quelques cas isolés principalement chez de jeunes individus, et nous n'avons pas pu nous rendre compte, les malades n'ayant pas été soumis assez longtemps à notre observation, si elle pouvait amener un défaut de transparence complet de la cornée. Du reste, quelques auteurs (Cohn) ont vu que le xérosis épithélial pouvait se répéter chez le même individu à des périodes assez régulières, et son apparition constante dans les mois du prin-

(l) Sur une affection particulière de la conjonctive bulbaire {Gaz. des hôp., 39, 1874).

DE WEGIŒR. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

lemps et sa localisation près du limbe conjonctival font involontairement penser, s'il s'agit de très-jeunes sujets, à la variété de conjonctivite plilycténulaire que l'on a décrite sous le nom de catarrhe printanier.

Au Brésil, un pareil xérosis de la conjonctive bulbaire envahissant la cornée a été décrit par Gama Lobo (1), Ullcrsperger (2), et Teuscher (3) sous le nom de ophthalmia braùliana. Cette affection s'observe surtout sur des entants nègres, mal nourris, succombant pour la plupart au marasme. La surface de l'œil se dessèche, la conjonctive prend une teinte de suif, contrastant vivement avec la coloration de la figure et les larmes coulent sur cette muqueuse desséchée sans l'humecter en apparence. Cohn parle aussi d'une pareille forme de xérosis aigu sans insister sur un trouble nutritif bien accusé.

Le xérosis épithélial peut disparaître sans laisser de traces , ce n'est qu'exceptionnellement qu'il donne lieu à une ulcération superficielle de la conjonctive qui, empiétant sur la cornée, peut laisser traîner la maladie en longueur. La guérison dépend essentiellement de l'état général du malade et est aussi influencée par la tendance manifeste aux rechutes.

Au point de vue étiologique, on n'a pas tardé à reconnaître que cette forme partielle de xérosis concordait avec certains troubles de la nutrition, se manifestant du reste par un autre signe oculaire, la torpeur rétinienne, Vliéméralopie.

Plusieurs auteurs ont simultanément signalé cette coïncidence, et il faut citer tout d'abord de Hubbenet (4), Bitot (5), Villemin (6), Netter (7), Cohn (8), Blessig(9) et Snell (10), qui ont assigné à l'altération conjonctivale les rapports les plus divers avec l'héméralopie et ont voulu même expliquer le trouble visuel par cette concordance (Villemin).

C'est M. Blessig qui a surtout insisté sur ce fait que ce xérosis partiel (triangulaire de Cohn) était la conséquence d'un trouble nutritif et concordait avec l'héméralopie, principalement chez les personnes qui se soumettaient consciencieusement à ces grands jeûnes prolongés qu'exige le rite grec. 11 a aussi particulièrement appelé l'attention sur ce que le dessèchement en petites plaques blanchâtres peut pendant leur élimination produire une inflammation qui parfois gagne la trame conjonctivale en déterminant un ulcère superficiel. On peut constater que le retour de la conjonctive à son état normal et la disparition de l'héméralopie ont lieu simultanément lorsque

(1) Gazeta medica de Lishoa, n"^ 16 et 17, 1865.

(2) KUn Monatsbl., p. 65, 1866.

(3) Jenaer Zeitschr. f. Medicin., t. III, p. 103, 1866.

(i) Compte rendu de la Société médicale des hôpitaux, 26 sept 1860.

(5) Mémoire sur une lésion conjonctivale non encore décrite, coïncidant avec l'héméralopie {Gaz. med., p. 4-35, 1863).

(6) Ibidem, 26 mai 1863.

(7) Ibidem, p. 505.

(8) Loc. cit.

(9) Ueber Xérosis des Bindehautepithel u. deren Beùehung %ur Hemeralopie (Petersburger med. Zeitschr., XI, n° 6).

(10) The Lancet, janvier 1876.

ces individus reviennent à une nourriture raisonnable. L'idée de rapporter ces deux altérations à une action directe des rayons ardents du soleil (Netter) n'est pas admissible.

Un xérosis partiel s'observe encore sur des personnes atteintes de maladies typhoïdes ; dans ces cas où la nutrition est très-détériorée, l'insensibilité des yeux permet, aux malades plongés dans un état comateux, de tenir constamment la fente palpébrale entre-bâillée. Ici ce n'est pas exclusivement au contact perpétuel de l'air, mais aussi à un défaut direct d'inervation et de mitrition qu'il faut rapporter ce xérosis.

Cette maladie conjonctivale apparaît d'une façon tout à fait caractéristique dans la période asphyxique du choléra. Dans des cas foudroyants, je l'ai vue se produire avec une rapidité telle que l'idée d'une action directe de l'air sur la conjonctive, comme cause de dessèchement, ne pouvait certes pas être invoquée ; il fallait de toute nécessité rapporter la dessiccation de la conjonctive à la perte considérable d'eau que ces malades avaient subi dans un espace de temps fort restreint. De Graefe (1) admet aussi cette interprétation.

Chez les sujets qui meurent, comme nous avons eu occasion de l'observer dans quelques épidémies, après quatre à six heures de durée du mal, le xérosis conjonctival localisé en forme de bandelette sur tout le globe oculaire se montre sans aucune injection de la conjonctive, tandis que si la période asphyxique apparaît le deuxième ou le troisième jour, le xérosis se complique constamment d'une injection circonscrivant les parties desséchées situées de préférence au-dessous du bord cornéen inférieur (de Graefe). Il est trèsprobable que des troubles nerveux localisés dans la troisième paire et entravant les sécrétions conjonctivale et lacrymale jouent ici également, comme de Graefe le pense, un rôle important.

Le traitement du xérosis parenchymateux reste fort stérile, et cela d'autant plus qu'il s'est développé un symblépharon plus ou moins complet. La première indication à remplir est de restituer au malade de la conjonctive, en pratiquant, comme Wolfe (2), une greffe de conjonctive de lapin, ou, comme nous l'avons fait nous-même (3), en greffant de la conjonctive humaine. Ces opérations (voy. p. 397) n'auront de succès que dans les cas où le symblépharon ne sera que partiel et lorsque la destruction conjonctivale ne sera pas poussée à un trop haut degré.

Un second mode de traitement que nous avons aussi mis à exécution consiste à fermer pendant un temps plus ou moins prolongé la fente au moyen de la tarsoraphie, suivant le conseil de OUier. Cette opération n'est praticable que dans le cas d'absence de symblépharon, et si le dessèchement de la conjonctive n'est pas poussé à un trop haut degré. J'ai vu, en déga-

(1) Archiv fur OphthalmoL, t. XII, 2, p. 204.

(2) Aimales fVocuL, t. LXIX, p. 121 et t. LXX, p. 225, 1873.

(3) Masselon, Compte rendu de l'année 1874 et de 1875.

DE WEClvEU. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

géant les paupières après une année, le mal revenir dans l'espace de quelques semaines à son ancien degré.

Un troisième moyen est d'humecter d'une façon prolongée et souvent répétée la conjonctive avec du lait, de la glycérine, des solutions faiblement alcalines. On peut faire construire à cet etfet un appareil qui maintienne l'œil constamment baigné (voy. l'observation p. 392). M. Blessig recommande l'application des compresses chaudes et du bandeau compressif.

Pour le xérosis partiel, épithélial, l'indication capitale à remplir est de relever la nutrition par l'emploi des préparations ferrugineuses et arsenicales, l'huile de foie de morue et d'y joindre l'usage nocturne du bandeau compressif.

ARTICLE XVIL

s YMBLÉPHARON.

Selon que la réunion de la conjonctive des paupières avec celle du globe est partielle ou totale, il y a sijmblépharon incomplet ou symblépharon complet. Le symblépharon incomplet peut encore se présenter sous deux variétés : dans l'une, il se montre sous la forme d'une bride plus ou moins large unissant la conjonctive palpébrale au bulbe, mais laissant le cul-de-sac conjonctival intact, et, par conséquent, permettant de passer dans ce dernier une sonde, d'un côté à l'autre du symblépharon. Ce genre de symblépharon peut alors être désigné par le nom de symblépharon anterius. Dans la deuxième forme de symblépharon incomplet, le cul-de-sac est le siège principal de la réunion vicieuse, tandis que le boi'd libre de la paupière peut ne pas se trouver adhérent, l'on parle alors d'un symblépharon posterius, et le mal est beaucoup plus rebelle au traitement.

Cette réunion anormale des deux feuillets de la conjonctive peut être le résultat de brûlures ou l'effet d'ulcérations ayant siégé sur la conjonctive palpébrale et sur celle du globe oculaire, comme il s'en produit quelquefois, par exemple, après la conjonctivite diphthéritique, ou consécutivement à l'exulcération de pustules conjonctivales mal soignées. Le symblépharon peut avoir succédé à la destruction des couches les plus superficielles des deux feuillets de la muqueuse : si, en outre, cette dernière est le siège d'un gonflement et d'une hypertrophie papillaire considérables, le symblépharon se présente sous la forme d'une couche épaisse unissant les paupières au globe oculaire, ce qu'on a désigné sous le nom de symblépharon sarcomateux. Dans d'autres cas, la réunion des paupières au bulbe s'est efl*ectuée après une destruction presque complète ou même complète de la conjonctive, et le symblépharon est alors membraneux ou fibreux. Cette distinction n'est pas sans importance relativement au pronostic.

Le symblépharon est d'autant plus fâcheux que son étendue est plus grande, qu'il s'avance plus profondément dans le cul-de-sac conjonctival, et

SYMBLÉPHAlîON.

(jue le tissu sous-muqueux s'est transformé, sur une plus grande surllice, en tissu cicatriciel.

Traitement. — On ne doit attaquer le symblépliarou par une opération, que dans les cas où il couvre une partie delà cornée et occasionne ainsi des troubles de la vue, ou lorsque son étendue et sa position mettent obstacle aux mouvements de l'œil ou des paupières. Si le sujet atteint de symblépharon n'en est que faiblement incommodé, on aurait tort de le soumettre à un traitement assez pénible, dont il ne retirerait, probablement, qu'un médiocre avantage.

Lorsqu'on a affaire à un symblépharon incomplet, on peut procéder simplement à sa dissection, et en prévenir, autant que possible la reproduction, en recouvrant une des surfaces avec un lambeau de conjonctive humaine, ou, à défaut de celle-ci, avec la muqueuse du lapin. La greffe que Wolfe (1), moi (2) et Otto Becker (3) ont les premiers employée dans les cas de symblépharon donne des résultats qui certainement engagent à entreprendre l'opération même dans des cas déclarés autrefois (Arlt) comme des noli me tangere et relèguent les anciennes méthodes en seconde ligne.

La combinaison de la réunion conjonctivale , selon Arlt (4) (qui, après avoir détaché le symblépharon, renverse la paupière et s'efforce autant que possible de réunir la plaie sur le globe oculaire et dans le cul-de-sac conjonctival) avec la greffe, est sans contredit le procédé le plus rationnel à employer, afin de n'avoir pas une trop grande surface à recouvrir de greffe ; mais nous tâchons, de notre côté, autant que cela se peut, de couvrir avec la conjonctive du malade la plaie de la paupière, préférant de beaucoup greffer sur la surface plus uniforme du globe oculaire.

Ce qui rend le procédé laborieux, c'est la nécessité dans laquelle on se trouve de bien coapter la muqueuse qu'on doit greffer avec la plaie qui présente souvent des sinuosités nombreuses. Aussi pensons-nous qu il ne soit pas inutile de se contenter d'un nombre aussi restreint de sutures, comme Wolfe l'avait tout d'abord indiqué (quatre) et n'en ménageons-nous pas le nombre.

Dans ces derniers temps j'ai autant que possible tâché de greffer de la conjonctive humaine, je n'ai pas appris que ce genre de greffe ait été jusqu'à présent exécuté ailleurs. M. Illing (5), de son côté, a greffé de la muqueuse du vagin en prenant un lambeau large de 1 centimètre et long de plus de 5 centimètres. Une autre fois la greffe fut faite pour un symblépharon partiel avec de la muqueuse empruntée à la lèvre supérieure du malade ainsi qu'aux lèvres d'un camarade. De semblables greffes ont aussi été faites par M. Hirschberg (6).

Au lieu de préparer d'avance, comme je l'avais conseillé tout d'abord, la muqueuse qu'on devait greffer et de la maintenir étalée sur une plaque de

(1) Annales d'oculistique, t. LXIX, p. 121 et t. LXX, p. 225, 1873.

(2) Compte rendu de ma clinique, par le D"" Masselon, année 1873.

(3) Wien med. Wochenschi\, n*» 46, 1874.

(4) Graefe-Saemisch, t. III, p. 438.

(5) Beitrug zur Casuistik der Transplantation im Gebiete des Auges. Wien, 1874, in-S" et Allgem. Wiener, med. Zeit., n" 32, etc..

(6) Voy, Pufahl, Deutsche Zeitschr. f. prad. Med., 31 déc. 1870.

DE WECKER. —

vôiTe en contact avec de la vapeur d'eau, je dégage en premier lieu le symblépharon, et j'utilise le temps nécessaire pour arrêter tout écoulement de sang, en préparant la muqueuse destinée à la greffe, et j'étale alors de suite des lambeaux à greffer sur la plaie.

On renverse la paupière inférieure (s'il s'agit d'un symblépharon inférieur) et l'on attire le globe de l'œil fortement en haut; on étale alors soigneusement la conjonctive sur la plaie, en prenant bien garde de ne pas faire erreur relativement aux surfaces du lambeau détaché. Puis, à l'aide de soie anglaise très-fine, on commence à réunir tout autour les lambeaux avec les lèvres de la plaie. Les premières sutures sont surtout difficiles à placer, et l'on se trouve bien de faire usage, pour leur application, d'un porte-aiguille sans ressort fig. 98 que l'on tient en main, à la manière de tout autre instrument de l'arsenal de chirurgie oculaire.

Pour fixer un lambeau qui recouvre tout le culde-sac inférieur, ainsi que la portion inférieure du globe oculaire, il ne faut pas moins d'une vingtaine de sutures; celles-ci doivent rester en place jusqu'à ce qu'elles s'éliminent d'elles-mêmes. En outre, il sera bon de placer au milieu du lambeau une suture en anse, qui pénétrera au travers de la joue, à la manière de la suture dont Snellenfait usage pour l'ectropion. Ce n'est que de cette façon qu'on obtiendra un contact intime du lambeau transplanté avec la surface avivée, condition indispensable pour le succès de la greffe.

Voici un exemple de l'utilité incontestable de cette manière de procéder :

M. P. se présente à la Clinique. Il avait déjà consulté plusieurs chirurgiens et oculistes, et tous avaient été unanimes à lui déclarer que son affection était incurable. Voici en quel état nous le vîmes pour la première fois : L'œil gauche était légèrement atrophié, sans perception lumineuse aucune. Tout ce que le malade nous demandait, c'était de lui rendre possible la prothèse oculaire. La paupière inférieure était adhérente au globe oculaire dans toute son étendue, et cette adhérence était assez intime pour paralyser en quelque sorte le droit supérieur. Tout mouvement en haut était fortement entravé. Le cul-de-sac conjonctival était entièrement effacé, de telle sorte qu'un œil artificiel, appliqué sur le globe, glissait et tombait toujours en dépit de toutes les tentatives. L'opération décidée fut exécutée le lendemain par la méthode indiquée plus haut. Puis application du bandeau compressif. Le lendemain ce bandeau fut renouvelé, ce qui nous permifde nous renseigner sur l'état de la plaie. Elle avait bon aspect, la conjonctive avait revêtu une légère teinte blanchâtre, que l'on pouvait attribuer au simple fait qu'elle était exsangue. D'ailleurs le lambeau était bien à sa place; on réappliqua le bandeau compressif qui fut continué les jours suivan s. Au bout du cinquième jour l'adhérence était faite, la greffe avait réussi. On présente plus tard le malade à M. Boissonneau qui le .déclare apte à porter un œil artificiel qu'il garde depuis.

SYMBLÉPHAHON. 399

Après la méthode de greffe qui, seule ou combinée à des procédés de transplantation, sera à l'avenir employée, nous ne citons que pour mémoire la section du symblépharon pratiquée, alors qu'on a laissé longtemps porter , d'après Himly (1), un fil de plomb.

Les ingénieuses méthodes de transplantation de la conjonctive par glissement, suivant Knapp (2) et Teale (3), devront même céder le pas aux procédés de greffe. A cause de l'habileté avec lequel il a été conçu, nous citerons un des procédés de glissement de Teale (4), celui où un pont conjonctival est déplacé par-dessus la cornée. Ces procédés de glissement n'ont, du reste, pas toujours un succès certain, comme le prouve le cas de M. Ledentu (5).

S'agit-il d'un symblépharon partiel de la paupière inférieure, avec un prolongement en forme de ptérygion sur la partie inférieure de la cornée (cas le plus fréquent à la suite de brûlures), on laisse cette portion intacte et l'on dégage la paupière à partir du bord inférieur de la cornée jusqu'au point où l'on veut que s'étende le cul-de-sac. Cela fait, on circonscrit au-dessus de la cornée, avec un bistouri bien tranchant, une bandelette de conjonctive large de 2 ou 3 millimètres qu'on dégage complètement de son support. La section inférieure, destinée à circonscrire cette bande, court concentriquement au bord de la cornée et aboutit à la première plaie destinée au dégagement du symblépharon. La section supérieure (la plus périphérique) forme un arc à rayon plus considérable, et ses extrémités vont aboutir vers les commissures de l'œil. Cette bandelette en pont est déjà, avant de la détacher, munie de deux fds, pour empêcher qu'elle ne s'enroule ; ces fils, après avoir attiré la bandelette en bas, par-dessus la cornée, servent à la fixer dans la partie la plus déclive du cul-de-sac, d'une part, et, d'autre part, avec la partie en ptérygion attachée à la cornée. On place encore latéralement les fils nécessaires pour maintenir en contact cette bandelette déplacée.

Il peut y avoir, suivant un cas donné, tout avantage à combiner les méthodes de glissement (Knapp, Teale) avec la greffe, supprimant ainsi dans les premières ce qu'elles ont, lors de symblépharons étendus, de forcé, et qui fait qu'elles ne réussissent pas, en permettant à une portion laissée à découvert de bourgeonner et de refouler les lambeaux qui, attirés par glissement? étaient déjà pris.

(1) Krankheiten u. Misbilclimgen, t. I, p. 107.

(2) Arch. fur Ophlhalm., t. XIV, 1, p. 270.

(3) Ophthalm. Hosp. Rep., t. III, p. 253 et Ann. cVocuL, t. XLIX, p. 38

(4) Compte rendu du congrès de Londres, 1872.

(5) Étude sur le symblépharon, thèse de Paris, 1874-.

DE WEGKEU. - MALADIES DE LA CONJONCTIVE

ARTICLE XYIII.

PTÉRYGION {Tïztpyyirrj, de Trreoôv, aile), PTÉRYGOÏDE, ONGLET CELLULEUX.

Caractères. — On désigne sous le nom deptérygion etptérygoïde un épaississement, un pli de la conjonclive en forme de triangle, dont le sommet repose sur l'anneau conjonctival ou sur la cornée même, et dont la base est tournée vers le cul-de-sac conjonctival. Vonglet forme aussi un triangle dont la portion qui repose sur la cornée est appelée tête, et celle qui s'étale sur la sclérotique, généralement dans la direction d'un méridien de l'œil, corps du ptérygion. Une partie intermédiaire, et souvent peu attachée, qui se trouve placée entre la tête et le corps, a reçu le nom de col. La tête du ptérygion peut s'étendre jusque vers le centre de la cornée, qu'elle n'atteint que rarement et ne dépasse jamais, par contre, le corps s'étale très-souvent jusque vers la caroncule ou le cul-de-sac.

A la suite de petits ulcères de la cornée qui siègent sur des yeux qui sont atteints d'un pinguicula, et k l'époque de la cicatrisation, la conjonctive est attirée vers le bord cornéen et forme de petits plis rayonnant vers le centre de la cornée. Comme le tissu ferme et dense de cette membrane ne peut pas recouvrir la perte de substance, il est évident que la rétraction cicatricielle du tissu cellulaire qui remplit cette perte de substance causée par l'ulcère, se fera principalement sentir vers la conjonctive mobile et facile à déplacer: s'il survient des pertes de substance de la couche épitliéliale entre les petits plis delà conjonctive attirée, soit par le frottement de corps étrangers, soit par l'action de substances irritantes ou caustiques, elles s'unissent entre eux et forment alors un pli triangulaire épais qui surpasse le niveau de cette dernière, et converge vers le point du bord cornéen où le petit ulcère et la perte de substance ont eu lieu.

Selon les différents degrés d'inflammation ou d'irritation que présente cette partie tiraillée de la conjonctive, on la trouve plus ou moins injectée, gonflée, pourvue d'une masse de vaisseaux rayonnant vers la cornée, tandis que, dans d'autres circonstances, le ptérygion est pâle, sec, peu saillant et peu injecté. Dans le premier cas, c'est \e ptérygion vasculaire, charnu, sarcomateux, tandis que l'autre forme est désignée sous le nom de ptérygion ténuou membraneux. Ce dernier représentant une cicatrice du bord cornéen a trèspeu de tendance à avancer sur la cornée ; il reste le plus souvent stationnaire, tandis que les causes encore peu étudiées qui provoquent l'hypertrophie polypeuse de la conjonctive et qui mettent l'onglet dans un état répété d'inflammation, facilitent sa propagation sur la cornée.

Le ptérygion s'observe ordinairement dans la direction du muscle droit interne; il est bien plus rare de le voir en dehors, en haut ou en bas, et quand on l'y rencontre, il se tient toujours dans la direction des muscles droits. Il

PTÉRYGION.

occupe probablement celte position, parce que le tissu sous-conjonctival et la conjonctive sont bien plus mobiles et plus faciles k déplacer dans la direction que nous venons d'indiquer.

Selon Middlemore (1), le ptérygion se rencontrerait ordinairement dans l'ordre suivant :

1° Un ptérygion interne à un seul œil;

2° Un ptérygion interne à chaque œil ;

3° Un ptérygion interne et un externe, situés sur le même œil;

40 Un ptérygion interne associé à un autre, situé en haut ou en bas.

Le plus souvent, on ne trouve qu'un seul ptérygion sur un œil; néanmoins, on a observé des cas où il en existait jusqu'à cinq sur le même organe (Beer, trois; Velpeau, cinq). Il est bien difficile de s'expliquer pourquoi le ptérygion se rencontre si fréquemment du côté interne de la cornée, et comment le ptérygion en dehors est comparativement si rare.

L'onglet situé en haut (Schmidt, Travers, de Ammon, Knapp) de la cornée peut être la conséquence d'une ophthalmie purulente ou d'une ulcération formée sur le bord supérieur de cette membrane; il peut provenir de ce qu'un chémosisa soulevé la conjonctive bulbaire en bourrelets séreux qui cachaient, en partie, la cornée, et de ce qu'un de ces bourrelets s'est uni à l'ulcère en voie de cicatrisation.

Des ptérygions très-développés montrent parfois cette disposition particulière de leur corps, que les côtés latéraux lisses, forment de véritables poches avec la conjonctive sous-jacente, tandis que la partie centrale, plissée, adhère plus intimement à la sclérotique, et passe directement dans toute son étendue dans la conjonctive bulbaire. Une véritable discontinuité de la conjonctive bulbaire entre la tête et le corps, de façon qu'on puisse passer une sonde sous le col du ptérygion. n'existe pas. Si l'on a signalé pareille disposition, il s'agissait, comme le fait observer avec justesse M. Saemisch, d'un symblépharon partiel, et non de la maladie en question. Il est vrai que la conformation en poches s'accuse, le plus particulièrement, vers le col, qui, comparativement avec le reste du ptérygion, offre le moins d'attaches avec le globe oculaire, tandis que la tête repose solidement sur la surface du limbe ou de la cornée, et quC; vers la périphérie, le corps s'étale insensiblement dans la conjonctive bulbaire, en perdant complètement ses bords et ses poches latérales.

Il peut exister des ptérygions où le plissement du corps vers le col soit tellement accusé, qu'un fort pli superposé à celui du bord qui délimite la poche, produit l'impression comme si le ptérygion s'était dédoublé et formait des étages superposés. Du reste, la forme varie beaucoup, et, soit dans la direction, soit surtout dans la conformation de la tête, qui est souvent très-élargie, on rencontre des différences très-nombreuses. L'étendue, la coloration et l'aspect de la surface changent aussi considérablement, et cela surtout, suivant que la conjonctive du globe de l'œil se trouve plus ou moins irritée. En

(1) A Treatise on the diseases of the eye and Us appendages. London, 1835, t. I.

m DE WEGKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

général, la surface du ptérygion est aussi lisse que celle du globe oculaire; les inégalités qu'elle présente dépendent du nombre des vaisseaux d'un certain calibre que renferme le ptérygion.

On ne peut mieux étudier les différences d'aspect que présente le ptérygion, sous l'influenco d'une irritation de l'œil, qu'en l'olDservant sur des yeux qu'on soumet à une opération; l'extraction de la cataracte nous fournit assez souvent l'occasion de faire ces observations.

U examen Instologique du. ptérygion le fait reconnaître, d'après Schreiter (1), comme une hypertrophie d'une portion de la conjonctive bulbaire, affectant le caractère d'une pullulation polypeuse qui s'est développée aux dépens du tissu conjonctival situé entre la couche épithéliale et la sclérotique.

Le revêtement épithélial est identique à celui de la conjonctive bulbaire. Les faisceaux de tissu cellulaire du ptérygion forment des plaques et courent vers la pointe du ptérygion entremêlés de fins vaisseaux à parois très-ténu'es. Le tissu cellulaire situé dans la partie centrale est plutôt fibrillaire à arrangement longitudinal, suivant la direction que prend le ptérygion; tandis que, vers les côtés, ce tissu est de plus en plus remplacé par une substance homogène à nombreuses cellules d'un aspect gélatiniforme ou muqueux. Vers la pointe et sur les côtés, ce tissu mollasse prédomine, tandis que dans les parties centrales, surtout le long des vaisseaux, le tissu conjonctif fibrillaire formant des faisceaux parallèles est de beaucoup le plus prépondérant.

Sur la cornée la prolongation appelée tête et col montre une couche épithéliale qui revient en quelque sorte sur elle-même, de façon que la couche épithéliale cornéenne et celle du ptérygion se trouvent en contact. Il n'y a pas, d'après les recherches de M. Schreiter, transition entre le tissu cellulaire du ptérygion et le tissu cornéen, et la superposition de deux couches épithéliales explique la facilité avec laquelle on peut dégager le ptérygion de la cornée dans un certain nombre de cas. D'autres fois ce dégagement s'opère bien moins aisément, et l'on voit de véritables traînées de tissu s'implanter dans la cornée même, surtout si la tête du ptérygion se montre étalée et trèslarge.

Cette disposition particulière de la couche épithéliale de la tête et du col du ptérygion, suivant qu'elle est représentée par un capuchon d'épithélium qui vient se poser sur la cornée ou que le revêtement épithélial du col et de la tête ne forme qu'une nappe sur l'épithélium cornéen, nous conduit à différencier deux variétés de ptérygion, d'après leur origine. Dans la première, un ptérygion, c'est-à-dire une hypertrophie polypeuse de la conjonctive, a poussé sur la cornée; dans la seconde, une altération cornéenne a amené une pareille hypertrophie en irritant la conjonctive bulbaire et en Vattirant du côté du siège primitif du mal vers le bord cornéen.

Pour la première variété, il s'est agi de préférence d'altérations morbides de la conjonctive (blessures réitérées, éruptions phlycténulaires) ayant amené

(1) Untersuchungen ûber das Flûgelfell. hiaug. Dissert., Leipzig, 1872,

PTÉRYGION. 403

cette hyperplasie du tissu cellulaire sous coiijoiicti val. Dans la seconde, et c'est elle qui probablement est la plus fréquente, il s'est développe sur la cornée même des changements morbides, et l'altération hypertrophique de la conjonctive est consécutive.

On pourrait demander pourquoi tous les ulcères et toutes les pertes de substance du bord de la cornée ne donnent pas lieu à la formation d'un onglet. D'abord, toutes les affections de ce genre qui sont accompagnées d'une inflammation forte, avec exsudation préalable dans le tissu sous-conjonctival, accolent la conjonctive au bulbe et s'opposent ainsi à son déplacement. Ce ne sont que les lésions superficielles de la cornée siégeant sur l'anneau conjonctival, ou tout près de lui, accompagnées de peu de réaction inflammatoire, qui peuvent être suivies d'un ptérygion. Mais pour que 1 onglet se forme, il faut que la conjonctive présente un certain degré de relâchement, que les plis de la partie tiraillée vers la cornée persistent pendant quelque temps, et que le malade soit exposé à des causes nuisibles facilitant des pertes de substance de la couche épithéliale entre ces plis de la conjonctive, et donnant lieu ainsi à leur accolement.

Nous voyons donc qu'il faut un certain concours de circonstances, et qu'on ne doit pas trop s'étonner de ne rencontrer le ptérygion que peu fréquemment. Du reste la forme d'onglet, qui n'est qu'un bourgeonnement polypeux de la conjonctive et qui empiète sur la cornée, n'est encore pas connue au point de vue des causes qui la produisent. Son apparition constante dans l'espace laissé libre par l'écart des paupières fait présumer que c'est aussi une action prolongée ou réitérée de causes irritantes qui s'engendre.

Marche de la maladie. — Le ptérygion, une fois à l'état chronique, est ce qu'on désigne sous le nom de ptérygion membraneux. Il peut rester bien longtemps stationnaire sans causer de gêne au malade, et ne faire de progrès que lorsqu'une nouvelle inflammation gagne le globe : c'est alors qu'il devient sarcomateux; la partie delà cornée où repose la tête de l'onglet peut s'ulcérer, ce qui est facile à constater en faisant miroiter cette membrane. Le ptérygion peut alors avancer vers le centre de la cornée ; sa marche est susceptible de devenir tellement progressive, que deux onglets peuvent, en se développant simultanément sur le même œil, se rencontrer (Arlt) et provoquer ainsi, par la production d'un astigmatisme irrégulier, des troubles considérables de la vue. Pendant que l'onglet est enflammé, il peut causer au malade une gêne analogue à celle d'un corps étranger. Aussitôt que cet état disparait, que le ptérygion devient membraneux, cette gêne cesse, et l'onglet ne cause d'embarras que par l'altération de forme qu'il produit et par les troubles delà vision auxquels il peut donner lieu.

Pronostic. — Si Tonglet est à l'étal membraneux, s'il ne présente pas une base très-large, et s'il s'avance peu sur la cornée, on peut le considérer comme assez inofl'ensif, et l'on fera fort bien de ne pas y toucher, si toutefois le malade ne le réclame pas trop. D faut mal augurer des ptérygions qui occupent un grand espace de la cornée, qui sont fortement avancés sur cette

DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

membrane, ou qui ont même dépassé son centre ; même en exécutant l'opération, la partie de la cornée occupée par l'ongiet restera toujours plus ou moins trouble, et cela surtout au point où se trouvait le sommet du ptérygion. Les onglets dont la base est très-large, et, lorsqu'elle est placée en dedans, embrasse tout à fait la caroncule lacrymale, sont difficiles à traiter par Topération, parce qu'ils donnent facilement lieu à une récidive, et que l'épaississement du tissu conjonctival sur une étendue aussi considérable produit fréquemment du larmoiement et une gêne assez prononcée dans les mouvements de l'œil, qui toutefois, pour un vrai ptérygion, ne va jamais assez loin pour provoquer de la diplopie.

Étiologie. — Le ptérygion est une maladie qu'on ne rencontre que trèsrarement chez les enfants ou les jeunes gens ; seul M. Hasner l'a vu sur une jeune fdie de dix-sept ans; l'onglet ne s'observe ordinairement que chez les personnes d'un certain âge, de préférence les hommes. Presque toutes les statistiques ont démontré que le ptérygion se déclare surtout chez les personnes qui sont exposées à la poussière, aux exhalaisons ammoniacales, chez les ouvriers maçons, les journaliers, les cochers et les palefreniers et principalement les marins. Comme ces sujets subissent facilement de petites pertes de substance, soit sur l'anneau conjonctival, soit sur la conjonctive, ils sont bien plus exposés à l'onglet. Ce n'est pas à dire qu'ils aient souffer d'une inflammation préalable de l'œil ; les irritations prolongées auxquelles cet organe a été exposé peuvent avoir été suffisantes pour produire un ptérygion, sans avoir, pour cela, causé une grande gêne aux malades.

L'hypothèse de Winter (1), d'après laquelle le ptérygion résulte d'une hyperhémie veineuse et qu'il pouvait être expérimentalement provoqué en liant une des veines ciliaires courant dans la direction des muscles droits, a été réfutée par de Hippel (2) et Storogetî (3).

M. F. Manhardt (4) a, relativement à l'étiologie du ptérygion, développé les idées de son maître le prof. Horner; dans la plupart des cas, cette affection se rattacherait à l'existence préalable d'une pinguicula, celle-ci résultant ellemême de la vascularisation avec épaississement et plissement de la conjonctive. La pinguicula attirée sur la cornée devient ptérygion. Cette attraction s'opère par ce fait que la pinguicula forme en se développant une saillie au-devant du bordcornéen et prépare ainsi un réceptacle pour les corps étrangers, la poussière, etc. L'irritation de cette partie, la dénudation de sa couche épithéliale provoque une légère exulcération qui, en se cicatrisant, attire vers elle la pinguicula qui avance graduellement sur la cornée à mesure que ces petits ulcères se répètent. Ce déplacement s'arrête et a atteint son maximum, lorsque le ptérygion a gagné le centre de la cornée et que la distension de la

(1) Untersuchungen ûher den Bdu cler Hornhaut u. des Flugelf elles. Giessen, 1856, et Experimentalstudien ûber die Pathologie des Flûgelfelles. Erlangen, 1866.

(2) Ueber die Wintefschen Expérimente, etc. {Berl. Klin. Wochenschr., n° 7, 1868).

(3) Kritik des Tlieorien des Eiitstehung des Flûgelfelles. Moskou, 1871.

(4) Archiv f. Ophthalm., t. XXII, 1, p. 1.

PTÉRYGION.

conjonctive, qui mesure toujours le double de l'étendue du ptérygion (il s'agit d'un pli conjonctival attiré sur la cornée), ne lui permet plus de se prêter à une attraction plus considérable.

M. F. Manhardt emploie la désignation ptérygoide lorsqu'il s'agit, non de cette attraction lente d'une pinguicula qui se transporte sur la cornée, mais d'un pli conjonctival qui s'attache d'emblée à la cornée dont une partie périphérique a été dépouillée, par un traumatisme ou une inflammation, de son revêtement épithélial. Une semblable réunion peut avoir lieu à la suite de toute affection cornéenne ulcérative combinée à un très-fort chémosis. Une fois le pli conjonctival réuni à la cornée, et donnant lieu à ce que l'on considère comme un ptérygoide, il s'agit d'une affection absolument stationnaire. On peut voir se développer un ptérygoide après une cautérisation par des agents chimiques, tels que les acides, qui ont pu attaquer la conjonctive bulbaire et le bord de la cornée.

L'ophthalmie purulente et d'autres inflammations conjonctivales, avec un chémosis considérable ou des bourrelets séreux cachant le bord de la cornée, peuvent donner lieu à la formation d'un ptérygoide; il offre une tête trèslarge, et a été autrefois désigné comme faux ptérygion. Les ptérygoides se rencontrent assez souvent combinés avec un symblépharon très-solide, s'avançant parfois jusque vers le bord de la cornée.

Tous les auteurs prétendent que les climats chauds prédisposent au développement du ptérygion. On le rencontre principalement dans l'Inde (Lawrence), à Constantinople (Manhardt), en Egypte, à Madère, en Espagne et en Italie. Nous avons vainement cherché une cause fondée à laquelle les auteurs pussent attribuer la fréquence de cette maladie dans ces contrées.

Traitement. — Les ptérygions absolument stationnaires, qu'on ne veut pas opérer, ne doivent être attaqués avec aucun caustique ou autre agent irritant qui, loin de les faire disparaître, ne réussirait qu'à les enflammer. M. Decondé (1) recommande chaleureusement l'application de l'acétate de plomb en poudre fine sur le ptérygion ; il se base, pour ce mode de traitement, sur les bons résultats qu'il a obtenus en traitant de cette manière l'ophthalmie militaire. Ce traitement n'a guère trouvé d'imitateurs.

Pour les ptérygions fortement avancés sur la cornée et qui occupent par leur base une large portion de la conjonctive bulbaire, on a recommandé un grand nombre d'opérations tendant, autant que possible, à éviter des récidives malheureusement trop fréquentes.

Un point essentiel, c'est de conserver la conjonctive et de ne pas en exciser une partie. Le procédé qui consiste à enlever le ptérygion dans sa totalité et à réunir la plaie conjonctivale a surtout été préconisé parCoccius (2). Il détache l'onglet de la cornée au moyen d'un couteau lancéolaire coudé et en le soule-

(1) Warlomont et Testclin, trad. du Traité de Mackenzie.

(2) Ruete. Lehrb. der Augenheilh., t éd., p. 192, 1854.

DE WEGKER. —

vaut par le col, après quoi deux coups de ciseaux qui convergent l'enlèvent du globe oculaire, et l'on réunit la plaie.

Il est bien plus rationnel de pratiquer le dégagement du ptérygion sans l'exciser en le circonscrivant par deux coups de ciseaux à branches droites dirigés vers la caroncule, puis de dégager la conjonctive au-dessus et audessous de la plaie afin de faciliter son glissement et de la réunir par deux sutures. Le ptérygion est alors simplement refoulé vers la caroncule, et si quelques jours après, par suite d'un œdème très-accusé, il gêne en s'interposant entre les paupières, on en enlève la tête d'un coup de ciseaux. Ce procédé fort simple, dont nous nous servons à l'exclusion de tout autre, est aussi celui employé par Arlt et Pagenstecher (1).

M. Desmarres, qui insiste sur le désavantage que présentent les excisions dans un ptérygion à large base, a indiqué un procédé dont le grand avantage est de conserver la muqueuse, et cela en déplaçant simplement le ptérygion détaché de la cornée et de la conjonctive bulbaire.

« On pratique, dit l'auteur, sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive (par le détachement du ptérygion), une incision suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée, dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à 4 millimètres environ, et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, puisse y être introduite. Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture. » Ce mode opératoire a pourtant l'inconvénient délaisser une partie de la muqueuse à découvert là où l'on a dévié le ptérygion, place vers laquelle la conjonctive sera attirée pendant la période de cicatrisation; ce qui facilite les récidives, qui, comme l'a dit l'auteur lui-même, s'observent quelquefois après cette opération. L'idée de combler la plaie laissée ainsi à découvert au moyen de la greffe est certainement fort rationnelle et a été avantageusement mise à exécution par M. S. Klein (2).

M. Knapp (3) a modifié cette méthode de transplantation en partageant en deux l'onglet, dont il enlève la tête épaissie, par une section allant jusqu'à la base et en fixant une moitié en haut, l'autre en bas, dans une fente pratiquée à la conjonctive du globe oculaire, et qui court parallèlement au bord de la cornée. Knapp dégage comme nous le faisons la conjonctive ambiante afin de faciliter son glissement.

Le procédé dé ligature de Szokalski (4) est très-peu employé actuellement. Un fil de soie munie de deux aiguilles courbes est passé sous le ptérygion, une tout près de la cornée au-dessous de son col, l'autre à 3 ou 4 millimètres de ce bord sous le corps de l'onglet en glissant sur le sclérotique. En

(1) Graefe-Saemisch, t. III, p. 380.

(2) Zur Opération des Pterygium u. zur Transplantation von Schleimhaut [Allgem. Wiener mecl. Zeitimg, 3 et 4, 1876).

(3) Archiv fur Ophthalmologie, t. XIV, I, p. 267.

(4) Sichel, Iconographie. Paris, pl. XXVI, fig. 2, 1852.

ÉPANGHEMENTS SOUS-CONJONCTIVAUX.

coupant le fil près des aiguilles on le divise en trois portions, on lie d'abord les bouts de la première portion près de la cornée et on étrangle le col de l'onglet; après quoi on serre ceux de la portion la plus externe qui entoure le corps du ptérygion. Si l'on prend alors la portion du fil située entre ies deux autres et si l'on ferme la ligature, on étrangle la base de l'onglet. On laisse les sutures trois jours en place.

ARTICLE XIX

ÉPANCHEMENTS SOUS-CONJONCTIVAUX

i^Épanchements séreux. Œdème de la conjonctive. — Cette affection, si fréquente comme complication des maladies inflammatoires de la muqueuse, se rencontre très-rarement à l'état de maladie spontanée. On observe souvent un état œdémateux de la conjonctive, lorsqu'il existe de l'inflammation des tissus voisins de cette membrane, surtout de la peau des paupières. L'érysipèle, le furoncle, l'orgeolet, l'inflammation du sac lacrymal, peuvent occasionner un épanchement séreux sous la conjonctive ; et cela indique quelquefois qu'une inflammation suppurative doit siéger dans les parties environnantes de l'œil. (Pour les diverses variétés de chémosis, voy. art. Conjonct. simple p. 275). Il se produit aussi un œdème conjonctival très-prononcé, quand le tissu cellulaire du fond de l'orbite s'enflamme consécutivement au développement d'une périostite ou d'une tumeur dans cette cavité, etc.

Il est remarquable de voir combien les vieillards sont quelquefois sujets aux infiltrations œdémateuses de la conjonctive, lorsque cette membrane se prend, chez eux, d'une inflammation catarrhale; il se forme alors des bourrelets d'une couleur jaunâtre, comme gélatineux et peu injectés, surtout vers le cul-de-sac conjonctival de la paupière inférieure. Cet état n'exige aucun traitement spécial; on remplacera les réfrigérants, généralement mal supportés, par les astringents; mieux encore par le nitrate d'argent en solution appliqué avec le pinceau.

Les cas d'œdème spontané de la conjonctive sans complication inflammatoire vers les tissus profonds de l'œil (sclérotique, iris, etc.) sont très-rares; ils ne se rencontrent que chez des personnes faibles, anémiques, et, le plus souvent, très-âgées. On peut aussi l'observer chez des femmes anémiques à la suite de couches, ou chez des jeunes filles chlorotiques. Dans ces circonstances, un régime fortifiant, du fer et une légère compression des yeux pendant la nuit, ne tarderont pas à les remettre dans leur état normal. Si cela ne suffit pas, on pratiquera quelques mouchetures sur les bourrelets œdémateux, à l'aide de ciseaux courbes. L'excision d'un pli horizontal dans le culde-sac inférieur de la conjonctive de la muqueuse sera très-rarement nécessaire. Il faudra surtout s'abstenir de pratiquer de larges excisions, afin de ne pas déterminer des cicatrices plus gênantes pour le malade que le chémosis lui-même.

m DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Toutes les fois que des épanchements séreux sous-conjonclivaux se présenteront à l'observation, on cherchera, par un examen attentif, à savoir s'ils ne sont pas liés à une affection du cœur ou des reins : si l'on arrive à se convaincre qu'il faut principalement les attribuer à de la faiblesse, on combattra l'œdème localisé sur la conjonctive par le régime et le traitement général, en se servant toutefois du traitement direct que nous venons d'indiquer.

2° Épanchements sanguinolents. Ecchymoses sous-conjonctivales. — On les observe assez fréquemment, parce que la difformité qu'ils produisent engage les malades à consulter le médecin. Les ecchymoses peuvent être le résultat d'une lésion qui a atteint l'œil même ou l'orbite, d'une fluxion intense vers cet organe. Les coups portés sur l'œil, les fractures de l'orbite, sont souvent accompagnés d'épanchements sanguinolents sous-conjonctivaux. (Consultez, pour ces épanchements, l'article Ecchymoses palpébrales p. 32.)

Les efforts qu'on fait en toussant, en vomissant, en soulevant un poids considérable, peuvent donner lieu à ces ecchymoses. On les rencontre encore, assez souvent, chez les enfants qui souffrent de la coqueluche.

Les épanchements de sang dans le tissu sous-conjonctival se présentent sous la forme de taches, ou d'un anneau rouge foncé qui entoure toute la cornée. Quelquefois, la muqueuse est soulevée sous la forme d'un bourrelet considérable. Ces épanchements sont sans importance. Ce n'est que dans les cas où ils se répètent fréquemment, qu'ils peuvent être le symptôme d'un état maladif général (scorbut) ou signaler la disposition des membranes profondes de l'œil aux congestions. M. Desmarres (1) rapporte une observation où des ecchymoses sous-conjonctivales se sont produites dès la jeunesse, presque tous les mois. La personne dont il s'agit fut plus tard atteinte d'un glaucome hémorrhagique.

Les épanchements de sang sous la conjonctive n'exigent, le plus souvent, aucun traitement. Pour calmer les malades effrayés par la difformité qui en est la conséquence, on peut leur faire appliquer des compresses avec de l'eau mêlée de teinture d'arnica sur les paupières closes. L'occlusion des yeux (qu'on fera le soir pour ne pas gêner le malade) à l'aide d'un bandeau compressif accélère considérablement la résorption du sang. On ne fera des mouchetures à la conjonctive que si l'épanchement sanguin est assez considérable pour former un bourrelet, et l'on aidera alors l'écoulement du sang au moyen de la compression exercée parle bandeau.

S"" Épanchements gazeux. Emphysème de la conjonctive. — Cet état s'observe à la suite de fractures qui mettent le tissu sous-conjonctival en communication directe avec les fosses nasales, les sinus frontaux ou les cellules ethmoïdales; l'emphysème peut encore être le résultat d'une déchirure des conduits lacrymaux ou du sac lacrymal, déchirure qui laisse échapper l'air dans le tissu sous-conjonctival, aussitôt que le malade se mouche, et se

(1) Loc. cit., t. I, p. 870.

LÉSIONS SYPHILITlOlJES DE LA CONJONCTIVE. 409

complique toujours d'un emphysème des paupières (voy. p. 35). Oti voit Temphysème conjonctival parfois se produire sous ses yeux en pratiquant des sections près du bord cornéen. Le plus souvent, on rencontre l'emphysème conjonctival à la suite de coups portés sur l'œil, ou consécutivement à des chutes; on éprouve alors parfois bien des difficultés pour localiser la solution de continuité qui a donné lieu à la production de l'emphysème.

Il est facile de constater l'existence d'un emphysème delà conjonctive, par l'aspect direct et par la sensation particulière de crépitation qu'on éprouve ; d'un autre côté, cet état se caractérise, immédiatement après l'accident, par la facilité avec laquelle une légère compression réussit à le faire disparaître.

Tandis que l'épanchement de l'air sous la conjonctive peut être de la plus haute importance pour le diagnostic des fractures, surtout si elles ont leur siège vers les parties profondes de l'orbite, l'emphysème occasionné par la déchirure des voies lacrymales est sans importance. Une compression bien faite sur les paupières closes suffit, le plus souvent, pour le faire disparaître, et il est rare qu'on ait besoin de pratiquer des mouchetures pour faire échapper l'air contenu. L'épanchement de l'air dans le tissu sous-conjonctival, par suite de fracture, est généralement un symptôme de trop peu d'importance pour être pris en considération, vu la gravité de la lésion qui l'a produit.

4° ËpanchemerUs purulents, abcès de la conjonctive. — C'est une maladie rare. Je l'ai, comme Arlt, observée quelquefois chez des enfants très-débiles, dans le tissu sous-conjonctival, vers l'angle externe de l'œil. M. Stellwag(l) rapporte un cas d'infdtration purulente de ce tissu, consécutive à une pyohémie survenue à la suite d'une blessure par un instrument piquant, près de la caroncule lacrymale, blessure qui pénétrait dans la paroi interne de l'orbite. La conjonctive des deux yeux fut prise d'infiltration purulente.

L'abcès peut disparaître sans percer, dans l'espace de quelques jours. La conjonctive ne participe d'ordinaire que très-faiblement à celte suppuration localisée du tissu sous-conjonctival.

ARTICLE XX