II. — liRONGHlTES COMMUNES PAR AUÏO-INFEGÏION A DISTANCE

Dans les faits qu'on vient d'étudier, il s'agit de bronchites dans lesquelles l'auto-infection s'est réalisée sur place, dans les bronches elles-mêmes. On y a joint les bronchites qui dépendent d'une auto-infection descendante, par propagation d'une infection des premières voies respiratoires jusqu'aux parties profondes de l'arbre aérien, parce qu'il était difficile de les en séparer. Mais les microbes qui engendrent les bronchites non spécifiques pouvant produire les lésions les plus diverses dans tous les orgânes, on comprend qu'ils puissent acquérir leur virulence en un point quelconque de l'économie et de ce point infecter les voies respiratoires soit par inoculation directe, soit par la circulaîion. Un enfant porte des boutons d'impétigo ou des abcès sous-cutanés, lésions qui sont dues aux microbes pyogènes (streptocoques, staphylocoques); de ces lésions, ces germes peuvent être apportés par les doigts de l'enfant, par les doigts d'une autre personne, par l'intermédiaire d'un objet quelconque, dans les fosses nasales ou dans la bouche, d'où ils pourront gagner les voies profondes.

Un nourrisson atteint de gastro-entérite a dans son intestin un bacterium coli virulent; au moment d'un vomissement, une parcelle du bol alimentaire peut refluer dans les voies respiratoires, fait qui a été observé chez les athrepsiques (Parrot); et ainsi peut naître une bronchite colibacillaire ; d'autre part, les matières fécales souillent les langes et la peau et, si la personne qui donne des soins au petit sujet ne prend des précautions, elle pourra transporter ce coli bacille virulent dans les premières Aboies.

Rapprochons de ces formes de bronchite celles qui dépendent du passage par les bronches du pus provenant d'une collection purulente de la plèvre, du péricarde, du médiastin, du foie, du rein, du squelette thoracique.

En outre, on doit se demander si les microbes ne peuvent arriver aux parois bronchiques par la voie sanguine ou lymphatique; en un mot, s'il n'y a pas des bronchites par infection métaslatique .

La question se pose surtout pour le streptocoque, les staphylocoques, le hactcrlum coli, qui pénètrent souvent dans la circulation et sont les agents habituels des septicémies. Pour les staphylocoques, pas de documents. Mais la broncho-pneumonie paraît pouvoir être la manifestation secondaire d'une infection générale à streptocoques ; Netter l'a observée six fois et Widal une fois dans la fièvre puerpérale; les faits de cet ordre paraissent rares. Chez les enfants, ils pourraient s'observer dans les septicémies à streptocoques consécutives à certaines gastro-entérites et aux pyodermites. La bronchite capillaire et la broncho-pneumonie à streptocoques et à bacterium coli se rencontrent surtout chez des nourrissons atteints de gastro-entérite aiguë ou chronique (Sevestre et Lesage, Gaston et Renard, Marfan et Marot, Escherich); il est très vraisemblable que dans quelques cas, surtout dans les cas de gastro-entérites aiguës ou suraiguës, l'infection des voies respiratoires est le résultat d'une septicémie et non d'un processus d'inhalation; alors les lésions du poumon sont suiiout congestives (pneumonie lobulaire simple), ou elles sont limitées à la bronchiole et au lobule pulmonaire et elles semblent épargner les grosses bronches. Ces faits permettent de supposer que, dans les septicémies, les germes arrivent aux voies respiratoires plutôt par l'artère pulmonaire que par les artères bron-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BPvONCIIITES.

chiques ('). Mais jo me borne à signaler ces l'ails i[ui sonl les uns rares, les autres obscurs, et qui appellent de nouvelles recherches.

m. CONTACxIOSITÉ DES BRONCHITES COMMUNES (BRONCHITES COMMUNES

PAR INFECTION ECTOGÈNe)

Les bronchites non spécifiques peuvent donc être le résultat d'une infection (Midogène; les microbes qui habitent les voies respiratoires sont inoffensifs à l'état normal ; mais, lorsque la muqueuse subit des influences dystrophiques qui diminuent ses moyens de défense, ces parasites peuvent devenir pathogènes. Or, voici le point qu'il faut maintenant mettre en lumière : cette virulence acquise dans un organisme préparé peut se conserver, et alors l'infection, née spontanément dans cet organisme, pourra se transmettre par contagion à un organisme moins préparé. Il est de notion commune qu'une bronchite simple, née d'abord sous l'influence du froid, peut se transmettre ensuite aux membres d'une même famille. La clinique infantile ofl"re aussi des exemples de bronchites, nées d'abord par auto-infection, qui deviennent ensuite contagieuses; à la suite de la grippe, de la rougeole, de la coqueluche, un enfant est atteint <rune infection secondaire des bronches à streptocoques ou à pneumocoques; cet enfant est soigné dans une salle d'hôpital ; il y sème un pneumocoque ou un streptocoque virulent qui n'y existait pas auparavant; dès lors, si l'on ne prend pas des mesures de défense, on assiste à l'éclosion d'une série de bronchites purulentes, frappant surtout les enfants cachectiques, mais aussi parfois <!es enfants relativement sains. Le premier cas était spontané; les autres se sont développés par contagion. Comment le virus, une fois créé ou exalté, passe-t-il des voies respiratoires du sujet malade aux voies respiratoires d'un autre sujet? Sans doute la contagion se fait quelquefois par le contact immédiat ou médiat de l'un à l'autre; mais on peut se demander si les crachats desséchés et pulvérisés, transportés par lèvent, ne sont pas la source habituelle de l'infection. Aux mois de juin et juillet 1895, pendant lesquels le vent souffla d'une manière prolongée, on observa à Paris de nombreux cas d'angines et de bronchites où le streptocoque était presque toujours facile à mettre en évidence.

Dans la genèse de ces bronchites par contagion, il faut tenir compte du rôle de l'accoutumance dans le délerminisme des localisations microbiennes. MM. Bezançon et Labbé ont démontré qu'une bactérie qui a séjourné dans un tissu et y a créé une lésion acquiert, de ce fait même, la propriété de se localiser de préférence dans ce même tissu où elle s'est développée tout d'abord ; ainsi un staphylocoque retiré d une arthrite purulente chez l'homme provoque chez le lapin des arthrites purulentes multiples ('').

Toutefois, la clinique, surtout la clinique infanlile, prouve que toute bronchite commune contagieuse ne provient pas forcément d'une autre bronchite. Du pus renfermant des streptocoques, quelle que soit son origine, pourra, s'il

(') Sevesthe, lironfho-piieuinonie d'origine inloslinale. Suc. tncd. den hôpitaux, \ i '\an\u^v 1X87. — Sevesthe et Les\(1e, Môme sujet, ihid., 2'2 janvier 1892. — (i.vsTou et Renaud, La ijroncho-ijncuinonie intestinale chez l'enfant. Revue mena, des mal. de l'enfance, mai 1892. — Marfan et Marot, Infections secondaires dans la dyspepsie gastro-intestinale (iironique 'les nourrissons. Revue mens, des mal. de l'enfance, août et sept. 1895. — Thiercelin, De l'infection gastro-inlestinale chez le nourrisson. Thèse de Paris, 189i. — P. Dl'floco, Bronrhite à bacterium roli. Arch,. gén. de mcd., janvier 189.5, p. 9. — EsfiiiERiCH, Streplococcen Enteritis. Jahrh. /'. Kinderh.., mars 1899.

(-) Soc. de Biologie, IG janvier 1900.

[MABFAN ]

MALADIES DES BRONCHES

arrive dans les bronches, engendrer une bronchite à streptocoque; cela dépendra du degré de virulence du microbe et aussi de Fétat de réceptivité de la muqueuse bronchique, lequel est influencé par des conditions identiques à celles qui favorisent l'infection autogène. Dans les hôpitaux d'enfants, on observe des bronchites et des broncho-pneumonies dont l'origine est parfois facile à établir. Un nourrisson est atteint d'abcès sous-cutanés multiples; l'infirmière qui l'a pansé fait ensuite la toilette du nourrisson voisin et lui lave le visage sans s'être suffisamment désinfectée; elle contamine ce second enfant et lui communique soit de l'impétigo de la face, soit une kératite phlycténulaire, soit des abcès sous-cutanés multiples, soit une stomatite, soit enfin une infection respiratoire, rhinite ou bronchite. Pour les bronchites colibacillaires des noun^issons, M. Lesage a pu supposer, en s'appuyant sur ses recherches, que le hacterktm coU pénètre dans les bronches avec les poussières des salles où ont séjourné des enfants atteints de diarrhée. Enfin, les voies respiratoires peuvent être contaminées au moment de l'accouchement par les sécrétions vaginales de la mère renfermant le streptocoque; il en peut résulter une bronchite et une broncho-pneumonie qui emportent l'enfant dès les premiers jours de son existence.

F. Gœrtner ayant observé, à la maternité de Heidelberg, une épidémie de paramétrite chez les mères et de broncho-pneumonie chez les nouveau-nés, examina la paille et la toile des matelas, les rideaux, la poussière des murs; il trouva partout des staphylocoques et des streptocoques en grande quantité. Ces mêmes micro-organismes existaient dans les sécrétions vaginales des femmes et sur la muqueuse bronchique des enfants qui avaient succombé à la pneumonie lobulaire (').

Remarquons en terminant que toutes les causes qui amoindrissent la résistance de la muqueuse des voies respiratoires, causes étudiées à propos de l'auto-infection sur place, favoriseront sans aucun doute la genèse des bronchites par auto-infection à distance ou par contagion.

Quelques conclusions se dégagent de l'exposé qui précède. Autant l'étiologic des bronchites spécifiqvies est simple, puisqu'elle se résume presque en vui seul mot : contagion; autant l'étiologie des bronchites non spécifiques est complexe. Celles-ci peuvent être le résultat d'une infection endogène provoquée par les causes les plus variées; elles peuvent aussi provenir de la contagion. Et, à ce point de vue, l'histoire des bronchites infectieuses non spécifiques nous offre l'application d'une loi de pathologie générale.

Lorsqu'un microbe saprophyte a fructifié dans un organisme affaibli, il y acquiert parfois des propriétés pathogènes qu'il garde après la sortie de cet organisme et alors il peut contaminer et rendre malades des sujets moins prédisposés. Ainsi nous voyons qu'un saprophyte peut, à la faveur de certaines conditions, s'élever presque au rang de microbe spécifique; entre les infections non spécifiques et les infections spécifiques, il y a toute une échelle d'états morbides à spécificité croissante; plus la spécificité sera faible, plus il

(*) SiLBERMANN, Piieumoiiie septiquc des nouveau-nés et des enfants à la mamelle. Revue iiiciisuelle des mal. de l'enfance, 1884, p. 289. — Goertner, Épidémie de broncho-pneumonie chez des nouveau-nés. Cenlralbl. f. Gynœkol., 1891, n» 27, p. 561. — Legry et Dcbrisay, Infection à streptocoque du fœtus par contamination buccale. La Presse médicale, 28 avril 1894, p. 155. — Demelin et Letienne, Infection amniotique, accidents broncho-pulmonaires et hépatiques chez le nouveau-né en rapport avec l'infection du li(iuide amniotique. La Médecine moderne, 30 juin 1894, n° 52.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

sera nécessaire que l'organisme soit prédisposé pour que la maladie puisse se développer; plus la spécificité sera élevée, moins le consentement de l'organisme sera nécessaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

Lésions des bronchites aiguës. — Des diverses couches qui composent la paroi de la trachée et des bronches, la tunique muqueuse est, dans la plupart des cas, la seule qui soit altérée.

Pour bien juger les lésions de cette tunique, il faut, dans les autopsies, sectionner longitudinalement la trachée et les grosses bronches, puis, pour les bronches intra-pulnionaires, continuer avec soin la section longitudinale à partir du hile du poumon; mais il arrive un moment où cette section n'est plus possible en raison du petit calibre des bronches. Aussi les lésions de la muqueuse des bronchioles sont très difficiles à apprécier à l'œil nu. Cependant, l'inflammation des bronches capillaires se décèle par un signe constant, c'est la réplétion de leur cavité par du pus qui sourd à la coupe du parenchymepulmonaire.

Sur la trachée et les grosses bronches, les lésions sont disposées en îlots. Elles sont caractérisées par des modifications de la muqueuse (') et la présence d'un exsudât qui la recouvre. La muqueuse enflammée offre des traces d'hyperémie manifeste; tantôt on y voit des arborisations rouges plus ou moins marquées, tantôt une rougeur dift'use; l'hyperémie est parfois poussée assez loin pour donner naissance à des ecchymoses. Dans la zone enflammée, la muqueuse est un peu épaissie et d'aspect velouté; elle est plus molle, plus remplie de suc, plus friable. Dans les cas intenses, elle est dépolie et irrégulière. Parfois on rencontre de petites érosions dont le microscope nous montrera la nature. Au début de l'inflammation, la muqueuse est sèche; puis elle se recouvre d'un exsudât muqueux, d'aspect visqueux, transparent, aéré; cet exsudât prend ensuite une teinte opaque et jaunâtre qui prouve que du pus s'est mélangé au mucus; parfois on voit dans la masse exsudée une fine strie sanglante.

L'examen microscopique nous fait assister aux réactions de défense de la muqueuse envahie par les bactéries. Etudions-les sur les grosses bronches et sur les petites bronches.

L'épithélium qui revêt la surface des grosses bronches et de la -trachée est un épithélium cylindrique à cils vibratiles séparé de la membrane basale par une couche de petites cellules (cellules de remplacement). C'est l'épithélium qui, au début, assure la défense. Sous l'influence d'une inflammation légère, les cellules cylindriques se gonflent, leur noyau devient plus apparent; l'épithélium repose sur plusieurs couches de cellules rondes qui ont remplacé la couche unique qui existe normalement. De plus, un grand nombre de cellules passent à 1 état muqueux, c'est-à-dire qu'elles ne possèdent ni plateau, ni cils vibraliles, qu'elles

(') Ces modincalions sonl soiivenl difficiles à constater sur les cadavres dont Fautopsie est faite tardivement; mais on peut les ol)server dans les ouvertures précoces; sur le vivant, on les a vues siu' la tracliée à Taide du miroir laryngien; enfin, elles ont été suivies sur les animaux chez lesquels on provo(|ue une bronchite expérimentale par l'injection sous-cutanée de ranlharidine ou de nitrate d'argent (Cornil et Ranvier).

[MARFAN.}

r.io

MALADIES DES BRONCHES

deviennent caliciformes et sécrètent une grande quantité de mucus (Cornil et Ranvier). Entre les cellules épithéliales, on voit quelques leucocytes venus par diapédèse ; ce sont des phagocytes qui contribuent la défense. En même temps, les capillaires se sont dilatées pour nourrir tous ces éléments en état de suractivité. Quand l'infection est intense, répithélium superficiel tombe, les petites cellules sous-jacentes ne sont plus capables de le régénérer et la

FiG. 1 — Lésions liislologiqucs de la liruncliile aigiié (grosse bronche) (d'après Ziegler).

n. Épilhélium cilié.

|J,^. Couche profonde de cellules rondes slralifièes.

b. Épithélium caliciforme.

c. Cellules superficielles ayanl sidii la dégénéres-

cence muqueuse.

Cellules dont le noyau cl le protoplasma oui subi la dégénérescence muqueuse.

d. Cellule muqueuse desquamée.

e. Cellule èpithélialc à cil vibratile desquamée.

f. Sécrétion muqueuse de la surface.

f, . Mucus filamenteux avec globules de pus.

g. Cellules et mucus remplissant le conduit excré-

teur d'une glande muqueuse.

Épithélium desquamé du conduit excréteur de la , glande.

Épithélium du conduit c.vcréleur resté en place.

Membrane basale hyaline.

. Tissu conjonctif de la muqueuse, en partie infiltré de cellules rondes.

, Vaisseau sanguin dilaté.

, Acinus d'une glande muqueuse pleine de mucus. , Acinus d'une glande muqueuse sans mucus. Cellules migratrices dans les interstices épilhé' liaux.

. Infiltration de cellules rondes dans le tissu conjonctif périglandulaire-

couche épithéliale est remplacée par une couche de cellules lymphoïdes venues par diapédèse. Alors la phagocytose semble faire seule les frais de la défense.

Les glandes prennent part au processus; elles deviennent plus saillantes et sécrètent une plus grande quantité de mucus qu'à l'état normal. Si l'inflammation est très marquée, en comprimant la saillie glandulaire on fait sourdre une gouttelette de pus ou de muco-pus, composée de cellules cylindriques à l'état muqueux, de cellules lymphoïdes, de globules de mucus, dans un liquide granuleux contenant des filaments de mucine. Quand on a essuyé cette gouttelette, il arrive parfois que les orifices paraissent .si ouverts qu'on les prendrait pour une érosion superficielle (fausses érosions). Le microscope montre, dans l'acinus des cellules épithéliales desquamées, des leucocytes, et parfois une transforma-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

lion du protoplasma muqueux avec petit noyau en un protoplasma granuleux avec noyau plus gros.

L'exsudat muqueux du début vient des glandes et des cellules caliciformes de la surface ; le microscope y montre des cellules caliciformes et quelques rares cellules rondes. Plus tard, la diapédèse s'effectuant avec activité, des globules du pus se mêlent au mucus et lui donnent une teinte opaque et jaunâtre. Si le processus est suraigu, quelques globules rouges sortent des vaisseaux, et le crachat peut être strié de sang.

En résumé, troubles de Tépithélium (tant de Tépithélium de revêtement que de l'épithélium glandulaire); hyper émie; diapédèse des leucocytes; modifications de la sécrétion bronchique : telles sont les lésions ordinaires de la bronchite aiguë. Elles sont en général limitées à la membrane muqueuse. Mais il peut arriver que le processus atteigne les parties profondes el altère les fibres élastiques, les fibres musculaires et les cartilages.

Dans les inflammations très intenses, les fibres musculaires lisses qui entourent les bronches (muscles de Reissessen) sont par places infdtrées de cellules lymphatiques. Ces cellules, se logeant entre les fibres musculaires, en entravent plus ou moins la fonction; il en résulte une dilatation bronchique qui persiste un certain temps après la guérison. Si les fibres musculaires ont été étouffées par un grand nombre de cellules lymphatiques, et si fin- ^ vesUge de l'épi Uiéli mil desquamé, flammation dure un temps suffisant, elles - »■ Parois broncliiqucs infillrées de eellules , ... . rondes. —c. Cartilage bronchique. — a. Alvéole.s s atrophient et disparaissent en certains voisins. — !). Vaisseau adjacent à la bronchiole.

points; cette destruction partielle entrame

une dilatation des bronches définitive. — Les fibres élastiques subissent des altérations analogues.

Les altérations des cartilages de la trachée et des bronches s'observent surtout dans les inflammations profondes dues à des processus aigus, comme la fièvre typhoïde, ou des processus chroniques, comme la tuberculose et la syphilis. Il peut se produire une périchondrite suppurée qui cause une nécrose du cartilage dont le séquestre s'isole au milieu du pus et peut même être expectoré, ou une chondrite qui aboutit à l'ossification du cartilage.

Dans les petites bronches, c'est-à-dire dans celles qui ont un millimètre de diamètre et au-dessous (bronches capillaires), il n'y a plus de glandes mucipares ni de cellules caliciformes; l'épithélium n'a plus de cils, n'est plus soutenu par une couche de cellules de remplacement et s'aplatit peu à peu ; il n'y a plus de pièces cartilagineuses et la couche musculaire est incomplète. En raison de cette structure des bronchioles, la défense est moins bien assurée que dans les grosses bronches; le revêtement épithélial résiste peu; il devient d'abord irrégulier et perd sa forme cylindro-cubique pour s'arrondir; il desquame très vite et, dès le début, la lumièi'c du cohduit est oblitérée par un exsudât purulent oii on trouve des cellules épithéliales exfoliées, des leucocytes venus en abondance par diapédèse et des microbes très nombreux. Les vaisseaux sont très dilatés et entourés

FiG. 2. — Lésions de la broncliile capillaire

(d'après Bard).

b. Bouchon de muco-pus oblilérant la bron-

[MARFAN.'i

MALADIES DES BRONCHES

de lymphocytes. La charpente conjonctive présente aussi une abondante infiltration de cellules rondes et le processus finit par se propager aux alvéoles voisins (nodule péribronchique de la broncho-pneumonie). En somme, la diapédèse et la phagocytose font presque tous les frais de la défense.

La lutte se poursuit jusqu'aux ganglions du hile, car, dans les bronchites aiguës, les ganglions bronchiques sont en général tuméfiés et congestionnés; plus rarement ils sont atteints d'inflammation suppuralive.

Lésions de la bronchite chronique. — Dans la bronchite chronique, les lésions atteignent la trachée, les grosses bronches et les moyennes bronches, et épargnent les petites. La muqueuse a une couleur violacée, grisâtre ou ardoisée; elle est épaissie par l'œdème chronique ou par la formation de tissu fibreux et présente parfois de petites excroissances papillaires.

Dans les degrés légers, les cellules épithéliales qui la recouvrent sont irrégulièrement cylindriques ou ovoïdes; elles ne forment pas à la surface une couche uniforme et plane comme à l'état normal; elles s'y implantent irrégulièrement par une de leurs extrémités, tandis qu'elles sont libres par l'autre. La surface de la muqueuse, au lieu d'être limitée par une ligne irrégulière formée par le plateau des cellules et par leurs cils vibratiles, est inégale, tomenteuse, et limitée par des cellules fusiformes ou cylindriques.

A la surface de la muqueuse se trouve un mucus transparent, gélatiniforme, parfois en petite quantité et aggloméré en petites masses (crachats perlés de Laënnec), d'autres fois plus abondant. Dans ce dernier cas, les cellules superficielles du revêtement muqueux sont presque toutes caliciformes et remphes de mucus ; ces cellules distendues par le mucus sont logées entre des cellules cylindriques. Quand le liquide sécrété est muco-purulent, des cellules rondes se mêlent en plus ou moins grande abondance aux éléments précédents.

Dans les degrés plus élevés, lorsque la sécrétion est abondamment purulente, il y a souvent chute de l'épithélium qui est remplacé par des cellules ovoïdes implantées perpendiculairement à la meimbrane muqueuse et parallèles entre elles. Les glandes participent à l'inflammation et présentent des lésions analogues à celles de l'état aigu; on peut trouver autovu' d'elles une péri-adénite fibreuse. Le derme est œdémateux; il est par places infiltré de cellules rondes, par places transformé en tissu fibreux épais. Les vaisseaux sont dilatés et présentent parfois des bourgeons d'accroissement. Les muscles de Reissessen sont dissociés par des cellules rondes. Les cartilages sont parfois ossifiés. Tandis que l'ossification des car^t/apes paraît bien être un résultat de l'inflammation, Vincriislation calcaire semble plutôt le fait de la sénilité. L'ossification et la calcification sont parfois assez intenses pour transformer les bronches en tuyaux absolument rigides.

Quelquefois, l'autopsie montre des ectasies bronchiques qui se produisent par le mécanisme indiqué plus haut. Elle permet aussi de constater de l'emphysème pulmonaire et de la dilatation du cœur droit, lésions qu'on observe fréquemment dans les bronchites anciennes.

Les lésions de la bronchite chronique nous montrent des réactions de défense insuffisantes à amener la guérison, mais suffisantes pour empêcher soit la destruction de la paroi, soit une intoxication ou une infection généralisée.

Distribution des lésions dans l'arbre bronchique. — Division des bronchites d'après le degré de leur extension. — Lois de l'infection descendante.

— Dans le plus grand nombre des cas, l'inflammation des bronches commence

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BHOiXClllTES. ôl")

par la trachée et les bronches souches et elle y reste limitée : ainsi se trouve réalisée la trachéo-bronchite, qu'on appelle aussi bronchite des gros tuyaux, bronchite superficielle et que je désignerais volontiers du nom de bronrhUc Ironculaire.

Des grosses bronches, rinflammation peut se propager aux bronches collatérales : alors est réalisée la 6î'o«c/(i7e pî-o/)re»?e)î^ dite, qu'on appelle aussi bronchite des moyens tuyaux, bronchite profonde et que je propose de désigner sous le nom de bronchite ramnsculaire, dont on peut distinguer une forme partielle et une forme généralisée (').

Quand la bronchite s'étend jusqu'aux bronches de petit calibre, jusqu'à celles qui ont un millimètre de diamètre et au-dessous (bronches prélobulaires, lobulaires et acineuses), il s'agit d'une bronchite capillaire qui, suivant les cas, est partielle ou généralisée. Partielle, elle se confond avec la broncho-pneumonie, car il est impossible que les bronches capillaires restent enflammées un certain temps sans que les lobules du poumon soient atteints à leur tour. La bronchite capillaire n'a une existence indépendante que quand elle est généralisée; elle répond alors au catarrhe suffocant des anciens auteurs; dans cette forme, l'inflammation étant totale, ditîuse, atteignant presque toutes les ramifications bronchiques, la maladie a une évolution suraiguë; ou le patient succombe en deux ou trois jours, avant que les lésions du parenchyme pulmonaire aient eu le temps de se produire; ou bien un certain nombre de Ijronches se dégagent et les lésions se localisent, deviennent partielles; et dans ce cas encore la bronchite capillaire se transforme en broncho-pneumonie.

Ces trois formes, Ironculaire, ramnsculaire et caj)illaire, se succèdent en général, et on peut les rencontrer associées deux par deux, trois par trois; mais, à un certain moment de l'évolution, une d'elles peut s'isoler et constituer à elle seule tout le tableau clinique; par exemple, la bronchite tronculaire et la bronchite ramusculaire disparaissant, il ne reste que de la bronchite capillaire.

Deux lois dominent l'évolution et le pronostic des infections bronchiques descendantes :

1" L'infection bronchique est d'autant plus grave qu'elle descend plus profondément et qu'elle s'approche plus du lobule pulmonaire. La bronchite tronculaire est bénigne : la bronchite ramusculaire est plus grave, quoique encore bénigne ; la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie sont très graves, souvent mortelles. Cette gravité croissante de l'infection à mesure qu'elle s'étend du côté du lobule dépend de deux facteurs.

Ainsi que cela a déjà été indiqué, les petites bronches sont moins bien défendues contre l'infection que les grosses. Dans celles-ci, la défense est assurée par l'épithélium à cils vibratiles qui balaie les corps étrangers, par la rénovation facile de la couche épithéliale au moyen des cellules de remplacement, par le développement de l'appareil glandulaire dont la sécrétion muqueuse retient et peut-être détruit les bactéries, par l'action phagocytique de la zone lymphoïde, par la sensibilité tussipare qui est très vive. Dans les bronches de moyen calibre, ■ces dispositions défensives sont atténuées : la couche épithéliale est moins

(') La forme fléci-ite par M. J. Ilenaul (de Lyon) sous le nom de bromiiite di/fiific profonde me sendde devoir rentrer dans la broneliile capillaire, au moins en ce (|ui concerne le jeune âge, car, dans les autof)sics des cas ainsi désignés, il y a du pus dans les bronches capillaires et souvent des noyaux ilc bronclif)-pnenm()nie.

[MARFAK ^

MALADIES DES BRONCHES

épaisse, les glandes moins nombreuses, les leucocytes peu abondants, la sensi- Jjilité moins grande. Dans les petites bronches, l'épithélium perd en grande partie les cils vibratiles, les glandes sont de plus en plus rares, les amas leucocytiques sont à peu près absents; ce sont des leucocytes venus par diapédèse qui assurent presque exclusivement la défense : aussi l'exsudat de la bronchite capillaire est-il franchement purulent, tandis que celui de la bronchite tronculaire est surtout muqueux et celui de la bronchite ramusculaire muco-purulent De ces dispositions, il résulte que, à mesure qu'ils envahiront des parties plus profondes de l'arbre bronchique, les microbes pulluleront avec plus d'activité et que leur virulence s'accroîtra.

D'autre part, dans les grosses bronches, l'inflammation ne gêne pas le passage de l'air, tandis qu'elle détermine facilement l'obstruction des petites, en raison de leur calibre capillaire et de l'absence de cartilages qui les puissent maintenir béantes. Or, l'absence de toute communication anastomotique entre les ramifications bronchiques permet de comprendre qu'un rameau étant bouché toutes les subdivisions qui en naissent deviennent imperméables et qu'elles ne peuvent se suppléer entre elles pour la circulation de l'air, comme les artères se suppléent pour la circulation du sang. L'obstruction d'un rameau bronchique entraîne donc la suppression de l'hématose dans le territoire correspondant. A mesure que les petites bronches s'enflamment, elles s'obstruent, le champ de l'hématose se rétrécit et l'asphyxie vient joindre ses effets à ceux de l'infection.

Certaines conditions favorisent la propagation de l'inflammation des grosses bronches par les petites : ce sont l'âge et les états cachectiques.

Plus un enfant est près de la naissance, plus la bronchite a de chances de s'étendre jusqu'aux ramifications terminales; c'est que, chez les nouveaux-nés, les procédés de défense sont moins parfaits (en particulier la toux est peu énergique) et que le décubitus dorsal permanent favorise la stagnation des exsudais et par suite l'extension du processus. Chez les vieillards, les altérations cardiovasculaires, le défaut d'expectoration, l'adynamie générale et le décubitus dorsal réalisent une prédisposition identique. Tous les états cachectiques, en affaiblissant la résistance générale de l'organisme, favorisent aussi l'extension de l'infection bronchique; c'est ce qui s'observe surtout chez les nourrissons; chez eux, les atrophies cachectiques, qu'elles résultent de la gastro-entérite, ou de la syphilis, ou de la tuberculose, se terminent presque fatalement par ces bronchopneumonies sans réaction vive, qu'on ne découvre ordinairement que par une auscultation attentive et qui parfois ne se décèlent qu'à l'autopsie.

2" L'infection bronchique est d'autant plus grave qu'elle est plus généralisée, qu'elle atteint un plus grand nombre de ramifications bronchiques. Cette proposition n'est en quelque sorte qu'un corollaire de la précédente : quand le processus est généralisé, l'absorption des microbes ou de leurs toxines se fait sur une vaste surface et l'asphyxie se produit sûrement quand la lésion atteint les bronches capillaires. Heureusement, le plus souvent, le processus est partiel; en cas de bronchites descendantes, il est localisé symétriquement dans les rameaux postérieurs descendants, soit en raison des congestions plus faciles de ces régions déclives, soit parce que le séjour prolongé des produits morbides dans ces rameaux y entretient le mal. L'absence de symétrie, et mieux encore une localisation unilatérale étroite, doit faire soupçonner une bronchite ascendante, c'est-à-dire engendrée par une lésion pulmonaire limitée, la tuberculose le plus souvent. <

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

Signes physiques. — Parmi les signes physiques communs à toutes les bronchites, les plus importants sont ceux qui spnt fournis par V auscultation, c'est-à-dire les râles de la bronchite, dont on doit à Laënnec la première et la plus parfaite description. Ces signes d'auscultation permettent de juger du calibre des bronches atteintes, du degré de gonflement de la mviqueuse et de la nature des sécrétions bronchiques.

Les râles de la bronchite sont de deux espèces : 1" les râles secs ou sonore^, encore appelés ronclnts; 2° les râles liurnides on huileux.

i" Les râles sonores présentent eux-mêmes deux variétés : le râle ronflant qui est grave, le râle sibilant qui est aigu. Le râle ronflant ressemble au ronron d'un chat, au ronflement d'un dormeur, à la vibration d'une corde de violoncelle, au roucoulement d'un pigeon. Le râle sibilant est d'une tonalité plus aiguë que le précédent et ressemble à un sifflement prolongé.

Les râles sonores s'entendent aux deux temps de la respiration (inspiration et expiration). Ils sont peu modifiés par les efforts de toux; ils sont moins forts dans la respiration tranquille que dans la respiration accélérée et profonde. Quand ils sont intenses, on peut les entendre à distance; on peut aussi les percevoir avec la main appliquée sur la poitrine, sous forme de vibrations tactiles (râle palpable).

Les râles sonores indiquent que la muqueuse bronchique est le siège d'une tuméfaction qui la rend inégale, ou qu'elle est recouverte de sécrétions visqueuses, épaisses et adhérentes, qui ont aussi pour effet de la rendre inégale. Les râles sonores sont donc des bruits de sténose; ils résultent du brisement anormal de la colonne d'air sur les inégalités de la muqueuse enflammée.

Le râle ronflant est le signe d'une bronchite des grosses bronches; le râle sibilant est le signe d'une bronchite qui frappe les bronches collatérales.

Dans la crise d'asthme, on entend des râles ronflants et sibilants extrêmement prononcés; cette exagération est due à ce que le rétrécissement spasmodique des bronches s'ajoute aux causes habituelles de sténose.

2» Les râles liuniiden ou huileux s'entendent lorsqu'il y a dans les bronches hypersécrétion d'un exsudât fluide. On les a comparés au bruit produit en soufflant dans un li([uide avec un chalumeau. La colonne d'air qui pénètre dans les bronches, en traversant les sécrétions, donne naissance à des bulles qui crèvent et engendrent les râles humides. Le volume des bulles est en rapport avec le calibre des canaux générateurs. Le râle humide à grosses bulles, encore appelé râle mucjueux, se produit dans les grosses bronches ou dans des bronches anormalement dilatées. Le râle humide à moyennes bulles, appelé quelquefois râle sous-crépitani, provient des bronches moyennes; le râle à bulles fines naît dans les petites bronches et indique la présence d'un exsudât liquide dans les bronches capillaires. Les râles humides ou huileux s'entendent aux deux temps de In respiration ; ce caractère permet de distinguer le râle muqueux à très fines bulles du râle crépitant vrai de la |)neumonie, lequel ne s'entend qu'à l'inspiration. Les râles humides sont perçus surtout dans les parties posté-

IMARFAN.'i

MALADIES DES BRONCHES

Heures et inférieures . de la poitrine; la sécrétion, obéissant aux lois de la pesanteur, vient en effet s'accumuler en ce point. Seuls, les râles humides de la bronchite tuberculeuse font exception à cette règle; des râles humides qui s'entendent au sommet du poumon et d'un seul côté indiquent presque à coup sûr la tuberculose. Les râles humides présentent un dernier caractère, c'est leur variabilité d'un moment à un autre; la toux, l'expectoration, l'occlusion temporaire des canaux bronchiques, peuvent les faire disparaître momentanément sur un point.

L'analyse des caractères des râles permet de résoudre un des problèmes les plus importants que soulève l'étude de la bronchite, à savoir quel est le calibre des bronches engagées dans le processus; car, dans toute bronchite, le grand danger est l'extension de l'inflammation aux petites bronches. La tonalité des râles sonores, le volume des râles bulleux permettent, nous l'avons vu, de savoir quel est le calibre des bronches enflammées. Un autre signe de l'extension de la jihlegmasie aux bronches capillaires a été indiqué par Graves; toutes les fois ([u'on entend sous l'oreille ou sous le stéthoscope, c'est-à-dire dans un espace très restreint, un grand nombre de râles, on peut affirmer que les bronches capillaires sont prises; car, dans une si petite étendue, les grosses bronches ne peuvent être assez nombreuses pour produire des bruits aussi multiples.

Dans la bronchite ordinaire, le murmure vésicidaire est normal; ce n'est que dans la bronchite capillaire qu'il devient obscur, les rameaux bronchiques étant bouchés et ne laissant plus pénétrer l'air dans les alvéoles. Le son de percux^iaii et les vibrations i/wraciques sont perçus aussi avec leurs caractères normaux.

Symptômes fonctionnels. — La bronchite se manifeste par deux symptômes fonctionnels principaux : la toux et V expectoration; et deux accessoires et inconstants : la dyspnée et la douleur thoracique.

Toux. — La toux est une expiration spasmodique et bruyante, s'accompagnant de rétrécissement de la glotte; elle est souvent précédée d'une inspiration profonde. La toux, spasme simultané des muscles expirateurs et des muscles constricteurs de la glotte, est un acte destiné à expulser les sécrétions ou les corps étrangers qui occupent les voies respiratoires. De toutes les maladies, la bronchite est celle qui s'accompagne le plus souvent de toux. On en comprendra aisément la raison quand nous aurons brièvement exposé ce que la physiologie expérimentale nous apprend sur ce phénomène.

La toux est un acte réflexe dont le centre est situé dans le bulbe, au voisinage du centre respiratoire, et dont le point de départ est variable.

1° Rosentlial a prouvé qu'elle est provoquée par Vexcitation du nerf laryngé supérieur. Mais, dans la muqueuse laryngée, domaine de ce nerf, il y a des zones tussipares (') plus sensibles : les cordes vocales inférieures, la région qui s'étend de ces cordes aux cartilages cricoïdes (Nothnagel) et la région inter-aryténoïdienne. Dans le larynx, on a remarqué qu'une fois la toux développée par suite de l'irritation des zones d'hyperesthésie tussipare, il suffit ensuite de l'irritation des zones indifférentes pour amener des accès. Cette remarque doit être probablement étendue à d'autres territoires.

2" L'irritation de la muqueuse de la trachée, particulièrement aux deux

(') Je me sers du mot tussipare de préférence à tussigène, ordinairement employé; car le second est construit contrairement aux règles.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BRONCHITES

extrémités, dans la zone sous-cricoïdienne et au niveau de la bifurcation bronchique, détermine de la toux (SchiiT, Nothnagel). La sensibilité tussipare est plus grande sur la paroi postérieure de la trachée que dans IcP région antérieure.

3° L'irritation de la muqueuse des bronches provoque de la toux. La muqueuse des grosses bronches est la zone tussipare la plus sensible (Nothnagel); la sensibilité s'affaiblit dans les petites bronches; elle diminue d'autant plus qu'on se rapproche des alvéoles.

4" L'excitation mécanique ou chimique du poumon ne provoque pas la toux (Rosenthal, Budgge, Green, Henle, Nothnagel). Aussi les exsudats alvéolaires ne causent la toux que lorsqu'ils pénètrent dans les conduits bronchiques d'un certain calibre.

h" L'excitation de la plèvre est-elle tussipare? Nothnagel ne le croit pas. Si les affections plevu'ales provoquent la toux, c'est parce qu'elles s'accompagnent d'irritation bronchique (Kohts). Mais Eichhorst a montré (') que, chez les individus ayant subi l'opération de l'empyème, l'irritation mécanique de la plèvre costale avec une sonde fine détermine une toux violente.

La section des laryngés supérieurs et des pneumogastriques abolit l'effet de l'excitation des zones tussipares ; la toux est donc produite par l'excitation des extrémités terminales du nerf vague et du laryngé supérieur.

Il existe, accessoirement, des zones tvissipares dans les organes innervés par le pneumogastrique, en dehors de la muqueuse respiratoire et de la plèvre. L'irritation du conduit auditif externe (rameau auriculaire du pneumogastrique) détermine de la toux (Romberg, Toynbee); de même l'irritation du joharynx (toux amygdalienne) ('') et de Vœsop/iage (Kohts), de Vestumac (toux gastrique), de Yintestin (toux vermineuse), du foie (toux hépatique), de la rate (toux splénique).

Il semble même qu'il existe des zones tussipares en dehors du domaine du pneumogastrique; on a décrit une toux nasale, une tonx dentaire et une tour utérine. Haller raconte qu'il toussait dès qu'il entrait dans un lit froid et humide ; l'excitation de la peau suffit donc pour provoquer la toux.

Mais, pour toutes ces zones extra-thoraciques, il faut remarquer que la sensibilité tussipare est faible, inconstante, et varie avec les individus; c'est ainsi que la toux auriculaire n'a été observée par Fox que 15 fois sur 86 sujets. La toux gastrique, celle qui suit l'ingestion des aliments, qui semble consécutive au contact des aliments avec la muqueuse stomacale, ne se produit que lorsqu'il existe une souffrance simultanée de l'estomac et du poumon ; ce phénomène s'observe plus fréquemment dans la phtisie que dans toute autre maladie; aussi la toux gastrique est-elle un bon signe de la phtisie (^).

Kohts a réussi à provoquer la toux chez le chien en irritant directement la moelle allongée cela prouve qu'il peut y avoir une toux nerveuse centrale (toux hystérique, toux centrale).

La toux est destinée à expulser les sécrétions accumulées dans les voies respiratoires. Elle y parvient par un mécanisme bien étudié par M. Nicaise dans

(') Eichhorst, Traité de diagnostic médical, édition française, p. 508. (2) RuAULT, Ann. de larynrjologie, t. I, p. 15i, 18H7-1888.

(^) Mahfan, Ti-oublos el lésions gastrirpics dans la phtisie pulmonaire; Thèse de Paris,

irJARFAN }

MALADIES DES BRONCHES

Vin mémoire sur la Physiologie de la irac/iée et des bronches {Revue de Médecine, 1890). Tout d'aboi-d, M. Nicaise a prouvé, contrairement à l'opinion ancienne, que la irachée et les bronches se dilatent pendant l'expiration et se rétrécissent pendant l'inspiration. Dans la toux, phénomène expiratoire, il y a donc dilatation de la trachée et des bronches, et l'on ne peut dire que c'est le rétrécissement des bronches qui fait cheminer les crachats. Pendant la respiration calme, les crachats cheminent sous l'influence des mouvements des cils vibratiles, et surtout sous l'action du courant d'air expiratoire, supérieur en intensité au courant d'air inspiratoire. Quand les crachats atteignent une région possédant la sensibilité tussipare, la toux survient qui les fait progresser en décuplant les forces cxpiratoires. L'expulsion définitive a lieu lorsque le crachat atteint les zones tussipares de la trachée qui semblent les plus sensibles ; alors il y a un effort de toux plus violent qui rejette le crachat. La constriction glottique qui existe au moment de la toux a pour effet d'augmenter encore la tension expiratoire de l'air et, partant, de faciliter l'expectoration.

Au point de vue de ses caractères propres, la toux est habituellement précédée d'un chatouillement rapporté au larynx et à la trachée; elle est légère ou intense, sèche ou humide suivant le degré de fluidité des sécrétions, sifflante dans la bronchite aiguë au début et dans la bronchite asthmatique, rauque et sourde dans les bronchites pseudo-membraneuses, souvent composée de plusieurs accès qui se succèdent à de courts intervalles {toux quinteuse) ('), accès dont la violence est parfois telle qu'on dit, par une sorte de pléonasme, que la toux est convulsive (coqueluche). Quand elle est intense, la toux s'accompagne de stase veineuse et de cyanose périphériques, car la toux transforme la pression intra-thoracique, normalement négative, en tension positive et empêche l'afflux du sang veineux dans la poitrine.

La toux est destinée à l'expulsion des crachats : elle est vui moyen de défense, de protection. Mais, à ce point de vue, il faut noter que la toux n'atteint pas toujours son but, qu'elle est souvent infructueuse; c'est lorsque les sécrétions bronchiques sont encore trop éloignées de la trachée ; dans ce cas, la toux est à peu près inutile. Aussi doit-on, comme on le fait dans les sanaloria de phtisiques, la diriger et apprendre au malade à ne tousser que lorsqu'il a la sensation que la toux sera fi-uctueuse. On économise ainsi la fatigue du malade et on prévient les conséquences diverses d'une toux excessive (emphysème, dilatation des bronches).

La toux peut manquer dans les bronchites qui compliquent les affections adynamiques comme dans la fièvre typhoïde, les cachexies des nourrissons; alors les sécrétions s'accumulent dans les bronches et peuvent causer de sérieux désordres.

Enfin, il existe des toux qui résultent de la stimulation des zones tussipares par une cause irritante autre que des sécrétions ou des corps étrangers; alors la toux n'est plus un acte de défense : telle la toux de la coqueluche, la toux de l'adénopathie trachéo-bronchique, la toux centrale des hystériques.

Il découle de ces faits quelques conséquences pratiques. Lorsque la toux est nécessaire au rejet des produits sécrétés, elle est un phénomène presque phy-

(*) L'origine du mol <■ quinte de toux » est mal connue; on a donné le nom de toux quinteuse à la toux des phtisiques parce qu'elle vient à la cinquième heure du matin, à la coqueluche parce que les quintes viennent toutes les cinq heures (Baillou).

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES BHONCIIITES. 319

siologiquo ('), un phénomène salulairc en tous les cas; il serait dangereux d'user sans ménagements des narcotiques qui, en diminuant la sensibilité de la muqueuse, arrêtent l'expectoration et aggravent la situation. Les narcotiques ne devront être administrés avec une sage mesure que lorsque la toux est une cause de fatigue ou d'insomnie, lorsqu'on peut craindre qu'elle ne devienne une cause d'emphysème ou de dilatation bronchique, ou lorsqu'elle est disproportionnée au but à atteindre. Au contraire, si la toux est simplement irritative, inutile et pathologique, alors on peut et l'on doit, sans hésiter, la combattre par les antispasmodiques et les narcotiques (^).

Des crachats dans les bronchites. — Les crachats de la bronchite sont en général muqueu.r, rnuco-puridents ou purulents, Exceptionnellement ils sont séreux ou pseudo-membraneux.

Crachats muqueux. — Dans les bronchites aiguës au début, ou dans certaines formes de bronchite chronique, les crachats sont muqueux, c'est-à-dire transparents, visqueux, incolores et assez souvent aérés et mousseux. Ils sont constitués essentiellement par de la mucine dissoute dans une grande quantité d'eau et associée à des sels, surtout à du chlorure de sodium. En les additionnant d'alcool ou d'acide acétique, on voit la mucine se précipiter sous forme de flocons ou de fdamenls opaques et grisâtres. Au microscope, le crachat muqueux montre peu d'éléments figurés; on voit dans une substance fondamentale liquide quelques rares leucocytes (quelques-uns infiltrés de parcelles charbonneuses) ; si l'on ajoute de l'acide acétique a la préparation, on voit apparaître des stries et des granulations qui troublent le liquide, et les noyaux des leucocytes deviennent beaucoup plus distincts. On y constate quelquefois des cellules cylindriques qui ont perdu leurs cils vibratiles et ont subi la dégénérescence muqueuse. Comme dans tous les crachats, on y peut rencontrer des cellules pavimenteuses de la bouche. Le crachat muqueux qu'on observe au début de la bronchite aiguë représente le sputum cruclum des anciens. Cette sécrétion vient des glandes et des cellules muqueuses de la surface.

Crachats muco-purulenls. — Dans la seconde période de la bronchite aiguë et dans la plupart des bronchites chroniques, le crachat est muco-purulent. On voit alors dans la masse expectorée, au milieu des parties muqueuses transparentes, d'autres parties purulentes, opaques, jaunâtres ou verdâtres. Tantôt le mélange du mucus et du pus est assez intime. Tantôt, au contraire, les parties purulentes forment des masses distinctes, bien délimitées, rondes, qui forment au fond du vase des amas que l'on a comparés à des pièces de monnaie (crachats nummulaires, sputa f/lohosa fundura petentia des anciens). Ces crachats nummulaires s'observent surtout dans la phtisie; plus rarement on les rencontre dans la coqueluche, la bronchite niorbilleuse et la bronchite chro-

C) G. SÉE, Médecine moderne. IKOO, ]i. 01.5.

('■') N. Guéneau de Mussy a consacré à la toux une leçon dont nous conseillons la lecture à tous ceux (|ue la fjuesLion intéresse : « La toux, dit-il, est le résultat d'une sorte d'instinct morbide qu'il tant placer à côté des instincts naturels, tels que la faim, la soif, le besoin de respirer, de dormir, d'excréter ». Il a étudié aussi l'inlluence de la volonté sur ce phénomène réflexe. Entre la toux et l'incitation morbide qui en est le point de départ, il y a habituellement la sensation perçue d'un besoin de tousser (chatouillement, titillation du pharynx et du larynx), ([ui semble solliciter la coopération de la volonté au mouvement réflexe. Cette^ particularité sein])le déj;! prf)nver la ]iarlici|intion possible du cerveau dans l'acte de la toux. D'autre part, on peut quelquefois, par un effort de volonté, résister au Ijesoin de tousser. N. GuÉNEAu DE Mussv, Clinique médicale, t. I, p. 614 et 615. I87i.

[MARFAN ]

MALADIES DES BRONCHES

nique avec dilatation des bronches. Au microscope, les crachats muco-purulents se distinguent des crachats muqueux par l'extrême abondance des globules du pus, et chimiquement par une assez forte proportion de cholestérine (2 pour 100).

Crachats purulents. — -Dans quelques cas plus rares, surtout dans la bronchite capillaire et dans la bronchite chronique, lorsqu'elle existe avec une dilatation des bronches, le crachat est exclusivement purulent et ressemble au pus ordinaire des abcès; il est verdâtre, opaque, fluide, d'une odeur fade. Le microscope y montre une très grande quantité de globules de pus, dont quelques-uns ont déjà subi la dégénérescence graisseuse. Lorsqu'on laisse les crachats au repos dans un vase de verre, les globules du pus se précipitent et forment au fond du vase une couche épaisse et verdâtre, au-dessus de laquelle se trouve une couche liquide et transparente (plasma purulent). Si les crachats sont spumeux, ce qui arrive quand leur expulsion a nécessité de grands efforts de toux, il se forme tout à fait à la surface une couche écumeuse. Pour que le crachat exclusivement purulent s'observe, il faut, en outre d'une diapédèse intense des leucocytes, une desquamation épithéliale et une destruction des glandes presque complète qui expliquent l'absence du mucus.

Crachats séro-muqueux. — Dans une forme de bronchite chronique décrite par i Laënnec sous le nom de catan-he pituiteiix, les crachats très abondants sont séro-muqueux, c'est-à-dire qu'au mucus s'ajoute une sérosité albumineuse analogue à celle des crachats de l'œdème pulmonaire.

Crachais pseicdo-inembranetcx. — Dans certaines formes de bronchite (diphtérie, pneumonie, bi'onchites chroniques), les crachats sont constitués par de fausses membranes qui reproduisent la forme des bronches (moules des bronches). Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point.

Uéliaie bactériologique des crachats a été faite plus haut.

Il importe de noter, en terminant, que les enfants et les vieillards ne crachent pas parce qu'ils déglutissent les produits de leur expectoration. |

Dyspnée. — Dans les bronchites ordinaires, la dyspnée est très rare ; avec un peu d'attention cependant, on observe que la respiration n'est pas bien rythmée, qu'elle est irrégulière. Mais la dyspnée véritable ne s'observe que dans la bronchite capillaire ou les bronchites pseudo-membraneuses.

Douleur thoracique. — Il n'existe pas de point de côté dans la bronchite simple, non compliquée; on n'observe que de la douleur diffuse siégeant dans tous les muscles du thorax, particulièrement aux ^attaches du diaphragme ; ces douleurs sont dues à la courbature des muscles fatigués par les secousses de toux.

Lîne sensation pénible de chatouillement, de démangeaison perçue derrière la poignée du sternum, qu'on peut rapporter à la trachée enflammée, s'observe souvent; cette sensation s'exagère avec les quintes de toux. Une pression exercée sur la trachée suscite souvent une quinte de toux. Chez les enfants, cette particularité peut être utilisée pour le diagnostic de la coqueluche.

, L'infection bronchique provoque des phénomènes généraux qui varient avec chaque forme. Elle peut devenir le point de départ d'une généralisation infectieuse qui donne naissance à de graves lésions éloignées. La lymphadénite bron-

PATHOLOGIE GENERALE DES BRONCHITES

chique est très fréquente. On a signalé la stéatose du foie, la néphrite, la pyohémie (abcès du rein, méningites, arthrites); l'ostéomyélite, abcès du cerveau, de la moelle; les myélites ('). Ces faits s'observent surtout dans la bronchite capillaire, la broncho-pneumonie et la dilatation des bronches.