CHAPITRE VIII

(Achromatopsie; facettes transparentes <le, la cornée ; évacuai ion de l'humeur mineuse; mydriase; cataracte ; glaucome ; œil de chai amaurotîque, etc.)

Jetant, un trouble plus ou moins considérable dans l'exercice des fonctions visuelles , un bon nombre d'affections oculaires, dont quelques unes sont dépourvues

'WS TRAITÉ DE i. AM U'KO^i:.

ou pou pourvues désignes objectifs très manifestes, sont prises parfois pour des amauroses, à moins qu'on n'apporte dans leur exploration une grande attention. Déterminer les particularités morbides dans lesquelles l'erreur peut avoir lieu , tel est le but que je me propose d'atteindre dans ce chapitre.

Dans quelques cas, des mères de famille se plaignent que leurs enfants ont mauvaise vue , parce qu'ils rapprochent très près des yeux l'objet de leur travail. En les examinant attentivement, et en leur fournissant des verres concaves , on constate qu'il n'y a chez eux que de la myopie.

Dans d'autres circonstances , on n'a affaire qu'à des mouches volantes non amaurotiques, pour lesquelles des praticiens inexpérimentés ont infructueusement soumis leurs malades à des traitements longs et douloureux. L'un d'entre eux, qui m'a consulté , avait porté pendant deux années un sélon à la nuque.

Évitez de prendre pour une amaurose réclamant les secours de l'art Yachromalopsie (pseudo-chromie, cliromato-pscudopsie, daltonisme), disposition qui, presque toujours congénitale et fréquemment héréditaire , consiste dans l'impossibilité du discernement des couleurs. Complète pour les uns, l'insensibilité ne se borne, poulies autres, qu'à quelques couleurs qu'ils sont inhabiles à reconnaître ; il en est qui , propres à percevoir les couleurs, en confondent les nuances. Dans la variété dite anjanoblepsie , akijanoblcpsie , acyanopsie (Goethe), le bleu ne peut être constaté , et est souvent confondu au>o le vert; les différentes nuances du rouge ne sont pas distinguées dans l'anerytkr'bblepsie. Dalton était aiïeeté d'aehromatopsie, dont on trouve, dans les auteurs, de

nombreux exemples. On rapporte que Collardeau peignit un jour un fond écarlate, croyant peindre un fond brun ; qu'un berger de Neuchâtel fit emplette d'un parapluie rouge, dans la persuasion qu'il était d'un beau vert; qu'un officier anglais acbeta un habit vert au lieu d'un habit rouge. On lit dans \zs Transactions philosophiques qu'une famille entière ne distinguait pas le rouge du vert , la couleur du fruit mûr de celle de la feuille qui l'avoisinait. Chez un milicien , dont le docteur Decondé a relaté l'histoire, toutes les couleurs foncées sont prises pour le noir, et celles du spectre solaire se confondent en deux couleurs fondamentales , le jaune et le bleu.

Le sens des couleurs résiderait dans le cerveau , d'après Gall et Spurzheim , et serait plus développé chez la femme que chez l'homme. M. Szokalski, qui le place dans la membrane sensitive de l'œil , trouve dans cette dernière la cause prochaine de la chrupsie et de l'achromatopsie. Dans la chrupsie, dit-il, c'est une fonction supprimée qui manque pour faire apercevoir le blanc ; le malade ne distinguant plus les objets qu'avec les fonctions qui restent encore actives , il les voit nécessairement en couleur. L'auteur admet, dans l'achromatopsie, une torpidité dans ces mêmes fonctions , lesquelles perdent assez de leur activité pour ne pouvoir agir isolément, ou pour n'agir que d'une manière partielle.

(lardez-vous d'attribuer à une amblyopie la détérioration visuelle susceptible de s'associer à quelques conjonctivites, lesquelles peuvent encore s'accompagner d'asthénopie, de douleurs aux yeux ou dans le voisinage, et s'exaspérer dans la soirée. M, Siebel admet que la turgescence plus considérable des vaisseaux de la conjonc-

'>10 TRAITÉ DI, l'âIHAUROSE.

live palpébro-sclérôticale , qui a lieu à cette époque de la journée , doit exercer une tension el une irritation passagères dans le feuillet conjonctival qui couvre La cornée, d'où une altération légère et momentanée dans la transparence de ce feuillet, et, par suite, le trouMe delà vue. L'enduit muco-lacrymal, qui se"dissémine inégalement sur la surface du miroir, me parait, contribuer beaucoup plus à la production de ce trouble que la condition qui vient d'être notée.

Observation 116. — Chez Pierre RoSset, âgé de Vingtneuf ans, Savoisien , qui se présenta , pour la première Ibis, à mon dispensaire, le 10 janvier 1851, La maladie dont il était affligé aux deux yeux datait de mai 1848, époque à laquelle il faisait campagne en Italie dans l'armée du roi Charles- Albert. Atteint alors d'une ophthâl1mie très aiguë , qui l'avait contraint d'entrer à l'hôpital de Brescia, où il séjourna cinquante jours, il fut saigne, purgé, soumis à l'usage de plusieurs collyres, et un vésicatoire lui fut appliqué à la nuque. Ces expédients triomphèrent de la violence de la phlegmasie, mais laissèrent la vision frappée d'un affaiblissement considérable.

Comme je ne découvris, tout d'abord, aucun symptôme objectif, sauf-un certain degré de ptosis, ma première pensée fut pour une amaurose. Les pupilles étaient contractées ; il y avait de la sensibilité à l'éclat du jour ; la flamme d'une bougie paraissait au malade coupée vers ses bords en plusieurs segments. Mais , par une exploration plus minutieuse, et surtout par l'inspection latérale des cornées à la loupe, j'y constatai la présence de plusieurs ulcérations plaies el, diaphanes ; puis, retournant les paupières supérieures, je, m'aperçus ipi'elle^ étaient infectées de granulations. Nous avions affaire à

une double opbthalmie granuleuse, qui avait entraîné les conditions anormales «les miroirs.

Il importe d'autant plus d'examiner soigneusement Les c ornées, dans ces circonstances, que les facettes dont elles sent pourvues étant souvent tout aussi transparentes que le reste de la membrane, et se perdant, d'ailleurs, dans les reflets de l'œil, il en résulte la possibilité d'une erreur préjudiciable au point de vue du traitement. Il serait possible encore, dans l'hypotbèse de l'admission d'une amblyopie congestive , qu'on fût porté cà envisager la cbute de la paupière supérieure comme le résultat d'une paralysie incomplète de la troisième paire, paralysie reconnaissant la même cause que l'amblyopie présumée. Mais il faut se souvenir que l'état granuleux des voiles palpébraux engendre fréquemment la blépharoptose : c'est ce qui a fait dire à Fiscber (de Prague) qu'il avait surtout rencontré le dernier pbénomène morbide dans les opbtbalmo-blennorrbées chroniques (1).

Après avoir conduit Rosset dans une chambre obscure, où nous examinâmes ses cornées à la lueur d'une bougie , nous fîmes remarquer à plusieurs médecins , présents à la visite , que quelques uns de leurs points laissaient émaner des jets de lumière analogues à ceux qui sont reflétés par un diamant. Un éminent professeur de notre école, le docteur Laugier, a surtout insisté (2) sur les avantages de ce mode d'exploration , dans des cas analogues à celui que nous venons de rapporter. « Quel- «quel'ois alors , dit-il , on cherche vainement dans les » chanalrres antérieure et-postérieure la raison d'un trouble

( 1 ) FiscflËR, Lchrbuch der gesammlen Entzundungenund organ isehcn , Krrinklieilen des menschlichen Auges. Prague, 1810. (2) Union médicale, année 1850, p. 110.

01 Z TRAITÉ DE LaMAUROSB.

» permanent de la vision , trouble qui résulte du défaut » de convexité de la cornée, vis-à-vis el dans le voisinage »ie la pupille. A l'aide de la flamme de la bougie, rien » n'est plus facile que de constater les moindres défor- » mations delà cornée; l'aplatissement le moinsétendu, » la plus petite facette sont révélés par la diffusion de la » lumière présentée à l'œil. Partout où la membrane a «conservé sa convexité, fût-elle même opaque dans ses » couches profondes, une image nette de la bougie esl » formée. La plus petite facette, transparente môme, étale » l'image, la rend sphéroïdale ou circulaire, si la facette » est elle-même arrondie ; irrégulière et diffuse, si elle a » une forme irrégulière. »

Pierre Rosset fut soumis aux scarifications et à la cautérisation de la face interne des paupières avec une solution de nitrate d'argent, et huit ou dix jours sufïirent pour un commencement de bonification dans les perceptions visuelles.

L'humeur aqueuse vient-elle à s'écouler par une perforation traumatique ou ulcéreuse de la cornée, la vue subit immédiatement un trouble qu'il ne faut pas confondre avec le trouble amaurotique.

Observation 117. — Boudon , qui me consulta le 19 novembre 1850, avait l'œil droit légèrement enflammé depuis un mois, quand il sentit , il y avait deux jours , que quelque chose, suivant son expression, crevait dans son œil pendant qu'il se mouchait; la vue fut instantanément obscurcie. Je constatai que le globe était flasque, et que la chambre antérieure était abolie par fadosscincnt de l'iris à la cornée; un Ilot d'une (-au limpide s'épancha même, durant cet examen , à travers un pertuis de la cornée. Nul doute que la rupture d'une ulcé-

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. olô

ration de celte dernière ne lut la cause de l'accident. Je lis bander l'œil, et ne conseillai que des onctions souvent répétées, sur la région péri-orbitaire, avec l'extrait de belladone.

Le 23, la listule était boucbée, la cbambre antérieure reconstituée , et la vue à peu près normale. Je continuai plusieurs jours encore l'emploi du bandeau.

Les circonstances de ce genre demandent l'observation de quelques précautions qui me paraissent importantes. L'occlusion de l'œil est avantageuse pour opposer en avant un contre-poids à l'action des muscles oculaires, qui, par la pression à laquelle ils soumettent le globe, tendent à provoquer l'expulsion du fluide, cà mesure qu'il se régénère; de plus, la paupière supérieure vient placer contre la plaie un opercule utile. La belladone, dans les ulcérations, notamment, qui s'éloignent un peu du limbe kératique, est apte à prévenir la synécbie antérieure, et même le staphylôme de l'iris. Dans ces cas, où l'on a besoin d'une cicatrisation rapide, il faut éviter les mercuriaux, ces antiplastiques par excellence. Une bernie indienne a-t-elle surgi depuis peu de temps, cberchez à la réduire par les instillations d'une solution très froide, glacée môme, d'extrait de belladone, unissant ainsi aux efforts de réduction produits sur la hernie par l'action mydriatique de cette substance l'astriction engendrée dans le tissu de la tumeur par l'impression du froid. Le staphylôme est-il plus ancien et irréductible, force est d'en désorganiser la masse avec le nitrate d'argent, qui fortifie les adhérences de ses racines et crée là une cicatrisation solide.

On se gardera de prendre pour une amblyopie une irido-péripliakite à marche lente (uvéilc de quelques au-

TRAITÉ l)E i/a.u.w itosi;.

teUrs)j que nous avons observée chez des syphilitiques et chez bien d'autres sujets.

Si !;i mydriase aCejgnip.àgne communément une paralysie de la troisième paire cérébrale, l'expérience démontre aussi qu'elle peut exister seule; c'est sous cette l'orme surtout qu'on l'a fréquemment confondue avec l'amaurose. Beaucoup de gens, en effet, se éroienl amaurotiques , et n'ont que des mydriases; plusieurs d'entre eux sont entretenus dans cette erreur par des médecins peu au courant des connaissances ophtalmologiques. Consulté par un praticien célèbre de la province, qui pensait être affligé de goutte-sereine à I'omI gauche, M. Reveillé-Parise n'y trouva qu'une mydriase, qui se dissipa rapidement. « Je ne doute pas, ajoute l'auteur (1), » que la terreur du malade, l'espèce de stupéfaction » morale où il était, n'aient singulièrement contrihué à » entretenir le mal. »

Je n'ai constaté, jusqu'à ce jour, la mydriase idiopathique et non congénitale qu'à un seul œil. Dans cette forme, non seulement la pupille est agrandie au point, parfois, qu'on aperçoit à peine un étroit anneau iridien, vers le limbe de la cornée, mais elle est immobile encore, ou presque immobile, à quelque alternative de lumière qu'on l'expose. Bien que la mydriase soit généralement accompagnée d'un trouble de la vision du bulbe affecté, d'une confusion due à la masse trop grande de lumière qui se précipite vers la rétine, il s'est oiferl à moi des sujets qui lisaient, de cet œil, des caractères très fins. Un horloger atteint de mydriase au globe droit, et que le docteur Woirhaye m'a fait l'honneur de

(1) Bulletin de thérapeutique, t. XV.

DIAGNOSTIC DIFFlîRKNTIliL. SI 5

m^esSér, distingue plus clairement, de ce côté, les objets éloignés que les objets rapprochés; il les voit beaucoup plus petits qu'ils ne le sont en réalité. J'ai renéontré plusieurs fois cette dernière particularité, que Demours dit avoir trouvée chez le tiers, à peu près, de ses mydriatiques ; niée par Mauchart, par Boyer, par plusieurs autres auteurs, elle a été mentionnée, d'après les recherches de Demours, par Oribase, Aétius et Paul d'Égine. Le docteur Melchior (de Copenhague) a observé que la myopie figurait quelquefois dans le cortège des premiers symptômes de la mydriase, mais que, presque toujours, la presbytie se manifestait plus tard (1). C'est cette dernière que nous avons vue le plus constamment.

Habituellement, l'invasion delà mydriase a lieu d'une manière subite, d'où Une détérioration instantanée des perceptions visuelles ; c'est du moins ce qui ressort de mes observations, qui sont nombreuses. Tramai! çon, l'un de mes malades , qui en fut soudainement frappé à o-auche en ianvier 1849, l'attribua, cà tort ou à raison , ii un refroidissement; il avait eu auparavant des rhumatismes, pour lesquels il prit des bains de vapeur. Le flocteur Canstatt m'a rapporté qu'il avait donné des soins à un peintre qui fut attaqué de mydriase pendant qu'il fixait une statue dans le jardin des Tuileries. Le'S instillations et les frictions élhérées ne produisirent, chez lui, qu'une conjonctivite , sans diminuer la dilatation pupillaire; une poudre sternutatoire ayant été prescrite, la pupille se contracta après quelques éternumenls , et le I rouble visuel disparut. Une .femme mydriatique, que j'ai observée avec cet excellent praticien , offrait une langue

(1) Annales (Voculistique, t. XII.

316 TRAITÉ DE 1/amai cusk.

Saburmle et tous les signes d'un embarras gastrique 1 disant qu il y avait ici , comme dans les affections vermineuses, un rapport clc causalité entre les conditions du tube digestif et la souffrance de l'iris , Canstatt ordonna des purgations répétées, ajoutant que I'émétique serait peut-être utile plus tard. Ware avait déjà lait remarquer que, cliez quelques sujets, la dilatation paralytique de la pupille avait été précédée de troubles dans le canal alimentaire. Toute compression sur le ganglion ophthalmique peut donner encore lieu à la dilatation pupillaire par l'anesthésie des nerfs qui en émanent pour aller animer l'iris. C'est d'après ce mécanisme qu'il faut souvent en expliquer l'apparition dans l'exoplithalmos par une tumeur quelconque, par une hypérémie , par une infiltration du tissu cellulo-adipeux de l'orbite.

Observation 118. — Le 30 août 1849, madame Muban, couturière, vint à mon dispensaire avec une mydriase idiopatbique cà droite. La rétine jouissait de ses conditions physiologiques ; rien d'anormal n'existait dans la motilité des muscles oculaires. Cette femme avait été atteinte, il y avait deux mois et demi, d'un érysipèle de la face , pour lequel elle avait reçu les soins du docteur Coquerel; la partie droite de la figure avait été surtout envahie , et le globe correspondant s'était longtemps dérobé à l'observateur, masqué qu'il était par la tuméfaction des voiles palpébraux. Des sangsues et un exulôire avaient été placés derrière l'oreille droite.

L'état paralytique de l'iris ne dépendait-il pas de la propagation du gonflement érysipélateux à une portion du tissu cellulaire de l'orbite, d'où une pression sur le ganglion ophthalmique, et la souffrance des nerfs ciliaires?.Ie le crus, et insistai sur les inércuriaùx en Prie-

tions sur le iront, aidés des purgatifs et de quelques autres moyens , ce qui réussit. La dilatation pupillaire subsistait toutefois encore, bien qu'à un faible degré, au bout de trois semaines, quand, par suite d'un travail immodéré, une kératite ulcéreuse survint,- durant laquelle la mydriase cessa tout à fait. L'irritation cornéenne ne vint-elle pas en aide à la médication, en agissant sur les contractions de l'iris , comme le fait cette même irritation dans la cautérisation de la cornée, suivant le procédé de M. Serre, ou lors de l'implantation d'un corps étranger dans ses lames?

Comme c'est aujourd'hui une vérité physiologique incontestée, que l'iris ne doit sa mobilité qu'à la racine que le ganglion ophthalmique reçoit de l'oculo-moteur, il suit de là que la mydriase est une affection propre à cette dernière paire nerveuse. Je l'ai vue néanmoins accompagner l'anesthésie du moteur oculaire externe, phénomène qu'on a expliqué par des anastomoses entre la troisième paire et la sixième. Krauss, Grant (de New- York) ont prétendu avoir suivi un filet du dernier nerf jusqu'au ganglion ophthalmique, disposition qui paraît avoir été également rencontrée par mon ami le docteur Longet, d'après ce qu'il m'a dit lui-même. Cette union exceptionnelle n'est qu'apparente suivant Hyrtl (de Prague), le filet de communication n'étant autre chose qu'un ramuscule de l'oculo-moteur dont la marche est anormale. J'ai observé plus souvent la mydriase compliquant la névralgie trifaciale; parfois même elle se manifeste périodiquement, quand les accès névralgiques delà cinquième paire sont intermittents. Tel était le cas d'un orfèvre mentionné par le docteur Canstatt, et qui pendant huit jours devint mydrialique à un œil, depuis le

61b TRAITÉ PE l'amahîoki..

mfa jusqu'à trois ta»es-4s l'après-jraidi, éprouvant en outre, dans relie partie de la journée, des douleurs dans la branche oplithalmique de la cinquième paire. L'accès n avait lieu que Ions les huit, jours chez un jeune homme phservé par mon illustre maître le professeur Rosas (de Vienne). Ces deux malades guérirent par le sulfate de quinine. M. Marchai (de Calvi), quia publié des faits dans lesquels l'anesthésie delà troisième paire avait surgi consécutivement à une névralgie trifaciale, allègue, comme explication hypothétique probable, une transmission réflexe de l'action morbide des rameaux de la cinquième paire au ganglion oplithalmique, et de celui-ci, par sa racine motrice, à la troisième paire (1). La même donnée ne serait-elle pas applicable à la mydriase accompagnant une maladie du tiïfacial, sans autres désordres apparents de la troisième paire? Ne s'appliquerait-elle pas encore aux mydriases dites abdominales, et ici, par la communication du grand sympathique avec le système ciliaire, communication en vertu de laquelle le ganglion oplithalmique peut être considéré comme le premier anneau de la chaîne sympathique? Toutefois nous ajouterons que le point de départ anatomique de la mydriase nous échappe dans une foule de cas; nul doute qu'il existe fréquemment dans la sclérotique ou la choroïde, ou bien encore entre les deux membranes, sur le trajet intra-oculaire des nerfs ciliaires, gênés, comprimés par un point d'engorgement lymphatique ou sanguin, par un obstacle quelconque. Le mécanisme présidant à la production de la mydriase causée par une lésion lraimiali<|ue de la cornée a été expliqué ailleurs.

(1) Gazelle des hôpitaux, année 1 845, p. 471. — Abeille médicale. t. II, p. 285.

m.UiNOSTIi: DlKl-KllKÎNi IKL. W

Si un petit Ho» Wte a»e carte, et à travers leq^çmfail P©gw:4©ï M affecté, améliore sur-le-champ la vue dans la mvdriase idiopathique , c'est qu'il n'admi all sein du globe que la quantité de rayons lumiaeus nécessaire pour l'exercice régulier des perceptions v i suelles . Un tel expédient ne saurait être d'aucun secours dans la inydriase amaurotique,la lumière tombant sur une membrane plus ou moins inhabile à en ressentir l'impression. La planche V (tome I") de la Chirurgie des yeux de Pellier représente des bésicles que cet oculiste propose pour bonifier momentanément la vision chez les mydriatiques ; elles offrent un diaphragme percé, à son centre, d'un orifice qui vient correspondre à la pupille dilatée. Dans ces cas et dans l'iridérémie , quelques uns ont eu recours aux coquilles de noix trouées.

Le diagnostic différentiel de la cataracte et de l'amaurose est exempt de difficulté, quand ces lésions ont atteint un assez haut degré de développement; à leur début, on les a parfois confondues l'une avec l'autre. Une appréciation précise est pourtant, dans ce cas, d'une grande importance ; car si une affection amaurotique commençante est prise pour une cataracte et abandonnée comme telle , elle empire , devient torpicle , tandis qu'il aurait été possible d'en triompher par un traitement rationnel. La circonstance qui motive presque toujours l'erreur dans laquelle on peut tomber ici, c'est qu'on rencontre fréquemment , derrière l'ouverture pupillaire, chez des sujets non cataractes, un certain trouble , considéré par les uns comme le résultat d'une absorption partielle ou d'une décoloration du pigment choroïdicn du fond de l'œil , chez les gens âgés , taudis qu'il dépend, d'après d'autres, d'une teinte jaunâtre

*ZU TIUITK I>K li AM.U'ItOSK.

contractée £ar la lentille • dans cette période de la vie. il M se souvenir que l'état de la vision, dans la eata*aete, est, sauf quelques exceptions assez rares, dans une certaine proportion avec le degré de l'opacité : plus celle-ci augmente, plus la vue s'affaiblit; dans L'arnaurose, au contraire, l'obscurcissement peut être léger et le malade aveugle. Au début de la cataracte , les objets sont généralement vus dans leurs formes naturelles, mais couverts d'un brouillard qui les pâlit et les décolore; dans l'amblyopie amaurotique', le malade est d'ordinaire sujet à des illusions de toutes sortes , que nous avons déjà longuement exposées. Les instillations mydrratiques , qui améliorent momentanément la vision , dans les opacités cristallines , ne produisent jamais ce résultat dans l'arnaurose. Un œil est-il cataracté et la vue se troublel-elle dans son congénère, il y a probabilité pour l'invasion dans celui-ci d'un obscurcissement lenticulaire.

Ware a fait observer avec juste raison que la vision subissait quelquefois une détérioration plus ou moins grave, qu'engendrait un commencement de cataracte , sans que celle-ci se révélât à nos sens. Bien des oculistes , après avoir traité des malades pour des amblyopies, ont reconnu qu'ils s'étaient trompés et qu'ils n'avaient eu affaire qu'à des cataractes qui avaient échappé à leur observation.

Une variété de cataracte lenticulaire dure a fort embarrassé les praticiens ; je veux parler de la cataracte noire (1). Tous les opbtbalmologistes ont vu des cala-

(1) On a dit que la cataracte noire pourrait dépendre de la présence du manganèse (Langcnbcck jeune, Rossi) ou du fer (Rognctla) dans la substance du cristallin. M. Carron du Villards l'attribue à une pénétration delà lentille par le pigment; Wcrneck, à une mélanose partielle.

ni.UJNOSTIi: DIFFKI'.I^TIKI . 321

pactes lies foncées, d'un gris d'acier , d'un brun jaunâtre , etc. ; il en est peu qui aient observé des yeux dont la pupille était parfaitement noire, et qui cependant étaient affectés de cataracte. Dupuytren etDelpech, qui ne l'avaient jamais rencontrée, en révoquaient l'existence en doute. Quelques faits, relatés par des hommes dignes de foi, ne permettent pas de partager ce scepticisme.

Le sujet dont parle Pellier était aveugle depuis une quinzaine d'années; on croyait à une goutte-sereine incurable. Le malade avait longtemps aperçu des toiles d'araignée et des moucherons ; sa vue avait baissé peu à peu, et s'était éteinte sans aucune douleur. Pellier, soupçonnant une cataracte, se décida à attaquer un œil. Dès que la lentille fut extraite, le patient reconnut les objets. L'autre globe fut opéré à l'instant même avec un égal succès. Les cristallins étaient très épais , et noirs comme de l'encre.

Chez un général opéré à Vienne par Wenzel le père , telle était la netteté des pupilles, que Van-Swieten et de Haen s'étaient prononcés pour une amaurose. A peine la cornée et la capsule antérieure , du côté droit , furentelles ouvertes que le cristallin, s'échappant avec vitesse, tomba à terre et se brisa; il était presque noir, et d'une consistance très ferme. Le cristallin de l'autre œil était tout aussi noir que le premier, et plus dur encore. Le malade recouvra la vue.

Maunoir a rapporté (1) l'observation d'une extraction de cataracte de ce genre , qu'il avait faite à l'œil droit du

La rareté d'une pareille altération rendra longtemps cette question indécise.

(1) Gazette médicale, année 1831 .

;^:>-" TRAITÉ m : i/amai kosk.

capitaine Ghaillet, âgé de quatre-vingt-quatre ans. « .le » frémissais, dit le chirurgien de Genève, de l'idée que » l'opération ne mît en évidence un cristallin transpa- » rent, et ne fût, par conséquent, inutile. Cependant, » comme j'ai l'habitude de dilater la pupille par l'appli- » cation de la belladone, j'espérai acquérir quelque no- » tion importante en mettant, dans la plus grande éten- » due, le cristallin à découvert. L'extrait de belladone » détermina une dilatation considérable ; l'iris disparut «presque entièrement; la couleur noire du cristallin » prit une apparence brunâtre très foncée , et toute sa » circonférence m'offrit des stries rayonnantes assez » courtes, d'un blanc jaunâtre , qui, placées sur un fond » presque noir , donnaient au cristallin une apparence » assez semblable à la fleur qu'on nomme gortcria. La » vue de cette fleur radiée ranima mes espérances, et me » décida à faire l'opération. J'eus le plaisir d'obtenir un » cristallin d'une opacité et d'une dureté remarquables, » et d'un brun assez foncé pour avoir fait croire que la » pupille avait toute sa transparence. Je continue à avoir » des nouvelles de ce malade ; il lit l'écriture la plus fine, » imprimée ou manuscrite. »

On voit, par les faits qui précèdent et auxquels il nous serait facile d'en ajouter bien d'autres encore, que l'amaurose est la seule maladie avec laquelle on peut confondre la cataracte noire. Il existe des probabilités pour cette dernière, lorsque la prunelle a perdu l'éclat qu'elle doit surtout à la diaphanéité du cristallin et du corps vitré, et offre une teinte terne, un noir mat; quand l'iris conserve la faculté de se mouvoir d'une manière régulière; lorsque le malade distingue le jour de la nuit et les ombres des corps ; lorsque la perception de la lumière

DIAGNOSTIC différentiel. 323

est plus développée à une demi-obscurité qu'au grand jour et que les mydriatiques l'améliorent; quand l'habitude extérieure est celle du cataracté et non de l'amaurolique. Si la cécité est survenue d'une manière brusque et soudaine, il y a plutôt lieu de croire à une amaurose. Bien que l'expédient de Sanson ou de Purkinje soit loin d'offrir, en matière de diagnostic, toute l'importance que quelques médecins lui ont attribuée, il mérite d'être consulté* dans les cas douteux. Rappelons, d'après Sanson, que, présentée à un œil exempt d'opacité lenticulaire, la flamme d'une bougie fournit trois images : la plus antérieure, qui est la plus nette, est droite ; la plus profonde est droite également; la moyenne est renversée. C'est la cornée qui donne l'image antérieure; l'image droite postérieure est reflétée, suivant Sanson , par la partie antérieure du cristallin ; l'image moyenne, celle qui est renversée, émane, d'après le même auteur, de la face postérieure de la lentille. Les trois images subsistent-elles, on peut, a-t-on dit, conclure à la présence d'une amaurose; n'y en a-rt-il qu'une seule, l'antérieure, il y a lieu de se prononcer pour une cataracte. Il faut, d'ailleurs, une certaine habitude pour la constatation des trois lumières; la moyenne et la profonde surtout, étant plus pâles que l'antérieure, sont plus difficiles à rencontrer. L'examen aura lieu dans une chambre obscure; la pupille aura dû être, au préalable, artificiellement dilatée. Sanson faisait observer, dans ses leçons cliniques, que si on laisse la lumière immobile au-devant de l'œil, au niveau de son axe, comme les trois images sont situées sur la même ligne antéro-postérieure, il sera difficile de les voir. La porte-t-on vers l'angle externe, les deux images droites obéiront à la

'tëli Tl'.AlTK !,K LAMAlUOSI..

même direction, tandis qûe l'image renversée se dirigèfâ vers le côté interne. L'inverse aura lieu , si l'on place la lumière du côté du nez. Lorsqu'on la promène circulairement au-devant du bulbe, les images droites suivront la même direction circulaire; l'image renversée en suit une circulaire aussi, mais opposée à celle que les deuxautres décrivent. C'est en imprimant à la bougie des mouvements latéraux et de circumduction qu'on rend plus patente la manifestation du phénomène.

La question desavoir si une cataracte est ou n'est point accompagnée d'amaurose est chose capitale encore sous le rapport chirurgical. Quand la paralysie rétinienne est complète, elle se manifeste par une abolition telle de la vue, que le malade n'aperçoit aucune différence, qu'on l'expose à une vive lumière ou qu'on le plonge dans les ténèbres les plus épaisses. Ce sera surtout dans le cas où la cataracte n'est ni volumineuse ni adhérente à l'iris que l'immobilité de la pupille sera un signe probable d'amaurose. Si vous soupçonnez cette maladie dans un œil tandis que l'autre en est exempt, ayez soin de fermer les paupières de ce dernier, pendant que vous vous livrerez càl'examen de son congénère ; souvent, en effet, la mobilité du diaphragme iridien dans un globe amaurotique dépend de la sympathie qui lie les deux organes, et cesse dès que le bulbe non amaurotique est soustrait à l'influence des rayons lumineux. Le diagnostic est parfois fort épineux, quand la cataracte n'est compliquée que d'une amaurose incomplète, car la perception de la lumière n'est pas alors entièrement abolie. Il faudra rechercher si le malade n'est point tourmenté par des scotomes étincelants et par d'autres accidents symptomatiques de l'amblyopie congestive. Le commémoratif peut quelquefois aussi

éclairer le praticien ; c'est ainsi que la complication amaurotique est probable, si la vision avait déjà subi une forte détérioration, avant l'invasion de l'opacité lenticulaire. On examinera s'il y a quelque proportion entre le degré de l'obscurcissement et celui de la vue, élément d'exploration d'une grande valeur, quand la cataracte n'est que commençante. L'existence d'une amaurose dans un œil non cataracté corrobore les soupçons qu'on pourrait avoir sur la présence de cette complication dans l'autre œil frappé de cataracte, mais, ainsi que le fait observer Beer, bien que cette circonstance doive influer sur le diagnostic, elle ne saurait offrir, avant l'opération, aucune certitude.

La consistance des cristallins cataractés prend une part trop importante dans les degrés de la détérioration visuelle et dans les méprises qui peuvent en être la suite, pour que nous n'en disions pas ici quelques mots. Les cataractes dures sont peu volumineuses et aplaties d'avant en arrière ; plus une cataracte est dure, plus elle est mince et petite. Le contraire a lieu dans les cataractes molles. Il résulte de ces dispositions respectives que le cristallin est plus éloigné de l'uvée, lorsque la cataracte est dure que quand elle est molle. Dans le premier cas la pupille se meut librement, car elle n'éprouve aucune gène, tandis qu'une lentille très molle et gonflée presse l'iris d'arrière en avant, et provoque la dilatation et l'immobilité de la pupille. Quelquefois môme, la cloison indienne, fortement comprimée et extroversée vers sa marge pupillaire ( eclropion de l'uvée ) se bombe de telle sorte que la chambre antérieure est de beaucoup diminuée, la postérieure étant abolie. Le trouble de la vision doit être moins considérable quand la cataracte

UMtÊ Dfl ,/amaukose.

est dure que lorsqu'elle est molle; la différence de vue M\ grand jour ou dans une obscurité médiocre est, en outre, plus marquée dans le premier cas que dans le second. Il est parfois arrivé que l'absence de toute sensibilité à la lumière et l'immobilité de la pupille, dans la eataraote molle, ont fait supposer que l'affection lenticulaire était associée à une amaurose incurable. Une cécité aussi complète est due à la turgescence de la lentille, qui, accrue dans la totalité de ses diamètres, boucbe hermétiquement l'orifice pupillaire, ne laissant passer à travers sa substance ni à travers les parties voisines du corps vitré aucun rayon de lumière.

Jaeger professe que la forme gypsée de la cataracte aride-siliqueuse, forme ainsi nommée à cause de sa couleur blanche très éclatante, est presque constamment accompagnée de goutte-sereine. C'est ce que j'ai été à même de vérifier à la clinique de ce savant oculiste, et dans ma propre pratique.

Observation 119. — Angèle Petit, âgée de dix-huit ans, qui me consulta pour la première fois le 6 janvier 1851, offrait à l'oeil droit un leucome adhérent, et à l'œil gauche quelques phénomènes dignes d'intérêt. Détaché de ses liens supérieurs, le cristallin, cataracté et branlant, était obliquement couché, de telle sorte que son bord supérieur, penché en arrière, laissait libre en haut une partie de la pupille. De très nombreux fragments depigmentum étaient soudés à la face antérieure de la lentille, où ils se dessinaient sur un fond blanc. L'œil était atrophié et frappé d'une aman rose complète.

Or voici comment j'expliquai ees désordres, qui dataient de l'enfance, et étaient survenus par suite d'un coup reçu au voisinage de l 'orbite de ce eôlé. I,a viol.. née

Uaumatique a luxé le cristallin et jeté, sur sa partie antérieure des lambeaux de pigment brusquement détachés de l'uvée. Plus tard, la lentille est devenue opaque, et les fragments pigmenteux sont devenus visibles (p. 53). Le temps d'origine de l'amaurose me paraît douteux. Elle a pu surgir immédiatement, par le fait de la vénération, ou s'établir graduellement, plus tard, sous l'influence de l'inflammation sourde, qui a fait tomber le dobe dans l'atrophie.

J'ai entendu dire souvent à Sanson que l'existence présumée d'une amaurosene contre-indiquaitpas l'opération de la cataracte. Si cette altération est réelle, on en sera quitte pour une opération inutile, il est vrai, mais dont les suites ne sauraient entraîner quelque accident sérieux, tandis que si elle n'existe pas, le malade pourra

recouvrer la vue.

L'habitude extérieure du sujet affligé d'un double glaucome est celle de l'individu amaurotique au dernier degré, car chez l'un comme chez l'autre il y a abolition absolue des sensations visuelles. Mais dans le glaucome, un obscurcissement concave et verdàtre règne au fond dé l'œil ; l'iris est modifié dans sa couleur ; la pupille dilatée éprouve souvent un déplacement tel, vers les angles de l'œil, qu'elle représente la forme des pupilles des animaux ruminants ; la sclérotique est plombée, bleuâtre, clans toute son étendue ou dans des régions plus ou moins circonscrites; les vaisseaux variqueux de la conjonctive ofl'rent d'ordinaire la disposition désignée par les Allemands sous le nom d'injection arthritique ou abdominale. Si le glaucome peut s'établir peu à peu avec l'allure propre aux oplilhalmies internes de marche chronique, cl avec caractères d'une choroïdilc subaiguë, que j'ai

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vue souvent accompagnée de cristalloïdite, il est susceptible aUSS1 de se constituer avec rapidité, à l'instar des apoplexies oculaires. C'est ce qui a fait dire a Jaeger «[ne c'était alors une sorte d'accès de goutte qui éclatait dans l'œil, ce professeur assimilant le corps vitré à un organe synovial, et considérant le glaucome comme le résultat d'une affection arthritique. Quoi qu'il en soit de cette théorie, nous ne saurions seulement assez insister sur un fait d'observation clinique : c'est que, quand le glaucome, ou, ce qui est approximativement la' môme chose, quand l'amaurose goutteuse ou arthritique de Beer attaque un œil, l'autre est prédisposé à être envahi par la môme maladie, d'où l'indication alors de certains moyens prophylactiques, et surtout d'un exutoire puissant à la nuque.

Observation 120. — Denain , âgé de soixante-quatre ans , à qui je donnai quelques conseils en 1848 , jouissait d'une excellente vue, quand tout à coup, dans la nuit du 3 au h janvier de cette même année , il fut pris d'élancements violents et d'un sentiment de dilacération horrible dans le trajet du trifacial droit ; la vision de l'œil correspondant s'éteignit. Un médecin , mandé sans retard , prescrivit une saignée générale, des sangsues, des pédiluves , des sinapismes , un vésicatoire au bras, un autre derrière l'oreille droite, des purgatifs. Cette médication ne triompha point des désordres accomplis, et ne put môme pas, malgré son énergie, prévenir ceux qui menaçaient encore le malade; car, dans la nuit du h au 5 du môme mois , pareilles souffrances du côté gauche furent accompagnées de l'abolition de la vue de ce côté. Le 11 février , je constatai un double glaucome. Les cornées étaient côtoyées par un IftKge

anneau bleu (cercle arthritique) ; des varicosités tortueuses sillonnaient la conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjonctival ; les pupilles étaient dilatées et transversalement ovalaires ; le jour ne pouvait être distingué des ténèbres ; les douleurs duraient encore, bien qu'avec moins d'acuité , et ne laissaient que peu d'instants de répit au malade. Je ne le revis que le 14 juillet; il sortait de l'hôpital clinique de la Faculté (service de M. Gosselin). Une cataraçte glaucomateuse , avec ectropion de l'uvée , existait à gauche ; à droite , la cornée était largement perforée, par suite d'une suppuration de sa substance ; j'effectuai même, avec la curette de Daviel, l'extraction du cristallin, qui se présentait k l'ouverture. Je conseillai les pilules de cynoglosse , et des cataplasmes émollients et calmants sur l'œil droit. Le 10 août, Denain ne souffrait plus. L'œil gauche avait conservé le même aspect, le droit était réduit à un tubercule informe.

La complication de la cataracte avec le glaucome (cataracte glaucomateuse) est plus rare que son association à l'amaurose (cataracte amaurotique) . Le glaucome débute généralement avant l'affection lenticulaire. Les caractères qui résultent de l'union des deux maladies sont tellement tranchés , qu'il n'est guère possible de les méconnaître au premier coup d'œil. La coloration de la cataracte est d'un vert sale; le cristallin, ramolli, a acquis un volume considérable , touche à la pupille dilatée et déformée , s'avance même quelquefois dans la chambre antérieure ; la cécité est des plus complètes. Toute cataracte verte , néanmoins , n'est point , pour ce seul motif, entachée de glaucome : l'observation démontre qu'il existe une cataracte verte non glaucomateuse , laquelle est dure, contrairement à l'autre, et donne lieu

m) TUAIT É m LAMAUROSK.

à une ombre portée de l'iris très marquée. Si donc une cataracte étant verdàiie, la consistante et le volume du globe sont à l'état normal ; si cet organe n'est pas douloureux; si ses membranes offrent leur couleur et leur texture naturelles; si l'iris est mobile ; si la faculté visuelle existe au même degré que" dans les cataractes ordinaires, il est permis de procéder à l'opération, comme Beer et beaucoup d'autres l'ont lait , d'ailleurs , avec succès.

Dans ses débuts , et lorsque la diapbanéité des milieux transparents de l'œil permet encore de constater les conditions du fond de l'organe , le fongus médullaire de la rétine se révèle par une opacité concave , jaune ou d'un jaune rougeàtre , brillant comme une plaque de cuivre, sillonnée, le plus souvent, de vaisseaux sous forme de filaments rouges, visibles à la loupe, fréquemment à l'œil nu (œil de chat amaurotique). C'est surtout à un demijour, ou de côté par rapport à la lumière , que ces caractères sont le plus tranchés. Il y aurait erreur à croire, remarque sur laquelle nous ne saurions trop insister, que l'opacité à reflet plus ou moins chatoyant dénotât constamment le premier degré du fongus médullaire. Dans quelques cas , le phénomène paraît provenir d'un produit plastique épanché entre le corps vitré et la rétine , ou entre cette dernière et la choroïde , ce que j'ai observé plusieurs fois à la suite d'une oplithalmie traumatique; dans d'autres, l'obscurcissement jaunâtre résultait d'un fluide accumulé derrière la rétine, qu'il soulevait, d'une hydropisie sous-rétinienne. L'expérience m'a démontré qu'il ne fallait pas se hâter de procéder à l'extirpation du globe, dès qu'on était porté à croire qu'on avait affaire à un encéphaloïde commençant. Foîidés

même sur ce que le succès ne peut être permanent , et sur ce que la dégénérescence repullule , dans quelques cas , cà l'autre œil , qui en avait été exempt jusque-là , Rosas et d'autres chirurgiens rejettent , dans de telles circonstances, l'ablation du bulbe. Je ne puis partager cette opinion, d'accord, à cet égard, avec Jungken et plusieurs ophtalmologistes estimables; quelque peu nombreuses que soient les chances de réussite, il y aurait inhumanité à refuser au malade la seule ancre de salut que l'art puisse lui offrir. L'opération me paraît indiquée lorsque le fongus ne s'est pas fait jour au dehors depuis trop longtemps, ou quand, étant encore emprisonné dans l'organe, il fait des progrès tels qu'une issue funeste est inévitable. Tant qu'on n'aperçoit qu'une opacité métallique au fond de l'œil, on doit, notamment chez les jeunes sujets, s'efforcer de conduire le globe à l'atrophie ; l'usage prolongé des mercuriaux (calomel à l'intérieur, frictions avec l'onguent napolitain près de l'orbite) tend à ce but d'une manière elïicace. Rosas veut qu'on en combine l'emploi avec celui de la ciguë et des exutoires. L'ensemble de ces moyens m'a procuré un succès solide chez mademoiselle Loisellier, fille d'un boulanger de Paris (rue Saint-Honoré, n° 238), qui me fut amenée pour la première fois le 29 mars 1845. Je ne fus pas de l'avis d'Auguste Rérard et de deux autres praticiens, qui, après avoir ici constaté l'œil de chat amauro tique , s'étaient prononcés pour l'ablation du globe; le docteur Dechambre , médecin de la famille , adhéra à mon opinion sur l'opportunité de l'essai d'un traitement médical. Je le continuai jusqu'au 22 janvier I8/16. Sous son influence, l'œil s'alropliiii; exemple aujourd'hui de toute souffranen.

661 TRAITÉ m L AMAUK0SE.

cette jeune fille, chargée du comptoir de l'établissement de son père, jouit de la santé la plus parfaite.

Une dame, que j'observai à la consultation de Jaeger, offrit un œil de chat qui disparut , au bout de quelque temps, derrière une capsule postérieure opaque. Le globe tomba peu à peu dans l'atrophie. L'obscurcissement qui surgit ne dépendait-il pas surtout de la révolution dans l'économie de l'artère centrale de la rétine, vaisseau contribuant à la nutrition de la cristalloïde compromise? Jaeger approuva cette explication , que je soumis à ses lumières.

Dans l'hydropisie sous-rétinienne, forme peu commune d'ailleurs, une opacité plus ou moins foncée, parfois grisâtre ou jaunâtre, occupe la partie la plus reculée de la coque ophthalmique. On admet, comme traits caractéristiques, des plis habituellement placés dans un sens transversal, plis constitués par la rétine soulevée, poussée en avant, et une oscillation, un flottement qui dénotent, dans les mouvements de l'œil , les fluctuations que le liquide subit. Le corps vitré vient-il à éprouver un certain degré de ramollissement, de l'iridodonésis se manifeste.

Il n'est pas toujours facile de distinguer la variété qui précède d'un fongus médullaire commençant de la rétine. On a fait observer, avec raison, que la sérosité étant parfois fortement safranée, dans l'hydropisie qui nous occupe, il peut arriver qu'elle donne cette teinte à la rétine, laquelle offre alors l'aspect de l'encéphaloïde à son début. Cette complication a, dans certains cas, tellement embarrassé le diagnostic, que les hommes les plus compétents s'y sont trompés. Quant aux bosselures,

le foneus ne peut-il pas en présenter également? une portion de la tumeur ramollie ne peut-elle pas aussi , sous l'influence de l'impulsion communiquée au bulbe, de la part des muscles oculaires, simuler les oscillations précédemment indiquées ? La rareté de F hydropisie sousrétinienne, chez les jeunes sujets, et la fréquence, au contraire, de l'encéphaloïde oculaire, à cet Age, seront prises en considération.

Il faut se garder de confondre, avec les phénomènes amaurotiques, le trouble qu'imprime à la vision la diplopie à laquelle donne lieu la production d'un strabisme récent, par l'anesthésie notamment de la troisième ou de la sixième paire cérébrale.