II. Lupus conjonctival

Le lupus, même lorsqu'il a envahi les paupières, n'a pas une grande tendance à empiéter sur la conjonctive. Les lésions concomitantes de cette membrane se traduisent plutôt par une hyperhémie et un état hypertrophique causé par l'ectropionnement et la dénudatiou du globe de l'œil à la suite de la destruction de ses voiles protecteurs.

(1) The leprous diseases of the eije, etc. Christiania, in-S", p. 27, 1873, avec 6 planches.

(2) Klin. Monatsblàtter, p. 65, 1872.

(3) Annales cVocuUslique, t. LXVI, p. 235.

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Pourtant, à de rares exceptions, une véritable éruption de boutons de lupus peut avoir lieu sur la conjonctive tarsienne, de préférence l'inférieure, formant des procidences arrondies ou papilliformes qui, réunies en groupes, ressemblent aux: bourgeons charnus et se rapprochent comme aspect des granulations très-développées. Comme pour le lupus cutané, ces boutons se cicatrisent en même temps que de nouveaux poussent en d'autres points, de façon qu'un treillage de tissu cicatriciel se forme sur cette muqueuse bourgeonnante. Finalement des pertes considérables delà conjonctive déterminent le renversement de la paupière avec symblépharon.

Le diagnostic est en général facilité et la confusion avec un trachome rendue impossible, par la présence d'altérations semblables sur la peau de la figure et par la tendance de l'affection, même lorsqu'elle a débuté sur la muqueuse, à empiéter sur le bord libre de la paupière, ce que les granulations ne font pas.

Le lupus conjonctival peut précéder, comme dans l'observation de Arlt (1), de plusieurs semaines l'éruption de la joue et du nez. Nous donnons une observation instructive à cet égard qui a été relatée par M. Pfluger (2).

A. M., âgée de vingt ans, domestique, venait en juillet dernier consulter pour un mal d'yeux qui durait à peu près depuis six mois. Au début la paupièr(; dont elle souffre n'avait été qu'épaissie, rougie et avait rendu beaucoup, mais depuis deux mois elle comu'iençait à se ronger. Il s'agit de la paupière supérieure de l'œil gauche qui en vérité est très-épaissie et pend de façon que le releveur ne peut la soulever qu'insensiblement, néanmoins la pupille était mise à découvert par une perte de substance irrégulière et arquée, qui commençait à peu jirès à 2 millimètres en dehors du point lacrymal supérieur, avait une base de 11 millimètres et une hauteur maximum de 5 millimètres. La muqueuse de la paupière supérieure se montrait énormément injectée et gonflée, et son tiers interne était garni d'une grande procidence à aspect exulcéré autour de laquelle se groupaient plusieurs excroissances de moindres dimensions. La perte de substance tranchait nettement vers le tégument externe et il était impossil)le de découvrir dans les parties ambiantes de celui-ci trace de maladie; l'affection n'avait manifestement atteint les parties externes que secondairement. La conjonctive de la paupière inférieure était également très-gonflée et rougeàtre, mais indemne de lupus, la conjonctive bulbaire de son côté ne montrait qu'une faible injection striée. Derrière l'oreille du même côté se trouvait un ulcère allongé d'à peu près 1 1/2 centimètre d'étendue, avec des bords minés et épaissis de nature manifestement lupeuse. La malade affirmait positivement que cet ideère ne s'était développé qu'après son mal d'yeux. Le bouton de lupus fut attaqué avec l'instrument à tatouage de Wecker, en y faisant dans chaque séance, avec les quatre aiguilles, un grand nombre de piqûres et en cautérisant ensuite avec le crayon de nitrate d'argent. A part cela, on instilla une faible solution de ce même caustique. A partir du début de ce traitement la destruction de la paupière s'arrêta. La malade pouvait partir après quatre semaines de traitement, le bouton avait disparu et la perte dans la paupière sensiblement moins arquée présentait des bords parfaitement cicatrisés. La paupière était presque tout à fait dégonflée et pouvait être relevée comme l'autre; l'ulcération derrière l'oreille était aussi en pleine voie de cicatrisation. Deux mois après, la malade se présenta de nouveau et toute cautérisation nouvelle parut superflue. Cette malade avait cohabité et couché dans le même lit avec, une parente souffrantd'un lupus qui lui aurait rongée le nez.

Le traitement doit consister soit dans un raclage avec un instrument

(1) KUnische MonatsbL, p. 330, 1869.

(2) Ibidem, p. 162, 1870.

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analogue à celui que Borelli a recommandé pour le raclage des granulations, suivi d'une cautérisation avec le nitrate d'argent pur ou mitigé, ou bien on aura recours au mode de traitement que M. Pfliiger a institué avec tant de succès dans l'observation précédente.

ÎÏL Pemphigus de la conjonctive.

Le pemphigus, même en se généralisant, n'éclate que très-rarement sur la conjonctive. Cette altération, qu'Alibert a déjcà signalée, a été observée par White Couper (1), Hardy (2) et moi (3).

Dans l'observation de notre confrère anglais, il s'agissait d'une jeune femme de vingtquatre ans qui, atteinte depuis plusieurs semaines déjà d'un pemphigus chronique localisé aux extrémités, fut prise d'une affection de l'œil droit huit jours avant de venir consulter. Il s'était formé une large bulle située en partie sur la surface interne de la paupière inférieure, en pai'tie sur la conjonctive oculaire. Cette vésicule s'était rompue et à sa place se voyait une surface inégale sécrétant du pus. Huit jours après, il se forma sur l'autre œil, près de la commissure interne, une vésicule de la grandeur d'un pois et remplie d'une sérosité trouble. Après l'avoir piquée, on appliqua le nitrate d'argent. Pendant plusieurs mois, il se forma ainsi de pareilles bulles alternativement sur les deux yeux, jusqu'à ce que la maladie disparût laissant des cicatrices comme si la conjonctive avait été partiellement détruite par des agents caustiques violents, cicatrices qui formaient des adhérences et des brides nombreuses.

Le malade de M. Hardy était âgé de 71 ans. 11 souffrait à l'âge de 60 ans d'un pemphigus dont il guérit. Depuis trois ans, il est atteint d'un pemphigus facial qui a envahi tout le corps, sans épargner le cuir chevelu et les deux conduits auditifs externes. On constate, du côté des yeux, que les bords des paupières sont un peu enflés, rouges, mouillés de larmes et de mucosités, on y voit même de petites croûtes lamelleuses. Un ectropion est surtout marqué aux paupières supérieures par suite de l'affection cutanée de la face. La conjonctive oculaire est rouge à droite et à gauche, mais surtout à gauche; elle est œdémateuse et présente de nombreux vaisseaux. A la partie interne de l'œil gauche, la conjonctive n'a plus son poli ordinaire, et l'on voit sur elle trois petites bulles. Pendant • une forte poussée générale de pemphigus, on constate la présence de bulles dans le culde-sac oculo-palpébral gauche; le même phénomène s'observe à droite, mais en moindre abondance. Des adhérences se sont établies entre la conjonctive des paupières supérieures et celle du globe des yeux. L'ouverture môme des paupières est rétrécie par les adhérences. L'œil gauche présente une cornée terne, dépolie, offrant à sa partie inférieure une petite vésicule.

Nous ajoutons aux deux observations précédentes la relation des cas que nous-même avons eu occasion de rencontrer.

M. Raquet, âgé de soixante-huit ans, souffre depuis douze ans d'un pemphigus qui se borne exclusivement à la figure (nez et les environs) et à la membrane muqueuse buccale, l'état général du malade est bon. Depuis six ans, le malade suit le traitement du professeur Hardy, qui l'a soumis à plusieurs reprises au traitement arsenical sans pouvoir empêcher le mal de s'étendre. Un an après l'apparition de l'éruption, les yeux commençaient à rougir, il sortait un peu de chassie, qui a cédé à un collyre cLe sulfate de zinc. En 1862, le malade a consulté Sichel père pour une rechute d'hyperhémie des yeux. Notre collègue a donné le diagnostic suivant : conjonctivite palpébro-oculaire, avec brides du grand pli, disposition dyscrasiquc. Un an plus tard, le malade consulta M. Liebreich, qui croyait devoir attribuer l'irritation continuelle de la conjonctive à une stagnation de

(1) Ophthnlm. Hosp. Rep., n° 4, p. 155.

(2) Hassan, Thèse de Paris, 1868.

(3) Klin. MonatshlaUer, 1868, p. 232.

MALADIES EXCEPTIONNELLES DE LA CONJONCTIVE

larmes et qui a sondé le canal lacrymal du malade en question. Ce catlK'térisme du canal des deux yeux n'a fait qu'augmenter sensiblement l'irritation des yeux. La bride du grand pli, qui a été mentionnée par Siebel, s'étendait du grand pli à l'angle de l'œil et s'avançait vers la cornée; de là, le mouvement de l'œil gaucbe est devenu de plus en plus difficile. Il se développa une ulcération de la cornée. Quinze mois après, l'œil est devenu le siège d'un symblépbaron complet. Lorsque le malade se présenta pour la première fois cboz moi, j'ai cru que les yeux avaient été soumis à une cautérisation très-violente et souvent répétée. Il semble que les bords de la paupière de l'œil gauche soient adhérents au globe de l'œil, il y a un petit, canal profond de 2 millimètres. Enfin l'espace entre la paupière est de 6 millimètres de hauteur. La partie visible de la cornée est le siège d'un xérosis prononcé. Le malade ne peut rien voir que le jour. L'œil droit est moins lésé, quoique les bords de la paupière soient collés au globe dans les deux tiers supérieurs. L'angle externe est elfacé ; quand on ouvre les paupières, il se forme un pli vertical vers le bord externe de la cornée. Les bords des paupières sont arrondis et garnis de cils rares et en mauvais état. La conjonctive est hyperhémiée, présente peu de gonflement des papilles et est couverte d'une couche épithéliale lisse. La cornée est tout à fait normale; seulement l'œil est incommodé par la sécrétion des larmes et de la chassie. Le malade nous dit que l'œil s'enflamme de temps en temps. Cette inflammation douloureuse dure de trois à quatre jours. Ayant l'occasion de voir M. Raquet pendant plusieurs mois, j'ai pu me confirmer dans la pensée que cette exacerbation résulte d'une éruption de pemphigus, comme il s'en forme toutes les trois ou quatre semaines sur le nez et la figure. Deux fois le malade se présenta chez moi avec un œil beaucoup plus rouge que d'habitude, et j'ai trouvé toutes les fois sur la conjonctive, tout près du pli conjonctival, une élevure de couleur grise de la grandeur d'une grosse lentille. Cette bulle paraît contenir un liquide trouble. Vingt-quatre heures après, la conjonctive montre à la même place une érosion couverte d'une concrétion desséchée et qui paraît tout à fait guérie au bout de deux jours. Toutes les fois qu'il y a des éruptions, le sac conjonctival se raccourcit de plus en plus et le mouvement de la paupière devient difficile parce que l'adhérence fait des progrès. Notre traitement consiste à épiler les cils et à laver l'œil avec une lotion de sel de plomb. Nous faisons faire également des onctions de glycérine sur la conjonctive et les paupières. Comme médication interne, nous avons fait prendre de l'arsenic.

Une autre observation, se rattachant très-probablement aussi à un pemphigus buccal, a été faite à notre clinique et publiée dans la thèse de M. Savy(l). A notre regret, nous n'avons pu vérifier l'éruption même. Ce qui rend tout particulièrement ce cas intéressant, c'est la coïncidence d'une adhérence mor bide des pavillons de l'oreille à la peau de la région mastoïdienne, avec le symblépbaron et le xérosis conjonctival, ainsi que la présence de brides cicatricielles intra-buccales.

M"'^ X..., âgée de soixante-trois ans; aucun antécédent d'affection vénérienne ou cutanée. En 1869, sans cause appréciable, survient une éruption huileuse, qui paraît avoir été un pemphigus buccal. Des cloches, dit-elle, parurent sur la face interne des joues et sur la gencive supérieure; leur durée était d'environ un jour, s'accompagnait de sensation de brijlure et de prurit. Depuis cette époque, elle n'a cessé de voir de temps en temps des poussées se produire en des sièges divers, et notamment derrière les oreilles, sur la conjonctive, et une fois ou deux seulement sur le thorax et à la jambe. Nous ne pouvons aujourd'hui que constater les désordres qu'a produits la maladie. On remarque un accotement complet du pavillon de l'oreille droite contre les téguments de la région mastoïdienne. L'oreille gauche, qui a été également le siège de bulles pemphigoïdes, mais à moins fréquentes reprises, n'est adhérente que par le lobule. La face interne des joues présente des brides cicatricielles qui empêchent la malade d'ouvrir la bouche aussi largement qu'autrefois. La mâchoire supérieiu"e est complètement privée de ses dents, et la gencive est usée sur tout son bord. Les paupières de l'œil droit présentent un symblépbaron complet; les cils sont tombés en partie ; ceux qui restaient sont lanugineux. Depuis un an et demi

(i) Contribution à l'étude des éruptions de la conjonctive. Paris, 1876.

DE WEGKER. — MALADIES DE LA CONJONGTIVE.

rocclusioii est complète. L'œil gauclie n'est pas entièrement fermé, et les deux bords palpébraux sont écartés l'un de l'autre de 5 à G millimètres, et réunis par un pont membraneux, à moitié transparent, à travers lequel on peut distinguer la sclérotique. Depuis huit mois l'état est le même. La malade peut à peine distinguer le jour de la nuit.

Des quatre observations précédentes, il ressort avec évidence que l'éruption de bulles de pemphigus sur la conjonctive est suivie d'une destruction de la muqueuse au point où l'éruption a eu lieu, et qu'en persistant longtemps, la maladie entraîne le développement d'un symblépharon et d'un xérosis plus ou moins complets.