DÉTERMINATION DE LA SITUATION DES YEUX

§ 5i. Déviation dans Vaxe antéro-postérieur.—rhes yeux peuvent dévier de leur situation normale, au point de vue de leur position réciproque ou par rapport aux bords orbitaires, soit dans la direction de l'axe antéro-posté- YÏeiirx, soit dans le plan frontal (c'est-à-dire dans la direction de l'axe transversal y ou de l'axe vertical z).

Ces modifications de situation sont ordinairement évaluées à vue d'œil, et exprimées par comparaison approximative avec d'autres grandeurs. Il va de soi qu'un procédé exact de détermination objective est de la plus grande importance, surtout dans les cas où la déviation est douteuse, et lorsqu'il s'agit de constater si elle augmente ou si elle diminue.

Avec la règle et le compas on obtient bien des distances directes ; mais il est plus difficile d'obtenir les distances de projection des points non situés dans le même plan. Pour cela il faut des appareils spéciaux.

M. H. Cohn (1) a eu le mérite de tenter le premier une détermination exacte de la proéminence des yeux. Dans ce but, il a construit un instrument qu'il appela d'abord ophthalmoprostatomètre, plus tard, pour plus de simplicité, exophllialmomètre.Wdibord il appliquait sur le bord orbitaire externe une tige divisée perpendiculairement au plan frontal, et le long de cette tige il promenait une mire munie d'un réticule pour déterminer au moyen de celui-ci le sommet de la cornée.

A l'aide d'une centaine de mensurations faites sur l'œil sain, il constata que le sommet de la cornée déborde en moyenne de 10 à 18 millimètres du bord externe de l'orbite. Chez quelques individus très-myopes et ayant les yeux à Ûeur de tête, il trouva une proéminence de 24 millimèires. Après ces recherches préliminaires, il s'aperçut, sur un certain nombre de crânes, que le bord orbitaire externe était, relativement aux autres parties du visage, un point de comparaison très-inconstant. En raison de l'asymétrie du crâne, il peut offrir une saillie très-inégale. Dans un cas où l'un des deux yeux était manifestement plus proéminent que l'autre, l'asymétrie du bord orbitaire externe

(1) Klin. Monatsbl, 1867, t. V, p. 339.

OPHTHALMOSTATOMÉTRIE.

modifiait à tel point la mensuration, que la protrusion de l'œil le plus saillant n'était que de 10 millimètres, tandis que celle de l'œil normal était de 17 millimètres. Aussi Colm préfère-t-il prendre pour point fixe le point du bord orbitaire supérieur qui correspond à la verticale élevée du centre de la pupille, lorsque l'œil regarde droit devant lui.

Si le sommet de la cornée occupe le même plan que le bord orbitaire supérieur, il donne à la protrusion la valeur P = o ; s'il est un peu plus en avant, P est = + ic"""' ; s'il est plus en arrière, P = —

Pour ce procédé de détermination de la proéminence oculaire, il construisit l'instrument (fig. 156) qu'il présenta au Congrès ophthalmologique de Paris en 1868 (1).

(1) Compte rendu du Congrès d'ophthahnologie. Paris, 1868, p. 21.

L'histrameiit; s'applique sur le front au moyen de deux coussinets I et I, tandis qu'on le tient à la main au moyen de la poignée M. Un fil à plomb P sert à contrôler si l'instrument est tenu verticalement. Un. bras latéral supporte une échelle c, perpendiculaire au plan frontal. Sur cette échelle, on peut faire mouvoir une petite lunette E, qu'on dirige successivement vers l'extrémité du crochet H, indiquant le point du bord orbitaire supérieur, et vers le sommet de la cornée. Le déplacement de la lunette correspond à la protrusion.

Cet instrument a permis à son inventeur de constater que la protrusion normale de l'œil oscillait entre 0 et 5 millimètres. Ses observations lui ont indiqué, pour les limites extrêmes de la protrusion anormale, les valeurs P = — 10"^™ et P — -f 12'^"'.

Il a en outre constaté que, même dans l'état normal, la situation relative des deux yeux est sujette à des variations notables. C'est ainsi qu'il a observé un cas où, pendant la menstruation, la protrusion s'accroissait de 2 à 3 millimètres. A l'œil nu, il est à peine possible de reconnaître des différences de 1 à3 millimètres (1).

V. Hasner (2) construisit dans le même but un instrument qu'il appela orthomètre, et qui se compose de deux cadres quadrilatéraux, disposés parallèlement l'un à l'autre, à une distance de 43 millimètres. Tous deux sont divisés en un système de coordonnées, au moyen de crins tendus horizontalement et verticalement, à la distance de 8 millimètres les uns des autres. Ces fils servent de point de repère, car on les fait coïncider avec les points dont on veut déterminer la proéminence les uns par rapport aux autres.

Dans cette méthode de détermination de la protrusion de l'œil, V. Hasner choisit de préférence pour point de comparaison le bord orbitaire externe, en raison de la minceur de la peau dans cette région; mais il fait remarquer que son instrument peut servir aussi à mesurer les distances tà partir du bord orbitaire supérieur.

Emile Emnlert (3) et P. Keyser (4) ont imaginé des instruments qui, en principe, correspondent tout à fait à Fexophtbalmomètre primitif de Cohn. Ces instruments se composent, dans leur partie fondamentale, d'une tige graduée sur laquelle on fait mouvoir des mires qu'on dirige d'abord vers le bord externe de l'orbite, puis vers le sommet de la cornée; l'extrémité de la tige s'appuie sur la région temporale.

Volkmann (5) se sert également d'une échelle de ce genre, adaptée au bras horizontal d'une tige en équerre assujettie solidement à une table. La tête, maintenue parfaitement fixe, est disposée de telle manière que le bord orbi-

(1) Cet exophthalmomètre a été construit par Sittc, fabricant à Breslau.

[t) Y. Hasner, Die Statopathien des Auges. Prague, 1869.

(3) Klin Monatsbl.f. Augenh., 1870, t. VIII, p. 33.

(4.) Arcli. f. Augen und Olirenheilk. 1870, t. I, i, p. 183.

(5) Verh. d. hôn. sdchs. Gesellsch. d. \Yissensch. z,u Leipzig, 1869, 1. T, p. 36.

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taire externe corresponde exactement auzéro de l'échelle. Pour éviter les erreurs dues au déplacement parallactique, il lit la situation du bord orbitaire et de la cornée au moyen d'une lunette dirigée perpendiculairement à l'échelle, à une distance de 12 à 15'.

M. Zehender (1) a imaginé un instrument analogue, et qui toutefois se signale par un perfectionnement dans la méthode de viser le sommet cornéen. Ainsi que le font MM. Gohn, Emmert et Keyser, il se sert d'une tige graduée dont il place le point 0 vis-à-vis du bord orbitaire externe (fig. 157). Le point de

Fig. 157.

mire mobile assujetti à un vernier N, est supporté par un bras recourbé, auquel est également fixé un petit miroir S; celui-ci peut venir s'appuyer sur le côté nasal de l'œil H, et sa surface réfléchissante, parallèle à la tige graduée M, est dirigée vers l'œil. On vise alors, par-dessus le point de mire, le sommet de la cornée et l'image réfléchie B de la cornée et du point de mire. M, Zehender a disposé en outre, exactement vis-à-vis de l'œil, un second miroir dans lequel l'œil doit fixer sa propre image réfléchie, pour assurer son immobilité; mais il faut pour cela que l'œil ait conservé son acuité visuelle.

M. Coccius (2) propose, pour comparer la protrusion des deux yeux, de disposer une règle millimétrique perpendiculairement à chaque œil, les paupières étant maintenues fermées, et de s'assurer, autant que faire se peut, par le toucher simple, que ces règles sont bien exactement appKquées aux centres des cornées. A l'aide d'une traverse parallèle à la surface frontale, on peut lire en millimètres la diff'érence de proéminence des deux yeux.

(Ij Klin. Monatsbl. f. Aiigenh., 1870, t. VIII, p. 42.

(2) E. A. Cocciiis, Ophthalmometrie und Spanmmgsmessung arn kranken Auge. Leipzig, 187-2.

Coccius se sert du même appareil pour constater à quelle profondeur un œil peut être repoussé dans la cavité orbitaire (1).

Donders a employé l'oplithalmomètre de Helmlioltz pour pratiquer des mensurations des parties extraorbitaires de l'œil en les visant latéralement, €n projection plane. Les plaques deTophtiialmomètre sont pour cela disposées de telle manière que les doubles images des deux points à mesurer soient en contact. De cette façon Donders a déterminé la petite différence de proéminence qui se produit dans l'accommodation, et dont il a découvert l'existence. Pour cela il dirigeait l'oplithalmomètre vers le profd de la tête, et il comparait la situation du sommet cornéen à une marque préalablement faite sur le nez. L'écartement de ces deux points diminuait dans les efforts d'accommodation.

M. Cohn avait soulevé la question de savoir s'il faut prendre pour point de comparaison le bord orbitaire supérieur ou le bord externe, dans la détermination de la protrusion; cette question nous semble assez stérile. La situation de ces deux bords orbitaires peut être plus ou moins modifiée par l'asymétrie du crâne, attendu qu'ils peuvent être influencés par la même cause morbide qui produit la protrusion.

II faut avant tout nous demander ce que nous avons à mesurer. En première ligne c'est la proéminence d'un œil relativement à l'autre, \?i pr'otrusîon relative. Si telle est la question que nous avons à élucider, il est inexact de comparer la situation de chaque œil relativement au bord orbitaire correspondant (supérieur ou externe), qui peut être influencé par une asymétrie normale comme par une asymétrie pathologique. S'il n'est pas possible de comparer la situation des deux bulbes l'un par rapport à l'autre, il y a toujours moyen de comparer les projections aux deux sommets cornéens sur le plan médian, et de mesurer la distance des points projetés, et cela relativement à un point de comparaison commun aux deux yeux, le dos du nez pai exemple.

Mais dans la plupart des cas il ne s'agit pas de là protrusion relative, mai^ bien de la protrusion absolue ou de la protrusion de l'œil par rapport à l'orbite, c'est-à-dire de la protrusion exorbitaire. Dans ce cas il ne faut pa^ prendre pour point de départ de la mensuration un point isolé du bord orbitaire, car on a à déterminer la situation relative de l'œil par rapport à tout( la base de l'orbite. Mais comme on ne peut pas faire passer un plan par toui les points du bord orbitaire, il faut mesurer l'exophthalmie dans les différents diamètres qu'on envisage isolément. Nous choisissons le diamètri vertical et le diamètre horizontal de l'ouverture orbitaire; et ainsi nous parlerons d'une protrusion extraorbitaire verticale ou horizontale. Les diamètrei horizontal et vertical que nous choisissons sont ceux qui passent par h

(1) M. Coccius parle encore d'un tonomètre optique (Mechanismus der Accommodation 1867). Il désigne sous ce nom l'observation ophthalnioscopique du pouls artériel et veineu: sous l'influence d'une pression graduellement élevée, exercée sur l'œil à l'aide du doigt Plus l'œil est dur, plus ce phénomène se produit facilement.

OPHTHALMOSTATOMÉTHIE.

centre de la pupille, lorsque l'œil regarde droit devant lui. Grâce à ce procédé de mensuration, dans lequel on adopte deux points fixes, il devient plus facile d'obtenir des résultats exacts. Si l'on n'a au contraire à sa disposition qu'un point unique, il reste toujours à déterminer d'abord le plan frontal, dont il n'est guère possible d'établir jamais la situation d'une manière positive.

Notre méthode de détermination linéaire, reposant sur deux points fixes, présente surtout de grands avantages, lorsqu'on répète les mensurations pour constater une augmentation ou une diminution de la protrusion. Il ne faut cependant jamais oublier que l'orbite peut proéminer en même temps que l'œil, en tout ou en partie. Aussi de Hasner distingue-t-il cette protrusion, qu'il appelle enorbitaire, de la protrusion (?irorbitaire.

On ne peut appliquer aucun des exophthalmomètres dont nous avons parlé à la détermination de la protrusion exorbitaire linéaire. Pour cela nous avons construit un instrument qui se rapproche beaucoup de l'exophthalmomètre de Zehender; il sert à déterminer avec une exactitude suffisante, dans la pratique, la protrusion extraorbi taire que nous avons appelée protrusion verticale et horizontale, aussi bien d'ailleurs que la protrusion relative. Il présente en outre une disposition particulière qui permet de mesurer, par la méthode de Coccius, la protrusion négative, dans laquelle la projection sur un plan de mire est impossible.

Notre « stalomètre » (fig. 158) consiste en une tige AA, sur laquelle sont adaptés deux bras de même longueur, M et B, perpendiculaires k cette tige. Leur distance réciproque peut varier à volonté, grâce à la mobilité de l'un d'eux, B. Une mire peut être promenée sur la longueur de l'un des deux hras vv, tandis que l'autre porte un miroir SS, dont la face réfléchissante regarde le point de mire.

Pour se servir de cet instrument, il hni commencer par rendre la distance réciproque des deux bras égale au diamètre de la base de l'orbite. Dans ce !but, on a échancré leurs extrémités de manière qu'elles puissent s'adapter facilement au bord orbitaire. Puis on place la mire dans une situation telle, que la cornée, l'image réfléchie de la cornée, et la mire elle-même, viennent se placer en ligne droite. Le bras de l'instrument, sur lequel la mire est mobile, porte une division graduée. Vis-à-vis de l'œil qu'on examine, est placé sur le cadre un petit miroir R, dans lequel l'œil voit sa propre image. Ce miroir peut être déplacé d'avant en arrière et d'arrière en avant, au moyen d'une tige C à l'extrémité de laquelle il est fixé, sur la partie transversale de l'instrument. De cette façon on peut, le cas échéant, l'appliquer aussi sur la paupière abaissée.

L'instrument se prête donc à un double but, puisque avec l'adjonction d'une tige la protrusion peut être déterminée aussi d'après la méthode de Coccius. C'est à cette dernière méthode qu'il faut avoir recours dans les cas de protrusion négative. Le même instrument permet de constater jusqu'à quel point il est possible de refouler le globe oculaire dans la cavité de l'orbite.

SNELLEN ET LANDOLT.