MÉTHODES DE DÉTERMINATION DU CHAMP VISUEL

La méthode primitive de mensuration du champ visuel consistait à faire lixer un point situé dans un plan vertical, à la hauteur de l'œil examiné. Sur ce plan on faisait mouvoir des objets dans diverses directions jusqu'aux limites où ils cessaient d'être distingués. Ces points extrêmes réunis ensemble devaient donner les limites du champ visuel.

C'est sur ce principe que M. de Wecker a construit son campimètre(fig. 128).

Cet appareil consiste en un tableau vertical d'un mètre carré environ. A ce tableau est adjoint une mentonnière dont le support gradué indique la distance de l'œil au tableau. Au milieu du tableau est peinte une petite croix blanche. Elle constitue l'objet de fixation et doit se trouver à la hauteur de Tœil du malade. Sur des tiges métalliques qui rayonnent du point de fixation sont enchâssées de petites billes d'ivoire, que l'on peut faire glisser sur les tiges à l'aide d^un mécanisme disposé derrière le tableau.

FiG. 128.

PÉRIOPTOMÉTRJE.

Avec celte disposition on peut donc faire avancer de tous côtés, dans des directions rayonnantes ou convergentes vers le point de fixation, les billes qui sont blanches d'un côté et noires de l'autre. On trouve ainsi facilement sur les rayons le point précis où la bille d'ivoire blanche commence à être perçue. A cet endroit on la retourne de manière qu'elle ne présente plus à l'observateur que sa moitié noire. L'exploration achevée, l'étendue du champ visuel se trouve être délimitée par les points des tiges où les billes se sont arrêtées. La forme de ce champ visuel peut être appréciée directement si l'on regarde du côté où est actuellement dirigée la moitié blanche des billes.

Cette méthode toutefois est passible d'objections sérieuses. En effet, on examine ainsi les différentes parties de la rétine à des distances différentes. «■Soit par exemple GD(fig. 129), la coupe horizontale du tableau, 0 le point de

FiG. 1-29.

fixation situé à 30 centimètres du point nodal de l'œil examiné. Dans ce cas on examine la macula m à une distance de 30 centimètres (si nous négligeons les quelques millimètres qui séparent le point nodal de la rétine). Le point du tableau qui correspond à un point b situé à 40 degrés de la macula se trouve en B, celui qui correspond à un point d, distant de 80 degrés de la macula se trouve en D. Or la distance b B est 39,2 centimètres, donc plus grande que m 0 et D encore plus grand, c'est-à-dire 173 centimètres. On examine donc les parties périphériques de la rétine à une distance de plus en plus grande que celle des parties centrales.

Outre cela, le tableau devrait avoir une étendue très-grande s'il devait servir à la détermination de tout le champ visuel, si ce dernier avait seulement une étendue minimum de 85 degrés en dehors et de 65 degrés en dedans. En effet, dans la figure 129, 0 G correspondant à 65 degrés devient = 30 tg. 65° = 64 cm., et le point du tableau, qui correspondrait à 85 degrés, serait éloigné de 0 de 343 cm. La largeur du tableau devrait donc être de plus de 4 mètres.

Ou bien il faut rapprocher l'œil à examiner très-près du tableau et déterminer le champ visuel à une très-courte distance. C'est ce que M. de Wecker a fait ces derniers temps. Il place l'œil à examinera 16 centimètres du tableau, de sorte que ce dernier, qui est divisé en tangentes jusqu'à 70 degrés, a un diamètre de 90 centimètres.

Toutefois sur un plan on ne saurait jamais circonscrire un champ visuel normal, qui dans plusieurs directions s'étend à 90 degrés et au delà, attendu que la tangente de 90 degrés est infinie.

La mensuration à l'aide du tableau présente encore pour la pratique ce grave inconvénient que l'examinateur, étant placé nécessairement derrière le malade, ne peut pas contrôler si celui-ci fixe ou non.

Si l'on veut interroger tous les points de la rétine à des distances égales, on doit placer les objets-types sur une surface sphérique et concentrique à l'œil.

Ce principe a été mis en pratique pour la première fois par M. Aubert (1), qui construisit pour les expériences périoptométriques un instrument auquel M. Foerster a donné le nom de périmètre. C'est surtout à M. Foerster que revient l'honneur d'avoir introduit le périmètre dans la pratique (2).

FiG. 130.

Le périmètre d'Aubert a subi plusieurs modifications, mais le principe est toujours resté le même.

Je donne ici comme spécimen le périmètre que j'ai fait construire et dont je me sers depuis des années, parce qu'il est le plus simple et, comme je puis l'affirmer, très-pratique (3) :

Le périmètre (fig. 130) consiste essentiellement en un demi-anneau de

(1) Arch. f. Ophth., 1857, t. III, 2, p. 40.

(2) Moeser, Thèse de Rostock, 1869.

(3) E. Landolt, II perimetro e la sua applicazione (Annali d'ottalmologia dol prof. Quaglino. Janvier 1872).

PÉRIOPTOMÉTRIE.

30 centimètres de rayon de courbure, noirci sur la face interne et gradué sur la face postérieure à partir de son sommet qui représente le point zéro de la division. A son sommet, l'arc est assujetti aune colonne et il peut être tourné circulairement autour de ce point de manière à engendrer un hémisphère. La position de l'arc est marquée par une aiguille ; elle se meut avec lui sur un cadran I occupant la face postérieure de la tête de la colonne A. Sur l'arc sont mobiles deux cadres noirs P, destinés à recevoir les objets excentriques, soit un papier blanc ou coloré, soit encore des figures. L'écartement de l'objet-type du sommet de l'arc est indiqué directement sur la division de ce dernier.

L'œil à examiner doit se trouver au centre G de l'hémisphère décrit par l'arc. A cet effet une seconde colonne B, plus petite que la première, est située en face de celle-ci. Elle est destinée à soutenir la tête et munie à son extrémité d'un support pour le menton, assez large pour que ce dernier puisse être placé à la droite ou à la gauche d'une tige qui part de la colonne. Le sommet de cette tige, recourbé en avant, vient s'appuyer contre le rebord orbitaire inférieur du côté de l'œil en expérience. L'extrémité de la tige se trouve à 13 millimètres en dessous et à 7 millimètres en avant du centre de l'arc, de sorte que le centre optique de l'œil, qui est situé à peu près à 13 millimètres au-dessus et à 7 millimètres en arrière du bord orbitaire inférieur, coïncide avec le centre de l'hémisphère que l'arc décrit en tournant.

La tige conserve invariablement sa position, tandis que le support du menton peut être haussé et baissé suivant le besoin. Il peut de plus être tourné, avec la tête du patient, autour de son axe vertical, pour écarter les causes d'erreur dues aux saillies du nez et d'une partie du bord orbitaire supérieur. Ces parties peuvent en effet limiter considérablement le champ visuel et faire croire à une défectuosité pathologique {voy. p. 611).

Pendant l'examen, on fait fixer à l'œil qui est en expérience le sommet de l'arc, marqué par un point blanc, tandis qu'on couvre l'autre.

L'examinateur se place en face de la personne à examiner et fait mouvoir les objets excentriques des extrémités vers le sommet de l'arc, en observant le point de la graduation où ces objets commencent à apparaître.

Notre périmètre a ce grand avantage de permettre à l'examinateur de constater à la fois la position de l'arc sur le cadran, la position des objets excentriques sur la graduation de l'arc et surtout de contrôler la fixation invariable du sommet de l'arc par l'œil soumis à l'examen. C'est pourquoi la détermination périmétrique du champ visuel demande moins de temps que celle que l'on exécute à l'aide du plan. Dans ce dernier cas, on se trouve, comme nous l'avons dit, derrière le malade, et, ne pouvant pas contrôler s'il fixe ou s'il ne fixe pas le centre du tableau, on est obligé de répéter plusieurs fois l'examen pour obtenir un résultat concluant. Avec le périmètre, au contraire, on ne commence la détermination que lorsqu'on voit que l'œil du malade est bien dirigé sur le point de fixation.

Il est en outre important que l'arc du périmètre soit large, et cela pour deux

SNEI.LEN ET LANDOIT. -

CHAMP VISUEL

raisons : d'une part, pour cacher la main et le poignet de l'expérimentateur, lesquels peuvent être confondus avec l'objet excentrique ; d'autre part, pour permettre la détermination des fonctions du pôle postérieur de la réline, de la fosse centrale, de la macula et de ses environs, la papille, sans qu'il soit nécessaire de changer la position de l'arc. C'est pour cette raison que l'arc de notre périmètre porte sur sa face interne une division en demidegrés en partant du point zéro jusqu'à 20 degrés de chaque côté et à 10 degrés en haut et en bas. C'est à l'aide de cette division que nous avons fait nos déterminations de la distance qui sépare la papille de la macula, de l'étendue de la tache de Mariotte, etc. (1).

L'appareil employé à la clinique ophthalmologique d'Utrecht pour la mensuration du champ visuel est une combinaison du périmètre et du tableau (2). 11 se compose d'un tableau de bois noir placé verticalement. Au milieu de celui-ci est assujetti un demi-cercle de métal, plat, et mobile autour de son sommet. Vis-à-vis et à une distance de 35 centimètres s'élèvent deux appuis pour les yeux du patient. M. Snellen a réuni, au moyen d'une branche, le support du bord orbitaire inférieur avec un support semblable destiné à l'autre œil, et ainsi il donne à la tête une situation plus fixe. On peut faire tourner ce support autour de son axe vertical, qui porte l'appui orbitaire de l'œil à examiner, ainsi que les petits appuis du bord inférieur de l'orbite, si bien que le petit appareil sert également pour la mensuration de l'œil droit et pour celle de l'œil gauche.

On se sert de l'arc métallique absolument comme du périmètre; mais la surface du tableau, aussi loin qu'elle s'étend, est divisée en tangentes de l'hémisphère, et sert à la représentation des anomalies du champ visuel qui sont situées en deçà de 45 degrés du point de fixation. La projection diminuée vingt-cinq fois, et reportée sur le papier au moyen d'un timbre d'impression, reproduit le même schéma et rend possible l'inscription de ses formes dans les observations. L'autre face du tableau est simplement divisée comme un système de coordonnées rectangulaires, de façon qu'on peut à volonté obtenir la mesure du champ visuel sur la surface plane.

Le docteur Carter (3) emploie pour la détermination du champ visuel un quart de cercle. L'appareil fonctionne du reste comme les périmètres mentionnés. Le point visé diffère seul. En effet, M. Carter a fait percer le sommet de son périmètre, de sorte que l'œil en expérience peut fixer, à

(1) Landolt, La distanza fra la macula lutea ed il centro del nervo ottico {Annali di ottalmologia, ï, 1872).

(2) C'est l'appareil perfectionné qui déjà en 1863 a été décrit dans la thèse de M. J.-B. Schuurmann, zur Messung des Gesichtsfeldes mit Hilfe eines Halbringes.

(3) Compte rendu du Congrès périodique international d'ophthalmologie. Congrès de Londres, 1872.

PÉmOPTOMÉTRlE. 601

travers cette ouverture, un objet éloigné et relâcher son accommodation. Il n'est pas facile à concevoir pourquoi le centre de la rétine doit être adapté à une longue distance pendant qu'on examine le reste de la rétine à une courte distance.

Le périmètre du docteur Scherk (1) est représenté par une concavité hémisphérique d'un pied de rayon, fixée au niveau de son sommet à une tige verticale. A sa face interne elle est noircie pour permettre de dessiner des figures à la craie, et est divisée en méridiens et en cercles parallèles de 10 degrés en 10 degrés. Pour éclairer suffisamment la face interne, la cavité hémisphérique a été partagée par un méridien vertical en deux segments qui sont reliés au pôle par une charnière, ce qui permet de rabattre une moitié pendant qu'on examine sur l'autre.

La fixation de la tête et la position de l'œil sont obtenues comme dans le périmètre de Foerster. Comme objet type, M. Scherk emploie un morceau de papier soutenu par une tige de baleine, qu'on promène sur la face interne de l'hémisphère. On marque avec la craie les points extrêmes du champ visuel.

Cette méthode oblige l'observateur de se tenir soit en arrière du patient, soit à ses côtés, ce qui est un grand inconvénient. Son seul avantage est de servir à la démonstration du champ visuel.

Le diopsimètre de Robert Houdin (2), destiné à l'exploration du champ visuel, consiste en un petit cylindre de bois, terminé à l'une de ses extrémités par une coquille dans laquelle vient s'emboîter l'œil à examiner, et à l'autre par un cadran gradué. L'aiguille de ce cadran est disposée de façon à se maintenir dans une position verticale et à pouvoir ainsi donner les degrés d'inclinaison sur Thorizon de la tige mobile.

Au milieu du cylindre est un petit tube de 2 à 3 millimètres de largeur, qui le traverse dans toute sa longueur. Ce petit tube est destiné à assurer la position fixe de l'axe optique en expérience, un pain à cacheter servant de point de mire sur une muraille en face de l'observateur.

Sur le cylindre, qui peut se mouvoir tout autour de son axe, est pratiquée une fente, à parois parallèles, écartées l'une de l'autre de 6 millimètres environ. Dans l'ouverture procurée par cette fente, c'est-à-dire dans un diamètre déterminé de l'instrument, se meut, portée sur les deux bras et dans le plan de la fente, une bande d'ivoire qui peut ainsi occuper toutes les positions, depuis l'axe jusqu'à 160 degrés à partir de l'axe.

Les mouvements sont mesurés sur le cadran mentionné. Ces mouvements dans ce plan, celui du cylindre lui-même autour de son axe, peuvent

(1) Klin. Monatsbl, 1872, t. X, p. 151.

(2) Compte rendu du Congrès périodique international d'oplithalmoloqie. Congrès de Paris, 1868, p. 70.

SNELLEN ET LANDOLT. -

CHAMP VISUEL

par leurs combinaisons, procurer à la boule d'ivoire toutes les positions dans une sphère pour ainsi dire concentrique avec celle de l'œil. Comme d'ailleurs chacun d'eux porle sur un tinbre gradué sa mesure exacte, on se procure les coordonnées de tous les points sensibles de la sphère rétinienne.

Le périmètre de M. Badal (1) (fig. 131), consiste, comme celui de M.Robert Houdin, en un tube fendu latéralement et une partie mobile pour mesurer

FiG. 13L

l'inclinaison des méridiens. A cela l'auteur a ajouté un quart de cercle de 15 centimètres de rayon, placé de champ à une extrémité du tube. L'autre extrémité est évasée et s'applique contre les paupières.

Le quart de cercle est gradué de 5 en 5 jusqu'à 90 degrés. Sur lui glisse à frottement doux un cube dont quatre côtés, de couleur blanche, rouge, verte ou violette, peuvent successivement être présentés au regard, suivant que l'on désire mesurer l'étendue du champ visuel propre à chacune des couleurs indiquées. Au delà du disque est un tube destiné à saisir l'instrument. Pendant l'examen le malade tient l'instrument par ce manche, tandis que l'extrémité évasée du tube est appliquée contre l'œil à examiner, l'autre restant fermé.

(1) Note sur la mesure et la représentation graphique du champ visuel, à l'aide du périmètre portatif et du schémographe (Ann. d'OcuL, 1875, t. LXXIV, p. 242).

PÉRIOPTOMÉTRIE.

De même que M. Carter, M. Badal fait fixer à travers le tube un objet trèséloigné. L'examinateur se place derrière le malade et fait mouvoir le cube d'ivoire jusqu'à ce que le malade le perçoive. Les chiffres inscrits sur le quart de cercle et sur le disque mobile donnent le méridien dans lequel on a pratiqué l'examen et la limite du champ visuel dans, ce méridien correspondant.

M. Stilling (1) désire examiner les parties excentriques de la rétine à une distance plus courte que le centre. C'est pour cela qu'il se sert, dans la détermination du champ visuel, d'un globe de lampe dont il rapproche un pôle de l'œil. Pendant que la personne à examiner fixe le pôle opposé, l'observateur fait mouvoir sur la surface externe du globe un objet noir qu'il rapproche de l'équateur vers le pôle du globe dirigé vers l'œil examiné. L'objet est vu par transparence et les points où il commence à être perçu sont marqués sur la surface externe du globe.

Dans toutes les expériences périoptométriques, détermination des limites aussi bien que détermination des fonctions du champ visuel, on fait bien de faire mouvoir l'objet d'épreuve de la périphérie vers le centre du champ visuel. De cette façon la fixation est plus facile et le jugement de la personne examinée sur le moment de l'apparition de l'objet moins troublé.

Dans les cas où la vision centrale est très-diminuée et dans le cas de scotome central, la fixation devient très-difficile; alors on a recours au procédé suivant : on place le doigt indicateur du patient au point zéro du périmètre, et on l'avertit qu'il a à regarder dans le sens de son doigt. L'œil reste ainsi ordinairement calme et dirigé vers le point où l'attention du malade se porte.

Un procédé tout à fait grossier de mensuration du champ visuel, mis en usage depuis longtemps, est celui qu'on pratique avec la main. On dit au malade de couvrir un de ses yeux et de fixer avec l'autre l'œil de l'observateur. Alors on promène successivement l'une et l'autre main à la périphérie du champ visuel, et l'on peut contrôler en même temps, d'une part, si le patient regarde bien fixement, et d'autre part s'il est en état de reconnaître la position de la main. Naturellement on ne constate ainsi que d'une manière approximative l'étendue du champ visuel, mais sans pouvoir en déterminer les limites exactes.