SPASMES DES MUSCLES DU LARYNX

Nous ne nous occuperons ici que des spasmes du larynx proprement dits, et nous laisserons de côté provisoirement l'étude des névroses laryngées complexes dans lesquelles le spasme glottique, tonique ou clonique, est associé à des troubles moteurs de même nature affectant le diaphragme et les muscles

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — VI. 9

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thoraciques en même temps que les muscles intrinsèques du larynx, comme on le voit dans le spasme johréno-glottique des nourrissons, et dans les diversesvariétés de toux nerveuse laryngée spasmodique.

Limités au larynx, les spasmes cloniques ne sont qu'un symptôme peu important de quelques maladies des centres nerveux (sclérose en plaques, etc.); et nous ne nous y arrêterons pas. Les spasmes toniques, au contraire, par l'importance des symptômes qu'ils déterminent en entravant les fonctions respiratoires et vocales, méintent toute l'attention du médecin. Tantôt ils sont généralisés à tous les muscles adducteurs et tenseurs, et ils ont alors pour résultat l'occlusion plus ou moins marquée de la glotte proprement dite, qui reste fermée pendant toute la durée de la convulsion, sans permettre la pénétration normale de l'air inspiratoire et sa libre sortie à l'expiration. Les troubles respiratoires dominent alors la scène, et l'on peut, avec Juracz, désigner le phénomène sous le nom de spasme gJotlique respiratoire. Dans d'autres cas au contraire, le spasme tonique ne se produit qu'au moment de l'accommodation vocale, et lorsque le malade veut parler; mais il manque pendant l'inspiration et pendant l'expiration silencieuse : les troubles respiratoires sont nuls, alors que la voix est impossible. Il s'agit alors du spasme glotlique phonique {aphonie spasmodique de Traube). Nous n'étudierons ici que la première de ces deux variétés; la seconde sera décrite dans le paragraphe consacré aux troubles de coordination des muscles du larynx, où, croyons-nous, elle trouvera mieux sa place, car elle n'est en réalité qu'un vice d'accommodation vocale de l'organe dont l'étiologie est toute différente de celle du spasme glottique vulgaire.

SPASME GLOTTIQUE DYSPNÉIOUE

Synonymie. — Stridulisme, laryngisme slriduleux.

Symptomatologie. — L'accès de spasme glottique débute d'ordinaire brusquement : le malade ressent une sensation de picotement ou de chatouillement qui l'oblige à quelques secousses de toux, à quelques expirations brusques successives, auxquelles fait suite une inspiration bruyante, sifflante, de longueur variable. Après quelques alternatives de ce genre, ou dès le début, la respiration ne se fait plus que par une série d'inspirations bruyantes et d'expirations courtes. L'air ne pénètre dans la poitrine qu'avec peine et au prix de violents efforts inspiratoires, le malade s'accroche aux objets qui l'entourent, de façon à chercher à fixer le mieux possible son thorax dont les mouvements se trouvent entravés; il renverse la tête en arrière en tendant la poitrine, serre souvent les arcades dentaires l'une contre l'autre, fait agir les muscles dilatateurs des ailes du nez; la face se contracte, les yeux s'ouvrent largement et se fixent, et l'angoisse devient rapidement croissante ; à moins que le malade, ayant déjà souffert d'accès identiques terminés sans encombre, ne se résigne à son mal et en attende la fin sans inquiétude notable, ce qui n'est d'ailleurs pas rare, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. A chaque inspiration, le larynx descend, les parties molles du thorax se dépriment, le tirage s'accuse. Après un temps variable, quelques secondes, une demi-minute, une minute ou parfois davantage, la dyspnée, qui a d'abord été en augmentant, diminue peu à peu ou brusquement; la respiration se rétablit, et le malade, le front couvert de sueur, se laisse aller au repos, et évite tout mouvement. Après

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quelques secousses de loux, quelques éructations, tout rentre bientôt dans Tordre.

La terminaison de l'accès, dans un certain nombre de cas, a lieu brusquement au moment même du paroxysme : le malade perd connaissance plus ou moins complètement, et après une obnubilation de quelques secondes, il revient à lui avec l'intégrité de ses fonctions respiratoires. Dans d'autres cas, heureusement rares, la dyspnée persiste assez longtemps pour que les symptômes d'asphyxie se montrent et augmentent rapidement d'intensité : dans ces conditions la mort peut terminer la scène rapidement, avant qu'on ait eu le temps d'intervenir par l'ouverture chirurgicale de la trachée. Dans d'autres cas enfin, le spasme glottique ne cesse pas complètement avec l'accès : les voies respiratoires restent légèrement contractées, le larynx ne s'ouvre pas largement, l'auscultation fait constater une diminution du murmure vésiculaire vraisemblablement en rapport avec du spasme bronchique concomitant; le malade reste en imminence d'accès spasmuJiqucs, et cet état, interrompu par des paroxysmes dypsnéiques laryngés et laryngo-bronchiques de durée, d'intensité et de fréquence variables, peut durer plusieurs jours, une semaine et plus.

Dans les conditions ordinaires, si la cause est persistante, les accès reparaissent avec une fréquence d'abord croissante, puis à des intervalles plus rares, et disparaissent pour un temps ou définitivement. Ils se comportent en somme comme des accès d'asthme, et procèdent par attaques, chacune d'elles étant composée d'un certain nombre d'accès. Souvent ceux-ci sont plus fréquents la nuit; souvent des causes occasionnelles variables, dont nous nous occuperons à propos de l'étiologie, les font apparaître; parfois ils surviennent sans cause déterminante appréciable.

Étiologie et pathogénie. — En étudiant l'étiologie, la pathogénie e! la physiologie pathologique des laryngoplégies dues à des lésions de l'appareil d'innervation du larynx, nous avons touché incidemment à celles de spasmes glottiques dus à des causes de même ordre. En effet, toute irritation légère, passagère, intermittente, de cet appareil, est susceptible de déterminer des accès de spasme de la glotte; et la paralysie ne viendra généralement que plus tard, si l'irritation aboutit à une altération inflammatoire, ou à la dégénérescence des nerfs et de leurs centres. Si la lésion est rapidement progressive, le spasme peut manquer et la paralysie apparaître d'emblée; dans le cas contraire, et surtout en cas d'irritation par des tumeurs à volume l'apidement variable (adénopathie trachéo-bronchique simple par exemple), les spasmes sont fréquents, tandis qu'il est plus rare d'observer les paralysies.

Je ne reviendrai pas ici sur ce que j'ai déjà dit ailleurs (tome II, p. 741 et suivantes) du rôle du spasme trachéo-bronchique dans la genèse de la dyspnée et du tirage.

Il importe encore de remarquer que les accès de spasme glottique peuvent se produire même chez des sujets atteints d'anévrysme aortique ou de cancer de l'œsophage, et ils doivent être considérés, en pareil cas, comme des phéno mènes réflexes. Il est vraisemblable en effet que l'irritation, transmise au bulbe par les fibres centripètes du bout central du récurrent lésé, est réfléchie par le centre voisin vers les filets moteurs du nerf laryngé supérieur. Cette dernière condition paraît très probable dans certains cas, particulièrement lorsqu'il s'agit de spasmes glottiques donnant lieu à des accès dyspnéiques paroxystiques

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chez les sujets atteints de paralysie bilatérale des dilatateurs de la glotte que j'ai observée, après la résection du récurrent, chez le tabétique opéré par M. Charles Monod et dont j'ai cité antérieurement l'observation. D'ailleurs, chez les ataxiques, la pathogénie des accidents laryngés spasmodiques, aussi bien que celle des laryngoplégies, paraît être très variable et souvent complexe.

Les accès de spasme glottique consécutifs à la présence d'un corps étranger, d'une tuméfaction -œdémateuse, ou d'une accumulation de concrétions muqueuses dans la région sous-glotlique du larynx, doivent encore très vraisemblablement être considérés comme des accidents réflexes ayant leur point de départ au niveau des fdets sensitifs des nerfs laryngés. Dans les cas de ce genre où il existe un degré marqué d'obstruction mécanique, on a incriminé, comme cause des accès spasmodiques, l'action sur les centres bulbaires du sang désoxygéné. Il est possible que l'anoxémie puisse jouer un rôle de ce genre, mais il ne doit être qu'accessoire, car ce n'est pas qu'au larynx et aux voies aériennes qu'on voit les rétrécissements organiques se compliquer de spasmes. Lors donc ([ue le spasme glottique se produit chez des sujets ayant un polype volumineux de la région sus-glottique du larynx, c'est encore à une action réflexe qu'il faut attribuer les accidents dyspnéiques paroxystiques; et, en pareil cas, le point de départ du réflexe siège au niveau des terminaisons sensitives du laryngé supérieur, comme lorsque le spasme est déterminé par un corps étranger sus-glottique, une inflammation diffuse intense du vestibule laryngé, le contact de vapeurs acres ou irritantes, de substances caustiques ou simplement d'instruments introduits dans le larynx dans un but thérapeutique.

Chez les névropathes et les hystériques, on observe encore assez souvent des spasmes glottiques réflexes à points de départ plus ou moins éloignés du larynx : ils peuvent survenir ainsi à l'occasion des lésions du pharynx, des fosses nasales surtout, et parfois aussi consécutivement à des troubles gastro-intestinaux ou utéro-ovariens. Les hystériques peuvent en outre présenter du spasme laryngé qu 'il n'est pas possible d'attribuer à une lésion déterminée quelconque et qu'on doit considérer comme un accident d'origine centrale : il n'est pas rare en etîet d'observer chez ces sujets des spasmes glottiques violents à la suite d'une émotion, d'une contrariété, d'unecause banale ou insignifiante, oumême sans cause appréciable.

Je ne ferai que signaler ici le spasme glottique qu'on observe dans la coqueluche, celui qui se produit constamment au moment de la grande attaque épileptique, etc. La pathogénie de cet accident est complexe ou inconnue dans ces divers cas, et il est inutile d'y insister.

Quelle que soit sa cause déterminante, le spasme de la glotte se produit de préférence chez des gens nerveux : accident le plus souvent d'origine réflexe, il est d'autant plus fréquent que les sujets ont eux-mêmes une hyperexcitabilité réflexe générale plus accusée : c'est un des accidents les plus communs des névropathes dits « spasmodiques ». Indépendamment de la prédisposition constitutionnelle et de celle, douteuse d'ailleurs, que paraît présenter le sexe féminin, l'âge est un facteur étiologique d'une importance considérable^ Les jeunes enfants, surtout jusqu'à l'âge de 7 ans, sont infiniment plus exposés que les adultes au spasme glottique. Ce fait ne tient pas seulement à ce que les jeunes sujets sont atteints de préférence des principales affections prédisposantes (obstruction nasale et naso-pharyngienne par des tumeurs adénoïdes, adénopathie trachéo-bronchique simple, post-coquclucheuse, post-rubéolique, etc.), mais encore à des conditions de prédisposition particulières à cet âge : chez eux, la moindre

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laryngite a tendance à gagner la région sous-glottique du larynx et amener ce que Bretonneau appelait si justement « l'enchiliènement des cordes vocales », en prenant la forme spasmodique.

Diagnostic. — Lorsque le médecin se trouve en présence d'un malade ayant déjà présenté plusieurs accès de spasme gloltique, le diagnostic se fait aisément par Tanamnèse et les renseignements donnés par les personnes de l'entourage. Mais encore faut-il rechercher tout de suite la cause possible des accidents. Lorsqu'on a affaire à un enfant surtout, il importe de savoir immédiatement si l'on a affaire à un spasme glottique purement névropathique, ou si celui-ci est au contraire symptomatiquc d'une lésion du larynx, soit d'un corps étranger, soit d'une laryngite. En cas de corps étranger, les commémoratifs éclairent le médecin. En cas de laryngite, la question est grave ; il s'agit de savoir si l'on a all'aire à une laryngite spasmodique simple ou au croup. Je ne reviendrai pas ici sur cette question de diagnostic dilférentiel, que j'ai étudiée antérieurement au chapitre Civup, dans le volume précédent de cet ouvrage. .Je me bornerai à insister sur les services énormes que rend l'examen laryngoscopique, aussi bien chez les enfants, lorsqu'il estpossilde, que chez les adultes, et sur la nécessité de l)rocéder à l'anesthésie locale du pharynx à l'aide de la cocaïne, avant de pratiquer cet examen, précaution sans laquelle on court le risfjue de i)rovoqiu'r un accès.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un malade en plein accès dyspnéique, le tableau symptomatiquc qu'on a sous les yeux ne peut guère laisser place au doute, tant il est caractéristique; cependant, dans certains cas, il est important de se rendre compte que l'obstacle à la respiration siège bien au niveau du larynx, et qu'il n'est pas dû à une compression ou à un rétrécissement de la trachée. En cas d'anévrysme de l'aorte, p&r exemple, la solution de cette question préalable s'impose, car elle commande celle de 1 opportunité de la trachéotomie lorsque l'asphyxie est menaçante. On se rappellera que dans le cas de dyspnée trachéale, on n'observe pas pendant le tirage le mouvement d'abaissement en masse du larynx, à l'inspiration, qui ne fait jamais défaut dans le cas contraire. De plus, le stridulisme inspiratoire est sifilant et bitonal dans le cas de dyspnée trachéale; le malade, au lieu de renverser la téte en arrière, a plutôt tendance à la pencher en avant; enfin la voix n'est pas altérée, mais seulement plus faible qu'à l'état normal, au lieu d'être étouffée comme dans le spasme glottique. D'ailleurs, sauf en cas de corps étranger volumineux, la dyspnée trachéale s'installe progressivement et ne débute pas subitement comme l'accès de spasme glottique. En tout cas, l'examen laryngoscopique lèvera les doutes, s'il en existe. Si cet examen fait conslater que la muqueuse du larynx est normale, mais que pendant la respiration, les cordes \ ocales restent en position médiane, rigides et tendues, ne laissent passer l'air ins|iiratoire qu'à grand'peine et en vibrant, et sont légèrement soulevées, au niveau de leurs bords libres et à leur partie moyenne surtout, par le courant d'air expiratoire, il s'agira évidemment d'un spasme de la glolte, et toutes les affections laryngées capables d'amener de la dyspnée se trouveront éliminées du même cou|). Mais il sera indispensable, lorsque la respiration resle laiit soit peu difhcile en dehors des accès, de pratiquer (h' nouveau l'examen du larynx à ce moment, afin de savoir s'il ne s'agit pas d'une paralysie des dilatateurs. Nous avons déjà vu que la question n'est pas toujours facile à élucider, et que souveni le diagnostic entre le spasme modéré persistant et eetle forme de paralysie bilatérale peut rester en suspens.

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Un examen clinique complet du malade peut seul permettre de faire le diagnostic causal, lorsque le spasme ne dépend pas d'une affection intra-laryngée. On ne négligera pas, dans les cas où l'examen du médiastin et des centres nerveux serait négatif, de s'enquérir de l'état des fonctions digestives et génitales; on ne devra pas non plus oublier d'examiner les fosses nasales, car la pituitaire est bien souvent le point de départ des spasmes réflexes. La constatation d'une hyperémie marquée de cette région, le retour du spasme lorsqu'on titille la pituitaire avec une sonde, sa cessation presque immédiate après un badigeonnage intra-nasal à la cocaïne, permettront de faire un diagnostic exact.

Pronostic. — Il est rare que l'accès de spasme gloltique se termine par la mort du malade, sauf dans les cas de paralysies des dilatateurs, ou chez les sujets atteints d'accidents bulbaires. Cependant on a vu des hystériques atteints de dyspnée laryngienne d'une intensité telle, que la trachéotomie a dû être pratiquée d'urgence. En dehors de ces cas exceptionnels, le pronostic du spasme glottique dépend beaucoup plus de sa cause que des effets immédiats du symptôme lui-même ; il est donc, suivant celle-ci, extrêmement variable.

Traitement. — .Je ne m'occuperai pas ici du traitement causal, mais bien sevdement du traitement propre à arrêter l'accès, ou tout au moins à diminuer son intensité et sa durée. Les moyens locaux les plus efficaces sont les pulvérisations de cocaïne dans les fosses nasales et dans la goi'ge ; les applications de compresses imbibées d'eau très chaude au devant du cou ; ou encore l'application d'un petit sac de glace sur la nuque. Les pulvérisations cocaïnées doivent être faites très discrètement et avec des solutions très faibles (2 pour 100), si l'on veut éviter l'intoxication, surtout chez les enfants. Les compresses chaudes doivent être renouvelées et laissées en place quelque temps; tandis que le sac de glace doit être enlevé au bout d'une demi-minute ou une minute. Si ces moyens locaux échouent, et que la dyspnée soit assez intense pour faire vaincre l'asphyxie, il faut avoir recours à la chloroformisation : dans certains cas, surtout chez les hystériques, ce moyen est presque infaillible, et la respiration se rétablit immédiatement; mais parfois aussi les accidents disparaissent dès que l'anesthésie a cessé, et il faut y revenir à plusieurs reprises. La trachéotomie est une ressource ultime : avant d'y recourir, on devra essayer du tubage de la glotte, en prenant, bien entendu, toutes les précautions possibles pour ne pas léser la muqueuse laryngée.