ÉTATS MORBIDES QUI SONT DES COMPLICATION OU DES SUITES DE LA BRONCHITE

BRONCHITE CAPILLAIR

La bronchite capillaire, inflammation aiguë de la muqueuse qui tapisse les dernières ramifications bronchiques, a-t-elle une existence indépendante de la broncho-pneumonie, et mérite-t-elle une description à part? C'est une question que nous allons chercher à résoudre par un'e courte discussion historique.

La bronchite capillaire, vaguement décrite autrefois sous le nom de pneumonia notha, fut bien isolée par Laënnec. Sous le nom de catarrhe suffocant, Laënnec décrivit une bronchite grave en raison de sa généralisation à tous les tuyaux bronchiques. Andral précisa mieux et montra que la gravité du mal résulte surtout de l'extension du processus aux petites bronches, ce qui supprime l'hématose et entraîne l'asphyxie.

Mais on remarqua que, dans la bronchite capillaire, le parenchyme pulmonaire est rarement indemne. En 1823, Léger décrivait, comme une lésion habituelle du poumon dans le catarrhe suffocant, la splénisation, que Berton, en 1828, appela pneumonie lobulaire. En 1852 et 1855, Jœrg note comme conséquence ordinaire de la bronchite capillaire une nouvelle altération du parenchyme, Yétat fœtal du poumon ou atélectasie. A partir de cette époque, on discute longuement sur la question de savoir si ces lésions du parenchyme du poumon, communément observées dans la bronchite capillaire, sont d'origine mécanique ou d'origine inflammatoire. Il est bien établi aujourd'hui, par les travaux de Lebert, Traube, Vulpian, Damaschino, Charcot, Balzer et Joffroy, que la splénisation et les noyaux de broncho-pneumonie (nodule péribronchique de Charcot) sont d'origine phlegmasique, et résultent de la propagation du processus phlegmasique des bronches au parenchyme pulmonaire, propagation qui se fait en surface (splénisation, pneumonie épithéliale), ou en profondeur (nodule péribronchique). Les liens qui unissent la bronchite capillaire à la broncho-pneumonie sont donc très étroits, et, dans la grande majorité des cas, les deux affections coexistent et se confondent. Mais, d'autre part, il est certain que l'atélectasie et l'emphysème pulmonaire sont des lésions d'origine mécanique, dues uniquement à l'obstruction des petites bronches (Fauvel, Legendrc et Bailly, Hardy et Béhier).

(*) GiNTRAC, Nouveau Dictionnaire de méd. et de dur. pratiques, t. V. — Blachez, Dictionnaire encyclopédique, t. II, 1" série. — Cadet de Gassicourt, Traité clinique des maladies de l'enfance, t. I, Paris, 1880

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

On peut donc concevoir de la manière suivante l'existence indépendante de la bronchite capillaire. Dans certains cas, Tinflammation se propage d'emblée à tout l'arbre bronchique. Les ramuscules terminaux des bronches sont presque tous frappés simultanément. Alors, la maladie évolue si vite que les lésions inflammatoires du parenchyme pulmonaire n'ont pas le temps de se développer; il ne se produit que des lésions mécaniques (atélectasie et emphysème). La caractéristique clinique de la bronchite capillaire, c'est qu'elle est une affection suraiguë, suffocante, à évolution très rapide; en quatre ou cinq jours, la maladie est terminée par la mort, ou par la guérison, ou par la transformation en broncho-pneumonie vulgaire.

Dans ces derniers temps, MM. Hutinel et P. Claisse ont montré que l'asphyxie n'est pas le seul facteur de la gravité de la bronchite capillaire; il faut faire intervenir un autre élément : à savoir l'empoisonnement dépendant de la virulence des microbes qui pénètrent dans les petites bronches mal défendues contre le processus toxi-infectieux.

La bronchite capillaire mérite donc d'être conservée dans le cadre nosologique Mais, comme la plupart des questions qui s'y rattachent seront traitées en détail à l'article broncho-pneumonie, nous ne ferons qu'indiquer ici les principales particularités de son histoire.

Étiologie. — La bronchite capillaire n'a pas de causes efficientes spéciales; elle peut se développer dans le cours de toutes les bronchites aiguës ou chroniques; elle résulte de l'extension de la phlegmasie aux petites bronches.

Les maladies qui se compliquent de préférence de bronchite capillaire sont, par ordre de fréquence, la rougeole, la coqueluche, la grippe, la fièvre typhoïde. Dans la phtisie pulmonaire, une bronchite capillaire à pneumocoques peut entraîner rapidement la mort par asphyxie (Ménétrier et Duflocq).

Certaines conditions favorisent l'extension du catarrhe aux petites bronches :

1" Venfance, dans les cinq premières années de la vie, y est très exposée. A cet âge, la rougeole et la coqueluche sont fréquentes. De plus, les enfants ne crachent pas; la stase des sécrétions favorise l'extension du processus aux petites bronches. Les enfants rachitiques y sont très sujets en raison des déformations thoraciques.

2" La vieillesse est aussi très exposée à la bronchite capillaire; les altérations cardio-vasculaires, le défaut d'expectoration, l'adynamie, le décubitus dorsal prolongé, favorisent chez les vieillards l'extension de la bronchite aux fines ramifications.

5" Tous les états cachectiques, particulièrement ceux qui exigent un décubitus dorsal prolongé, sont aussi des causes favorisantes.

La bronchite capillaire peut être épidémique : alors elle frappe, soit les enfants hospitalisés, soit les jeunes soldats (épidémie de Nantes, en 1840, racontée par Mahot, Marcé, Bonamy et Malherbe). Dans ces cas, la maladie frapperait primitivement les petites bronches et ne succéderait pas à un état catarrhal des grosses bronches, fait qui devrait écarter l'idée naguère admise

(') Le nom lui-même de la maladie est excellent et doit être conservé. Bronchite capillaire veut dire inflammation des bronches les plus ténues, de celles qui présentent, comme les tubes capillaires étudiés en jjhysique, des phénomènes de capillarité qui expliquent l'extrême facilité avec laquelle elles s'obstruent.

[MARFAN.'i

MALADIES DES BRONCHES

que les bronchites capillaires épidémiques sont grippales ou morbilleuses. Il est probable qu'il s'agit ici d'une maladie infectieuse particulière, contagieuse, et due peut-être au développement du streptocoque pyogène (Mosny) (*).

Anatomie pathologique. — En faisant une section du poumon on voit sourdre à la coupe de fines gouttelettes de pus provenant des bronches capillaires : telle est la principale lésion visible à l'œil nu. Nous avons déjà ndiqué les altérations microscopiques qui leur correspondent. Nous indiquerons seulement les lésions mécaniques du poumon qui les accompagnent.

Le petit volume des bronches malades, l'intensité du processus inflammatoire, l'abondance de la sécrétion, expliqvient comment la bronchite capillaire oblitère rapidement les petits rameaux aérifères et empêche l'air de pénétrer dans les alvéoles. Ziemssen fait aussi jouer un rôle à la disparition de l'épithélium vibratile détruit par l'inflammation ; l'absence des cils de cet épithélium arrêterait le cheminement des mucosités vers les gros troncs et favoriserait l'oblitération des bronchioles. Aussi l'asphyxie est la règle dans cette affection, et à l'autopsie on peut rencontrer toutes les altérations qui appartiennent à l'anhématosie.

Mais, de plus, l'obstruction des bronches se traduit par deux lésions d'origine mécanique : Valélectasie et V emphysème.

L'atélectasie (Jœrg), encore appelée étal fœtal du poumon (Legendre et Bailly, Rilliet et Barthez), collap^us ou affaksement pulmonaire, est l'état du poumon dans lequel les alvéoles pulmonaires sont privés d'air. Les parties atélectasiées ressemblent au poumon d'un fœtus qui n'a pas respiré; elles se montrent sous forme de plaques, plus ou moins étendues, légèi'ement déprimées, flasques, charnues, de couleur rouge violacé, plus denses que l'eau, ne crépitant plus, et revenant à fétat normal par V insufflation. Sur une coupe, elles apparaissent d'un rouge foncé, lisses, et ne donnent qu'une faible quantité de liquide à la pression. L'affaissement pulmonaire s'observe surtout à la périphérie des poumons, au bord postérieur, au bord antérieur, aux lobes moyens et inférieurs. Au microscope, on voit que, dans les parties atélectasiées, les alvéoles sont aplatis et les capillaires gorgés de sang; les cellules épithéliales du pdiumon sont globuleuses, granuleuses, avec de gros noyaux; la cavité alvéolaire renferme une petite quantité de liquide albumineux, non fibrineux (Damaschino), avec des cellules lymphatiques et des hématies.

Comment l'oblitération des bronchioles entraîne-t-elle l'état fœtal? Trois opinions ont été émises à ce sujet :

1° La première a été soutenue par Gairdner. Un bouchon de mucus existe dans une petite bronche; l'inspiration le repousse vers les alvéoles;, il bouche une bronche plus petite et l'air ne pénètre pas; pendant l'expiration, l'air le refoule vers l'extérieur, et, le faisant progresser dans un conduit plus large, peut s'échapper. Les alvéoles se vident ainsi peu à peu, par une sorte de mécanisme de soupape, et il en résulte une alélectasie complète du lobule correspondant à la bronche oblitérée.

2" Virchow, Fuchs, Ziemssen et Grancher pensent que l'alvéole ne recevant plus d'air, au lieu de le restituer, le résorbe peu à peu.

5° M. Charcot et ses élèves admettent que l'atélectasie n'est pas une lésion

(') La bactériologie de la bronchite capillaire est la même que celle de la broncho-pneumonie étudiée dans ce volume par M. Netter.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

purement mécanique, mais qu'elle représente une véritable pneumonie épitliéliale. Dans cette hypothèse, Tatélectasie doit être assimilée à la spîénisation. Cette assimilation avait déjà été acceptée par Legendre et Bailly. Mais tandis que MM. Charcot et Joiï'roy admettent la nature inflammatoire de l'atélectasie et de la spîénisation, Legendre et Bailly croyaient à Torigine mécanique des deux processus.

Ueniphysème vésiculaire s'observe fréquemment dans le catarrhe sufTocant; il siège dans les régions supéro-antérieures; il résulte de la déchirure des fibres élastiques du poumon sous l'influence de la toux et de la dyspnée. On peut constater aussi de l'emphysème interlobulaire et de l'emphysème souspleural.

Les ganglions du bile sont presque toujours atteints d'inflammation. Le foie est fojvent gros, et présente une stéatose en îlots, surtout périportale, lésion que P. Glaisse attribue aux toxines du streptocoque. La rate est plus ou moins augmentée de volume et offre les caractères qu'elle prend dans la plupart des infections. Les lésions de néphrite sont plus rares.

Symptômes. — Au point de vue clinique, la bronchite capillaire est caractérisée par l'intensité des phénomènes toxiques et asphyxiques et la rapidité de l'évolution. C'est la forme suffocante suraiguë de la broncho-pneumonie de certains auteurs (Rilliet et Barthez).

Chez un enfant atteint de rougeole ou de coqueluche ('), chez un adulte pris par la grippe, chez un vieillard sujet à des bronchites, on voit survenir une dyspnée qui s'accroît rapidement. Chez l'enfant, le nombre des respirations atteint bientôt 80 par minute. Les ailes du nez se dilatent et sont animées d'un battement rapide; l'inspiration est énergique ; elle est comme convulsive et s'accompagne d'un râle trachéal qui diminue par l'expectoration. Bientôt le malade ne peut plus rester couché; il se met sur son séant, le corps ployé en avant.

La touj- est fréquente et survient par secousses brèves et déchirantes; la parole est haletante et saccadée. La toux expulse du muco-pus épais, non aéré, visqueux, nageant dans une écume souvent striée de sang. Pour peu que la maladie se prolonge, les crachats deviennent franchement purulents. L'expectoration fait défaut chez les jeunes enfants.

Si I on examine la poitrine, on constate qu'aux râles sonores et humides des grosses bronches s'ajoutent des râles muqueux très fins et parfois des râles crépitants, surtout marqués dans les régions postéro-inférieures, avec une diminution du murmure vésiculaire et une légère submatité. Le mélange des divers râles est tout à fait remarquable, et Récamier disait qu'on entend dans ces cas un véritable bruit de tempête. L'oreille ne perçoit pas de véritable souffle; il ne faut pas, chez les enfants, se laisser tromper par ces pseudo-souffles qu'on

(') C'est le jour qui précède l'exanthème que la bi'onchite capillaire se déclare de préférence dans la rougeole; au moment où les taches apparaissent, elle est à son maximum. Quand elle est violente et que la dyspnée est menaçante, l'éruption se fait ordinairement mal, comme si la fluxion bronchique faisait lort à l'éruption cutanée (Blachez).

Dans la coqueluche, quand la bronchite capillaire se déclare, les quintes se rapprochent et deviennent plus violentes. Dans leur intervalle, l'enfant ne jouit pas de ce repos pendant lequel il pouvait se remettre de sa fatigue. L'oppression apparaît et s'accroit; et la quinte caractéristique finit par disparaître sous l'inlluence de la fièvre et de l'asphyxie {spasmes solvit feljris accidens).

MALADIES DES BRONCHES

entend si fréquemment à la racine des bronches et dans les fosses sus-épineuses. Dans les formes hypertoxiques indiquées par MM. Hutinel et Claisse, les signes physiques sont parfois peu marqués ou moins diffus et ce caractère contraste singulièrement avec les symptômes généraux et fonctionnels qui sont les mêmes que dans les formes communes.

La fièvre est vive surtout dans la soirée; la peau est sèche et brûlante; la soif intense; le pouls bat 120 à 180; les- yeux sont brillants et hagards. L'agitation est très grande; elle augmente le soir avec la fièvre. Quand la dyspnée est considérable, elle s'accompagne d'une angoisse inexprimable, parfois de délire. L'assoupissement, au contraire, prédomine chez les très jeunes enfants, qui restent couchés sur le dos, la tète enfoncée dans les oreillers, et arrivent plus vite que les autres à la période asphyxique (Picot et D'Espine).

Pendant cette évolution, on voit se produire' peu à peu des symptômes qui dénotent les progrès de l'intoxication et de l'asphyxie. La figure, d'abord rouge et injectée, prend bientôt une teinte pâle, avec laquelle contraste l'injection violacée des lèvres; la toux faiblit et n'expulse que de rares mucosités; la respiration s'accélère encore et devient stertoreuse. Vers le troisième jour environ apparaissent les phénomènes précurseurs de la mort : les lèvres sont cyanosées, les yeux injectés et ecchymosés, les extrémités sont froides et violacées; la peau est couverte d'une sueur visqueuse; le pouls est petit et très fréquent. Enfin le malade tombe dans un coma, entrecoupé parfois de convulsions, et la mort survient du cinquième au huitième jour.

Dans les cas, assez rares, où la guérison s'opère, la toux devient énergique et fréquente, le pouls se relève, la dyspnée diminue et la bronchite capillaire a disparu dans l'espace de huit à dix jours.

Plus souvent, les phénomènes graves s'atténuent, mais la guérison ne s'opère pas; la maladie se transforme en une broncho-pneumonie vulgaire à foyers disséminés ou confluents, mais n'occupant que des territoires limités. Le processus s'est retiré d'un certain nombre de ramuscules bronchiques, mais a poursuivi son évolution dans les autres.

Ce tableau clinique est à peu près invariable chez l'enfant; mais chez le vieillard, dont toutes les réactions sont amoindries, on peut ne constater ni dyspnée, ni frissons, ni douleur thoracique; la toux est faible; c'est l'adynamie et l'asphyxie qui attirent l'attention; la langue est noire et sèche; le malade est cyanosé, abattu, hébété ou délirant. A l'auscultation on ne perçoit presque plus de murmure vésiculaire, et l'on entend, dans la presque totalité des deux poumons, des râles sous-crépitants fins. La bronchite capillaire du vieillard est presque toujours mortelle.

Diagnostic. — La dyspnée, les signes fournis par l'auscultation, l'examen de la température, les signes de l'intoxication et de l'asphyxie, ne permettront pas de confondre la bronchite capillaire avec une bronchite simple généralisée. Rappelons à ce propos le signe indiqué par Graves : toutes les fois qu'on entend sous l'oreille ou sous le stéthoscope, c'est-à-dire dans un espace très restreint, un très grand nombre de râles, on peut affirmer que les bronches capillaires sont prises, car, dans une si petite étendue, les grosses bronches ne peuvent être assez nombreuses pour produire des bruits aussi multiples.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

La rapidité des phénomènes asphyxiques, la diffusion des râles, le défaut des signes physiques de la condensation pulmonaire, permettront de penser qu'il s'agit d'une bronchite capillaire et non d'une hi'oncJio-pneumonic ou d'une pneumonie .

Certaines formes de bronchites albinninuriques ressemblent à la bronchite capillaire; on les distinguera par l'examen des urines.

Nous avons déjà montré comment on pouvait distinguer de la bronchite capillaire Vasthme à forme broncltitiqiœ de l'enfance.

Mais c'est surtout avec la phtisie aiguë que la confusion est facile. Il existe au moins deux modalités de la tuberculose pulmonaire qui peuvent être confondues avec la bronchite capillaire.

D'abord, la phtisie aiguë peut se présenter sous la forme d'une véi'ilable bronchite capillaire. Si l'affection est primitive, si elle ne succède pas à une tuberculose reconnue, ni les signes physiques, ni les signes fonctionnels ne pourront indiquer son origine; c'est en fouillant les antécédents du malade, c'est en constatant un symptôme spécial, tel qu'une anasarque sans albuminurie, que l'on pourra établir le diagnostic. Lorsque la bronchite capillaire survient chez un tuberculeux chronique avéré, elle n'indique pas toujours une poussée de granulie : MM. Duflocq et Ménétrier ont montré qu'elle pouvait être causée par des pneumocoques. Il est vrai que, dans ce cas, le diagnostic n'a pas un très grand intérêt pratique.

Il existe une seconde forme de la granulie qui peut encore induire en erreur ; c'est la forme ^i/ffocnnte^ Yasphyxie tuberculeuse aiguë de Graves^ dans laquelle le malade succombe sans qu'on ait perçu des signes stéthoscopiques bien nets. Ici le diagnostic doit être fait avec la forme toxique. Dans la bronchite capillaire, on trouve toujours des signes à l'examen de la poitrine; dans la granvdie à forme suffocante, la dyspnée est intense, la toux est incessante, l'anxiété extrême, la cyanose très marqutîe; mais quand on ausculte, à peine trouve-t-on dans le poumon quelques râles disséminés.

Dans beaucoup de cas, le diagnostic de la tuberculose aiguë et de la bronchite capillaire n'est possible (jue par la recherche des bacilles dans les crachats.

Traitement. — A l'heure présente, le traitement de la bronchite capillaire, en outre des prescriptions communes à toutes les bronchites aiguës ('), doit comprendre l'emploi des moyens les plus énergiques que nous pouvons opposer aux infections aiguës: la balnéation et les injections de sérum artificiel. Examinons d'abord le cas de l'enfant.

I. — L'enfant sera soumis aux bains chauds, d'après les mêmes règles que dans la bronchite intense fébrile (-), avec deux ditîérences: 1° la température doit être prise ici toutes les deux heures et non toutes les trois heures et l'enfant mis dans un bain à 38 degrés toutes les fois qu'elle dépasse 39 degrés; 2" deux ou trois bains par jour seront donnés sinapisés (').

En même temps temps, on injectera soir et matin 80 à 100 grammes de sérum

(') Voir plus liniit : Traitement de la bronclùle aiguë.

(^) Voir plus liant, au Traitement de In Ijronctnte aiguë, ce qui concerne la bronchite infantile à forme intense fébrile.

(''j Les bains sinapisés se préparent de la manière suivante : Dans un bain de 25 litres, on met .')0 grammes de farine de moutarde, i>réalal)lement délayée en bouillie avec de l'eau

[MARFAN.-\

MALADIES DES BRONCHES

arLificiel auquel on pourra incorporer de la caféine ('). Lorsque malgré l'emploi du sérum, le cœur fléchit et que le collapsus est menaçant, on fera une injection d'huile camphrée au 1/10 (1/2 centimètre cube pour un enfant de deux à cinq ans), et au besoin une injection d'éther (mêmes doses). Lorsque l'asphyxie est menaçante et que l'enfant devient somnolent, on pourra employer, suivant le conseil de M. J. Renaut, les inhalations d'oxygène; on enverra à la face, engagée dans l'entonnoir de verre de l'inhalateur, un courant de gaz oxygène continu et très lent.

Le vomitif, si souvent employé autrefois dans le traitement de la bronchite capillaire, ne sera prescrit que dans les conditions que j'ai indiquées plus haut, c'est-à-dire lorsque l'enfant est robuste et âgé de plus d'un an ; alors, administré au début, il peut être utile en dégageant partiellement les bronches obstruées; par la suite, on ne le renouvellera pas.

Pendant toute la durée de la maladie l'enfant recevra des aliments substantiels sous forme liquide : lait, bouillon, peptone, jaunes d'œufs battus dans le lait ou le bouillon ; le café et le thé, en infusion légère, seront donnés comme sthéniques. On s'abstiendra des grogs ; mais on donnera l'alcool dans une potion stimulante (^).

IL — Chez l'adulte et chez le vieillard, les mêmes préceptes peuvent diriger le traitement. Mais l'emploi des bains n'est plus aussi facile que dans l'enfance. Chez les sujets âgés, un des grands dangers de la bronchite capillaire réside dans l'asthénie cardiaque. Concurremment avec les injections de sérum artificiel, on administrera donc dès le début, matin et soir, 1 milligramme d'extrait de strophantus ; et si néanmoins le cœur continue à faiblir on usera des injections de caféine. M. Renaut recommande aussi de donner l'ergot de seigle ou l'ergotine comme tonique des vaisseaux. On couvrira la poitrine de ventouses sèches. Si l'asphyxie devient menaçante, les inhalations d'oxygène pourront être employées. On soutiendra les forces du malade en donnant un peu d'alcool (thé au rhum, grogs, Champagne, vin de Porto, potion cordiale du Codex).

Dans la période de déclin et dans la convalescence, les malades seront soignés comme ceux qui viennent d'avoir une bronchite aiguë simple.

froide'et renfermée dans un nouet de linge. En exprimant ce nouel, on obtient ainsi une eau fortement sinapisée. La bouillie doit èti-c faite avec de l'eau froide; en se servant d'eau chaude, loin de favoriser le développement de l'essence qui est le principe actif de la moutarde, on empêcherait sa production.

(') Eau 500 grammes

Chlorure de sodium 4 —

Citrate de caféine 0^',25 à O-^SO.

Stérilisez la solution.

Julep gommeux 60 grammes

Teinture de cannelle 1 —

; ! a~al5 - Sirop d ether )

Acétate d'ammoniaque 2 —

A prendre en 2i heures pour un enfant de cinq ans.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BHONCIIITE