B. — ÉPANCHEMENTS SOUS-CUTANÉS

Les épanchements qui se présentent au médecin sont, suivant leur fréquence, de nature séreuse, sanginolente ou gazeuse et connus sous la désignation : a, d'œdème;^, d'ecchymoses (hématome); c, d'emphysème des paupières.

a. ŒDÈME DES PAUPIÈRES.

La laxité du tissu cellulaire qui unit la peau des paupières aux parties sous.jacentes rend cette région très-sujette aux collections séreuses. Aussi arrivet-il souvent, à la suite d'une inflammation qui occupe, soit l'orbite, soit les parties voisines de cette cavité, soit les paupières, qu'il se manifeste dans ces voiles membraneux un œdème considérable. Les différentes formes de conjonctivite nous en fournissent des exemples remarquables. Ce n'est pas sur cette variété d'œdème que nous appellerons l'attention, mais bien sur celle qui, provenant d'un trouble général de l'économie, reste localisée aux paupières où elle se fixe avec une singulière ténacité, ainsi qu'on l'observe chez déjeunes sujets, faibles et d'une constitution lymphatique, ou chez des personnes âgées, atteintes de marasme.

Tandis que chez certains malades, l'examen le plus attentif ne décèle aucune cause immédiate de l'affection dont nous nous occupons; chez les autres on peut constater que l'œdème n'est qu'un signe précurseur, une première manifestation de l'anasarque, conséquence elle-même d'une grave altération du cœur, du foie ou des reins. C'est ainsi qu'après la fièvre scarlatine, l'apparition de l'œdème des paupières doit appeler l'attention du praticien sur l'état de l'urine. On sait qu'un œdème palpébral très-caractéristique précède de plusieurs jours les manifestations de la trichinose.

Le gonflement œdémateux des paupières peut varier en intensité. Tantôt, transformant les parties qu'il occupe en de véritables bourrelets épais semitransparents et luisants, il anéantit complètement la fente palpébrale; tantôt, n'atteignant que la paupière inférieure, il en fait une sorte de poche pendante et vacillante qui, fortement tuméfiée le matin, perd notamment de son volume dans le cours de la journée. Dans presque tous ces cas, il s'accompagne d'un relâchement manifeste de la conjonctive bulbaire ou d'un chémosis séreux.

Alors que l'œdème traumatique des paupières et celui qui n'est que le symptôme d'une phlogose des parties voisines disparaissent rapidement après la suppression de la cause qui les a produits, l'œdème idiopathique implique

32 DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

un pronostic bien moins favorable. Il constitue le plus souvent une affection rebelle à tout traitement, surtout quand il se rattache à une affection profonde du système circulatoire ou des organes sécréteurs de la bile et excréteurs de l'urine. Il ne faudrait pas confondre chez certains individus jeunes un gonflement des paupières rappelant comme aspect l'œdème, mais présentant sous la pression du doigt une résistance bien plus considérable. Il s'agit chez eux d'une dilatation permanente des vaisseaux lymphatiques, d'un lymphangiome dont il sera question autre part.

Si l'œdème est modéré, on se contente, pour le traiter, d'une compression légère et continue des paupières, surtout pendant la nuit. On peut se servir pour cela d'un bandeau de flanelle ou de petits sachets remplis d'herbes aromatiques que Ton fixe sur les yeux, à l'aide d'un mouchoir. La résorption de la sérosité infiltrée peut encore être accélérée par des lotions spiritueuses. Si ces moyens sont insuffisants, on tente d'y suppléer par l'excision d'un pli horizontal de la peau, plus ou moins large selon les circonstances. Quand l'œdème est assez prononcé pour produire le ptosis de la paupière supérieure, il y a peut-être avantage à remplacer l'ablation d'un pli horizontal par celle de quelques plis verticaux de moindre étendue. Il va sans dire que l'état général doit être l'objet d'une attention toute spéciale, et qu'il est bon, s'il n'existe pas de contre-indications, de hâter la disparition de l'œdème par l'administration des diurétiques.

h. ECCHYMOSES PALPÉBRALES. {Hématome.)

Les extravasations de sang dans le tissu lâche des paupières s'observent, soit à la suite d'une lésion directe, soit spontanément, dans quelques cas rares, où elles constituent une sorte d'apoplexie; enfin, on les rencontre consécutivement à un traumatisme grave ayant intéressé les parois de l'orbite, ou même la base du crâne. On les désigne comme symptomatiques lorsqu'elles s'opèrent par diapédèse, sans rupture des parois vasculaires.

Les ecchymoses qui résultent de la contusion des paupières n'offrent guère d'intérêt pratique que par l'importance qu'y attache la susceptibilité vaniteuse de certaines personnes.

Si la collection sanguine est très-abondante, il est tout naturel de songer à une blessure sérieuse des parois de l'orbite et d'examiner avec soin l'œil caché derrière les bourrelets violacés que constituent les paupières contuses. Ilfaut alors, par un traitement convenable, s'opposer, autant que possible, à ce que cette collection sanguine ne devienne l'origine d'un phlegmon diffus. En Angleterre, sur cette arène classique du pugilat, on a fréquemment occasion de suivre les phases que parcourent ces extravasions sanguines, et l'on peut s'y convaincre que des collections énormes (qui n'ont pas été, selon l'habitude, évacuées, pendant le combat, au moyen d'une incision faite par le second du combattant) se résorbent facilement dans l'espace de quelques

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semaines. La formation d'un kyste rempli d'une sérosité sanguinolente (hématome) ne survient que par exception.

On a depuis longtemps attribué aux ecchymoses des paupières une importance capitale pour le diagnostic, non-seulement de fractures qui intéressent les parois orbitaires, mais aussi de celles du crâne, en général, et en particulier la base crânienne. Suhani Maslieurat-Lagémard (1), on pourrait formuler, à cet égard, les lois suivantes :

L'épanchement sanguin, qui se fait à l'extérieur du crâne dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique et en avant d'un plan transversal passant sur le bord postérieur du pavillon de chaque oreille, peut apparaître à l'extérieur en déterminant dans les paupières une ecchymose, qui ne s'observe ni dans le tissu cellulaire delà conjonctive, ni dans celui du globe oculaire. Lorsqu'il existe une fracture de la base du crâne, qui se dénote à l'extérieur par une ecchymose, due à une infiltration du sang dans la cavité orbitaire, cettfr ecchymose apparaît d'abord sur la conjonctive oculaire, pour gagner consécutivement les paupières, ce qui toutefois n'a pas toujours lieu.

Dans un travail récent, M. Clément Lucas (2) donne, suivant le mode de répartition du sang épanché, les indications suivantes :

1° Le sang peut s'accumuler dans les paupières par suite de leur distension ou d'une violence exercée sur le voisinage de l'orbite. Dans ce cas, il s'étale invariablement sous cette membrane dans une direction partant du canthus externe vers la cornée.

2° Du sang extravasé entre le périoste et la voûte de l'orbite peut cheminer dans les paupières. Il apparaît alors, en premier lieu, sous la peau de la paupière supérieure, et consécutivement suit exactement le même chemin, en donnant lieu à un aspect identique, comme si du sang s'était accumulé à la suite d'une contusion superficielle.

3° L'hémorrhagie se montre d'abord dans le tissu cellulaire de l'orbite, sous la conjonctive oculaire, et fuse ensuite dans les paupières. L'aspect qui se présente alors est, si cela arrive après une blessure de la tête, très-caractéristique pour une fracture de la base du crâne (3).

4° Des extravasations dans le tissu cellulaire de l'orbite sont parfois occasionnées par des blessures contondantes de l'abdomen et du thorax. Le sang se voit alors sous la conjonctive et les paupières, et présente le même aspect, comme il peut résulter d'une fracture de la base du crâne.

Cette dernière conclusion diminue sensiblement l'importance qu'on s'est habitué à accorder à ces ecchymoses, comme signes des fractures de la base

(1) Archives de médecine, juiUet iSii .

(2) The Yalue of palpebral and sub-conjuactival ecchymosis (Guifs Hospital Reports, vol. XIX, 1874, p. 423). .

(3) Dans ces sortes de fractures, M. Friedberg, qui en 1864 a fait de nombreuses expériences à ce sujet accorde, pour la production des ecchymoses, à la disposition du tendon du releveur de la paupière supérieure et aux fascies de ce muscle, une importance capitale {voy. H. Friedberg, Ziir Entstehungsweise u. Diagnose der Fractur des Orbitaldaches in Virchows Arch. f. path. Anat., t. XXXI, 3, p. 370).