I. BRONCHITES COMMUNES PAR AUTO-INFECTION SUR PLACE

Pathogénie. — Parasitisme normal des bronches. — A l'état normal, les voies aériennes renferment des microbes. Dans les voies supérieures, dans le nez, la bouche et le pharynx, les parasites sont nombreux et variés ; leur nombre et leur diversité diminuent progressivement dans les voies inférieures et la flore bronchique est d'autant plus pauvre qu'on se rapproche des alvéoles du poumon.

Von Besser (1889) et Paulsen (1890) ont les premiers étudié les parasites des voies respiratoires normales. Dans le nez. Von Besser a trouvé une flore riche, tandis que Paulsen observait des cultures stériles dans 18 0/0 des cas et ne retrouvait, à l'inverse de Von Besser, ni le pneumo-bacille de Friedlander, ni

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le pneumocoque, ni le staphylocoque doré. Dans le mucus laryngé, la septicité est moindre que dans celui du nez; sur 5 cas, Von Besser a rencontré 5 fois le streptococciis pyogoies, o fois le staphylococcus aureiis, -4 fois le mlcrococcK^ albm liquefaciens, 1 fois la sarcine jaune, i fois le micrococcus tennis. Le nombre des parasites diminue encore dans le mucus bronchique : sur 10 cas, il a trouvé 2 fois le streptococcus pyogenes, 5 fois le pneumocoque, 3 fois le staphylococcus aureus, 1 fois le bacille de Friedlancler, le micrococcus liquefaciens, le micrococcus cumulatus tennis. Von Besser se croyait cependant en droit d'affirmer que, même à l'état normal, les bronches les plus petites et les plus profondes, ainsi que les alvéoles du poumon, sont habitées par des parasites. Cette dernière conclusion a été acceptée par Diirck et Beco('). Elle a été contestée par Babès, Polguère, P. Claisse et Klipstein, qui ont été conduits par leurs recherches à admettre qu'au delà des grosses bronches l'arbre respiratoire est à peu près aseptique à l'état de santé.

D'où viennent les parasites de la trachée et des bronches normales? Les causes d'inoculation ne manquent pas. En premier lieu, l'air atmosphérique peut apporter des germes sur la paroi bronchique ; cependant ce n'est pas là la source la plus abondante; la principale est la communication de l'appareil bronchique avec les voies respiratoires supérieures. Les espèces microbiennes qui habitent les bronches se retrouvent toutes dans la bouche, le nez, le pharynx. Ces cavités, nous le savons, renferment à l'état normal une flore très riche : si d'ailleurs on songe à la déclivité des ramifications bronchiques, à la permanence du courant d'air, conditions qui facilitent l'infection à un très haut degré, ce qui doit surprendre, c'est précisément que la flore des parois bronchiques soit si pauvre. M. Claisse a comparé justement, au point de vue de l'infection, les voies bronchiques aux autres canaux glandulaires, tels que les voies urinaires, les voies biliaires. L'infériorité des bronches est évidente; celles-ci communiquent à plein canal avec la région septique, tandis que les réseaux biliaires et urinaires sont fermés par des sphincters: les bronches sont situées au-dessous des cavités septiques avec lesquelles elles communiquent, tandis que les réseaux biliaires et urinaires sont situés au-dessus; dans les poumons, la pesanteur est donc un auxiliaire de l'infection. Ces diverses conditions expliquent la fréquence des infections bronchiques. On est même conduit à se demander comment l'état de santé est possible avec de pareilles causes d'infection.

Il importe de remarquer d'abord que les microbes des premières voies et des bronches semblent dépourvus de virulence ou n'ont qu'une virulence atténuée quand on les recueille chez un sujet sain. Mais, sous l'influence de certaines maladies ou de certaines conditions, ils acquièrent la virulence qui leur fait défaut. Ainsi, MM. Mery et Boulloche ont montré que la salive des enfants atteints de rougeole renferme très souvent un pneumocoque et un streptocoque virulents, ce qui explique la fréquence des infections bronchiques secondaires dans cette maladie.

Si l'état de santé se maintient, si, à l'état normal, la flore des parois bronchiques est si pauvre et si les microbes qui la composent sont si peu virulents, c'est que l'arbre respiratoire possède un système de défense. On comprend l'intérêt qu'il y a à étudier ce système, puisque toutes les causes qui amoindriront

(') Lucien Beco, Recherches sur la flore baclérienne du poumon de l'homme et des animaux. /Irc/î. de inéd. expérim. et d'anal, path., n" 5, mai 18',)'.». Ce mémoire renferme l'historique el la critique de la question.

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sa puissance favoriseront l'infection bronchique. Là réside en grande partie le problème de la genèse des bronchites par auto-infection.

Moyens de défense des voies respiratoires., — Dans la respiration normale, l'air doit traverser le nez qui constitue, selon l'expression de Fr. Franck, une véritable sentinelle respiratoire. C'est d'abord un filtre destiné à arrêter dans ses cavités anfractueuses les poussières inorganiques et organiques, inanimées et vivantes, qui sont contenues dans l'air que nous respirons. Les recherches de Straus ont fait connaître un exemple de l'arrêt des poussières virulentes dans le nez; elles ont montré que, chez des sujets sains, vivant dans des milieux habités par des phtisiques, le mucus nasal renferme le bacille de la tuberculose qu'on ne retrouve plus dans le pharynx nasal. Saint-Clair Thompson et R. T. Hewlet ont établi que les microbes n'existent que dans le vestibule du nez, sur la partie antérieure de la cloison, des cornets inférieur et moyen, et qu'on n'en trouve plus dans les profondeurs des fosses nasales ('). Le nez arrête donc les microbes de l'air. Sans doute le mécanisme de cet arrêt est complexe, mais d'après les recherches de M. Paul Viollet, les vrais agents de la défense sont les leucocytes qui existent en très grand nombre, comme l'a démontré M. Châtellier, dans le mucus normal ou pathologique, et qui possèdent des propriétés phagocytiques puissantes (^). A cette action prédominante des leucocytes, toute une série de phénomènes auxiliaires vient s'ajouter pour compléter la défense. L'épitlîélium à cils vibraliles balaie constamment les bactéries et les empêche de se fixer; le mucus nasal les détruit ou les affaiblit, car il possède, d'après Wûrtz et Lermoyez (^), une action bactéricide sur certains microbes; il est vrai que cette action a été contestée par beaucoup d'auteurs. Le système nerveux concourt aussi à la défense; l'excitation de la muqueuse nasale provoque un acte réflexe, réternuement, expiration spasmodiqueavec occlusion de la bouche, par laquelle l air traverse avec force les fosses nasales pour en chasser les corps étrangers. D'autre part, Fr. Frank et plus tard Julius Lazarus ont prouvé qu'une excitation artificielle de la muqueuse nasale provoque un spasme des bronches; ce réflexe est encore un acte protecteur; lorsque des poussières irritent la muqueuse nasale, les bronches se resserrent pour empêcher les impui'etés de l'atmosphère de pénétrer dans la profondeur des voies respiratoires. Les fosses nasales sont destinées aussi à humecter et à réchauffer l'air qui pénètre dans les bronches de manière à le rendre moins irritant pour celles-ci. Enfin, W. Schutter('') a établi que, dans la respiration nasale, la pression négative inspiratoire et la pression positive expiratoire sont plus grandes que dans la respiration buccale. Il en résulte que la respii'ation buccale diminue l'aspiration thoracique du sang pendant l'expiration et entrave la circulation, particulièrement la circulation pulmonaire. Or, l'intégrité de la circulation est un des éléments de la défense des bronches contre l'infection. Ces faits permettent donc de prévoir que les altérations du nez favoriseront l'infection bronchique.

La bouche n'est pas la voie normale de la respiration; elle n'est qu'une voie supplémentaire pour le passage de l'air; mais cette voie s'ouvre toujours plus ou

(') R. PiAGET, Moyens de défense de la cavité nasale contre l'invasion microbienne. Thèse de Paris. 1896, n" 481.

(-) P. Viollet, Défense de l'organisme contre l'infection dans les fosses nasales. Thèse 'le Paris, 1900. n" 40.

('] WuRTZ et Lermoyez, Soc. de biologie, 15 juillet 1895.

(^) W. SciiUTTER, Le nez et la bouche comme organes de la respiration. Annales des mal. de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx, avril 1895.

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moins en cas d'obstruction complète ou incomplète du nez. Constamment souillée par l'air, les aliments, les objets que nous portons au contact des lèvres, la bouche renferme de nombreux parasites. D'autre part, elle est moins bien organisée que le nez pou-r la défense ; l'air n'y trouve pas de défilés anfractueux cl il n'est pas sûr que la salive possède un pouvoir bactéricide, comme l'ont affirmé de Marbaix et Sanarelli. Ceci permet de prévoir que la respiration buccale prédisposera à l'infection bronchique. Toutefois, la septicité de la bouche est atténuée à l'état normal par des conditions qui, dans une certaine mesure, protégeront les bronches en cas de respiration buccale. Les mouvements incessants de la bouche et de la langue entravent la pulkilation des bactéries ; la sécrétion constante de la salive les expulse soit au dehors par sputation, soit au dedans, par déglutition, dans l'estomac où les fermentations digestives normales les détruisent ou atténuent leur vitalité. D'après M. Hugenschmidt, la salive possède des propriétés chimiotactiques positives qui provoquent une diapédèse importante de leucocytes destinés à détruire les bactéries (').

L'anneau lymphatique du pharynx, organe de phagocytose, constitue d'autre part une sérieuse ligne de défense.

Malgré toutes ces dispositions défensives des premières voies, des bactéries pénètrent dans les bronches: mais ici encore nous allons trouver dans la paroi bronchique des moyens de résistance.

La structure de la muqueuse des bronches est différente suivant qu'on l'examine dans les grosses bronches et leurs premières ramifications ou dans les tuyaux qui ont un millimètre de diamètre ou au-dessous, c'est-à-dire dans les Itronches capillaires (bronches sus-lobulaires, intra-lobulaires, acineuses). Aussi le système de défense est-il très différent dans les deux parties.

Dans les grosses bronches et leurs premières divisions, l'épithélium joue un rôle important dans la défense. L'épithélium de revêtement est constitué par une couche dè cellules cylindriques à cils vibratiles, au milieu desquelles se voient, par places, des cellules caliciformes, véritables glandes unicellulaires qui sécrètent du mucus, comme les glandes en grappe incluses dans la paroi bronchique. L'agitation permanente du flagellum des cellules ciliées produit un véritable balayage, écartant les particules inanimées ou vivantes qui peuvent nuire à l'arbre aérien. La sécrétion muqueuse tapisse la paroi d'un enduit gluant (jui retient ces corpuscules: peut-être le mucus bronchique est-il doué d'un certain pouvoir bactéricide.

Si les cellules épithéliales disparaissent, leur remplacement est assuré par une couche de cellules jeunes formant la couche sous-jacente à l'épithélium (cellules de remplacement). Si la barrière épithéliale est franchie par des parasites, c'est la couche lymphatique qui réalisera la résistance par ses fonctions phagocytaires. Cette couche est beaucoup moins développée que celle qu'on trouve au niveau du pharynx ou de l'intestin. Mais, au cours d'une bronchite, quand l'épithélium vient à disparaître, le microscope montre qu'elle prend une importance plus grande. De cette couche lymphatique partent les vaisseaux lymphatiques <(ui aboutissent aux ganglions du bile du poumon; l'anatomie pathologique fait voir que, dans ces glandes, la défense s'exerce activement en cas d'infection bronchique. La richesse vasculaire de la muqueuse assure la nutrition des opilhéliums et des cellules lymphatiques et concourt par là à la défense. Enfin,

(') A. Hugenschmidt, Etude expérimentale des divers procédés de défense de la cavité Imccale contre l'invasion des bactéries pathogènes. Thèse de Paris, 1896, n° 544.

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dans le système des grosses bronches, la muqueuse possède une sensibililô réflexe très prononcée qui, par la toux, les force à se débarrasser des impuretés apportées à sa surface. La toux est un acte de défense très important.

Grâce aux dispositions défensives accumulées dans les premières voies et dans le système des grosses bronches, les bactéries n'arrivent pas à l'état normal dans les bronches capillaires et les alvéoles du poumon. Aussi, les petites bronches et les alvéoles peu exposés à l'infection, sont mal armés contre elle.

Dans les bronches sus-lobulaii^es, il n'y a plus de glandes mucipares ni de cellules caliciformes, donc plus de sécrétion muqueuse. Dans les bronches intralobulaires, l'épithélium perd ses cils vibratiles et n'est plus soutenu par une couche de cellules de remplacement; il n'y a plus de pièces cartilagineuses maintenant les tuyaux béants et permettant toujours à l'air de balayer les exsudats ; la couche musculaire, très incomplète, ne poui'ra que difficilement, par ses contractions, débarrasser le canal des particules qui l'obstruent. La sensibilité tussipare est beaucoup moins prononcée dans les petites bronches que dans les grosses. En somme, fragilité de la barrière épithéliale, stagnation plus facile des corps étrangers, telles sont les conséquences de la structure des petites bronches. Il faut ajouter que les caractères de l'épithélium des bronchioles qui s'aplatit peu à peu pour devenir l'épithélium pulmonaire permettent de supposer que l'hématose commence déjà à s'opérer à leur niveau et qu'elles sont douées de propriétés absorbantes. La gravité de l'infection des bronchioles et des alvéoles apparaît dès lors clairement; elle résulte de l'obstruction facile de leur cavité par les exsudats, ce qui entraîne l'asphyxie, de la résorption active des produits toxiques sécrétés par les microbes (Claisse), et enfin, si la maladie ne tue pas le patient dès le début et pour peu qu'elle ait une certaine durée, de la, généralisation de l'infection.

Cependant, les bronchioles et surtout les alvéoles possèdent un moyen de défense : la phagocytose ('). Lorsque des corps étrangers, tels que des poussières de charbon, ou des détritus de globules sanguins en cas de congestion, sont déposés sur les parois des dernières ramifications respiratoires, immédiatement apparaissent, surtout au fond des alvéoles, de grandes cellules à un seul noyau qui les absorbent et sont chargées de les éliminer. On a appelé ces éléments cellules à poussière (Staubzellen). La plupart des auteurs les identifient à l'épithélium des bronches terminales et à l'épithélium du poumon qui serait doué de propriétés phagocytiques énergicjues (macrophages) ; et ils pensent que d'ailleurs des leucocytes multinucléés venus par diapédèse les aident à entretenir la propreté du lobule pulmonaire (microphages). Mais M. Tchistovitch(^) assimile les grandes cellules épithélioïdes à un seul noyau aux grands leucocytes uninucléés qui viendraient par diapédèse et il dénie à l'épithélium le pouvoir phagocytaii'e. Quoi qu'il en soit, la phagocytose s'exerce activement dans l'acinus pulmonaire; elle s'exerce non seulement contre les particules inanimées, mais encore contre les micro-organismes. Grâce à elle, les infections respiratoires profondes peuvent guérir. Si cependant elles sont souvent mortelles, c'est sans doute que ce moyen de défense, étant le seul, est insuffisant.

Les vues précédentes nous ramènent par la voie de la bactériologie à une

(') Dans le poumon, la réaction acide normale du parenchyme a été considérée aussi comme défavorable au développement des bactéries.

(-) D' N. TcHiSTOviTcn, Des phénomènes de phagocytose dans les poumons. Annales de l'Inst. Pasteur, 1889, p. 558. (On trouvera dans ce travail l'histoire des cellules à poussières.)

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division des bronchites établie depuis longtemps par la clinique et Fanatomie pathologique; elles nous conduisent à séparer la bronchite des gros et des moyens tuyaux bronchiques de la bronchite capillaire et de la broncho-pneumonie. Dans le plus grand nombre des cas, rinfection est limitée aux grosses ot moyennes bronches ; et alors elle ne constitue pas par elle-même un danger pour la vie. IMais rinfection peut envahir les petites bronches et se propager au poumon; alors se développent la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie, formes cliniques très différentes de la première, quoiqu'elles en soient ordinairement la conséquence, formes cliniques très graves et qui mettent la vie en danger.

Étiologie. — Étudier Tétiologie des bronchites par auto-infection sur place, c'est donc rechercher toutes les causes amoindrissant ou supprimant les moyens dé défense que, dans l'état normal, les voies respiratoires offrent à l'infection. Il est encore impossible de donner de ces causes une classification rationnelle. Essayer de les grouper suivant qu'elles altèrent l'épithélium, qu'elles troublent la circulation ou l'innervation, qu'elles amoindrissent la phagocytose ou le pouvoir bactéricide du mucus, qu'elles sont causées par le pneumocoque, ou le streptocoque, ou un autre microbe, ce serait, au moment présent, faire une tentative vaine. Nous devons nous borner à relever tous les facteurs que la clinique nous montre à l'origine des bronchites, et, pour chacun d'eux, quand nous le pourrons, nous essaierons d'en interpréter le mode d'action.

Bronchite a frigore. — Action du froid sur l'organisme. — .Jusqu'à l'avènement des doctrines microbiennes, le froid était considéré comme la cause de beaucoup de maladies. Le rhumatisme, la pneumonie, la pleurésie, les angines, le tétanos, etc., n'avaient pas d'autre étiologie. Il fallut arriver aux travaux de Pasteur et aux nombreuses recherches dont ils furent le point de départ, pour que l'influence du refroidiss(;ment fut discréditée. Les découvertes bactériologiques qui se succédaient avec rapidité montrèrent la spécificité de la plupart des maladies où on lui faisait jouer le rôle, de principal générateur; alors, on lui dénia toute action pathogénique. Aujourd'hui, il se fait un retour vers les anciennes idées. On admet que le froid favorise, en certains cas, l'invasion microbienne dans les humeurs ou dans les tissus (Jaccoud, Bouchard).

Mais, même au plus fort de la réaction, il resta une maladie a frigore non contestée, le rhume, la bronchite vulgaire.

La bronchite aiguë est parfois occasionnée par la respiration d'un air froid qui pénètre subitement et avec violence dans les bronches. Mais ce n'est pas par le contact direct de l'air froid avec la muqueuse des voies respiratoires qu'elle est habituellement provoquée. C'est le plus souvent par le refroidissement de la peau, surtout par le refroidissement brusque. Quand le corps est en sueur, ou quand il est échauffé par un exercice prolongé, s'il est exposé à un courant d'air (coup d'air), ôu refroidi par des vêtements mouillés par la pluie, il peut se déclarer une inflammation plus ou moins vive des bronches. Cette corrélation de la maladie et de sa cause est d'observation vulgaire et le malade qu'on interroge ne manque jamais de la signaler.

Pendant les temps froids et secs, les maladies a frigore s'observent rarement, elles deviennent très fréquentes dans les temps froids et humilies. La raison en est facile à saisir. L'homme cède à tout instant à l'air qui l'entoure une certaine

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quantité de chaleur. Mais le pouvoir réfrigérant de l'air varie avec certames conditions; il est d'autant plus grand que l'air est plus chargé de vapeur d'eau. Nos sensations nous éclairent à ce sujet très nettement. Quand le thermomètre marque 4°, si l'air est salure d'humidité, nous nous refroidissons beaucoup plus que lorsqu'il marque zéro et que l'air est sec ; et nous ressentons très bien cette impression de froid humide (').

Naturellement, les climats et les saisons ont une grande influence sur le développement des bronchites a frigore. La bronchite est fréquente dans les climats froids et humides, rare clans les climats chauds et secs. Exceptionnelle dans les régions équatoriales, la bronchite devient d'autant plus commune qu'on se rapproche du Nord. Cela tient à l'action du froid humide; mais cela tient aussi à ce que dans les régions humides, on observe des oscillations de température plus rapprochées, plus brusques que dans les régions chaudes et sèches.

Les saisons ont une influence analogue. Dans nos climats, c'est au printemps et à l'automne, c'est-à-dire dans les périodes de l'année où l'état thermo-hygrométrique de l'atmosphère est le plus mobile, que la bronchite s'observe le plus fréquemment. D'ailleurs, des variations brusques et répétées des divers éléments qui caractérisent un climat (température, humidité, pression barométrique, état électrique) peuvent créer une constitution médicale particulièrement favorable à l'éclosion de la bronchite, et cela à n'importe quelle époque de l'année.

Les conditions de climat et de saison multiplient donc les causes de refroidissement. Mais l'action du froid s'exerce de préférence sur certains sujets particulièrement impressionnables .

Les enfants et les vieillards y sont très sensibles. Il est des individus chez lesquels la moindre exposition au froid amène une bronchite. Il y a chez eux une véritable idiosyncrasie qu'on a cherché à définir; mais, en réalité, il est très difficile de l'expliquer. Tous ceux qui ont une constitution faible présentent cette disposition (anémiques, scrofuleux, rachitiques, cachectiques). Mais que de sujets vigoureux présentent aussi cette aptitude! Dans quelques cas, cette prédisposition est la conséquence de la profession : l'abus du chant, l'abus de la parole (prédicateurs, professeurs, acteurs, lecteurs, crieurs des rues), le jeu des instruments à vent favorisent l'apparition de la bronchite.

Il est à remarquer que certains sujets ont une susceptibilité au froid limitée à certaines régions : tel prend une bronchite s'il a froid à la tète, tel autre s'il laisse refroidir ses pieds, tel autre s'il reste un instant les bras nus ou la poitrine découverte.

La bronchite a frigore est donc une réalité. Mais comment le refroidissement agit-il pour provoquer l'inflammation d'une muqueuse? Les anciens siqiposaieni que tous les pores exhalants de la transpiration étaient fermés par le froid et que l'humeur excrémentitielle de cette transpiration était refoulée à l'intérieur. De là résultait un changement important. Le poumon, les reins, la vessie, l'intestin (cutis rara, alviis densa, Hippocr.) étaient chargés de la suppléance. Cette opinion est aujourd'hui abandonnée.

(') C'est là l'opinion classique. M. Chiais et M. Onimus l'ont attaquée, soutenant que le froid sec est plus réfrigérant que le froid liumide. M. H. de Parville a critiqué leurs assertions et exposé avec clarté les fondements de l'opinion classique. — Chiais, Tension de la vapeur d'eau et maladies a frif/ore. Ass. franr,. pour l'avanr. des Scietices, session de Marseille, 1891. — Onimus, Le paradoxe Ihermométrique. Acad. de méd., 3 oct. 1893. — H. de Parville, Revue des Sciences du « Journal des Débats » du mercredi soir 17 janvier 1894.

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On a porté la question sur le terrain de Texpérimentation. Riegel et Ackernian, Rosenthal ont refroidi brusquement des animaux préalablement surchaufles. Ils ont constaté sur l'animal soumis à l'action de la chaleur une dilatation considérable des vaisseaux cutanés; le sang y circule avec force et abondance. Si l'on opèi-e un refroidissement brusque, le sang qui gorge le réseau vasculaire périphérique se refroidit en masse et par répercussion refroidit l'organisme. Cette perte subite de calorique apporte un trouble profond dans les organes internes.

Mais l'expérimentation s'arrête là. Elle ne peut expliquer pourquoi l'abaissement de la température interne engendre la bronchite.

Adressons-nous à la bactériologie. C ^Ile-ci nous montre que dans la bronchite (t frigore, il y a à la surface de la muqueuse des bronches une pullulalion active dos microbes qui vivent à l'état normal dans les premières voies et dans les grosses bronches. Il est naturel de penser que ces microbes ont une influence pathogène. Comment le froid favorise-t-il leur intervention? Il semble probable que la perturbation profonde engendrée par le refroidissement cause un désordre de l'innervation vaso-motrice qui met l'organisme en étal de moindre résistance ('), et là où celui-ci est normalement en contact avec des microbes (voies respiratoires, intestin, peau), on pourra voir apparaître des inflammations microbiennes non spécifiques. Peut-être d'autres facteurs interviennent-ils; ainsi M. Schenck a observé que, dans une goutte d'eau, les micro-organismes se meuvent avec vivacité pour gagner le point le plus chaud; ce phénomène auquel il a donné le nom de thermotaxie interviendrait, selon lui, dans la genèse des maladies a frli/ore{^).

D'après ce que j'ai observé, je suis porté à croire que dans la bronchite n l'rigore c'est au streptocoque et au pneumocoque, isolés ou associés, qu'il faut habituellement attribuer l intlammation. !\I. Queyrat pense qu'il faut incriminer un cocciis spécial qu'on trouve dans les crachats du début sous forme de courtes chaînes et de diplocoques. Mais il n'est pas st^u- que ce coccus ne soil pas une variété du streptocoque ou du pneumocoque ("). Jundell incrimine un microbe très analogue au bacille de Pfeiffer et qu'il appelle Baril/ns catari'Iialis; mais nous savons déjà que, dans des conditions pathologiques variées et peut-être à l'état normal, les bronches peuvent renfermer des « pseudo-Pfeiffer ».

Il y a une autre face du problème étiologique de la bronchite a frigore. Dans cette affection, il existe presque constamment un coryza, avec ou sans pharyngite, avec ou sans laryngite. La constance du coryza prodromique de la broncliite est telle que. pour quelques auteurs, toute bronchite qui n'a pas été précédée d'un coryza n'est pas une bronchite simple et relève d'une autre cause que le froid (Lasègue). Ce que nous venons de dire de l'étiologie de la bronchite ''' f>'kj^J'''^-< s'applique d'ailleurs exactement au coryza a frigore. Mais on peut interpréter leur coexistence de deux façons : ou bien, le froid agissant de la même manière sur la muqueuse nasale et la muqueuse bronchique, favorise l'invasion microbienne sinuillanée ou successive des deux muqueuses; ou bien, le coryza seul est déterminé par le froid et les microbes ayant acquis leur

(') Pasteur n'a-l-il jins moniré qiio la poulo. normalcnienl réfraclaire au chnrtion, peut eontracler ce mal quand on la relVoidil?

(^) Schenck, Le l'efi'oidissemenl au point de vue bactériologique. La médecine moderne, p. 917. — Bruck a soutenu une opinion analogue. {Wiener mcd. Prcxse, 18 déc. 1898.)

('') OuEYR.\T, Microbes de la liacliéo-broncliile simple, Sae. de biologie, 2.5 février 189.".

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virulence dans les fosses nasales envahissent plus tard, par simple propagation, la muqueuse trachéo- bronchique (bronchite descendante). Chacune des deux paihogénies répond sans doute à un certain nombre de faits. Quoi qu'il en soit, il importe de retenir que la bronchite a frigove est presque toujours accompagnée d'un coryza.

Bronchites consécutives aux affections des voies supérieures : rhinites, rhino-pharyngites, stomatites. — Souvent, la bronchite succède à une infection des premières voies, au bout d'un temps plus ou moins long et dans des conditions telles qu'il est impossible de ne pas penser qu'elle résulte de la propagation de l'inflammation. A la suite d'un coryza a frigore, un sujet reste atteint d'une rhinite postérieure ou mieux d'une rhino-pharyngile suppurée; en examinani sa gorge, on voit du pus qui descend de la voûte pharyngée sur la paroi postérieure du pharynx; il n'y a pas encore de bronchite et l'action du froid est déjà lointaine; cependant au bout de quelques jours, de quelques semaines, la bronchite apparaît; elle est due à la pénétration dans les bronches des germes virulents des arrière -fosses nasales; elle a la même pathogénie que l'otite moyenne si fréquente en pareil cas. A ce groupe appartiennent un certain nombre de bronchites développées à la suite de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe.

Les infections de la bouche pevivent être suivies de bronchite; j'ai vu des enfants succomber à la bronchite capillaire à la suite de stomatite ulcéromembraneuse et de noma.

Mais la bronchite qui coexiste avec une affection des premières voies ne peut toujours s'expliquer par le mécanisme de l'infection descendante. Il est des cas où le développement de l'affection des premières voies et celui de la bronchite sont simultanés, et même la bronchite peut parfois précéder l'affection des premières voies. Une cause est intervenue, qui a enlevé" en même temps à la muqueuse des premières voies et à la muqueuse bronchique leurs moyens de défense et a favorisé simultanément l'invasion microbienne de tous ces territoires. C'est ce qui se passe dans quelques cas de rougeole par exemple. Le catarrhe spécifique de la rougeole dépouille plus ou moins de leur épTthélium la muqueuse nasale, la muqueuse buccale, la muqueuse laryngo-bronchique : l'infection secondaire pourra naître en tous ces points d'une manière indépendante et presque simultanée ('). On observe des faits analogues dans la coqueluche et dans la grippe.

En dernier lieu, on a accusé la sténose nasale de provoquer et d'entretenir la bronchite en obligeant le sujet à respirer par la bouche. Il est certain ([ue la bronchite n'est pas rare dans la rhinite hypertrophique, la rhino-pharyngite chronique avec ou sans végétations adénoïdes, dans les sténo.ses du nez dues à des polypes, à une malformation, et, dans quelques cas, la cure de l'affection nasale suffit à guérir une bronchite assez ancienne. Lorsqu il y a obstacle à la respiration nasale, le sujet respire par la bouche; la cavité buccale se dessèche, surtout la nuit, et cette dessiccation se propage jusqu'aux terminaisons bronchiques (^); l'air n'étant pas filtré par le nez, les bronches sont exposées à la

(') Voir la thèse suivante faite dans mon service : Wermeille, Stonialilc et rhinite seconflaii'cs dans la rougeole. Leurs rapports avec la bronclio-i)neuiiionie. Thètse de Paris, 1894.

(-) Heckmann, Des rapports du nez et du pharynx avec l'asthme et la scrofule. Soc. de mcd. de Berlin, '2'2 mars 1895.

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fontaminalion par un air chargé de poussières et de germes; et elles le sont, d'autant plus qu'elles sont mal protégées par leur épithélium desséché; enfin, la sténose nasale favorise l'hyperhémie des bronches, soit en diminuant l'aspiration thoracique (W. Schutter), soit en vertu de la loi invoquée par M. Schmidt : en arrière de tout rétrécissement des voies respiratoires, depuis l'orifice nasal jusqu'aux bronchioles, il se produit à chaque inspiration une raréfaction de l'air et par suite une liyperhémie de la muqueuse accompagnée d'une sécrétion plus ou moins abondante ('). On voit donc que la respiration buccale exerce une action dystrophique complexe sur la muqueuse des bronches et ainsi s'explique ([u'elle favorise l'infection.

Bronchites non spécifiques consécutives aux bronchites spécifiques. — A la

suite de la grippe, de la rougeole, de la coqueluche, de la diphtérie, de la variole, on voit se développer fréquemment des bronchites i-econdaires dues ordinairement au pneumocoque ou au streptocoque, sauf dans la diphtérie où c'est le streptocoque qui intervient à peu près constamment. Par la lésion spécifique initiale, la muqueuse des voies respiratoires se trouve dépouillée d'une partie de ses moyens de défense (desquamations épithéliales, troubles circulatoires et sécrétoires) et les infections secondaires se développent aisément: elles débutent par les premières voies où elles atteignent primitivement les bronches. Les bronchites de ce groupe sont très fréquentes, et chez les enfants un peut dire que, dans plus de la moitié des cas, les bronchites non spécifiques succèdent à des bronchites spécifiques.

Bronchites dans les affections chroniques du poumon, de la plèvre et du médiastin. — Si l'appareil bronchique et le parenchyme du poumon possèdent chacun un système artériel distinct et indépendant, ils ont un système veineux ({ui leur est commun en grande partie. En effet, une partie des veines bronchiques se jette dans la veine cave par l'intermédiaire de la veine azygos, mais l'autre partie se jette dans les veines pulmonaires (veines broncho-pulmonaires) et se rend au cœur gauche. De cette disposition il résulte que les altérations du poumon peuvent avoir une influence sur la circulation bronchique, qu'elles peuvent donner lieu à l'hyperhémie bronchique avec exsudation et végétation microbienne consécutives. Ainsi s'explique la fréquence de la bronchite dans V emphysème jndmona ire, affection qui rétrécit le système vasculaire du poumon et a pour effet d'engorger les bronches. Et comme, d'un autre côté, la bronchite est une cause d'emphysème, on comprend l'association si commune des deux éléments morbides et l'extrême fréquence du syndrome : emphysème pulmonaire avec bronchite chronique. Dans la phtisie pulmonaire, en dehors des tubercules bronchiques, il existe une bronchite infectieuse non spécifique, souvent remarquable par sa limitation aux bronches qui aboutissent au territoire tuberculeux, ce qui permet de dire que toute bronchite chronique localisée au sommet du poumon est symptomatique d'une tuberculose.

La bronchite peut, en somme, être la conséquenc(> de toutes les affections chroniques du poumon et de la plèvre (kystes hydatiqvu^s, tumeurs diverses, pleurésies chroniques), et, dans ces cas, on peut dire qu'elle est une bronchite ascendante.

(') M. ScHAUDT, De l'accolemcnL des ailes du nez dans l'asiiiration. Deuisch. med. Wocli.. i!X janvier 1892.

IMARFAIf.J

MALADIES DES BRONCHES

Les affections du médiastin se compliquent fréquemment de bronchite, particulièrement les adénopathies et les tumeurs. Elles agissent en troublant la circulation et la nutrition des parois bronchiques, soit par la compression directe, soit par compression du nerf pneumogastrique. Les physiologistes nous ont appris que la section du nerf vague provoque chez les animaux des phlegmasies broncho-pulmonaires. La clinique montre que ces notions sont applicables à l'homme. On admet aujourd'hui que les lésions du vague ont pour effets : d'abord une hyperhémie neuroparalylique des bronches et du poumon, avec hypersécrétion bronchique; ensuite une vulnérabilité plus grande des tissus, engendrée par les modifications du rythme respiratoire, par l'état dystrophiquc, par la suspension de l'action phagocytaire. Sur ce terrain ainsi préparé, l'autoinfection est presque fatale. Elle est réalisée par les hôtes habituels des voies aériennes. Ces points me semblent avoir été mis hoi's de doute par M. H. Meunier (').

Bronchite par corps étrangers et inhalation de substances irritantes (Respiration de poussières ou de gaz délétères). — Tout corps étranger qui pénètre et surtout séjourne dans les voies respiratoires provoque de l'infection bronchique. L'action nocive de la respiration des poussières )'épandues dans l'atmosphère sur les bronches sera étudiée avec les pneumokonioses. La déglutition dite de travers et la pénétration dans les bronches de débris d'aliments putrescibles peut engendrer, surtout chez les aliénés, une bronchite fétide.

La respiration de certains gaz peut donner naissance à la bronchite; le suifhydrate d'ammoniaque des fosses d'aisances est une cause de bronchite chez les vidangeurs; les vapeurs d'acide nitrique chargées d'acide picrique que respirent les ouvriers chargés de la fabrication de la mélinite causent une bronchite spéciale avec accès asthmatiques (-). Le chlore, l'acide acétique, l'acide chlorhydricjue, l'acide sulfureux ('), l'acide azoticiue et surtout l'acide hypoazotique ont des effets analogues. Les vapeurs d'acide hypoazotique ont une action qui peut aller jusqu'au sphacèle de la muqueuse. 11 est facile de rejDroduire chez les animaux les lésions de la bronchite et de la broncho-pneumonie en leur faisant inhaler de l'acide chlorhydrique (Bretonneau), ou en introduisant des substances irritantes par une plaie trachéale (ammoniaque, térébenthine, perchlorure de fer, nitrate d'argent, cantharides).

Bronchites toxiques. — Certaines substances, parmi lesquelles il faut citei' Viode et le brome au premier rang, viennent s'éliminer par les voies respiratoires et provoquent une bronchite plus ou moins intense. La bronchite iodique est bien connue; elle n'offre de gravité que chez certains sujets prédisposés, et, depuis les travaux de G. Sée, on l'utilise parfois dans le sens d'une action thérapeutique. La bronchite bromique est plus grave et constitue souvent' un empêchement majeur à la médication bromurée. Probablement, l'iode et le brome, en s'éliminant par la muqueuse respiratoire, engendrent une bronchite infectieuse non spécific[ue.

(') H. Meunier, Du rôle du système nerveux dans l'infection de l'appareil broncho-pulmonaire. Thèse de Paris, 1896.

C^) Regnault et Sarlet, Bronchite méliniteuse. Marseille Médied, 1801, p. 170 et Ami. d'hyg. publique, 1800.

('') l^ERON, Bronchite aiguë toxique par inhalation de gaz sulfureux. Nécrose limitée de la muqueuse. Infection secondaire, .\dcnite suppurée du médiastin. Péricarditc purulente. Sur. Anat., 1894, nov., p. 784.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

L'empoisonnement par la cantharidine donne naissance à une trachéo-bronchite. Cette bronchite cantharidienne a été provoquée expérimentalement par les auteurs qui ont voulu étudier l'histologie des lésions de la trachéo-bronchile (Cornil et Ranvier).

Bronchites cardiaques. — Parmi les causes les plus fréquentes de la bronchite chronique, il faut citer toutes les affections cardio-vasculaires, au cours desquelles l'action du myocarde est susceptible de s'aflaiblir. L'anatomie des veines bronchiques explique bien comment les bronches sont le réactif peut-être le plus sensible de l'asthénie cardio-vasculaire. Comme nous l'avons déjà fait remarquer, les veines des bronches ont deux aboutissants, le cœur droit et le cœur gauche. L'oreillette droite reçoit le sang des veines bronchiques qui se jettent dans la veine azygos et la veine cave; Toreillette gauche reçoit le sang des veines bronchiques qui se rendent dans les veines pulmonaires. On conçoit que, par suite de cette disposition, l'asthénie cardio-vasculaire fera sentir ses effets rapidement et particulièrement sur le réseau veineux bronchique. Elle produira de la stase sanguine et de l'hypersécrétion; consécutivement se développera une végétation microbienne plus ou moins abondante. La bronchite est la règle dans presque toutes les affections du cœur.

Bronchites albuminuriques. — La bronchite est une complication commune dans les affections des reins. Lasègue a bien décrit ces bronchites albuminuriques. Elles se produisent par divers mécanismes; il faut faire intervenir l'affaiblissement du cœur (G. Sée) et l'empoisonnement urémique agissant sur les vaso-moteurs bronchiques soit directement, soit par l'intermédiaire du bulbe. Ces bronchites brightiques sont d'origine cardio-urémique (Lecorché et Talamon). M. Netter a montré qu'elles étaient presque toujours dues au pneumocoque ou au diplo-bacille de Friedlander.

Bronchite dans les affections gastro-intestinales. — Les auto-intoxications d'origine gastro-intestinale peuvent aussi donner lieu à une élimination de toxines à travers les bronches et appeler l'infection sur ces conduits. Chez les adultes atteints de dilatation de l'estomac, M. Bouchard et son élève Le Gendre ont signalé la fréquence des bronchites sibilantes à répétition. Mais c'est surtout dans la gastro-entérite des nourrissons que l'infection bronchique est fréquente ; il est vrai que dans ce cas, la cachexie se joint à l'auto-intoxication pour favoriser l'infection bronchique et que la pathogénie est encore compliquée par la possibilité d'une infection métastatique des bronches d'origine intestinale. (Voir plus loin, bronchites par auto-in fer lion à distance.)

Bronchites dans la fièvre typhoïde et dans les maladies adynamiques et cachectiques. — Il est un certain nombre d'étals morbides, dont la fièvre typhoïde offre le type, qui favorisent le développement des bronchites infectieuses non spécifiques par Tadynamie profonde dans laquelle elles mettent le sujet. L'adynamie agit comme le froid ; elle désordonné l'innervation vaso-motrice, met l'organisme en état de moindre résistance, et là où celui-ci est normalement en contact avec des microbes, dans les bronches en particulier, on voit apparaître des inflammations microbiennes. On sait quelle perturbation l'empoisonnement typhique apporte dans l'innervation; l'innervation vaso-motrice des bronches étant troublée, il se produit des stases sanguines et des modifications épithé-

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MALADIES DES BRONCHES

liales favorables au développement des germes qui vivent normalement dan? les voies respiratoires ou qui pénètrent avec l'air respiré. Aussi la bronchite est-elle la règle dans la fièvre typhoïde; mais elle n'est qu'un élément secondaire, et nullement lié à la pi'ésence dans les bronches du bacille d'Eberth. Le broncho-typhus véritable, s'il existe, est dans tous les cas une rareté.

La bronchite peut se présenter comme une complication de même nature, dans tous les états adynamiques et cachectiques (eudocardite infectieuse, diphtérie, choléra, scorbut, affections cérébro-spinales; cachexies paludique, brightique, syphilitique, diabétique, goutteuse, alcoolique, cancéreuse, etc.). Elle est extrêmement fréquente dans les cachexies des nourrissons (cachexie gastrointestinale, syphilitique, tuberculeuse). Elle survient souvent à la période ultime de beaucoup de maladies ; c'est la bronchite des mourants de Laënnec qui se traduit par le gargouillement trachéo-bronchique (râle du vulgaire).

Dans ces états adynamiques, cachectiques et agonique, la stase bronchique n'est pas due seulement à l'affaiblissement de l'innervation vaso-motrice, mais aussi à Vaffaiblissement de faction du cœw\ qui a une influoice si grande sur la circulation des bronches.

Bronchites liées à des états dyscrasiques. — JSasthme est peut-être, avec la tuberculose, la cause la plus commune de bronchite chronique. Pour bien apprécier la fréquence de la bronchite asthmatique, il faut se rappeler qu'elle peut ne pas être précédée de l'accès de dyspnée caractéristique. C'est un point sur lequel nous aurons l'occasion de revenir.

Rapprochons de la bronchite asthmatique, celle de la fièvre des foins, décrite ailleurs dans ce Traité. M. Guéneau de Mussy, qui a signalé Vurticaire des bronches, pense que, dans la fièvre des foins et dans l'asthme, il y a sur les bronches un enanthème analogue à Yurlic aire {Clinique inéd., t. IV, Leçon sur les endermoses et l'urticaire interne).

Quoi qu'il en soit, dans ces affections, il y a vaso-dilatation plus ou moins longue des vaisseaux bronchiques, troubles de la sécrétion et desquamation épithéliale ; si ces modifications ont une certaine durée, les micro-organismes interviennent et le catarrhe est établi.

On a décrit une bronchite goutteuse. La seule bronchite goutteuse authentique est celle, très rare, qui est caractérisée par les dépôts d'urate de soude dans les ramifications bronchiques (Bence Jones). Les autres bronchites des goutteux sont d'ordinaire des bronchites asthmatiques; l'asthme et la goutte sont deux maladies du même groupe ; on les rencontre souvent associées sur le même individu ou sur les membres d'une même famille; enfin, chez les goutteux, le cœur et le rein étant souvent altérés; et on peut observer des bronchites cardiaques et des bronchites albuminuriques.

A côté des formes précédentes, faut-il maintenant faire une place aux hroncliites diathésiques ? Il fut un temps où bronchite chronique était l'équivalent de manifestation diathésique. C'était après les travaux de Bazin. Beaucoup de médecins [C. Paul ('), Dujardin-Beaumetz (2), Schlemmer (')] acceptent encore

(') C. Paul, Traitement de la bronchite chronique chez les arthritiques. Ann. de la Soc. cVhycl. méd., t. XXIV, 1879.

(^) Dujardin-Beaumetz, Clinique thérapeutique, t. II, p. 461, 5' édition.

('') ScHLEMMER, Étudc sur les bronchites dans leurs rapports avec les maladies constitutionnelles. Thèse de Paris, 1882.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

cette manière de voir. D'autres la repoussent absolument, comme M. G. Sée, qui en a fait une critique très vive.

M. Schlemmer admet une bronchite syphilitique, une bronchite arthritique, une bronchite scrofuleuse, une bronchite dartreuse. M. G. Sée montre que la bronchite syphilitique n'a aucun droit à être considérée comme une bronchite diathésique; que la scrofule n'existe plus, une partie ayant émigré dans le domaine de la tuberculose, l'autre partie ayant passé dans le domaine du lymphatisme, et que tous les enfants ont le tempérament lymphatique, sauf à le perdre plus tard; que la diathèse dartreuse ou herpétique est contestée même parles partisans les plus convaincus des diathèses; qu'il ne reste que l'arthritisme, et que ce qu'on a appelé la bronchite arthritique est une bronchite asthmatique ou une bronchite cardio-vasculaire.

Depuis la première édition de ce livre, l'observation nous a également conduit à rejeter les bronchites diathésiques telles que nous les avions admises. En présence d'un cas de bronchite chronique, que le médecin, avant de dire « bronchite arthritique » ou « bronchite scrofuleuse », veuille bien chercher avec attention une des causes que nous venons d'énumérer précédemment; il la trouvera presque sûrement. Ordinairement, les bronchites prétendues diathésiques représentent une forme larvée de l'asthme ou sont une conséquence d'une rhino-pharyngite chronique (').

On donne quelquefois comme arg ument en faveur des bronchites diathésiques le balancement qui existerait entre une bronchite et une affection de la peau. Un sujet est atteint d'eczéma; la dermatose disparaît et en même temps on Aoit se développer une bronchite; la bronchite guérit et la dermatose reparaît. Ces faits sont très réels. Nous les avons observés sur plusieurs nourrissons. Mais, de l'analyse de ces cas, nous avons pu déduire une interprétation qui n'est nullement en faveur des bronchites diathésiques. Sur la surface eczémateuse les microbes pyogènes pullulent très souvent; de cette surface infectée, ces germes peuvent être transportés, par les doigts ou de toute autre manière, jusqu'aux premières voies digestives et respiratoires, et de là ils peuvent pénétrer dans les bronches. Une bronchite se développe; comme la plupart des maladies aiguës, comme la rougeole par exemple, la bronchite éteint l'eczéma, qui reparaît lorsque la maladie intercurrente est guérie.

En résumé, les infections non spécifiques des voies respiratoires peuvent se développer par auto-infection sur place. Elles sont dues aux microbes qui vivent à l'état normal dans les premières voies respiratoires et dans les grosses bronches; mais ces microbes ne peuvent les produire à eux seuls. Pour qu'ils puissent pulluler et engendrer la bronchite, il faut que la muqueuse des premières voies et la muqueuse bronchique aient subi au préalable des modifications qui amoindrissent ou suppriment leurs moyens naturels de défense. L'infection naîtra sous l'influence de toutes les causes qui altèrent la vitalité des épithéliums et des leucocytes, qui vicient la sécrétion du mucus, qui congestionnent la muqueuse, soit en agissant sur l'innervation vaso-motrice, soit en alVaiblissant l'action du cœur.

(') La ([ucslion de la bronchite éosinoi)hiliquc sera étudiée idus loin avec la In-onchitc slhmati(iiie.

THAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — VI. '20

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