LÉSIONS SYPHILITIQUES DE LA CONJONCTIVE

nouies à l'époque où je suis appelé à voir le malade. A ce moment, il ne reste plus trace de l'érosion conjonctivale, cicatrisée depuis un certain temps. Une rongeur vive, d'un ton très-sombre, est seulement appréciable à ce niveau, et s'irradie sur les parties voisines. La conjonctive oculaire est encore notablement injectée. La vision est un peu trouble : mais ce qui me frappe le plus, c'est l'existence, au point môme qui a été le siège de l'érosion primitive, d'une induration parcheminée des plus nettes et des ])lus typiques. Cette induration, d'abord, est nettement circonscrite, et s'arrête brusquement sans se confondre par transition avec les tissus voisins. Elle présente l'étendue et la forme d'une amande à grand axe dirigée horizontalement. De plus, elle offre au toucher une rénitence tout à fait spéciale, rénitence sèche, élastique, comparable à celle du cartilage. Oq croirait qu'un disque de cartilage, épais d'un millimètre environ, double la paupière en ce point. En un mot, c'est un type, je le répète, d'induration chancreuse parcheminée, et il n'est guère douteux, d'après les données fournies par la seule exploration, qu'un chancre se soit produit en ce point, quelque insolite et bizarre d'ailleurs que puisse paraître cette localisation. Un autre signe, et celui-ci très-important, confirme cette manière devoir. Exactement au-devant de l'oreille, à 1 centimètre environ en avant du tragus, se trouve un ganglion de la grosseur d'une petite olive, indolent, dur et mobile sous le doigt {bubon pré-auriculaire). En arrière du ganglion et inférieurement on en trouve un second, un peu plus volumineux, également dur, indolent et mobile. Tout s'accorde donc à confirmer le diagnostic d'un chancre conjonctival, savoir : commémoratifs, production d'une érosion quelque peu persistante ; persistance d'une induration caractéristique; adénopathies symptomatiques présentant le caractère habituel de l'adénopathie du chancre syphilitique; apparition d'accidents de forme secondaire exactement à l'époque où ces accidents ont coutume de se montrer à la suite du chancre. De sorte que, sans hésitation, je crois pouvoir exprimer à mon honorable confrère la double opinion suivante: 1° qu'il est affecté manifestement de syphilis; 2° que, très-certainement aussi, cette syphilis a pris son origine dans son chancre parcheminé de la conjonctive oculo-palpébrale.

On remarquera que la plupart des observations analogues se rapportent à des femmes. Des ulcères syphilitiques, ne se différenciant guère d'autres éruptions semblables sur des muqueuses, se trouvent encore relatés par MM. Bouchut (1), Maulhner(2), Galezowski (3), etc.

Moins fréquentes encore que les manifestations secondaires nous paraissent les tumeurs (gommeuses) de la conjonctive. Nous citons une observation qui offre un double intérêt, en raison d'abord de sa rareté, et, en second lieu, à cause de l'erreur de diagnostic qui y est rapportée. L'observation de M. Estlander (4), dont nous faisons suivre un extrait, rappelle d'une manière frappante le fait que nous avons observé ; un troisième fait a été observé (de même sur un femme) par M. Magni (voy. Giorn. cVottalm., 1863).

Madame J. . ., âgée de trente-huit ans, se présente à ma clinique au commencement de l'été de 1866, avec une tumeur de la grosseur d'une petite fève siégeant près du bord externe de la cornée gauche, entre ce bord et le tendon du muscle droit externe. Cette tumeur, d'un aspect rouge foncé, d'une consistance élastique, est entourée d'un cercle conjonctival fortement injecté, ainsi que d'une zone opaque appartenant à la cornée, et ressemblant à un large gérontoxon. Sa surface est légèrement excoriée et couverte d'une petite quantité de liquide grisâtre. La maladie a débuté, il y a environ six mois, par une tache rougeàtre, et madame J. . . ne s'est adressée à un médecin qu'au moment où elle a vu la tumeur augmenter de volume et devenir le siège de douleurs lancinantes fort pénibles. Ce médecin tenta l'ablation de la tumeur, opération qui fut suivie d'une recru-

(1) Gaz. des hôpitaux, n" 11, 1866.

(2) Zeisel, Lehrbuch des SijphiUs. Vienne, 1872, p. 279

(3) Journal d'ophthalmologie, p. 308, 1872. (4j Klin. Monatsblàtter, p. 261, 1870.

DE WECKEK. — MALADIES DE \A CONJONCTIVE

descence dans les douleurs. Quelque temps après, on proposa une seconde opération, niais la malade ne voulut pas y consentir; c'est alors qu'elle vint nous trouver à notre clinique, d'après les conseils de M. Bazin. Au premier aspect, je pensai à un épitliélioma de la conjonctive ; mais, apercevant sur le front et sur la tempe de petites taches cuivrées, je devins hésitant, et je soumis la malade à un examen complet. Je découvris alors, sur le bras gauche, une éruption caractéristique de tubercules ulcérés, et je diagnostiquai une gomme du tissu conjonctival, à cause de l'élasticité particulière de la tumeur et de l'aspect diaphane de ses bords. Frappé de la ressemblance de cette production avec un épithélioma, je présentai la malade au docteur Siebel père, mon ancien maître. Cet éminent praticien n'hésita pas, un seul instant, à déclarer madame J... atteinte d'un épithélioma de la conjonctive. Je fis connaître, alors, l'état général de la malade, et Siebel accepta mon diagnostic en me déclarant, toutefois, qu'il n'avait jamais rien vu d'analogue. Nous fûmes tous deux du même avis pour faire subir à la malade un traitement général; cependant Siebel seul proposa de faire l'ablation de la tumeur, si elle tendait à progresser et si l'opacité de la cornée augmentait. J'ordonnai un traitement antisyphilitique (frictions niercurielles, pilules de sublimé, tisanes sudoriliques) et, de plus, l'instillation, quatre fois par jour, d'une forte solution de sulfate neutre d'atropine. Ce traitement fut suivi des plus heureux résultats : bientôt les douleurs cessèrent; après quinze jours, la tumeur commença à pâlir, devint diaphane dans tout son ensemble, et la guérison fut complète au bout de deux mois. Je fis revoir alors la malade à Siebel; à cette époque, on voyait seulement un léger épaississement de la conjonctive, analogue à un ptérygion qui va envahir la cornée, et une très-faible opacité circonscrite de cette dernière membrane.

Dans le cas de M. Estlcmder, il s'agit d'une jeune fille de dix-neuf ans qui avait contracté la syphilis neuf ans auparavant. Au-devant du tendon du droit externe de l'œil gauche, se trouve sous la conjonctive une tumeur allongée, lisse, large Ide 2 millimètres sur 5 millimètres de long. Cette tumeur douloureuse montrait dans ses parties centrales une teinte gris-blanchâtre ; elle était légèrement exulcérée et la conjonctive voisine présentait une injection morbide. La partie de la cornée contiguë à la tumeur se trouvait opacifiée. Comme dans notre observation, les douleurs et la tumeur disparurent avec le traitement antisyphilitique (cure d'inonction), de façon qu'après quatre semaines il ne restait qu'une cicatrice d'aspect grisâtre.

Les éruptions secondaires localisées sur la coujoactive paraissent aussi ne se présenter que fort rarement à l'observation. M. Desmarres père relate dans son traité un cas de syphilide tuberculeuse de la conjonctive, et nous reproduisons un cas de papule syphilitique de la conjonctive observé par M. A. Fournier (Thèse de Savy, p. 71).

B... Marie, entrée le 27 avril 1873 à Lourcine. Se dit malade depuis six mois; a eu, dit-elle, des plaques muqueuses qui furent cautérisées, il y a quatre mois, à Saint-Louis, et a perdu ses cheveux. Elle porte sur la face une syphilide papuleuse et papulo-squameuse très-confluente, surtout au pourtour du nez et de la bouche, beaucoup plus discrète sur le corps, où on ne la rencontre guère ^u'au niveau des plis articulaires. Les éléments de cette éruption ont débuté, il y a trois mois et demi, par des plaques brunâtres. Le menton a d'abord été pris, puis la commissure des lèvres, l'espace naso-labial, les ailes du nez ont été successivement envahis, en dépit de l'administration à haute dose de l'iodure de potassium. Aujourd'hui, ces lésions sont d'une couleur plus claire et présentent la forme squameuse avec les bords polycycliques et la base quelque peu indurée. Au menton, elles forment une plaque qui le couvre tout entier jusqu'aux commissures labiales. Au front, l éruption est très-confluente, cependant on peut distinguer les papules les unes des autres. Les oreilles sont aussi couvertes de papules, ainsi que le cuir chevelu qui est en grande partie dépouillé. A la nuque, au dos, l'éruption est beaucoup moins confluente. Les paupières sont rouges, l'espace intersourcillier couvert de grosses papules. Les cils sont tombés, les papules s'avancent jusque vers la face antérieure des paupières. Enfin, si on entr'ouvre ces voiles, on voit manifestement sur la conjonctive bulbaire une papule cuivrée des plus caractéristiques. Elle siège sur l'œil droit, à la partie supérieure et à 3 millimètres au-dessus du limbe cornéen. Sa forme est absolument circulaire et son

diamètre d'an demi-C8ntimètrc environ. Plaquée sur la membrane conjonctivale, faisant une saillie assez prononcée, elle représente bien la forme d'une pustule, si caractéristique des éruptions syphilitiques. Tout autour, on voit une congestion assez marquée sur la conjonctive. Sur la jambe gauche, à la face externe et placée sur une ligne verticale suivant le trajet du péroné, on compte trois nodosités douloureuses au toucher et pénétrant assez profondément sous la peau; elles paraissent assez mobiles (leur début remonte à trois semaines). Sur la crête tibiale, on en compte trois autres. — Sur la jambe droite, cinq nodosités de même nature, deux sur le trajet du péroné, trois sur la crête tibiale. Ces tubérosités paraissent siéger dans le tissu cellulaire; quelques-unes sont grosses comme des pois, d'autres comme des amandes ou des noyaux d'abricots; elles sont mobiles, légèrement douloureuses au toucher. Celle de la partie inférieure de la jambe gauche, la plus grosse, déforme manifestement le membre. A la jambe droite, elles affectent une forme qui rappelle les bosselures de l'érythème noueux. Pas de pléiade inguinale. Pas de troubles généraux dénotant une lésion splanchnique. Pas de soufde anémique. Un traitement énergique est institué au moyen de frictions (6 grammes par jour). Au bout de trois semaines, il ne reste plus que quelques macules faciales. L'œil est guéri. De nouvelles poussées se produisirent et des accidents plus profonds survinrent quelque temps après : céphalalgie, troubles circulatoires, perte d'appétit. Le protoiodure en eut facilement raison et, le 27 octobre, Marie B. . . quittait l'hôpital à peu près guérie.

On trouve dans la littérature une dernière observation de syphilis secondaire, relatée par Smee (Lond. med. Gaz., déc. 1844), et se rapportant aussi à une femme. Yoy. aussi le cas d'éruption syphilitique relaté par M. France {Guys Hosp. Rep., t. VII, p. 109).

Nous reviendrons sur le diagnostic différentiel des tumeurs et des ulcérations syphilitiques secondaires de la conjonctive, en décrivant l'épithélioma de cette région.

ARTICLE XXI

On peut diviser les tumeurs de la conjonctive en deux catégories : en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes. Parmi les premières, nous compterons : les polypes conjonctivaux, la pinguicula, les verrues de la conjonctive ou dermoides conjonctivaux, les télangiectasies, le lipome de la conjonctive et les kystes conjonctivaux. La série des tumeurs malignes comprendra : le cancroïde ou épithélioma conjonctival et \e cancer de la conjonctive»

L — Tumeurs bénignes.

A. — Polypes de la conjonctive

On entend par polypes de la conjonctive de petites tumeurs pédiculées, d'une couleur pâle, rosée, rarement d'un rouge foncé, qui sont mamelonnées et ressemblent beaucoup à un amas de végétations. Ces tumeurs peuvent atteindre un assez grand volume ; elles présentent toujours un pédicule de peu de largeur, pédicule qui s'implante rarement dans les tissus profonds de la paupière, mais qui reste attaché au tissu sous-conjonctival.

DE WECKER. —

Au microscope, ces tumeurs ressemblent assez à des papilles hypertrophiées : on y trouve une masse de fibres de tissu cellulaire formant un lacis à larges mailles, beaucoup de fibres-cellules entremêlées de cellules lymphoïdes, et le tout est recouvert d'une couche épaisse de cellules épithéliales, dont les plus internes ont souvent conservé leur structure polygonale.

L'étiologiede ces polypes est peu connue : nous croyons devoir les rapporter à une hypertrophie locale du corps papillaire. On rencontre souvent ces polypes conjonctivaux sur la caroncule lacrymale ou près du pli semi-lunaire. M. de Arlt, qui a observé trois cas de polypes, signale, chez deux de ses malades, une grande prédisposition aux récidives ; de sorte qu'il fut obligé, pour l'un d'eux, d'avoir recours à l'ablation et à la cautérisation des pédicules des polypes qui repullulaient en diverses places, et cela pendant dix-huit mois. Chez un autre malade, cette disposition aux récidives persista pendant deux ans, de sorte qu'après des opérations souvent répétées, toute la partie comprise entre les points lacrymaux, le pli semi-lunaire et la caroncule se présenta sous un aspect lisse et comme tanné.

Les tumeurs pédiculées dont il s'agit ne causent que rarement de la gêne aux malades, si elles n'atteignent pas un grand développement susceptible d'altérer les mouvements ou de cacher une partie de la pupille.

J'ai opéré, en 1864-, un jeune homme de trente-quatre ans, qui portait depuis six mois une petite tumeur pédiculée de 8 millimètres de longueur sur 5 millimètres de largeur. Le pédicule, assez étroit, était implanté à 1 millimètre en dedans du point lacrymal supérieur. Cette tumeur, d'une couleur rosée, à surface mamelonnée, était assez lisse et glissait sur la conjonctive bulbaire sans gêner le malade, si ce n'est depuis peu de temps qu'elle commençait à se placer, par moments, sur la cornée, et cachait ainsi une partie de la pupille. L'ablation de ce polype n'offrit aucune difficulté; la petite plaie saigna beaucoup, elle fut touchée avec le nitrate d'argent et il n'est survenu jusqu'à présent aucune récidive. Examiné au microscope, le polype présentait les caractères anatomiques que nous venons d'indiquer. — Une autre ablation de polype de la conjonctive fut faite à ma clinique ; dans ce cas, la tumeur avait la grosseur d'une petite fève et adhérait par un pédicule étroit au bord interne du point lacrymal inférieur.

De Graefe (1) rapporte un cas dans lequel le développement du polype fui beaucoup plus considérable.

« Une jeune fille de dix-huit ans, d'une bonne santé, fut engagée à consulter le médecin pour une tumeur à peu près de la grosseur d'une noisette, occupant l'angle interne de l'œil. Cette tumeur avait mis deux ans à se développer et commençait à gêner la malade depuis plusieurs mois, en ce qu'elle occasionnait une sensation de pression fort désagréable quand la malade fermait les paupières. La tumeur siégeait sur la face antérieure de la caroncule, était nettement limitée, couverte d'une enveloppe muqueuse rouge et lisse. La partie sur laquelle la tumeur était implantée présentait un amincissement eu forme de col, composé, comme le prouva l'ablation ultérieure, d'un tissu cellulaire trèsdense. Une section de la tumeur démontra qu'elle était composée d'un tissu cellulaire lâche parfaitement homogène et un peu fibrillaire. En le comprimant, il n'en sortait rien qu'un peu de liquide transparent. Au microscope, la tumeur présenta une couche uniforme de noyaux allongés et de cellules à fibres. La caroncule lacrymale, située sous la tumeur, paraissait complètement saine, et, en peu de jours, la petite plaie fut complètement cicatrisée. »

(1) Archiv fur Opthalm., Bd I, Abth. I, S. 289.

Il est rare que ces polypes conjonctivaux: soient disposés par leur grande vascularisation à saigner spontanément, lorsqu'ils sont comprimés ou blessés par le mouvement des paupières. Dans ces cas, l'opération peut être accompagnée d'une hémorrhagie assez abondante, mais facile à contenir.

M. Seitz (1) rapporte un cas observé chez un employé portant une petite tumeur de la forme d'une lentille aplatie et sarcomateuse, implantée à la face interne de la paupière supérieure, et qui donnait fréquemment et très-facilement lieu à des hémorrhagies spontanées. Lorsque cet homme se baissait ou faisait quelque effort, sa figure se couvrait • immédiatement de sang, provenant de cette excroissance polypeuse. L'opération débarrassa complètement le malade de cette gêne.

Nous avons observé une petite tumeur analogue, chez une jeune fille de dix-huit ans. Cette tumeur, de la grandeur d'une lentille, d'une couleur vineuse, adhérait par une large base au bord inférieur du tarse de la paupière supérieure; les moindres attouchements faisaient saigner la tumeur, ce qui était fort gênant pour la malade. Une guérison rapide fut obtenue au moyen de la galvano-caustique.

Un pareil polype très-volumineux et pédiculé a été enlevé par moi, en mai 1876, chez un garçon de douze ans. Ce polype s'était développé en haut de la caroncule de l'œil gauche et masquait un corps étranger arrondi (morceau d'écorce rond, de 4 millimètres de diamètre). Cette formation polypeuse se rapprochait sensiblement des végétations charnues qui saignent au moindre attouchement.

On observe sur la conjonctive des excroissances charnues consécutives à des blessures de la conjonctive. On a l'occasion d'apercevoir ces végétations lorsqu'on a largement ouvert la muqueuse pour pratiquer la ténotomie dans l'opération du strabisme ou après avoir exécuté la syndectomie (abrasion conjonctivale.) On les rencontre aussi sur la conjonctive palpébrale après Topération du chalazion, ou lorsque celui-ci s'est ouvert à la surface de la conjonctive. Dans ces derniers cas, il est quelquefois possible d'introduire un petit stylet dans la cavité de l'abcès. Avant d'enlever ces excroissances, il est indispensable d'attendre qu'elles soient devenues pédiculées; car si on les enlève plus tôt, on risque des récidives, même en cautérisant assez énergiquement.

Le traitement des polypes conjonctivaux consiste k les enlever, ce qu'on fait sans difficulté avec des ciseaux courbes. Une petite précaution à prendre, c'est d'enlever avec les ciseaux une petite partie de la conjonctive sur laquelle est implanté le pédicule. En observant cette recommandation et en cautérisant avec le nitrate d'argent, on évitera, le plus souvent, les récidives.

Les excroissances charnues qui se développent sur le globe oculaire, naissent du tissu sous-conjonctival et même épiscléral et ne devraient pas, à la rigueur, être classées ici, tandis que celles qui apparaissent près de la conjonctive tarsienne ou sur celle-ci, consistent dans une puUulation du corps papillaire conjonctival même.

B. — PimmcjjLk (ptérygion pingité).

On désigne sous le nom de pinguicula une petite élévation de couleur jaunâtre, peu élevée au-dessus du niveau de la conjonctive, siégeant à peu de

(1) Ilandbiich der fjesammt. Aiigenlieilkunde. Erlangen, 1855, p. 90,

DE WECKEB. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

distance de La cornée, à peu près dans la direction de l'insertion des muscles droits internes ou externes. La pinguicula occupe constamment l'espace de. la conjonctive bulbaire Laissé à découvert, lorsque les paupières sont entr'ouvertes et de préférence le côté interne. C'est une petite élévation peu vasculaire, assez nettement limitée, qui offre l'aspect d'un lobule graisseux, siégeant dans le tissu sous-conjonctival. Lorsque la tumeur est située très-près de l'anneau conjonctival, un observateur peu attentif pourrait la considérer comme un ptérygion commençant, surtout quand la pinguicuia est assez vasculaire. Ces petites tumeurs peuvent encore être prises pour des boutons analogues à ceux qu'on observe dans la conjonctivite phlycténulaire, si la conjonctive se prend d'une inflammation et qu'alors la petite élévation jaune contraste fortement, par sa couleur, avec le reste de la muqueuse injectée.

Il est bien rare que la pinguicuia prenne un développement assez considérable pour gêner les mouvements de l'œil, et je crois que les observations qu'on a rapportées pour constater cette gêne doivent être considérées comme relatives à des lipomes de la conjonctive. La pinguicuia reste, le plus souvent, stationnaire, et siège presque toujours dans la partie interne ou externe du méridien horizontal de la conjonctive bulbaire; quelquefois on trouve sur le même œil deux petites tumeurs de ce genre, une en dedans et l'autre en dehors de la cornée. Il est bien rare de rencontrer la pinguicuia chez des jeunes gens; tandis que les personnes âgées en sont souvent affectées. Himly est le seul auteur qui prétende avoir constaté la pinguicuia chez des enfants, peu de temps après la naissance.

Il semble que des irritations répétées de la conjonctive bulbaire (sous l'action de petits corps étrangers, par exemple), ne soient pas sans influence sur la production de cette tumeur; car il est constant que ce n'est que la partie de la conjonctive exposée à l'air qui est sujette à cette affection. Aussi le relâchement delà conjonctive, son plissement et la pression à laquelle cette partie de la muqueuse est exposée pendant l'occlusion des paupières, ne sont-ils pas sans influence sur cette production morbide.

La pinguicuia est, tout simplement, une condensation du iissu conjonctival avec épaississement de la couche épithéliale et oblitération d'un certain nonibre de vaisseaux conjonctivaux. Il ne contient pas de graisse, comme l'a déjà dit Weller (1), et ce n'est que sa couleur jaunâtre qui lui a valu cette dénomination.

Nous reproduisons une recherche microscopique que M. Robin a faite sur la structure d'une pinguicuia qui lui avait été remise par M. Desmarres (!2). D'après cet examen isolé de M. Robin, la pinguicuia représenterait une tumeur épithéliale ; voici la description que cet habile micrographe en donne : « La tumeur est dure, arrondie et brillante à sa surface, de couleur jaunâtre. Elle est composée exclusivement d'cpithélium pavimenteux de la conjonctive un peu hypertrophiée; elle manque complètement de vaisseaux. Le tissu du derme, ou chorion de la muqueuse qui la porte, est à peine épaissi; la surface de celui-ci est lisse, sans papilles; mais l'épithélium qui le recouvre lui adhère très-fortement,

(1) Die Krankheiten des menschl. Auges. Berlin, 1822, p. 132.

(2) Traité, t. 11, p. 233.

ÏUMEUPiS DE LA CONJONCTIVE.

comme aussi toutes les cellules de la masse de la tumeur adhèrent entre elles plus fortement qu'à l'état normal. Ces cellules appartiennent toutes à l'épitliélium pavimentenx. Elles augmentent assez régulièrement de volume à partir de couches profondes (où les cellules sont très-petites, ainsi qu'on le voit normalement, c'est-à-dire de 12 millièmes de millimètre) jusqu'à la surface. Là elles sont plus grandes du double ou de la moitié qu'à la surface de la conjonctive saine. Du reste, ces cellules sont remarquables par leur régularité pavimenteuse, leur élégance et leurs fines granulations qui sont un peu plus grosses autour du noyau ovoïde que dans le reste de la cellule; nulle de celles-ci ne renferme de granulations graisseuses, ni d'excavations ou d'autres altérations qui sont communes sur les éléments des tumeurs épithéliales. Ainsi, la pinguicula est une forme de tumeur épithéliale et rtoft une tumeur graisseuse; elle est donc mal nommée. »

La pinguicula ne peut être gênante pour le malade que par la légère difformité persistante qu'elle provoque; elle ne sera donc que très-exceptionnellement l'objet d'un traitement. Si cette tumeur causait par son développement quelque gêne au malade, on n'aurait qu'à la saisir avec des pinces, à l'enlever avec des ciseaux courbes et à réunir la plaie par un point de suture.