C. — Dermoïdes conjoncïivaux

On a désigné sous le nom de verrues de la conjonctive une foule de petites élévations de la muqueuse qui, le plus souvent, n'étaient qu'une hypertropbie limitée et circonscrite du corps papillaire. Il n'existe qu'une seule altération de la conjonctive qui a pris autrefois le nom de verrue, c'est le dermoïde de la conjonctive, parce qu'il présente le plus de ressemblance avec un geni'e de verrues qu'on rencontre sur d'autres parties du corps (nœviis pilosus).

Ces petites tumeurs occupent constamment le bord de la cornée, de préférence le côté inféro-externe, et siègent à moitié sur cette membrane en s'insérant, d'autre part, sur la sclérotique (1). C'est pour cette raison qu'on a aussi décrit et avec égale raison l'affection comme dermoïde de la cornée (Saemisch). Le dermoïde ainsi désigné par le professeur Ryba (2) a une couleur gris jaunâtre; il est d'une grandeur variable, le plus souvent égale à la moitié d'une lentille ; sa surface est lisse et présente un grand nombre de petites sinuosités; on la trouve assez fréquemment garnie de poils. La conjonctive couvre une partie de la tumeur, et s'y perd insensiblement dans la moitié qui repose sur la cornée. La couleur gris jaunâtre de ces tumeurs avait fait supposer qu'elles étaient une production morbide contenant surtout de la graisse ; voilà pourquoi on les avait aussi désignées sous le nom de nœvus lipomatodes, lipoma crinosum, etc. Ryba en a, le premier, signalé la structure particulière, et a reconnu qu'elles ressemblaient au derme par leur structure et qu'elles ne contenaient aucune accumulation graisseuse (à l'exception de quelques formes mixtes qui s'éloignent alors considérablement dans leur forme et dans leur grandeur du simple dermoïde). Cet auteur insiste sur l'identité de

(1) Le cas de dermoïde de la caroncule, s'étendant jusqu'au bord interne de la cornée, que rapporte M. Schiess-Gemuscns {Klm. Monatsbl, p. 135, 1877) est tout à fait exceptionnel.

(2) Prager Vierteljahrschnft, t. III, 1853.

DE WECKER ET LANDOLT. î — 27

DE WEGKEH. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

structure de ces tumeurs (auxquelles il a donné le nom de dermoïdes) avec la peau ; on y rencontre tous les éléments de cette dernière, jusqu'aux glandes sudoripares. Heyfelder),

Le dessin que Ryba donne d'un dermoïde enlevé sur une jeune fille d'à peu près sept ans représente des poils avec leurs follicules garnis de glandes sébacées : ces dernières sont entourées d'un pannicule graisseux. Ryba croit qu'il ne faut pas comparer le dermoïde conjonctival avec les verrues de la peau, altération consistant essentiellement dans une hypertrophie localisée des papilles de ce tégument, avec allongement de ces dernières, le tout recouvert d'une couche d'épitliélium épaissi et boursouflé. Le dermoïde ne présente aucunement cette structure ; on ferait beaucoup mieux de le comparer aux nœvi materni qui représentent un changement de la peau caractérisé par des dépôts anormaux de pigment, de graisse ou de tissu cellulaire; de sorte qu'on pourrait aussi donner à cette tumeur le nom de nœvus spllus ou irichosis congenita conjonctivœ, comme cela a été fait par quelques auteurs (de Graefe père).

Dans ces derniers temps, plusieurs recherches microscopiques ont été faites sur la structure du dermoïde conjonctival. Elles ont démontré son identité plus ou moins complète avec la peau; mais, d'un autre côté, la présence de poils, que Ryba croit constante, n'a pas toujours pu être constatée (encore moins celle des glandes sudoripares). Il semble que ces petites tumeurs soient essentiellement composées de tissu cellulaire, entremêlé de très-peu d'éléments graisseux. Voici une observation que M. Virchow (1) a publiée sur la structure du dermoïde :

« Au mois de juin 184-6, il se présente à la clinique d'oculistique de la Charité, un jeune homme pâle qui porte sur l'œil gauche une petite tumeur ronde, aplatie d'un blanc nacré, d'une consistance très-solide. Elle était un peu plus grande qu'une forte lentille, s'implantant à la partie supérieure de la cornée, couchée moitié sur cette membrane, moitié sur la sclérotique. On ne pouvait constater aucune altération évidente dans l'entourage de la tumeur, si ce n'est que la conjonctive était un peu plissée au-dessus de cette dernière. Sur l'œil droit, juste au même endroit, moitié sur la cornée, moitié sur la sclérotique, se trouvait une tumeur semblable, d'une couleur blanche tendineuse, grosse comme une forte cerise. Cette tumeur présentait une rainure peu profonde allant de haut en bas, dans laquelle venaient aboutir des bosselures légèrement rondes, faiblement bleues, transparentes et donnant une fluctuation incertaine. La conjonctive se trouvait aussi plus boursouflée de ce côté, au-dessus de la tumeur et formait des plis épais. Les deux tumeurs n'étaient pas douloureuses et la vision n'était affaiblie qu'à droite par le développement de la production morbide. Le malade ne pouvait donner des renseignements sur l'origine de ces néoplasmes, et ne se rappelait plus depuis combien de temps ils avaient débuté : il disait cependant que le mal s'était développé pendant son enfance, à la suite d'une chute ou d'une blessure. La tumeur de l'œil droit se serait lentement agrandie, tandis que celle de l'œil gauche serait restée stationnaire, après que le malade eut été traité par un menuisier. Sa santé avait toujours été parfaite. A part ces altérations, on constate un changement particulier de la peau au-dessus de l'œil droit. De la portion externe du sourcil, part une élévation ovalaire d'une étendue d'un pouce environ, qui s'étend vers la partie supérieure et postérieure de la tête, environ jusqu'à la tubérosité pariétale, en se rétrécissant peu à peu. Cette partie de la peau n'est, nulle parT;, couverte de cheveux ; elle est de couleur gris sale (tache de souris) ; sa surface est légèrement bosselée et inégale ; la consistance de cette partie de la peau est très-prononcée, elle est dure au toucher. Des productions semblables, ressemblant à des élévations verruqueuses, de la grandeur d'une lentille ou d'une fève, se trouvaient dispersées sur le front, depuis le côté droit jusque vers le côté gauche. Le 12 juin, M. Jiingken pratiqua l'ablation de la tumeur de l'œil droit. Pendant l'opération, il s'écoula de l'humeur aqueuse et un

(1) Archiv fur pathologische Anatomieund Physiologie, 1854, t. VI, p. 555.

lambeau d'iris fut enlevé avec ses membranes. La partie enlevée présentait une substance épaisse d'une consistance semi-cartilagineuse, qui devenait moins solide vers les parties internes de la tumeur. La couleur était d'un blanc légèrement bleuâtre. La coucbe la plus interne de cette tumeur était composée d'un tissu cellulaire lâche. Les couclies les plus fermes présentaient une structure analogue à celle de la peau, des faisceaux de libres trèsfermes, dans lesquelles on ne distinguait pas de noyaux, même après avoir ajouté de l'acide acétique, mais seulement quelques éléments élastiques. Le tout était couvert d'une couche épaisse d'épiderme composée d'un grand nombre de couches séparées. En dehors, on trouvait plusieurs couches de cellules aplaties contenant, en partie, des noyaux; au-dessous de ces couches, on voyait des cellules aplaties, longues, présentant un noyau bien distinct, au-dessous desquelles des cellules à. noyau, de nouvelle formation, rondes, serrées les unes contre les autres, touchaient à une masse de noyaux paraissant libres à leur tour (non contenus dans une membrane cellulaire). 11 me fut impossible de distinguer ni poils, ni glandes.» De Graefe apublié une semblable observation. {\oy. Ardi. f. ophihalm., t. I, 1,p.287.)

Au mois d'avril 1862, j'assistai de Graefe pour une opération qu'il pratiqua à Paris sur une jeune fille d'environ huit ans, opération consistant dans l'ablation d'un dermoïde de l'œil gauche. De Graefe eut la complaisance de me remettre la tumeur pour l'examen au microscope.

Ce dermoïde était d'une couleur gris jaunâtre; sa surface lisse présentait beaucoup de peîhs enfonce^ments semblables à des piqûres d'aiguille, sa hauteur était de 2 millimètres à peu près; le diamètre, de 6 à 7 millimètres. La tumeur était recouverte d'une couche épaisse d'épithélium pavimenteux, solidement attachée surtout dans les parties qui avaient adhéré à la cornée. La substance de la tumeur était composée essentiellement de tissu cellulaire, dont les fibres et les faisceaux de cellules se trouvaient rangés avec beaucoup de symétrie, parallèlement à la' surface de la tumeur, de sorte que le tissu du dermoïde présentait, sur des sections très-fines, une image qui rappelait assez celle qu'on aperçoit en examinant, sous un grossissement faible, des tranches minces de la cornée. Il ne me fut pas possible de distinguer de noyaux dans les cellules du tissu cellulaire. La tumeur ne montrait dans sa partie supérieure qie très-peu de vaisseaux; elle était complètement dépourvue de tout élément graissetx. Aussi fut-il impossible de trouver ni un follicule pileux, ni une glande. Vers la base de la tumeur, on rencontrait un réseau riche de capillaires entremêlés de fibres élastiques. C'est seulement dans ces parties-là que je parvins à distinguer quelques cellules de graisse. Ce qui m'avait surtout frappé dans cet examen, c'était le manque complet de poils (comme d'ailleurs M. Virchow l'a aussi constaté dans le cas rapporté par nous), l'absence presque complète de graisse et l'arrangement si régulier des éléments du tissu cellulaire.

La figure 99 représente une verrue de la conjonctive de l'œil gauche, que

j'ai enlevée, pendant l'été de 1866, sur une jeune fille de dix-huit ans, afteinte en même temps d'un strabisme convergent très-considérable de cet œil ; un fort poil était planté au centre delà verrue qui était garnie d'un duvet très-fin.

FiG. 99.

DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

L'examen microscopique montra La même disposition des éléments du tissu celluLaire que dans le cas précité, ainsi qu'un nombre considérable de follicules pileux; mais pas une seule glande sudoripare. Quoique l'ablation complète de la verrue eût nécessité une légère érosion de la cornée, laguérison se fit assez rapidement pour qu'il nous fût permis de pratiquer la ténotomie du droit interne, sur ce même œil, huit jours après la première opération.

Le dermoïde de la conjonctive siège constamment sur le bord de la cornée et les parties environnantes de la sclérotique. Jusqu'à présent, on ne l'a pas encore rencontré sur la conjonctive palpébrale. Cette tumeur a de la tendance à s'agrandir lentement et à donner lieu à des récidives, lorsqu'elle a été enlevée incomplètement. Le dermoïde est gênant pour le malade, non-seulement par la difformité très-évidente qu'il occasionne, mais encore parce qu'il provoque une disposition aux ophthalmies par le frottement et l'irritation qu'il cause, surtout lorsqu'il est garni de poils. Il prend même quelquefois des dimensions qui peuvent gêner les mouvements de l'œil.

Quant à Vétiologie du dermoïde conjonctival, nous devons l'attribuer à un vice de conformation; du moins, la plupart des cas se rapportent à des altérations congénitales, et nous ne connaissons aucune observation dans laquelle on ait vu se développer cette tumeur sur un œil parfaitement sain.

Voici ce que dit Ryba (1) sur l'origine probable du dermoïde congénital :

« Il est bien connu que la conjonctive a, dans les premiers temps de son développement fœtal, une structure complètement identique avec celle des téguments en général, et qu'avant le développement des paupières, elle est lisse et tendue sur les yeux. Cette partie de la peau s'amincit peu à peu et, après la dixièmg semaine, il se forme à la périphérie supérieure et à l'inférieure des bourrelets lisses (rudiments des paupières) qui, vers la fin du troisième mois ou au commencement du quatrième, se touchent, s'aceolent et se réunissent. Il s'ensuit que la partie horizontale de l'œil, où le dermoïde conjonctival a été observé exclusivement jusqu'à présent, se trouve plus longtemps sans être recouverte des paupières. Toutes les parties du système cutané, qui, jusqu'au parfait développement du fœtus, restent exposées à la surface du corps, acquièrent peu à peu la structure connue des téguments cutanés bien développés, tandis qu'au contraire les parties de la peau renversées en dedans se transforment en membranes muqueuses. S.upposons maintenant que les paupières, qui doivent se toucher par la partie médiane, ne se ferment pas complètement, en sorte qu'après le quatrième mois il reste encore une partie de la conjonctive à découvert; il en résultera que cette partie prendra la propriété des téguments externes, et que le vide laissé parla réunion incomplète des paupières sera rempli comme par une troisième paupière isolée sur le globe. C'est pourquoi j'ai déjà, en 1838 (2), soumis à l'attention des observateurs la question de savoir s'il n'y a pas une concordance du dermoïde avec le colobonia congénital des paupières. Une pareille relation semble avoir été constatée, dans un cas observé par M. Ammon (3),oi^i le coloboma de la paupière supérieure correspondait dans sa position et sa direction à un dermoïde conjonctival implanté à la partie supérieure du globe. «

On peut voir (art. Coloborna congénital des paupières, p. 241) que j'ai en quelque sorte renversé la proposition de Ryba, en rapportant la formation de

(1) Loc. cit., p. 28.

(2) Voy. Ammon's Monatschrift, t. I, p. 658.

(3) Walthefs und von Ammon's Journal, i. XXXI, p. 96.

TUMEURS DE LA CONJONCTIVE. m

l'échancrure palpébrale à la présence d'une portion cutanisée du revêlement du globe oculaire.

Traitement. — Le dermoïdc doit être toujours enlevé lorsque sa présence est gênante pour le malade et qu'il montre de la tendance k s'agrandir, il est prudent d'exécuter l'opération le plus tôt possible, cette tumeur ayant un^^ tendance à faire des progrès lents et incessants. Outre cela, il est désirabl^ que la tumeur n'occupe pas un trop grand espace sur la cornée, parce que la partie de cette membrane, sur laquelle elle repose, ne recouvre jamais sa transparence antérieure.

L'opération ne présente pas de difficultés; il importe toutefois de ne pas enlever la tumeur dans sa totalité, car on risquerait de perforer la cornée et de voir l'opération suivie de la perte de l'œil (Jûnken). On commencera par détacher la tumeur de la cornée en laissant la partie qui pénètre dans le tissu cornéen; puis on l'enlèvera de la sclérotique, en observant la précaution de ne pas entamer le tissu de cette membrane. Pour pouvoir bien exactement pratiquer cette ablation, on fera, de temps en temps, verser par un aide une petite quantité d'eau sur les parties saignantes, au moyen d'une seringue.

Dans le but de combattre la disposition aux récidives, on propose de toucher le restant de la tumeur avec des caustiques; mais nous avons toujours observé qu'il s'atrophiait sans qu'on eût besoin d'employer ces cautérisations qui augmentent l'opacité de la cornée.

D. — Lipome de la conjonctive.

Les lipomes de la conjonctive sont assez rares. La plupart des observations de tumeurs lipomateuses qu'on a rapportées pèchent par l'absence d'examen microscopique. On s'est fié à la couleur, à l'aspect général et à la consistance de la tumeur pour la classer (1).

De Graefe (2) a publié sur les tumeurs lipomateuses quelques observations que nous reproduirons en partie : selon cet auteur, le lipome conjonctival a pour siège principal l'espace compris entre les muscles droit supérieur et droit externe, à quelque distance de la cornée. Sa couleur est jaune, il est recouvert par la conjonctive saine. La tumeur est plate, de 1 à 2 millijnètres de hauteur et s'étend vers la région de la glande lacrymale légèrement gonflée. Elle a tout à fait les caractères du lipome qu'on rencontre sur d'autres parties du corps, comme les recherches microscopiques l'ont démontré. Il semble qu'elle constitue une émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite.

Cette opinion se trouve encore confirmée par le fait qu'il n'est guère possible de circonscrire la partie du lipome située le plus en arrière. En 1875 et 1876, j'ai opéré des jeunes filles pour les débarrasser de lipomes siégeant

(1) Voy. M. Kanka, Tumeurs lipomateuses de la conjonctive oculaire (Annales d^ocuUstique, t. XXXf, p. 105).

(-2) Archw fur Ophtkalmologie, Bd VI, Abth. II, S. 6.

DE WEGlvER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

eti haut et eu dehors du bord coruéen, et daus les deux opérations j'ai cessé de poursuivre les derniers prolongements du lipome qui s'insinuaient en forme de bandelettes jusqu'au delà de l'équateur de l'œil. La guérison fut très-rapide et il ne survint pas de récidive.

Dans un cas fie ce genre, où la tumeur s'était rapidement agrandie, et où elle exerçait évidemment une influence fâcheuse sur l'écoulement delà sécrétion lacrymale, de Graefe en pratiqua l'ablation jusque vers le bord de laglande lacrymale. La conjonctive, restée parfaitement intacte, fut réunie à l'aide de sutures. Tous les désordres que la tumeur avaitproduits cessèrent rapidement, ainsi que la tuméfaction de la glande lacrymale, la sécheresse de l'œil et la pression désagréable que le malade avait éprouvées.

Il semble que ces tumeurs lipomateuses, qui sont sous-conjonctivales ou se confondent avec le tissu de la conjonctive, soient toujours congénitales, et ce n'est que dans un temps ultérieur que cette émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite commence à grandir et peut devenir une source d'embarras pour le sujet qui en est porteur. .

M. 0. Becker (1) rapporte un cas de lipomes sous-conjonctivaux observés chez une dame de dix-huit ans et opérés par M. Arlt. Dans ce cas, les deux tumeurs iipomaleuses coïncident avec un coloboma de la paupière supérieure et de nombreux cils implantés sur la conjonctive.

Dans une autre observation rapportée par de Graefe, un homme de vingt-trois ans présentait une tumeur lipomateuse qui ne laissait qu'une petite partie de la conjonctive à découvert. La tumeur était composée d'une masse de proéminences globuleuses d'une couleur jaune bien accusée; sa consistance était molle et elle penchait un peu en bas à cause de son poids. En dehors de la cornée et en dedans de cette membrane, les proéminences de la tumeur gagnaient de 5 à 6 millimètres de hauteur; au-dessus de la cornée, la pression de la paupière les avait aplaties. La tumeur s'était un peu agrandie, selon les renseignements incertains du malade, qui présentait, en outre, une ectopie pupillaire du même côté. Comme la tumeur ne causait pas de gène au malade et qu'elle occupait une grande étendue de la conjonctive, on se contenta d'en exciser une petite partie pour pouvoir constater, à l'aide du microscope, sa nature lipomateuse.

Le lipome sous-conjonctival, caractérisé par sa couleur jaune et sa structure lobuleuse, est généralement couvert par la conjonctive parfaitement saine. En enlevant cette tumeur, lorsqu'elle cause de la gêne au malade, on tâche de conserver la muqueuse, qu'on réunit après l'opération par quelques points de suture. Comme règle générale, on s'abstiendra de poursuivre les émanations trop en arrière, si Tonne veut s'exposer à un accident redoutable comme le suivant.

M. Fano (2) opéra une jeune fille de vingt-trois ans d'un lipome siégeant sous la conjonctive vers la commissure externe de l'œil droit. La tumeur, qui n'était pas une cause de souffrance pour la malade, ne devenait visible que lorsque le regard était dirigé à gauche. Après l'extirpation, il survint un gonflement des paupières, une conjonctivite avec kératite suivie de phthisie de l'œil. Onze jours plus tard, l'autre œil fut pris de kératite ulcéreuse avec perforation, et se perdit de même. On ajoute que l'opération avait été pratiquée suivant le désir de la malade.

(1) Spitals Zeitung, 16-18, 1863.

(2) te. des hôp., n° 27, 1869.

TUMEURS DE \A CONJOXCTi VE.

E. — Angiomes, télangiegtasies de la conjonctive.

Assez souvent ou est consulté pour des dilatations vasculaires de la conjonctive qui ont pour siège la conjonctive bulbaire en dehors de la cornée, qui est exposée à l'air pendant l'ouverture des paupières. Plusieurs grosses veines se trouvent distendues et tortueuses et donnent à l'œil un aspect très-disgracieux. Cette télangiectasie circonscrite se rencontre souvent chez des personnes assez jeunes (de trente à quarante ans) et coïncide fréquemment avec une tendance à des télangiectasies de la peau de la face, ou avec de la couperose.

Plusieurs fois, sur les instances des malades, j'ai enlevé la portion triangulaire de la conjonctive dans laquelle rampaient les vaisseaux dilatés et tout en obtenant une réunion prompte par l'emploi de quelques sutures, la cicatrice elle-même devenait le siège d'une vascularisation serrée et assez apparente pour faire presque complètement perdre le bénéfice de cette petite opération.

Les véritables angiomes de la conjonctive, qui siègent de préférence près de la caroncule, sont pour la plupart congénitaux. Dans la majorité des cas ils se sont propagés des paupières sur la conjonctive, et il est très-exceptionnel de pouvoir les observer isolés sur la conjonctive même [Virchow (1), van Roosbrœck (2)]. Une observation de de Ammon (3) prouve qu'une pareille télangiectasie peut atteindre de telles proportions qu'elle vient presque recouvrir tout l'œil. Cette tumeur, partant de la caroncule, avait du reste envahi aussi la figure et s'étendait jusque vers la bouche. Un cas remarquable d'angiome constituant une véritable tumeur caverneuse a été relaté par M. Blessig (4) et guérit au moyen d'injections de perchlorure de fer.

On observe chez un jeune homme de vingt-quatre ans une tumeur noirâtre qui faisait saillie entre les paupières, elle était arrondie et recouvrait toute la moitié inférieure du globe de l'œil en masquant une portion de la cornée. Cette tumeur, dans laquelle se perdait la conjonctive, était irrégulièrement lobulée, mollasse, et aisément compressible. Au voisinage de la cornée, cette tumeur contenait deux concrétions de la forme de grains de plomb, et la conjonctive ambiante montrait plusieurs petites nodosités de la grosseur d'une lentille ou d'un pois. Ces petits boulons bleuâtres ne communiquaient nulle part visiblement avec des vaisseaux conjonctivaux, ce qui fit supposer qu'on avait affaire à une dilatation des vaisseaux capillaires de la conjonctive sans participation des gros vaisseaux épiscléraux. A part cette altération morbide dont l'origine remonte à l'âge de quatre ou cinq ans, et qui ne s'était développée que très-progressivement, l'œil et ses annexes parurent sams. Une première injection d'une goutte de perchlorure de fer pour 100) fut suivie d'une réaction très-violente avec injection considérable do la conjonctive et cbémosis, douleurs ciliaires intenses et vomissements occasionnés peut-être par la thrombose instantanée due à l'injection et par la compression des nerfs. Trois autres injections complétèrent la cure radicale.

Tandis que les injections de substances coagulantes peuvent être rendues

(1) Krankhaft. Gescliwïilste, t. III, 1, p. 403.

(2) Cours d'ophthahnologk, t. I, p. 333.

(3) Kimische Dcwstellimgen, t. II, pl. ix, fig. 10. Berlin, 1838.

(4) Petersb. med. Zeitscli., t. III, 1868, p. 342.

DE WECKEU. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE

iiioffensives lorsque la tumeur siégeant sur les paupières, on l'isole de la circulation générale au moyen de pinces à anneau, pareille chose n'est pas exécutable pour les angiomes de la conjonctive du globe oculaire. Aussi aurions-nous recours, en telle circonstance, avec bien plus de tranquillité à la ligature au-dessus d'aiguilles enfoncées à la base de l'angiome ou à la galvanocaustique.

F. — Kystes de la conjonctive.

On peut distinguer trois sortes de kystes conjonctivaux. D'abord une variété siégeant sur la conjonctive bulbaire de préférence, de forme arrondie, mobile sous la muqueuse et ressemblant beaucoup comme aspect à une liydatide. Ordinairement ces tumeurs n'acquièrent pas un grand développement et ne dépassent pas la grosseur d'une fève. Leur forme ronde et circonscrite, de même que leur couleur rose semi-diaphane, permettent de les distinguer facilement d'autres tumeurs. A l'aide de l'éclairage oblique, on constate aisément qu'elles ont un contenu séreux. Pour bien faire le diagnostic entre une hydatide, on devra procéder à l'examen microscopique.

L'observation suivante de M. Warton Jones, rapportée par Mackenzie (1), fera connaître la structure de ce genre de tumeurs :

« JVl. Warton Jones m'a coniniuniqué le cas d'un malade qui jint le consulter pour une petite tumeur vésiculaire située sous la conjonctive, entre le repli semi-lunaire et le bord interne de la cornée. On pouvait la faire glisser au milieu du tissu cellulaire sousconjonctival. M. Jones souleva, à l'aide d'une petite pince, un pli de la conjonctive, audessous de la tumeur qu'il retrancha d'un coup de ciseaux. La petite vésicule s'échappa et fut reçue sur le bord de la paupière inférieure. En la plaçant sur la paume de la main et en l'examinant, il reconnut qu'elle avait la forme ovoïde : son plus grand diamètre avait environ deux lignes, elle était blanchâtre comme une hydatide, mais n'avait pas de tête. Un examen au microscope lui fit connaître que ce tissu ne ressemblait pas à celui d'une hydatide. Ses parois étaient constituées par une membrane finement granulée; elle contenait un fluide dans lequel on voyait des cellules plates à noyaux, ressemblant à des cellules épilhéliales, les unes libres, les autres réunies de façon à former une sorte de membrane. »

M. Seilz relate une observation qui se rapproche de la précédente (2), et j'ai enlevé, au mois de janvier 1877, une tumeur cystique ressemblant à une fève qui occupait le cul-de-sac inférieur de l'œil gauche d'une jeune fdle de dix-huit ans. Je croyais avant l'opération avoir affaire à un cysticerque.

Une seconde variété de kystes, et ceux-là ont probablement pour la plupart une origine congénitale, siège près du bord cornéen, se montrant parfois à l'instar des dermoïdes placés à cheval sur ce bord. L'épaisseur des parois de ces kystes est plus considérable, ce qui leur donne aisément un aspect laiteux. Ils ne sont pas mobiles sous la conjonctive, mais cette membrane adhère solidement à la petite tumeur qui elle-même ne se laisse pas, même à la dissection, détacher facilemen t du tissu sous-jacent, mais leur contenu transparent est susceptible de se déplacer facilement dans la paroi supérieure flasque des kystes.

(1) Traduction de MM. Warlomont et Testelin, p. 462.

(2) Voy. Handhuch des qes. Augenheilkunde, p. 90, 1869.

En 18G9, j'ai opéré un malade, âgé de soixante-cinq ans, qui portait sur l'œil gaucho, à cheval sur le bord externe de la cornée, un kyste blanchâtre de la grosseur d'une petite fève. Ce kyste s'était développé depuis quatre à cinq ans, mais il avait existé, suivant le dire du malade, dès son enfance une très-légère tache. Quoiqu'il ne résultât, de la i)résence de cette petite tumeur flasque et compressible sous la pression des paupières, aucune gêne pour le malade, il désirait en être débarrassé, voyant qu'elle augmentait lentement. L'ablation de la paroi antérieure du kyste composée de conjonctive épaissie, sans revêtement épithélial intérieur, montra que la paroi inférieure ne pouvait que difficilement et très-incomplétement être détachée du tissu épiscléral et de la cornée opacifiée en ce point. Le contenu de ce kyste était absolument limpide (1).

M. Sichcl nous offre, dans son Iconographie (2), deux excellentes gravures de kyste's séreux de la conjonctive ; l'une lui a été communiquée par le docteur Soemmerring (de Francfort), et se rapporte à un cas où la petite tumeur se trouvait placée aussi tout près du bord inférieur de la cornée. On ignore si le kyste ne contenait pas un cysticerque. Des observations analogues ont été publiées par Schoen (3), Saemisch (4), etc. Certains auteurs rapportent l'origine de ces kystes voisins du bord cornéen à des traumatismes (Schoen, Arlt (5), Zander et Geissler (6)), et il faut se demander s'il n'y a pas ici confusion avec des fistules borgnes de la cornée, ou une cicatrisation cystoïde d'une plaie circonscrite de cette région qui, du reste, par son aspect bosselé comme gélatineux, se différencie sensiblement des kystes très-rares du reste.

Une troisième variété de kystes se montrant sous l'aspect d'un ver transparent ou d'un chapelet de perles situé sous la conjonctive se développe par suite d'une dilatation des vaisseaux lymphatiques, et constitue en quelque sorte un angiome lymphatique de la conjonctive. On la rencontre souvent chez des personnes qui ont souffert de conjonctivites chroniques.

Nous avons observé, chez un jeune homme de vingt-deux ans, une élévation transparente de la conjonctive bulbaire de fœil gauche, que nous ne saurions mieux décrire qu'en disant qu'elle ressemblait à un ver de 2 millimètres d'épaisseur et de 2 l/'2 à 3 centimètres de longueur, parfaitement transparent, qui se serait logé sous la conjonctive. L'excision d'une partie de la tumeur et l'examen microscopique fait par M. Gornil ne purent nous renseigner sur sa nature, car on n'y trouva que des éléments normaux de la conjonctive.

(1) Ce cas m'est resté particulièrement gravé dans la mémoire, à cause de l'importance que l'opération a eue pour la famille de ce malade. J'avais, trois ans auparavant, soigné la petite-fille du malade, fillette de trois ans, qui souffrait d'une conjonctivite phlycténulaire, elle vint dans mon cabinet, où en présence de son petit frère, âgé de cinq ans, on lui introduisit un peu de calomel entre les paupières. Le frère, à la vue de ce pansement, en fut impressionné au point de se trouver mal. Rentré à la maison, des symptômes cérébraux se déclarèrent et l'enfant succomba à la suite d'une méningite. Trois ans après, le père du petit garçon, tenant beaucoup à accompagner son beau-père à la Clinique où l'ablation de ce petit kyste devait avoir lieu, assista contre ma volonté à cette opération insignifiante. Lui aussi se trouva mal, rentra chez lui et, étant pris de symptômes cérébraux, succomba une dizaine de jours après, avec les mêmes signes que son enfant avait présentés trois ans auparavant.

(2) Planche LXXI, figures 1 et 2. Voy. aussi Mémoire sur les kystes séreux de Vœil et des paupières {Archives générales de médecine, août 18i6). Un cas intéressant de kyste pileux delà conjonctive oculaire se trouve rapporté par M. Rizet iAnn. d'ocuL, t. LIV, p. 29j.

(3) Pathol. Anatomie des Auges. Hambourg, 1828,]). 168.

(4) Graefe -Saemisch, t. IV, p. 189

(5) Son traité, t. I, p. 169.

(6) Die Verletumgen des Auge

m DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Celte affection de peu d'importance pratique, et qu'on fait disparaître en piquant la paroi du petit kyste, a été représentée par M. Hirscliberg (1). V ablation de ces différentes sortes de kystes ne présente guère de grandes difficultés, aussi s'abstiendra-t-on d'irriter inutilement l'œil par des cautérisations d'une portion adhérente qu'on aurait négligé d'enlever.

G. — Fibrome conjonctival.

A part les condylomes que certains auteurs (de Wallher) (2) disent avoir observé, chez des sujets syphilitiques, un fibrome papilliforme a été incontestablement rencontré par M. Horner (8).

Chez un homme de soixante-deux ans, on observa sur l'œil droit une tumeur rougeàtre et mollasse qui recouvrait la cornée sans y adhérer, et se tromait attachée à 2 millimètres de distance du bord cornéen à la conjonctive. Cette tumeur ressemblait beaucoup à un amas framboisé de condylomes pointus et remontait jusque vers le cul-desac conjonctival. Seules la moitié inférieure du g-lobe oculaire et la conjonctive des paupières se trouvaient libres. L'ablation de cette tumeur, qui récidivait avec formation d'une kératite, permit de démontrer qu'il s'agissait d'un fibrome papillaire typique. Le malade succomba, avant la perte complète de son œil, à un carcinome ventriculaire.

Reste à savoir ce qu'il faut ranger dans les fibromes parmi ce que les anciens auteurs ont décrit sous la désignation vague de verrues de la conjonctive (Chelius (4), Himly (5), Mackenzie, etc).

H. — OSTÉOME SOUS-CONJONCTIVAL.

Comme se rattachant à la formation de fibromes sous-conjonctivaux, doit être envisagée la formation si rare d'ostéomes sous-conjonctivaux. Il ne se trouve dans la littérature que de très-rares exemples de cette affection parmi ( lesquels il faut ci ter une observation de de Graefe. !

Elle se rapporte à une jeune fille qui avait depuis longtemps constaté un faible gonflement de la paupière supérieure (l'œil n'est pas indiqué) et souvent une gcne par suite de la sensation de pesanteur. En renversant la paupière, une tumeur grosse comme la moitié d'une noisette faisait saillie près de la commissure externe. Cette tumeur, de forme ovalaire, dure comme du cartilage, avait un prolongement en forme de col et siégeait sous la conjonctive dont l'aspect était tout à fait normal. Enlevée, cette portion dure, composée d'un tissu cellulaire très-épaissi, renfermait du véritable tissu osseux et ressemblait dans sa conformation à une dent incisive de 3 millimètres de longueur {Klin. Monatsbl, 1863, p. 23).

L'observation de M. Saemisch est la suivante :

(1) Klinische Beobachtungen. Berlin, iSli, t. I, fig. 2.

(2) Lehre von den Augenkranhheiten. Fribourg, 1849, p. 820.

(3) Klinische Monasthl, p. 8, 1871.

(4) Handhuch. 1839, p. 478.

(5) Krankheiten u. Misbild, t. II, p. IG.

Il s'agit d'un jeune homme qui, depuis longtemps, s'était aperçu d'un léger gondcment sous la paupière supérieure droite qui commençait à le gêner depuis quelques mois. On trouve sous la conjonctive bulbaire, entre les droits externe et supérieur, une procidence qui allait jusque vers le cul-de-sac et avait la grosseur d'une fève. Cette tumeur était peu mobile, très-résistante et adhérait par sa surface sur une grande étendue avec la conjonctive. En énucléant cette tumeur elle se montrait déjà très-résistante, les dfnts des pinces ne pouvaient y mordre. La tumeur avait une surface supérieure convexe et une inférieure concave sur laquelle elle reposait sur la sclérotique. Les deux surfaces se confondaient par des bords arrondis. La longueur de la tumeur ovalaire était de 9 millimètres, sa largeur 5 millimètres et son épaisseur 3 millimètres; elle était essentiellement composée de tissu osseux avec une enveloppe dense de tissu cellulaire.

Une troisième observation a pu être prise, en 1871, à ma clinique :

Il s'agissait d'une fille de vingt-six ans qui portait sous la conjonctive du cul-dc-sac supérieur de l'œil droit une tumeur très-résistante que je ne saurais mieux comparer qu'au noyau d'une datte un peu aplati. Cette tumeur, de la longueur de 1 centimètre et demi, n'adhérait pas au fond avec le globe de l'œil, mais ne se laissait déplacer que faiblement, attendu que la conjonctive y était fixée dans la moyenne étendue de la surface antérieure. Elle s'était développée très-lentement et n'occasionnait qu'une très-faible saillie sous la supérieur paupière, avec la sensation d'une pesanteur en écartant les paupières. L'ablation en fut aisément faite en laissant une bandelette de tissu conjonctival à la tumeur. L'examen microscopique montrait que ce noyau à surface antérieure arrondie, aplatie en arrière, était composé d'un tissu cellulaire très-dense avec un noyau osseux bien organisé sans éléments cartilagineux.

On voit que, dans ces trois observations, l'ostéome s'était développé fort lentement et sans gêne sur de jeunes individus, et qu'il siégeait sous la conjonctive de la moitié supérieure du globe oculaire ou du cul-de-sac.

Tî. — Tumeurs malignes.

A. — Epithélioma.

Les cas de tumeurs épithéiiales se développant primitivement sur la conjonctive bulbaire (ailleurs que sur le limbe conjonctival) ou la conjonctive des paupières, sont excessivement rares. Près du limbe conjonctival ou sur celui-ci même, on peut rencontrer déjà plus fréquemment des ulcérations qui imposeraient pour des affections phlycténulaires, si ce n'était l'âge de l'individu; mais bien plus souvent encore on aura occasion d'observer cette néoplasie sur la muqueuse, comme s'étant propagée des paupières sur elle.

Une fois que le néoplasme a envahi les tissus profonds des paupières, il ne tarde pas à se propager sur la conjonctive. On observe des cas d'épithélioma des paupières qui ont complètement envahi ces organes et la conjonctive palpébrale, et où, néanmoins, la conjonctive bulbaire et celle du cul-de-sac ne présentent, sauf une vascularisation anormale, aucun changement appréciable.

Dans le cancroïde de la conjonctive bulbaire, le mal se présente au début, sous la forme d'un petit bouton, situé plus ou moins près du bord de la cornée ; couvert par la conjonctive vascularisée; il a été souvent confondu

m DE WECKER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

avec un bouton de conjonctivite pustuleuse. Lorsque l'affection est plus* avancée, on aperçoit une petite tumeur rougeâtre, bosselée, dont la surface a un aspect papillaire, est parfois excoriée et sécrète à peine un peu de liquide purulent. Le reste de la conjonctive ne présente aucun changement, si ce n'est un peu d'hyperhémie.

Les observations suivantes publiées par de Graefe {Arcliiv fur Oph^ thalm., Bd. VII, Abth. II) mettront bien en relief les caractères que nous offre cette production néoplasique.

Obseuvaïdn I. — (( Un officier d'im âge moyen, jouissant apparemment d'une cxcellenlc santé, était traité, depuis plusieurs mois, par un oculiste érudit pour une ophtlialmie phlycténulaire très-persistante et d'un caractère particulier. Moi-môme, j'avais vu ce malade, quelque temps auparavant, mais d'une manière très-passagère, et j'avais cru qu'il s'agissait d'une infdtration appartenant à l'ophthalmie phlycténulaire. A ce second examen, les choses avaient bien changé. Il existait une injection en forme de faisceau allant de la périphérie de l'œil vers le bord externe de la cornée où siégeait une petite élévation à peu près de 1 millimètre de hauteur et à peine de 2 millimètres de diamètre; cette élévation diflerait néanmoins beaucoup, quant à sa forme, de celles qu'on rencontre à l'occasion d'une infiltration ordinaire et bien circonscrite du tissu conjonctival. Elle était taillée à pic, le bord de cette partie élevée était couvert d'un épithélium lisse qui se perdait vers le milieu de celle-ci; examinée avec la loupe, on voyait sa surface irrégulière et remplie d'aspérités papillaires; elle était complètement sèche et nulle part recouverte de lambeaux de tissu en décomposition purulente, comme on le voit dans les infiltrations dmjonctivales ulcérées. L'élévation formée par la tumeur était entourée d'une injection artérielle peu prononcée, au contraire de ce qu'on voit pour les phlyctènes de la conjonctive; on ne trouvait aucun gonflement inflammatoire de la muqueuse, seulement quelques veines tortueuses et très-peu d'infiltration séreusp. Je n'hésitai pas à dire que cette production morbide était un néoplasme, quoique cette injection en forme de faisceau, allant jusqu'à l'angle externe de l'œil, me parût bien singulière. Après l'ablation de cette tumeur, la guérison s'effectua en peu de jours et l'injection anomale cessa complètement. M. le professeur Virchow, qui avait bien voulu se charger de l'examen de cette tumeur, n'hésita pas à déclarer que c'était un cancroïde, car elle présentait une foule de cônes épithéliaux serrés les uns contre les autres et implantés dans un tissu cellulaire très-peu abondant qui les entourait. La tumeur contenait aussi des masses épithéliales agglomérées qui étaient sans aucune continuité avec la surface; en un mot, elle possédait tous les caractères d'un cancroïde. Jusqu'à présent (une année) le malade n'a pas" été pris de récidive, mais il est douteux qu'il ne s'en manifeste pas, même après une ablation faite si peu de temps après le début de la maladie. »

Nous avons reproduit cette seconde observation parce qu'il est fort probable que le premier développement du néoplasme s'était fait dans le tissu de la conjonctive, c'est-à-dire dans l'anneau conjonctival.

Observation II. — « Madame Léonore P. ., âgée de cinquante-sept ans, privée de ses règles depuis six ans, s'apercevait pendant l'été 1858 qu'une rougeur se montrait à sou œil droit, dans l'angle externe. Cette rougeur se propageait de plus en plus vers le bord de la cornée et y causait un gonflement pour lequel elle venait me consulter le 5 novembre. Le quart externe de la cornée était occupé par une tumeur plate d'environ 3 millimètres de hauteur. Cette tumeur se limitait nettement par un bord tranchant et presque vertical. Elle s'étendait à peine sur la sclérotique, était d'un gris brun, et se perdait en dehors, dans la conjonctive sillonnée de grosses veines, près de la cornée, en se rétrécissant vers les angles de l'œil. La conjonctive de toute cette partie semblait bien un peu gonflée, mais sans être dégénérée. L'opération montra que la tumeur n'adhérait entièrement que par une partie circonscrite de 2 millimètres carrés, au tissu de la cornée, et cela un peu au-dessous du diamètre horizontal de cette membrane. Lr^ reste do la tumeur n'était que très-peu adhérent à la cornée et put être facilement et entièrement enlevé. L'injection

TUMEUPiS DE LA CONJONCTIVE. 129

anomale de la conjonctive se dissipa complétennent et l'œil présenLn, dix jours après l'opération, un aspect parfaitement sain. M. le professeur Virchow, qui s'était cliargé de l'cxanicn de la tumeur et avait bien voulu me faire voir le résultat final de cet examen, démontra la nature typique d'un cancroïde. J'ai reçu des nouvelles de la malade, m'informant qu'elle avait été prise d'une récidive avant qu'une année entière fut passée. Le mal renaissant occupait le bord inférieur do la cornée. »

J'ai assisté, en 1859, Sichel père pour l'abLation d'un cancroïde siégeant sur la conjonctive bulbaire et sur la cornée (1). Il eut la bonté de me remettre une partie de la tumeur pour l'examen microscopique par lequel je pus constater l'existence évidente d'un épithélioma de la conjonctive. M. Robin confirma ce diagnostic. Cette tumeur, dont le diamètre vertical mesurait à peu près 4 millimètres, siégeait sur le bord interne de la cornée qu'elle cachait en partie, en s'étendant vers le grand angle de l'œil. La surface de la tumeur était excoriée, d'un aspect papillaire et d'un rouge pfde. Elle n'était le siège d'aucune sécrétion anomale ni d'hémorrhagies. Quoique cette tumeur eût été enlevée avec le plus grand soin possible, une rechute ne tarda pas à se manifester. Il en fut de même pour le cas suivant :

Au printemps de 186G, j'ai opéré un nommé Gosselin, âgé de soixante ans, d'un épithélioma de la grosseur d'inie forte noisette; cette tumeur était implantée, par un étroit pédicule, sur le limbe conjonctival de l'œil gauche, au bord externe de la cornée. Elle datait de deux ans et avait une grande ressemblance avec les végétations du col de la matrice, que les Anglais ont décrites sous le nom de cole-flower tumour. La tumeur, mobile sur la cornée, en recouvrait les deux tiers, et avait opacifié cette membrane dans presque toute son étendue; le malade ne pouvait plus fermer complètement l'œil, et malgré les frottements continuels des paupières sur la surface de la tumeur, celle-ci ne présentait aucune ulcération. Le malade, très-pusillanime, ne se décida à entrer à ma Clinique, pour se soumettre à l'opération, qu'à bout de forces, et épuisé par des souffrances continuelles. Ayant vu souvent l'abrasion des épithéliomas de l'œil suivie d'une prompte récidive, je me décidai à pratiquer tout de suite l'énucléation du globe. A cet effet, je détachai la conjonctive au niveau des insertions musculaires, laissant sur le globe toute la partie comprise entre ces insertions et la cornée, et je continuai l'opération comme dans le procédé de Bonnet. Huit jours après, le malade sortait parfaitement guéri; mais malheureusement, au bout de cinq mois, il nous revint avec une récidive. Tout l'orbite était rempli de fongosités sèches, qui commençaient déjà à former une procidence entre les paupières. Je pratiquai alors, avec des ciseaux courbes, une nouvelle extirpation aussi complète que possible, et je pansai la plaie au moyen de boulettes de charpie trempées dans une solution au 1/3 d'acide acétique. La guérison marcha avec une grande rapidité. Aujourd'hui, c'est-à-dire trois mois après l'opération, la rétraction cicatricielle est trèsprononcée, et aucune récidive n'a encore eu lieu. Pourtant une nouvelle récidive se déclara six mois après cette seconde opération et le malade succomba onze mois après l'énucléation présentant les signes du développement d'une tumeur inter-maxillaire. La tumeur, examinée par M. Robin, montrait tous les caractères d'un épithélioma, et avait pris naissance dans le tissu conjonctival périkératique.

Un cas analogue de tumeur cancroïde ayant un diamètre de pl-ès de 2 centi mètres, et siégeant en dehors de la cornée dans la direction du méridien horizontal, a été observé par M. Horner (2) sur un homme de cinquante-deux ans. Notons que dans toutes ces observations la néoplasie a débuté sur la conjonctive bulbaire située en dehors du bord externe de la cornée. Ce n'est qu'au début du

(1) L'observation de ce cas se trouve dans El Eco de Paris, 1859, publié par M. Valdès.

(2) Klin. Monatsh., 1871, p. 6.

430 DE WECIvER. — MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

cancroïde conjonctival que le diagnostic peut présenter des difficultés. On voit, à une époque plus avancée, plusieurs boutons composés du tissu néoplasique qui se réunissent, deviennent plus pâles et se gonflent davantage ; leur surlace s'excorie parfois et il se forme alors un ulcère avec des bords irréguliers. Le fond de cet ulcère est bosselé, comme infiltré par une masse pultacée et d'une couleur rouge pâle. Ces ulcères peuvent quelquefois persister fort longtemps avant de faire de grands progrès. Dans d'autres cas, la marche est plus rapide; bientôt la cornée est atteinte par l'infiltration morbide et il en résulte une perforation avec destruction du globe oculaire. Un fait remarquable, c'est la résistance prolongée de la sclérotique à cette dégénération morbide. Le mal peut s'étendre jusqu'au fond de l'orbite et atteindre les os après avoir détruit les paupières, sans qu'on trouve pour cela la sclérotique envahie par la maladie.

Il est important de reconnaître l'épithélioma aussitôt que possible, car c'est alors que, par une opération, on a encore le plus de chances d'arrêter le mal. Cette opération devient de plus en plus délicate et incertaine, lorsque la production morbide s'est localisée près de la cornée, dans le tissu sous-conjonctival très-dense qui attache la muqueuse à la sclérotique, ou lorsque le néoplasme a déjà envahi la cornée. Il en est de même lorsque l'épithélioma a déjà gagné une grande partie de la conjonctive bulbaire, et qu'on se trouve obligé de faire subir à la muqueuse une large perte de substance.

Si l'épithélioma débute par la conjonctive des paupières, on fera bien de sacrifier une partie de ces dernières, en ne conservant autant que possible que le tissu sain. On tâchera de combler la perte de substance par une opération plastique, et si l'on a dû exciser une partie de la conjonctive bulbaire, on détachera la muqueuse sur une grande étendue pour faciliter son glissement et pouvoir la réunir; à moins que la perte de substance qu'elle vient de subir ne soit trop considérable. Au besoin on aura recours à la greffe, car il importe d'obtenir une guérison rapide de la plaie avec le moins possible d'irritation.

Lorsque l'épithélioma a récidivé, qu'il occupe une grande étendue du globe, on fera bien de sacrifier cet organe, même s'il est, du reste, parfaitement sain, car il est impossible d'arrêter autrement la marche funeste du mal, une fois qu'il s'est propagé dans le tissu sus-sclérotical, au delà de l'insertion des muscles droits.

B. — Sarcome, mélanosarcome.

Il parait que le développement de sarcomes prenant leur origine sur le bord cornéen, pour se propager de là sous la conjonctive, a été observé dans un nombre restreint de cas (H. Mûller, Lebert, Schoen) (1) et nous aurons occasion de revenir sur ce sujet en parlant des tumeurs de la cornée.

(1) Voy. Saemisch, loc. cit., p. 152.

Les sarcomes qui débutent sur Li conjonctive bulbaire ou palpébrale sont dans la majorité des cas des mélaiiosarcomes et s'observent avec l'aspect de tumeurs pédiculées partant de la conjonctive tarsienne (Horner) (1) ou bien apparaissent sous forme de taches siégeant sur la conjonctive bulbaire près du bord cornéen (de préférence l'externe). Dans les observations de mélanosarcomes on a parfois accusé comme cause occasionnelle du mal un traumatisme, plus souvent encore les malades ont rapporté son origine a une tache regardée comme congénitale.

Il ne faudrait pas confondre ces taches mélaniques que j'ai rencontrées chez plusieurs malades, avec des taches pigmentaires de la sclérotique qu'on observe fréquemment chez des sujets k teint foncé. Les taches suspectes de la mélanose apparaissent comme un petit amas de sépia sous la conjonctive, et lorsqu'elles menacent de s'étendre elles s'agrandissent par de petits foyers voisins qui finissent par devenir confluents avec la tache primitive. La coloration de ces taches est d'un noir intense, tandis que la pigmentation la plus accusée de la sclérotique ne revêt qu'une teinte ardoisée.

La marche accidentée et parfois très- traînante qu'affecte la mélanose conjonctivale ressort des observations suivantes :

Un ancien notaire, âgé de soixante-dix ans, avait perdu l'œil droit à la suite d'une affection cornéenne. Il se présenta chez moi, pour la première fois, en été (1862), avec une tumeur mélanique de la grosseur d'une forte fève, siégeant sur l'œil gauciie, sous la conjonctive, au-devant de l'insertion du droit supérieur. Comme la tumeur commençait à gêner beaucoup le malade, par sa procLdence et par le frottement qu'elle exerçait contre la paupière supérieure, je conseillai au malade de se faire opérer. Par suite de circonstances particulières, l'opération fut exécutée par un confrère. Six mois après, je revis le malade; on avait pratiqué l'abrasion de la tumeur, la cicatrice était fortement adhérente à la sclérotique, qui était marquée çà et là de petites taches noires; de plus, deux nouvelles tumeurs s'étaient développées de chaque côté de la cicatrice. Celles-ci, de la grosseur d'une petite lentille, étaient peu saillantes, et d'une couleur noire très-foncée: j'observai le malade jusqu'au mois d'avril 1866, m'abstenant de toute intervention chirurgicale, vu la lenteur de l'affection et le peu de gêne qu'accusait le malade. A cette époque, les tumeurs avaient acquis le volume de deux grosses fèves; de plus, le limbe conjonctival était tatoué de noir, et l'éclairage oblique révélait la présence de dépôts noirs analogues dans la couche épithéliale de la cornée jusqu'à 3 millimètres de distance de son bord. Je fis alors, avec facilité, l'abrasion des deux petites tumeurs, laissant toutefois un fond parsemé de petits dépôts mélaniques. La guérison marcha très-vite, mais quelques mois après une nouvelle tumeur se développa avec assez de rapidité dans le cul-de-sac supérieur. Je proposai une nouvelle opération, mais le malade ne voulut pas y consentir, il s'adressa à un autre confrère et je le perdis de vue. L'examen de la tumeur fait par M. Cornil démontra qu'il s'agissait bien d'un sarcome mélanique.

L'observation suivante démontre la malignité d'une maladie qui débute par une simple tache restant stationnaire pendant des années.

M. le docteur S. de L. me conduisit, le 3 juillet 1871, son fils âgé de yingt-huit ans, jeune officier vigoureux et en apparence d'une brillante santé, pour le débarrasser d'une petite tumeur qui siégeait près du bord externe de la cornée gauche. Il s'agissait d'une excroissance mamelonnée, de la grosseur d'une toute petite fève, implantée sur la conjonctive bulbaire près du limbe externe de la cornée; elle mesurait un demi-centimètre de

(l) A7(/î. Monatsbiatter, p. 4, 1871.

DE WECKEn. —

long sur 4 millimètres de large et était couchée dans un tiers de sa longueur sur la cornée même, sans y adhérer. Cette petite tumeur avait une couleur vineuse, et dans les parties les plus saillantes même ardoisée; elle faisait suffisamment saillie pour gêner les mouvements des paupières. Le père m'amena son fils d'abord parce qu'on avait observé dans ces derniers temps un accroissement de la tumeur et en second lieu parce que le jeune homme voulant se marier désirait se débarrasser de cette difformité. Mon confrère me raconta que, étant enfant, son fils avait déjà eu une petite tache noirâtre près du bord externe de la cornée gauche, tache dont on ne se préoccupa pas, jusqu'à ce que, vers l'âge de quinze ans, elle devint assez apparente pour que le père allât consulter Michon, qui pratiqua une ablation d'une portion de la conjonctive, mais n'obtint qu'une cicatrice légèrement pigmentée. Pendant douze ans l'œil resta dans le même état, alors cette cicatrice commença à se soulever et à former la tumeur sus-décrite. Je ne cachai pas la gravité du mal et proposai au père l'énucléation de l'œil, quoique celui-ci montrât une acuité parfaite, me basant sur le fait d'une récidive et sur la très-grande difficulté de pouvoir • extirper en entier la tumeur. Sur les vives instances de mon confrère et de toute sa famille je me résignai à une simple ablation qui fut faite le 5 juillet et j'eus soin de pousser un couteau à cataracte dans les lames de la sclérotique, afin d'enlever les couches sur lesquelles le pédicule de la tumeur, large de 2 millimètres carrés, se trouvait implanté. La conjonctive environnante fut enlevée à 1/2 centimètre au pourtour de la tumeur et la plaie réunie après le dégagement (1) de la muqueuse, avec toute l'exactitude désirable. La cornée même avait té légèrement entamée en enlevant la couche de tissu scléral voisin. En dépit de cette facette la guérison marcha très-rapidement; mais six mois après je fus déjà obligé de réséquer la cicatrice qui, adhérente au bord cornéen, commençait à se tatouer de noir. Une semblable ablation fut encore faite trois mois après. La guérison parut alors obtenue, le jeune homme se maria, se souciant fort peu de son œil, et je ne le revis qu'en octobre 1872. Une récidive très-étendue s'était développée et de nombreuses tumeurs occupaient toute la conjonctive bulbaire de la moitié inférieure du globe de l'œil, de façon à former une tumeur qui faisait même saillie sous la paupière inférieure. Le mal n'empiétait que du côté externe sur la cornée et la pupille laissée libre permettait au malade une vision parfaite. Dans une consultation avec MM. Giraud-Teulon et Duplay, je ne cachai pas au père qu'une énucléation pratiquée après la quatrième récidive me faisait beaucoup redouter une métastase hépatique et que je ne me résignais qu'à contre-cœur à une opération dont l'opportunité ne lui avait pas paru suffisante à la première présentation du malade. Assisté de mes confrères, je pratiquai l'énucléation de l'œil et pus me convaincre que ni la conjonctive des paupières, ni le contenu de l'orbite n'avaient été envahis parle mélanosarcome, reconnu comme tel au microscope. Tout parut marcher à souhait, l'œil artificiel fut bien porté quoiqu'on eût été obligé dcsacrifier unegrande partie de la conjonctive bulbaire, lorsque six mois après cette opération le jeune homme fut pris de douleurs opiniâtres et très-pénibles dans les lombes. En dépit démon avis, une médication dérivative énergique fut instituée sans le moindre succès, car ces douleurs n'étaient que le premier signal d'une mélanose des os ayant envahi la colonne vertébrale. Elle éclata alors dans le fémur gauche (qui se fractura pendant un mouvement du malade dans son lit), dans les os du crâne, les côtes et les clavicules. De nombreux boutons apparurent dans tout le tissu sous-cutané et ce malheureux jeune homme succomba à peine deux ans après que l'ablation de la tumeur mélanique avait été pratiquée, sur le bord de la cornée et sans qu'une récidive locale ne se fût développée. Une tante du malade avait succombé après l'ablalion d'une mélanose de la joue dans des circonstances analogues.

Une semblable observation, pour ce qui regarde la tendance aux récidives, a été rapportée par M. Seitz (2), mais le malade n'a pas pu être suivi assez longtemps pour qu'on ait pu être fixé sur l'issue de ce cas.

(1) Je ne saurais recommander avec assez d'insistance de recourir pour ce dégagement à des ciseaux absolument propres et non à ceux qui ont servi à l'ablation de la tumeur; en agissant autrement on peut soi-même transporter des germes de la tumeur assez loin du foyer primitif.

(2) Loc. cit., p. 99.

« Un paysan, de cinquante et un ans, d'une constitution parfaite, s'aperçoit depuis un an qu'il est porteur d'une petite tache d'un rouge noirâtre au coin interne de l'œil, tache (ju'il ne savait attribuer à aucune cause. Cette tumeur indolente était à peine visililc au début, n'augmentait rapidement que depuis dix-huit mois. L'œil était un peu irrité et il y avait une augmentation dans la sécrétion. Lorsque le malade se présenta pour la première fois à l'hôpital de Tiibingen, on constata dans l'angle interne de l'œil une tumeur mélanique de la grosseur d'une petite fève, d'un bleu noirâtre, semblable par sa couleur à une rate foncée. La structure était un peu lobuleusc, avec un bord concave qui touchait la cornée lorsque le malade regardait droit devant lui. La tumeur adhérait déjà à la sch'-rotiquc et était réunie avec la partie interne de la paupière supérieure, en sorte qu'elle obstruait le point lacrymal supérieur. Ce ne fut que cette dernière partie de la tumeur qui se propageant assez loin en haut sous la paupière supérieure, causa des difficultés pendant l'opération. On parvint néanmoins à enlever complètement la tumeur. Dans les huit premiers mois qui suivirent l'opération, trois récidives survinrent : la première se présenta sous forme de deux grains noirâtres de la grandeur d'une tète d'épingle, siégeant à la face interne de la paupière supérieure; la seconde ri'cidive montrait une tumeur grande comme une fève, située entre le globe et la paupière. Pour enlever cette dernière, il fallut fendre la paupière au milieu jusqu'à son bord orbitaire et la renverser en dehors, non-seulement pour mettre la schïrotique à découvert sur une grande «'-tendue, mais aussi pour enlever une mince couche de cette membrane, vu qu'elle montrait déjà des points noirâtres. A la troisième récidive, il repoussa une petite tumeur au môme endroit, qui fut facilement enlevée. Dans toutes ces opérations, le globe oculaire n'aïA^'ait nullement souffert, et il n'en résulta d'autres inconvénients qu'un symblépharon partiel. On avait réussi à combattre le mal, mais il sembla bien douteux qu'on put être sûr du succès pour l'avenir. L'examen microscopique du néoplasme démontrait de grandes cellules rondes composant la tumeur et contenant une quantité variable de molécules de pigment, ce qui donnait à la tumeur une couleur d'un rouge brun, d'une intensité variable sur différents points. »

Des observations semblables de mélano-sarcome ont encore été relatées par MM. Esllander (1), Talco (2), etc., tandis qu'il n'existe qu'une seule observation oiî le sarcome ait changé de caractère anatomique en prenant celui du gliosarcome. Dans l'observation de M. Boettclier (3) la tumeur très-volumineuse recouvrait toute la cornée et privait l'œil de sa fonction qui fut rétablie après l'ablation du glio-sarcome.