GANGRÈNE DES BRONCHES

La fétidité de l'expectoration n'est pas le propre de la gangrène pulmonaire. Elle peut s'observer, à titre de phénomène passager, au cours de toute bronchite chronique de quelque nature qu'elle soit; elle est due alors à la décomposition pulride des produits sécrétés par les bronches; dans ces cas elle ne dure guère que quelques jours. D'autres fois, la fétidité indique une gangrène de la muqueuse bronchique, et, dès lors, elle est persistante et souvent associée à un état général grave (').

Sommairement indiquée par Laënnec("2), la gangrène des bronches a été bien étudiée par Briquet sous le nom de gangrène des extrémités bronchiques ditatées{^). En 1850, Dittrich fait connaître les bouchons mycosiques qu'on observe dans les crachats des sujets atteints de cette atïection. Lasègue, en 1857, la décrit sous le nom de gangrène curable des poumons{''), et Traube (1853 et 1861) sous le nom de bronchite fétide. Depuis elle a été bien étudiée par M. Lancereaux^^) et par M. Rendu (").

Étiologie. — La gangrène des bronches est toujours une affection secondaire. Elle ne se développe que si les bronches sont préalablement altérées par une broncititc aiguë ou chronique, par la dilatation des bronches, par la pittisie; c'est en effet à la suite de ces maladies qu'on l'observe le plus communément. Il est probable que les bactéries de la putréfaction ne peuvent se fixer et végéter sur les bronches que si l'épithélium bronchique est déjà altéré. La gangrène des bronches atteint de préférence les alcooliques et les individus affaiblis par des privations et des fatigues excessives.

Dans les bronches atteintes de gangrène ou dans l'exsudat qui en provient, on trouve des microbes variés, en sorte qu'il est difficile d'attribuer à l'un d'eux un rôle prédominant ou constant. Dans une observation de Rosenstein, une jeune fille, après avoir respiré auprès d'une malade atteinte de muguet, lut atteinte de bronchite putride qui fut attribué à Yoidium albicans. Freyhan a vu aussi un cas de muguet des bronches avec fétidité de l'expectoration : ce cas se termina par la guérison ('). Canali a décrit une bronchite putride à la suite d'actinomycose des bronches. Leyden et Jaffé font jouer un rôle au leptothrix

(') Je laisse de côté ici la mauvaise odeur de Yozène Iracliéal. qui esl, une odeur sui generis, et facile à reconnaîlre. (Voyez Trarhcile.) (-) Laënnec, Éililion de lu Farullé, p. 296. (') Briquet, Atrhives géii. de méd., 1841. (*) L.vsÈGUE, Éludes médicales, t. II.

(^) Lancereaux, Clinique médicale de la Pilié, 3" série, 1800.

Rendu, Clinir/ue médicale, 1890. — Voyez aussi les llièses do Paris suivantes : Geslin, 1869; Paugon, 1879; Liander, 1885; Dieudonné, 1888; Moitier, 1891. — Straus, article Gangrène PULMONAIRE du Dict. de Juccoud. — Barié, kl. du Dict. de Decliambrc. — Eicuhorst, Palh. iitl. traduction française, t. I, p. 519. — Strïimpell, Palh. int., trad. française, t. Il, \). 25'2. — NoïcA, Contribution à l'étude de la fétidité dans les maladies de l'appareil respiratoire. Tlièse de Paris, 1899. — Du môme. Gangrène curable des poumons, Arcli. de méd. expérimenlale, sept. 1899.

(") Berliner klin. Wnrii., n" M, p. 1192, li dér. 1891.

[MARFAN.}.

MALADIES DES BRONCHES

pulmonalis. M. Lancereaux a vu de nombreux diplocoques dans les crachats, el nous-même avons trouvé en grande abondance le bacterinm termo. Bernabei a décrit en 1889 un bacille qu'il considère comme l'agent pathogène de la bronchite primitive fétide : le bacillus putidiis splendens. Il a une forme ovalaire : il est mobile et prend les réactifs colorants usuels ainsi que le Gram. Il pousse sur gélatine sans la liquéfier : sur agar, il forme une couche blanchâtre et répand peu à peu une odeur de putréfaction; il est facultativement anaérobie, coagule le lait, mais ne fait pas fermenter les solutions de sucre. Chez les animaux, il engendre la suppuration et, si on l'injecte dans la trachée, on détermine de la trachéo-bronchite avec foyers de pneumonie lobulaire, mais sans fétidité : il est probable que le microorganisme meurt trop vite, car les cultures ne donnent cette odeur fétide qu'au bout de plusieurs jours. Lumniger a isolé six espèces de micro-organismes dans l'expectoration de la bronchite fétide : quatre staphylocoques {staphylococcus pyogenes albus, staphylococciis pyogenes citreus, staphylococcus cereus flavKS, staphylococcus cereus albus) ; un diplocoque et un bacille auquel il attribue le rôle primordial. C'est un bacille long de 2 [y., arrondi et légèrement épaissi aux extrémités et un peu recourbé. Il ne pousse pas sur la gélatine, mais se. cultive bien sur la gélose. Au bout de 6 ou 7 jours, les cultures pures présentent la même odeur fétide que les crachats. Inoculé dans la trachée ou le parenchyme pulmonaire des lapins, il détermine une irritation qui aboutit parfois à la gangrène ('). Bernabei, dans un nouveau mémoire ('), prétend que le bacille de Lumniger est identique au bacillus putidus splendens, lequel aurait été également retrouvé par Alfieri. Enfin, d'après Hitzig et Noïca, le microbe habituel de la gangrène des bronches serait le bacterium coll. Toutes ces recherches ne permettent pas de conclusions. Elles doivent être reprises à la lumière des notions nouvelles que nous ont apportés les travaux de Veillon et Zuber, suivis de ceux de Rist, J. Hallé et Guillemot, travaux qui ont démontré le rôle prépondérant des anaérobies dans les processus gangréneux.

Anatomie pathologique. — La gangrène des bronches frappe surtout les bronches moyennes et petites ; les parties atteintes sont remplies d'une sécrétion fétide ou de bouchons concrets qu'on peut retrouver dans l'expectoration. Les parois bronchiques atteintes par le sphacèle sont rougeâtres ■ ou d'une teinte lie de vin, ou d'un blanc grisâtre. L'épithélium est desquamé et, en raclant légèrement avec un scalpel, on entraîne une pulpe mollasse et fétide. Par places, la paroi est complètement détruite et le processus entame la zone péribronchique du poumon; il en résulte de A'éritables excavations gaiig:rcneuses. Si bien que la gangrène des bronchor,, ([ui compli([ue ni Eouïent la bronchectasie, devient à son tour une cause d(; «lilalation I)roii(;iiiqiu;. Ainsi s'exphque l'extrême fréquence avec laquelle s'observent ensemble la gangrène des bronches et la bronchectasie.

Le processus peut se terminer : 1° par la guérison complète ou la transformation en bronchectasie simple ; 2" par une septicémie chronique mortelle (Lancereaux) ou par un abcès du cerveau (') ; o" par une gangrène parenchymateuse (Dittrich, Traube).

(*) P. TissiER, Revue ci'itique sur la bronchite fétide, Annales de méd. scientifique et pratique, 16 sept., 7 oct. et 18 nov. 1891. {;-) Virchow's Archiv., t. CXLI, 1895, p. 28.

(^) KoEHLER et Bardeleben, Berliner klin- Woch., 9 février 1891.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

Symptômes. — La gangrène des bronches survient au cours d'une afl'eclion chronique des voies respiratoires. Son apparition est annoncée par une aggravation subite de l'état général, par une fièvre intense et par l'exacerbation des symptômes thoraciques (douleur et toux).

! " Le signe le plus caractéristique, c'est la modification que subissent les crachats. Leur odeur attire surtout l'attention; ils sont d'une fétidité repoussante. Dans le crachoir, l'odeur s'atténue ; mais elle l'eparaît dès qu'on remue le liquide. Dans quelques cas, elle est aussi infecte que dans la gangrène pulmonaire

I vraie; mais, ordinairement, suivant la remarque de Grisolle, les malades exha-

i lent bien moins une odeur de pourriture qu'une odeur fade, acide, ou d'hydrogène sulfuré. L'expectoration est remarquable par son abondance, surtout lorsque l'afTection évolue vers la bronchectasie. Versés dans un verre, les crachats se séparent en plusieurs couches comme dans la dilatation bronchique; à la surface, se trouve une couche spumeuse avec quelques masses purulentes pelotonnées ; au-dessous, une couche séro-muqueuse d'un vert sale; au fond, une couche franchement purulente formée surtout de globules de pus. Dans cette dernière couche, on reconnaît, à l'œil nu, de petits grumeaux qu'on désigne sous le nom de bouchons de Ditlrich et que Traube considère comme caractéristiques; si on les écrase sur une lamelle de verre,

i on constate, au microscope, qu'ils sont formés de détritus granuleux de globules de pus, de bactéries nombreuses parmi lesquelles on

I remarque des spirilles et de grandes p,^ ^ Aiguilles de tyiosine et boules de leucine dans gerbes de leptothrix puhnonalis 'es crachats de la bronchite putride (d'après Leyden).

(Leyden et JafTé), devenant, sous

l'action de l'iode, brun jaune, bleu violet ou violet pourpre. Comme dans toutes les décompositions putrides, on y trouve des gouttelettes de graisse ou des cristaux de margarine, d'acides gras, de leucine et de tyrosine (fig. 6). Par l'analyse chimique, Peacock a trouvé dans les crachats de l'acide butyrique, et Jaffé de l'acide valérique, de la leucine, de la tyrosine, de l'acide sulfhydrique et de l'ammoniaque. Filehne et SoUntnikow en ont retiré un ferment chimique qui a la même action que le ferment pancréatique (trypsine). Ce sont ces produits qui causent la fétidité de l'expectoration et de l'haleine.

Les signes physiques sont ceux de toute bronchite auxquels s'associent quelquefois ceux de la sclérose pulmonaire et de la dilatation des bi^onches.

La marche est essentiellement paroxystique. Après un début fébrile la maladie s'améliore, jusqu'à un nouvel accès de fièvre et de dyspnée, pendant lequel la fétidité de l'haleine et des crachats s'exagère.

L'affection peut guérir complètement, surtout si elle est convenablement traitée. D'autres fois elle passe à l'état de dilatation bronchique et évolue comme cette maladie. La mort peut survenir par le fait d'une gangrène pulmo-

IMABFAN.^i

MALADIES DES BRONCHES

naire vraie, accompagnée souvent d'une pleurésie gangreneuse, ou sous Finfluence d'une septicémie subaiguë ou chronique. Dans ce dernier cas, on voit survenir des troubles gastriques (anorexie, nausées, etc.) liés, comme toutes les dypepsies septicémiques, à l'hypopepsie et à la dilatation de restomac; les doigts se renflent en massue; la face est bouffie, pâle ou cyanosée; des douleurs l'humatoïdes s'observent dans les muscles et les articulations (pseudorhumatisme septique), et le malade finit par succomber à la fièvre hectique. On voit quelles réserves doit comporter le pronostic.

Diagnostic. — La fétidité permanente de l'haleine et de l'expectoration peut s'obsem'er dans diverses maladies. A^'ant de la rapporter à la gangrène des bronches, il faut écarter les atïections suivantes :

1° La gangrène pulmonaire. — Celle-ci sera reconnue par son début brusque, souvent en pleine santé, sous la forme d'une pneumonie ou d'une pleurésie, par l'intensité du point de côté qui fait défaut dans la gangrène des bronches et par les signes physiques. Mais il est des cas où le diagnostic est fort difficile : tel celui d'une gangrène pulmonaire consécutive à une affection chronique des voies respiratoires, particulièrement à une gangrène des bronches.

2° La bronchectasie putride sé distingue par les signes cavitaires associés aux signes d'une indui'ation pulmonaire. Mais ces signes peuvent exister aussi dans la gangrène des bronches lorsque celle-ci évolue dans le sens d'une dilatation bronchique. Ce que nous avons dit plus haut montre d'ailleurs que les limites entre ces deux afl'ections, bronchectasie et gangrène bronchique, sont difficiles à préciser, même au point de vue nosologique.

3° Toutes les fois qu'une cavité 'pathologique quelconque (abcès pleural, pulmonaire, vertébral, hépatique, kystes hydatiques du poumon ou du foie, etc.) s'ouvre dans les bronches, on peut observer la fétidité de l'expectoration. On devra donc songer à ces divers états toutes les fois qu'on observe la fétidité des crachats, à la suite d'une vomique, sans les phénomènes habituels de la gangrène des bronches.

¥ Si, comme on doit le faire dans toute affection chronique des voies respiratoires, on recherche les bacilles de la tuberculose, cet examen fera connaître si la gangrène des bronches est survenue chez un phtisique. Dans la tuberculose pulmonaire, la fétidité de l'expectoration et de l'haleine peut être due, soit à une gangrène des bronches, soit à la gangrène des parois d'ane caverne (Laënnec), soit, ce qui est beaucoup plus rare, à une gangrène pulmonaire vraie.

5° Existe-t-il des bronchites putrides cJironiq^ces, non liées à la gangrène des bronches, indépendantes de la bronchectasie, et dues à la simple putréfaction des produits sécrétés? Eh général, lorsque la putridité existe sans gangrène et sans bronchectasie, elle n'est qu'une complication passagère et sans gravité. Cependant M. G. Sée cite un cas de bronchite putride qui s'est terminé par la mort et oii l'autopsie n'a pas révélé la moindre altération des bronches ou du poumon. G. Sée attribue la mort à la résorption des produits putrides. De pareils faits doivent être fort rares.

Traitement. — Les médications antiseptiques sont souveraines contre la gangrène des bronches. Skoda prescrivit les inhalations de térébenthine et s'en trouva bien. Leyden emploie les inhalations d'oxygène et administre en même temps à l'intérieur une potion renfermant de 25 à 50 centigrammes d'acide

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

phénique. M. Bucquoy a fait adopter en France la teinture d'eucalyptus à la dose de 2 grammes par jour dans une potion gommeuse. M. Lancereaux se loue beaucoup des résultats que lui donne Fhyposulfite de soude dont il donne i grammes dans un julep gommeux. M. C. Paul préconise les inhalations phéniquées; on pourra d'ailleurs faire dans la chambre du malade des pulvérisalions phéniquées prolongées. M. Chauffard a obtenu de bons résultats avec la teinture de benjoin à la dose de 1 à 2 grammes par jour dans une potion gommeuse. Eichhorst se loue du myrtol ou essence de myrte qu'il administre sous forme de capsules de 15 centigrammes, à la dose de deux ou trois capsules toutes les deux heures. En Allemagne, Curschmann, Frankel, Senator, ont employé avec efficacité des masques ou muselières renfermant des solutions d'acide phénique ou de la térébenthine. Toutes les médications qui réalisent l'antisepsie bronchique peuvent ici donner des succès. Quelquefois, cependant, elles échouent; on pourra alors s'adresser à la révulsion par les pointes de feu, qui bien souvent fait disparaître la fétidité de l'expectoration (Dieulafoy).

Mais la gangrène des bronches n'est qu'un accident au cours d'un état morbide fondamental; quand on est parvenu à la guérir, l'atfection primitive n'a pas subi de modification ; elle reste ce qu'elle était auparavant avec les mêmes indications thérapeutiques.

DILATATION DES. BRONCHESC)

(Bronchieclasie ou broncheclasie).

Laënnec a décrit le premier la dilatation des bronches. Le chapitre qu'il a consacré à cette affection, dans le Traité de l'auscultation médiate, commence ainsi : « L'altération organique, dont je vais parler dans ce chapitre, n'avait pas plus fixé l'attention des anatomistes que celle des médecins praticiens. Cela dépend sans doute de ce que, ayant rarement lieu dans toute l'étendue des bronches, on peut facilement la rencontrer sans l'apercevoir, lors même qu'elle est portée à un degré très marqué. Car un rameau bronchique dilaté ressemble souvent à une bronche plus volumineuse; et, en incisant simplement le poumon, on le prendra nécessairement pour tel. Il faudrait, pour reconnaître la dilatation et constater que le rameau a un plus grand diamètre que la bronche qui lui donne naissance, suivre toutes les divisions de l'arbre bronchique, ce qui se fait très rarement dans les ouvertures des cadavres. » A la description que Laënnec a donnée de la dilatation bronchique en 1825, le temps n'a rien retranché, et ce que les travaux ultérieurs y ont ajouté n'a que très peu modifié le tableau laissé par le maître.

Parmi ces travaux ultérieurs, il en est un qu'il faut placer au premier rang, c'est celui de Barth, publié en 1856, dans les Mémoires de la Société médicale d'observation. Les auteurs qui, après Laënnec et Barth, ont étudié la dilatation des bronches, se sont efforcés d'en élucider le mécanisme pathogénique. Nous

(') GiNTRAC, Nouveau Dirlionnaire de viéd. ei de rhir., article Dilatation des bronches. — Blachez, Diclionnaire enryclopédique des sciences médicales, article Dilatation des bronches. — Henri Barth, Id., article Cirrhoses du poumon.

iMARFAN ]

MALADIES DES BRONCHES

citerons leurs noms plus loin en exposant toutes les discussions auxquelles a donné lieu cette pathogénie.

Étiologie. — Mais disons immédiatement qu'à l'heure actuelle cette pathogénie nous paraît définitivement établie; ainsi qu'Andral l'avait indiqué, la bronchectasie est liée à une altération des bronches ('). C'est un point qui a été démontré par les recherches de Trojanowski (2), de Cornil et Ranvier('), les leçons de M. Charcot(*), la thèse de M. Balzer(s), les travaux de M. Cojne(^) et de ses élèves MM. Leroy et Dallidet C), enfin ceux de Noïca(«).

L'inflammation bronchique, pour entraîner la dilatation, doit être destructive; elle doit détruire tout ce qui fait la solidité de la paroi bronchique : fibres musculaires, fibres élastiques et cartilages. Or, toutes les bronchites ne présentent pas ce caractère destructif; celles qui le possèdent, ce sont les bronchites qui se compliquent de gangrène des bronches (voyez : Gangrène des bronches) ; ce sont surtout les lésions suppuratives des bronches qui s'observent dans les broncho-pneumonies aiguës ou subaiguës. La dilatation des bronches se développe particulièrement à la suite des broncho-pjieumonies de la grippe, de la rougeole, de la coqueluche, de la fièvre tgphoïde, des corps étrangers qui pénètrent et séjournent dans les bronches. J'en ai observé un cas remarquable chez un enfant de quatre ans qui avait dans la grosse bronche gauche, près du hile, deux morceaux de verre. M. P. Claisse a pu réaliser expérimentalement la dilatation bronchique en fixant des corps étrangers dans les bronches du lapin

Lorsque ces broncho-pneumonies sont assez intenses pour détruire les éléments anatomiques qui font la solidité de la paroi bronchique, elles laissent en même temps des indurations scléreuses du poumon, et l'on s'explique ainsi comment on trouve presque toujours associées ces deux lésions : dilatation bronchique, sclérose pulmonaire péri-bronchique.

La broncho-pneumonie détermine plus facilement de la dilatation bronchique et des indurations pulmonaires lorsque l'organisme est prédisposé par certaines conditions; cette terminaison s'observe chez les sujets pauvres, débilités par une alimentation défectueuse et par le séjour dans un air confiné et ruminé, chez les paludiques (Grasset, Heschl, Laveran, Lancereaux, Frerichs) ('"), les alcooliques (Magnus Hûss), les diabétiques ("). D'autres auteurs ont encore invoqué, comme causes prédisposantes, le rachitisme, l'entérite chronique, la chlorose et l'artério-sclérose ('^). Cela revient à dire que toutes les causes qui diminuent la vitalité des tissus diminuent aussi leurs réactions de défense et leur faculté réparatrice, et favorisent le passage à l'état chronique d'un pro-

(') Andbal, Coun de pathologie inlenie, 2" édil., 1 vol.

('^) Trojanowski, Klinische Beitrage zur Lehre von der Bronchectasie; Diss. inaug., Dorpal, 1864.

(^) Cornil et Ranvier, Manuel d'hist. path., 2° édit., t. II, p. 75. (*) Charcoï, Œuvres complètes, t. V, p. 169.

(°) Balzer, Contribution à l'étude de la broncho-pneumonie. Thèse de Paris, 1878. C') CoYNE, cité par Leroy et Dallidet.

(") Leroy, Arch. de physiologie, 1879 et 1887. — Dallidet, Thèse de Paris, 1881. (8) Société anatomique, oct. 1899, p. 777. ^9) Société de biologie, 26 oct. 1895.

Grasset, Thèse de Montpellier, 1874.

[^^) RiEGEL cité par Fink. — Fink, Miiuch. med. Woch., 1887.

('■■') Hanot, Soc. inéd. des hôp., 26 mai 1893. — Turner, Thèse de Paris, 1894, n- 230.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

ccssus aigu. Grainger Stewarl pense que Vlirrcdité peut jouer aussi le rôle d'une cause prédisposante.

La dilatation bronchique est une maladie rare; c'est à peine si, en un an, on en rencontre un ou deux cas dans un service très actif (Grisolle).

Elle peut s'observer à tout ài/c Mais elle est rare chez le nourrisson, qui succombe en général à la phase aiguë de la broncho-pneumonie. Elle s'observe surtout chez les enfants au-dessus de trois ans(') et chez les adolescents et peut poursuivre son évolution jusqu'à un âge assez avancé. Elle s'observe aussi chez l'adulte et le vieillard. Elle paraît plus fréquente chez l'homme que chez la l'enime.

Telles sont les causes de la bi'onchectasie vraie, pure, à grosses cavités, que nous déduirons spécialement dans ce chapitre. Mais il existe cependant d'autres variétés étiologicpies qui ont une physionomie particulière en raison du terrain sur lequel elles se développeuL

Ti/berculoxc et dilatation l)riinrhi(iue. — La tuberculose est une cause de dilatation bronchique. C'est là une notion de date assez récente et que nous devons surtout à M. Grancher ("-). Autrefois, on croyait à l'antagonisme des deux affections. Sans aller aussi loin que M. Grancher, qui considère la dilalalion bronchique comme étant ordinairement liée à la tuberculose, il est permis d'affirmer : 1" que, dans la plitisie filjfcusp, caractérisée par une broncho-pneumonie chronique (sclérose broncho-pulmonaire), il y a habituellement des dilatations bronchiques offrant les caractères classiques, ce qui ne doit pas surprendre si l'on réfléchit à l'étiologie exposée plus haut; 2" que, dans la j/lilixic iilei'n'usc' vliffjairc, la dilalation bronchique s'observe aussi et joue un rôle dans le travail d'excavation. Dans ce dernier cas, c'est la bronchiole terminale qui se dilate; il s'agit de petites dilatations qu'il faut chercher avec soin; la l'ormalion de cette dilatation précède et annonce la formation d'une caverne lobidaire (voyez Tuberculose pulmonaire).

Hiii>hili>i pulmonaire et dilatation des broncher. — La cirrhose syphilitique affectant le type d'une sclérose broncho-pulmonaire, on doit s'attendre à la voir s'accompagner de dilatations broncliiques; c'est ce qui a lieu en eftet("). Ue plus, on peut observer des dilatations bronchiques consécutives aux sténoses syphilitiques des bronches (Dittrich, Lancereaux, Virchow).

Dilatation broncluj'iue conséeutioe aux rétréciaaement^. — Dans le rétrécissement des bronches, il se produit deux dilatations, une au-dessus, l'autre au-dessous du point rétréci; la première est due aux forces inspiratrices, la seconde aux forces expiralrices.

BronrJuîcla^iie conf/énitale. — Certains auteurs, Virchow^ Mcier, Barlow, Schuchardt et Grawitz('') ont décrit une bronchectasie congénitale. Le poumon (les nouveau-nés atteints de cette alTection présente des dilatations d'apparence kystique, à contenu séreux, parfois si rapprochées qu'elles se fusionnent presque, siégeant surtout à la surface du poumon. Ce type morbide est encore peu connu. Disons seulement que cette bronchectasie congénitale, limitée en génénd à un seul poumon, ne serait pas incompatible avec la vie, s'il est vrai que la forme anatomique, observée chez l'adulte et décrite plus loin sous le

(') Dklacour, Tlièsc de Paria, 189i, ii" 597. ('-) CrRANCiiER, Gazclic médicale de Paria, 1878. ,(") liouRDiEC, Th.èîie de Paris, 1896, 150. ('') Archic. fiir pall>... Anal, und Pliyainl., t. LXXXII, p. 217.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" écUt. — \T. 2i

MALADIES DES BRONCHES

nom de dilalation cylindrique généralisée, soit justement, comme le soutiennent quelques-uns, d'origme congénitale. MM. Balzer et Grandhomme pensent que la broncliectasie congénitale^est presque toujours liée à l'hérédo-syphilis pulmonaire (voyez Syphilis du jjoumon).

Dilatation bronchique d'origine atélectasique. — Mais peut-être l'opinion de MM. Balzer et Grandhomme est-elle trop absolue; il n'est pas impossible que ces dilatations congénitales soient du même ordre que celles décrites par Helier sous le nom de dilatation bronchique d'origine atélectasique [^). Chez l'adulte, il peut arriver que Tatélectasie pulmonaire persiste après que sa cause a disparu; dans ce cas, les bronches qui précèdent le territoire atélectasié subissent une dilatation. Chez le fœtus qui vient de naître, s'il existe une cause de souffrance, si la respiration est un peu entravée, certains points restent atélectasiés ; et il y aurait là, d'après Ileller, la source de dilatations bronchiques qui ne se manifestent que plus tard.

Dilatations aiguës et chroniqti.es. — Andral, Rilliet et Barthez admettaient une dilatation aiguë des bronches., particulièrement chez les enfants atteints de coqueluche ou de broncho-pneumonie. Avec Legendre, nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire de conserver cette distinction. Ou la dilatation aiguë ne persiste pas, elle cesse avec la maladie qui lui a donné naissance, et ne présente qu'un médiocre intérêt; ou elle rentre dans le type chronique.

Pathogénie. — La dilatation bronchique est toujours une affection secondaire; elle succède ordinairement à une lésion chronique des bronches, lésion associée presque toujours à des lésions scléreuses du poumon et de la plèvre. Par quel mécanisme ces lésions bronchiques, pulmonaires ou pleurales, engendrent-elles la dilatation bronchique? Le nombre des auteurs qui se sont occupés de ce problème est considérable. Des opinions très diverses ont été émises. On peut les ramener toutes à trois : 1° celles qui font jouer le principal rôle aux lésions bronchiques; 2" celles qui font jouer ce rôle aux lésions du poumon; 3" celles qui font jouer un rôle aux lésions de la plèvre. Quelques auteurs sont éclectiques et pensent que ces lésions se combinent souvent pour produire la dilatation bronchique.

1° Théories bronchiques. — Laënnec, sans chercher à donner une explication systématique, fournit, en divers passages, des essais de pathogénie. Il subordonne la dilatation à la bronchite; mais, pour expliquer comment la seconde engendre la première, il invoque l'accumulation des mucosités dans les bronches, la pression qu'elle exerce sur les parois sous l'influence de l'air inspiré, l'obstacle qu'elle apporte à la circulation de l'air, la dilatation par la chaleur animale de l'air introduit froid dans la poitrine. Tout cela n'a qu'un intérêt historique.

L'opinion la plus vraisemblable, celle que nous adoptons, fait reposer la genèse de l'ectasie bronchique sur deux facteurs principaux : efforts expiratoires avec occlusion complète ou incomplète de la glotte (toux, chants, cris), défaut de résistance des parois bronchiques.

Beau et Maissiat ont montré d'abord le rôle important des efforts de toux(-).

(') Deulsch. Arch. f. klin. mccl., 188.5.

(-) Beau et Maissiat, Mécanisme des mouvements respiratoires; Archives gén. de méd-, 1842 et 1845.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

La. toux est une expiration spasmodique avec occlusion de la glotte. Nicaise(') a monti'é le rôle du chant et du cri qui sont aussi des actes expiratoires avec sténose gloltique. Or les expériences de Mendelssohn(2) et Hutchinson nous ont appris, contrairement à ce que l'on croyait auparavant avec Laënnec, que les forces expiratrices sont supérieures d'un tiers aux forces inspiratrices. On conçoit donc que, dans la toux, le chant, le cri, l'air exerce une pression considérable sur les parois bronchiques et puisse aider à sa distension. Mais que de tousseurs et de chanteurs qui n'ont pas de dilatation bronchique! Il faut donc, pour que les efforts expiratoires puissent agir d'une manière efficace, qu'une cause spéciale ait diminué la résistance des parois bronchiques. Cette cause, elle réside dans les altérations de la paroi bronchique étudiées i>ar Andral, Cruveilhier, Williams, Trojanowski, Charcot, Cornil et Ranvier. La paroi bronchique renferme des fibres musculaires et des fibres élastiques qui lui donnent sa tonicité, là surtout où les cartilages bronchiques ne forment plus des anneaux complets. Or, dans certains cas, le processus phlegmasique de la bronchite peut, par places, envahir la couche profonde, détruire ou raréfier les fibres élastiques et les fibres musculaires; dès lors la pression de l'air, sous l'influence de la toux, va distendre les parois et causer la dilatation bronchique. Les examens histologiques de Trojanowski, de Cornil et Ranvier, de Noïca, ne laissent aucun doute sur la disparition de fibres musculaires de la paroi bronchique, au niveau de la dilatation, et à ce niveau seulement.

En résumé, disparition, sous l'influence de la bronchite chronique, de la couche de fibres musculaires et élastiques, disparition amenant itn défaut de résistance de la paroi aux efforts de toux : telle est vraisemblablement la pathogénie la plus ordinaire des dilatations bronchiques.

Nous rapprocherons de la théorie bronchique, telle que nous venons de l'exposer, la manière de voir de Stokes ('•), qui invoque la paralysie des muscles de Reissessen, sous l'influence de l'inflammation ; c'est une application de la loi générale que Stokes avait formulée : l'inflammation d'une membrane séreuse ou muqueuse paralyse les couches musculaires sous-jacentes. Nous citerons aussi l'opinion de Rilliet et Barthez. Pour eux, trois conditions agissent nécessairement dans la production de l'ectasie bronchique : la phlegmasie de la muqueuse, l'abondance de la sécrétion, l'imperméabilité du tissu environnant.

Rokitanski, Virchow^, iJittrich, Lancereaux, ont rapporté des cas de dilatations bronchiques situées au-dessus et au-dessous d'un rétrécissement; il est vraisemblable qu'ici c'est surtout la pression de l'air expiré (dilatation inférieure) ou inspiré (dilatation supérieure) qui engendre l'ectasie. Mais il y a sans doute des altérations de la paroi qui facilitent la distension.

2" Théories piihiiomùres. — En 1858, Corigan (") décrit l'inflammation chronique du poumon sous le nom de cirr/iose du poumon et la considère comme la cause de la dilatation Ijronchique ; le tissu inodulaire nouvellement formé a des propriétés rétractiles; la rétraction de ce tissu force les rameaux bronchiques à se dilater; car cette rétraction ne peut avoir d'effet dans aucun autre sens, en raison de la rigidité de la cage thoracique, du vide pleural ou des

(') Revue de méd., sept. 1893. f (-) Mendelssoiin, Der Mcelmnismus der Circulation und Respiration, Berlin, 18i5. (') Stokes, .1 Tren.tixe on Ihe Diagn. and Treatm. of Ihc dis. of the chcsl, Biiblin, 1841. ConitiAN, Cirrhosis f)f Ihe Lung; Dublin Jour, of med. sciences, t. XIII, 1858,

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MALADIES DES BRONCHES

adhérences pleurales. Cel te théorie a été soutenue par Luys (') et Niemeyer, mais elle est ruinée par une remarque de M. Charcot : dans la sclérose lobaire, malgré la transformation du parenchyme en tissu fibroïde doué de rétraclilité, on ne rencontre jamais de dilatation bronchique. Celle-ci est le propre des broncho-pneumonies chroniques, et dépend directement de la bi'onchite avec destruction des tuniques musculaires et élastiques de la paroi.

5° Théories jileurales. — Barth remarque que la pleurésie chronique, fibreuse, avec adhérences épaisses, est en quelque sorte la règle dans la dilatation broncliique; et il conclut que la sclérose pleurale doit ajouter ses effets à ceux de la bi'onchite et de la sclérose pulmonaire. Mais il est bien loin d'accorder à la pleurésie chronique un rôle exclusif. En fait, le rôle de la sclérose pleurale doit être accessoire, car on observe des dilatations bronchiques sans lésions pleurales et des scléroses pleui-ales sans dilatation bronchique.

Gombaut (^) et Gintrac, adoptant les idées de Barth, ne soutiennent aucune théorie à l'exclusion de telle ou telle autre; ils sont éclectiques, et, d'après eux, les trois causes, bronchite, pneumonie et pleurésie bronchique s'unissent le plus souvent pour engendrer l'ectasie. Il est probable que, si les lésions bronchiques sont nécessaires pour que la dilatation puisse se développer, les lésions pulmonaires et pleurales, lorsqu'elles coexistent, les aident puissamment. C'est ce que semble prouver une observation de Déjerine et Sottas ('■).

Anatomie pathologique. — Lorsqu'on ouvre le thorax d'un sujet qui a succombé à une dilatation bronchique, on remarque que les poumons ne s'affaissent pas, car il y a d'ordinaire des adhérences pleurales épaisses et résistantes, et, de plus, le tissu pulmonaire lui-même est induré. Par places, on constate de l'emphysème.

Si la dilatation est légère, si elle ne forme pas des cavités considérables, elle passera aisément inaperçue. Dans les cas où l'on peut la méconnaître, on sera mis sur la voie par un peu de pus qvi'on voit sourdre à la coupe. Alors, on fera régulièrement la section longitudinale des bronches en commençant par le hile. Cela est indispensable pour bien étudier la forme et l'aspect des dilatations.

Quand la lésion est très marquée, l'aspect du poumon malade, étudié sur des coupes, est caractéristique; tantôt c'est celui d'une éponge, ou mieux d'un poumon de batracien (Trousseau); tantôt une tranche pulmonaire ressemble au tissu utérin gravide sillonné par les sinus veineux dilatés (Legendre), ou à du fromage troué (Rilliet et Barthez), ou à une pierre vermoulue (Corrigan); tantôt un certain nombre d'excavations communiquent entre elles et ne sont séparées que par de petites cloisons incomplètes, ressemblant par leur faible épaisseur et leur forme aux valvules des veines (Laënnec, Trousseau) : tantôt, enfin, le poumon présente de grosses cavités qui rappellent l'aspect des cavernes tuberculeuses.

Forme des dilatations. — Avec Andral et Gruveilhier (*), nous décrirons trois formes de dilatations bronchiques : la dilatation cylindrique, la dilatation ampullaire, la dilatation en chapelet ou rnoniliforme.

(') Luys, Archives de médecine, 1862.

C") GoMBAULT, Thèse de doctorat, Paris, 1858.

(') Revue de médecine, 1895, p. 021.

('') Traité d' anatomie pal/i. génér., 1852; t. II, p. 453 et 874.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

1° Dans la dilatation cylindrique, les bronches conservent leur forme, mais leur diamètre est considérablement augmenté; les rameaux dilatés naissent souvent d'un tronc dont le diamètre est beaucoup moindre. Tandis que la dilatation ampullaire et la dilatation monilil'orme sont généralement partielles, on peut décrire vme dilatation cylindrique générale et une dilatation cylindrique partielle. La dilatation cylindrique générale, fort rare, est unilatérale, mais elle frappe tout un poumon dont le tissu est remplacé par des cavités allongées. Il y a peu d'exemples de cette lésion; Barlh et Barlow en ont rapporté chacun un cas; et Ton a supposé qu'il s'agissait là d'une lésion congénitale ('). La dilatation cylindrique partielle peut être limitée à une seule bronche : le rameau bronchique se renfle tout à coup et son calibre augmente à mesure qu'il s'avance vers la périphérie, de telle sorte que la cavité a plutôt la forme conique que la forme cylindrique; ces dilatations cylindriques partielles siègent surtout au sommet du poumon.

Une variété de la dilatation cylindrique partielle est celle que Laénnec avait déjà signalée sous le nom de dilatation des extrémité:^ ljirjnchique><, que Biermer(^) a appelée broncitectasie capillaire, et qui a été étudiée par Rilliet et Barthez; l'ectasie porte sur les petites bronches et se développe dans les régions superficielles du poumon: il y a, à la surface de l'organe, une sorte de tissu aréolaire formé par de petites cavités allongées et remplies de muco-pus.

2° La dilatation ampullaire est souvent confondue avec une caverne tuberculeuse. C'est la plus commune de toutes les formes de dilatation bronchique. Elle est circonscrite ou diffuse ; elle atteint surtout les parties superficielles du poumon et paraît se développer de préférence sur les bronches de moyen calibre. Le volume des dilatations ampullaires est variable; il peut atteindre celui d'un œuf de pigeon ou d'une orange. Leur nombre varie aussi; celles qui siègent à la profondeur sont généralement peu nombreuses; celles qui siègent à la surface sont nombreuses et rapprochées.

Cruveilhier en décrit deux variétés : la dilalalion circonférentielle, qui occupe toute la circonférence de la bronche; la ililatalion ampullaire latérale ou sacciforme, qui n'occupe qu'une partie de la circonférence. La dilatation ampullaire sacciforme est en général formée par toutes les parties constituantes de la bronche; mais, dans quelques cas très rares, on a vu la muqueuse bronchique faire hernie à travers une éraillure des autres tuniques, de telle sorte qu'il se forme une poche qui communique avec la cavité de la bronche par un canal plus ou moins étroit et qui peut même s'oblitérer.

Les orifices de communication de la cavité avec la portion de la bronche qui précède et la portion de la bronche qui suit sont parfois difficiles à trouver; on doit les chercher avec soin. Souvent la bronche qui précède l'ampoule est rétrécie, et parfois l'orifice de communication est oblitéré; l'air ne pénètre plus dans la cavité, qui devient un véritable kyste. La bronche qui suit l'ampoule tend en général à s'atrophier; quelquefois elle se dilate en forme de kyste jusqu'à la surface du poumon, et la communication entre ce pseudokyste et la dilatation peut être oblitérée par la sclérose. Enfin, le territoire qui dépend de la bronche dilatée est parfois emphysémateux.

(') MoN(;ouR et Lafarelle, Dil. br. cylindrique généralisée. Soc. d'an, et de pltys. de Bordeaux, 15 nov. 1897.

(^) BiEii.MiîR, Virchow's Archiv., 1800.

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Dans la forme en chapelet ou monili forme, bien étudiée par Elliotson, on constate sur le trajet d'une bronche, ordinairement située au sommet du poumon, une série de renflements séparés par des tuyaux de calibre normal ou rétréci. Cette forme est, en général, très limitée.

Les trois formes décrites peuvent se rencontrer sur un mèjne poumon ; il en résulte des variétés d'a.spect que nous nous bornons à signaler.

Siège des dilatations. — La dilatation bronchique s'observe surtout sur les bronches de moyen et de petit calibre, et presque jamais sur les grosses. Le plus habituellement, la lésion est unilatérale, et elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu'à droite. Laënnec disait qu'elle s'observe surtout au sommet et au bord antérieur du poumon ; en réalité, la dilatation cylindrique et la dilatation moniliforme sont des altérations habituellement limitées au sommet; mais la dilatation ampullaire, qui est la plus commune, est aussi fréquente à la base qu'au sommet; elle est plus souvent superficielle que centrale.

Liquide des cavités. — Les cavités bronchiques dilatées sont remplies d'un muco-pus plus ou moins altéré que nous étudierons avec l'expectoration. Quand la cavité ne communique plus avec la bronche, le contenu est quelquefois muqueux; plus souvent, il est caséeux, jaunâtre, presque solide.

Structure des parois de la bt^onche au niveau des cavités dilatées. — A Tœil nu, le revêtement de la dilatation bronchique présente un aspect différent, suivant que la lésion est récente ou ancienne. .Si la lésion est récente, la cavité est tapissée par la muqueuse bronchique, qui se présente avec l'aspect qu'elle prend dans toute bronchite chronique; elle est rouge, couleur pelure d'oignon, lisse; les saillies glandulaires semblent effacées. Au-dessous d'elle, on aperçoit les plaques cartilagineuses et parfois des traces de fibres élastiques et des fibres musculaires qui donnent une apparence striée au tissu. Si la lésion est ancienne, la surface n'est pas lisse, mais granuleuse ; à un degré plus élevé, il s'y développe de véritables végétations papilliformes ; quelquefois la muqueuse présente des saillies et des travées conjonctives nacrées qui lui donnent un aspect trabéculaire (Biermer). Dans certains cas, la paroi apparaît molle, présente un aspect pultacé, gangréneux, et dégage une odeur fade ou fétide ; il s'agit alors d'un phénomène assez commun dans la bronchectasie, le sphacèle superficiel de la mucjueuse. Ce sphacèle est, avec la putréfaction des crachats, une des causes de l'haleine fétide pendant la vie. La calcification des parois de la cavité est assez commune; elle s'observe surtout lorsque la dilatation bronchique s'est fermée et ne communique plus avec la trachée. On doit éviter de confondre ces produits crétacés avec des tubercules.

Au microscope, les lésions sont différentes aussi selon que la dilatation est récente ou ancienne; mais, dans tous les cas, ces lésions sont habituellement plus marquées au niveau de l'équatevu' de l'ampoule qu'au niveau des pôles où se trouvent les orifices de communication (Cornil et Ranvier).

Lorsque la lésion est récente., Vépithélium est conservé; parfois même il a gardé ses cils vibratiles, mais cela est rare ; habituellement l'épithélium perd ses cils et devient caliciforme ou cubique; ou bien il est remplacé par des cellules fusiformes très allongées, terminées à la surface de la muqueuse par un long prolongement; ailleurs on trouve de petites cellules fusiformes, dont le centre renflé contient un noyau, qui s'implantent par une de leurs extrémités sur la membrane basale et se terminent par une extrémité mousse (Cornil et Ranvier). Poulain a vu une cavité bronchectasique recouverte d'un épithélium stra-

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

lifié du type malpighien ('). Entre la membrane basale et l'épithélium, il y a parfois, surtout dans le cas où la sécrétion est plus purulente que muqueuse, une ou deux couches de cellules lymphatiques.

Le tissu conjonctif sous-épithélial et sous-muqueux est épaissi et infdtré de cellules rondes ; il se continue avec le tissu conjonctif périlobulaire toujours atteint de sclérose au niveau de l'ectasie bronchique. Les éléments que renferme ce tissu conjonctif, glandes, fibres élastiques, fibres musculaires, cartilages, sont toujours altérés. Pour \es glandes, on constate que les culs-de-sac et leurs conduits excréteurs contiennent des cellules lympathiques et des cellules mu- (jueuses. Les fibres élasLiques ont plus ou moins disparu.

Trojanowsky a beaucoup insisté sur la disparition des fibres musculaires: et c'est sur cette disparition qu'est basée la théorie pathogénique le plus généralement adoptée. Mais Ziegler prétend que souvent elles sont conservées, et M. J. Sottas a cité un cas où elles paraissaient hypertrophiées (^). La description de MM. Cornil et Ranvier nous paraît de nature à lever tous les doutes. Ces auteurs ont montré que les résultats de l'examen microscopique étaient différents suivant les points de la dilatation qu on examine; au niveau de l'équateur de l'ampoule, les lésions sont au maximum, et les fibres musculaires ont disparu. Mais on les retrouve vers les pôles, où se fait la communication de l'ampoule avec les bronches; sur l éperon qui sépare le rameau afférent ou efférent de la cavité, les faisceaux sont entièrement conservés. Les fibres musculaires sont donc atrophiées au niveau des dilatations ampullaires; ce fait est très important pour la pathogénie.

Fitz et Leroy ont constaté que les cartilages bronchiques sont atteints d'une sorte de chondrite atrophiante.

Lorsque la dilatation est ancienne, l'épithélium a disparu, ainsi que la membrane basale, et la surface de la cavité est représentée par du tissu à cellules rondes comme celui des bourgeons charnus d'une plaie. Cependant, dans un cas de Hanot et Gilbert, l'épithélium était conservé. Dans les bourgeons charnus embryonnaires, Dallidet, surtout Hanot et Gilbert ("•), ont signalé une altération particulière des capillaires; ceux-ci sont extrêmement dilatés, tantôt uniformément, tantôt sous forme d'anévrismes fusiformes, ou ampullaires, ou sacciformes. Cette néoformation vasculaire et la dilatation des vaisseaux néoformés sont telles que la paroi a l'aspect d'un tissu caverneux ou angiomatenx ; elles expliquent les hémoptysies qu'on observe assez communément dans la bronchectasie.

Le tissu embryonnaire peut former les végétations papillaires dont nous avons déjà parlé; par places, il se transforme en un tissu fibreux adulte et il se forme alors des brides donnant l'aspect trabéculaire. A cette période, on ne voit plus trace de la structure primitive de la bronche.

Etat des bronches non dilatées. — Dans presque tous les cas, les bronches non dilatées sont atteintes de catarrhe chronique.

Etat du poumon. — Dans la bronchectasie, le parenchyme du poumon est conslamnK^nt atteint par l'inflammation chronique. Les altérations du poumon dans la dilatation bronchique, étudiées par Corrigan, Luys, Niemeyer, Charcot et Leroy, constituent une forme spéciale de sclérose pulmonaire, celle que

(') Soc. (Uialomique, juin 1X9!), p. 535. ('^) Société nnntomiqiœ, 1801. p. 576.

(3) Arrh. de phys., 1881.

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MALADIES DES BRON'CHES

M. Charcot décrit sous le nom de sclérose broncho-pulmonaire avec dilataliou des bronches. (Voy. Scléroses pulmonoires.) Le poumon est i-ataliné, presque toujours imperméable à Tair dans les portions atteintes, compact, induré; à la coupe, le tissu crie sous le scalpel. Dans les points où les ampoules bronchiques sont rapprochées les unes des autres, le poumon est transformé en une sorte de masse criblée de cavités séparées par ce qui reste de parenclivme pulmonaire scléreux et rétracté. L'ensemble des altérations bronchiques el pulmonaires qui accompagnent l'ectasie représente donc bien une sclérose broncltopiilmonaire, notion qu'il faut rapprocher des données étiologiqucs, qui nous

FiG. 7. — Coupe Iransversale d'une lu'onchc dilalée. — Grossissenieul, de S diamclrcs. D'après Hanot et Gilbcrl.)

a. Plèvre. — b. Alvéoles puluionaircs. — c. Cavité de la bronche dilatée. — d. Sa paroi irMlernie i\u nombreux capillaires dilatés. — e. Seirnieid ilr la paroi d'une bronche dilalée. voisine de la bronche d (enti'e les deux, le parenchyme pulinouairc a disparu). — /'. Saillie polypiforme, vasculaire el embryonnaire, proéminente dans la cavité de la luonehe e.

montrent la broncho-pneumonie à l'origine de la plupart des dilatations brouchiques. L'évolution et les caractères histologiques de cette sclérose l)ronchopulmonaire ont été bien étudiées par Charcot et par M. Leroy. Leurs travaux nous montrent toutes les phases qui conduisent la broncho-pneumonie aigui' vulgaire à la sclérose avec dilatation bronchique (splénisation, carnisation, sclérose avec état aréolaire dû à la bronchectasie). Dans cette sclérose bronchopulmonaire, ce qu'il y a de remarquable, c'est la néoformation vasculaire qui accompagne la néoformation conjonctive péri-bronchique et péri-alvéolaire; des vaisseaux apparaissent, se multiplient, bourgeonnent, forment des anses recouvertes d'un manchon de cellules rondes (Leroy). Signalons aussi la dégénérescence amyloïde des parois vasculaires constatée par M. Morel (').

Barth, Bamberger(^), Cruveilhier, considéraient l'absence des tubercules

(*) Soc. de méd., de chir. et de pharmacie de Toulouse. 1894. n Œsterr. Zeits. fur prakt. Heilk, 1850.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

comme un des caraclères de la dilatation bronchique. Cela est vrai en partie quand il s'agit des grandes dilatations que ces auteurs avaient en vue. Mais nous avons précisé plus haut les rapports de la tuberculose avec la dilatation bronchique; dans la phtisie fibreuse, qui est en somme une forme morbide très rare, on peut observer de très grandes dilatations; dans la phtisie ulcéreuses vulgaire, on obsei've fréquemment de petites dilatations qu'on ne trouve qu'en les cherchant avec soin.

En résumé, la bronchectasie classique a pour substratum anatomique une sclérose broncho-pulmonaire, sclérose qui est quelquefois liée à l'évolution de la phtisie fibreuse.

Toutes les autres lésions pulmonaires sont accessoires et inconstantes. On peut trouver de l'emphysème en divers points, particulièrement dans les régions voisines des bronches dilatées. La gangrène pulmonaire vraie, en foyer, peut s'observer soit dans les régions malades, soit dans les autres parties du poumon. On peut trouver aussi, à l'autopsie, surtout dans les points non frappés par la dilatation bronchique, de la congestion, de l'œdème, des infarctus hémorragiques. Les plèvres sont prescjue toujours malades : Barth ne les a vues saines que 2 fois sur iô; elles présentent des adhérences qui unissent les deux feuillets et les transforment en une coque fibreuse plus ou moins épaissie, parfois avec infiltration calcaire. L'adénopathie trachéo-bronchi(|ue, suppurée ou non, est presque la règle dans la dilatation.

Diagnostic anatomique des cavités hronchectasiqiies a,vec les autres cavités patliologiques du poumon. — Il peut arriver qu'à l'autopsie on soit embarrassé pour distinguer les cavités bronchectasiques des cavernes tuberculeuses. La caverne tuberculeuse est formée par une cavité irrégulière, anfractueuse, tapissée de détritus caséeux, traversée parfois par des brides fibreuses qui représentent les vaisseaux respectés par le processus. Les cavités bronchecta- •siques ont, au contraire, une forme assez régulière, sont tapissées par un(> membrane lisse ou légèrement granuleuse, qui représente la muqueuse bronchique ulcérée ou non; souvent, on aperçoit à sa surface une striation qui tient à des restes de fibres musculaires ou élastiques; on sent des cartilages bronchiques sous la paroi. Les bronches qui s'ouvrent dans la caverne pulmonaire .sont comme taillées à l'emporte-pièce ; au contraire, celles qui s'ouvrent dans la cavité bronchectasique ont un revêtement qui se continue avec celui de la cavité. Autour de la caverne tuberculeuse, il y a des tubercules dont l'évolution est plus ou moins avancée; autour de la dilatation bronchique, le tissu est carnisé ou sclérosé. Enfin les cavernes tuberculeuses 'siègent presque touours au sommet, au lieu que les dilatations bronchiques peuvent siéger j^arloul. — Cependant, l'erreur est difficile à éviter s'il s'agit de dilatations petites et développées sur les extrémités bronchiques. « On inclinera à croire à une dilatation bronchique si la surface est lisse, régulière, si l'on y découvre des filaments élastiques nacrés. On en aura la preuve si l'examen microscopique <les coupes faites perpendiculairement à la surface de la cavité montre un revêtement plus ou moins régulier de cellules cylindriques et une membrane; basale. La paroi d'une pareille poche ne montrera rien autre que du tissu conjonctif embryonnaire si la lésion est assez récente, lamellaire si elle est ancienne. » (Cornil et Ranvier.) Si le doute subsiste malgré tout, la recherche du bacille de la tuberculose sera seule capable de faire reconnaître la nature de la lésion.

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MALADIES DES BRONCHES

Il est encore d'autres cavités pathologiques qu'il ne faut pas confondre avec les ectasies des bronches.

La cavité qui résulte d'un abcès du poumon ouvert dans les bronches est en général unique; sa paroi est tapissée d'une membrane pyogénique qui ne rappelle en rien la muqueuse bronchique. Les cavernes consécutives à l'élimination d'un foyer de [/angrène ptilmonaire^ lorsqu'elles sont récentes, sont entourées de tissu noirâtre, d'odeur fétide ; leurs caractères sont si nets que l'erreur est presque impossible. Si la caverne gangréneuse est ancienne, elle a une forme anfractueuse, irrégulière ; la bronche dans laquelle elle s'ouvre est aussi comme coupée à l'emporte-pièce : caractères qui permettront d'écarter l'idée d'une dilatation bronchique. Si un infarctus pulmonaire s'élimine en laissant une cavité, la caverne qui en résulte se distinguera de la dilatation bronchique par les mêmes caractères. Enfin, avec un peu d'attention, on ne confondra pas la cavité d'un abcès pleural interlobaire, terminé par vomique, avec une dilatation des bronches.

Lésions concomitantes des divers organes. — ■ Consécutivement à la sclérose broncho-pulmonaire, il arrive souvent que le ventricule droit s'hypertrophie et se dilate; le système A^eineux subit aussi cette dilatation, et l'on peut trouver à l'autopsie toutes les lésions de stase viscérale qu'on trouve chez les asystoliques. L'asystolie est en effet une des terminaisons possibles de la dilatation bronchique.

Lehmann a signalé la dégénérescence amyloïde des viscères abdominaux, ce qui n'a rien d'étonnant, la bronchectasie déterminant une suppuration prolongée.

Les lésions des organes éloignés dépendeni d'ordinaire des infections secondaires, qui sont assez communes, car chaque cavité est un foyer de puUulation microbienne.

Rôle des microbes dans la dilatation des bronches. — ■ On trouve dans le fiquide de ces cavités bronchiques un grand nombre de microbes, parmi lesquels il faut citer ceux de toute bronchite chronique {streptococciis pyogenes, stapJnjlococcus aureus, pneunwcocrus), et d autres micro-organismes saprogènes ou pathogènes.

Il est difficile de définir le rôle de ces microbes dans la genèse de la dilatation. Il y a lieu toutefois de penser qu'ils sont les agents de destruction des fibres musculaires et élastiques et qu'ils provoquent avec le développement de l'ectasie.

Le rôle 'des microbes dans les infections secondaires est mieux connu. Les septicémies aiguës, subaiguës ovi chroniques, qui s'observent dans la dilatation bronchique en dépendent certainement; dans un cas, Cornil etBabèsont trouvé un streptococciis septicus Hquefaciens qui était présent dans tous les organes. Le streptococciis pyogenes a été rencontré dans d'autres cas. La pyohémie a été aussi observée; M. Thiroloix a observé un cas d'infection par le stapJiylococcus aureus consécutive à une dilatation des bronches; cette infection avait déterminé une endocardite mitrale végétante, une hépatite suppurée à foyers miliaires, et un gros abcès du rein droit (Soc. anat., 1891, lo mars); ailleurs on trouve des abcès articulaires. M. Jeanselme a observé des ostéomyélites polymicrobiennes (-), mais où le pneumocoque paraissait prédominer. MM. Ménétrier

(') Bamberger, Œsterr. Zeits. fur prakl. Heilk., 1859. {«) Soc. méd. des hôp., 7 mai 1807, [). 060.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

l'I Pineau ont ronconlré une péricarditc à pneumocoque ('). Mais la localisation métastatique la plus connue est Vabcès du cerveau qui peut exhaler la même odeur gangréneuso que le foyer initial. Barlh a signalé un cas de méningoencéphalite. Nothnagel a rapporté un cas d'abcès de la moelle.

Symptômes. — La dilatation bronchique succède en général à une bronchoj)neumonie aiguë due à la grippe, à la coqueluche, à la rougeole, à la fièvre lyphoïde. Quelquefois elle se développe à la suite d'une broncho-pneumonie lorpide d'emblée survenue chez un impaludique ou un alcoolique. Entre cette broncho-pneumonie originelle et l'apparition des signes de l'ectasie bronchique, il y a parfois une longue période pendant' laquelle il semble que le malade n'est atteint que d'un simple catarrhe chronique.

Le signe qui le premier attire l'attention est l'abondance de l'expectoration. Le matin, au réveil, le malade éprouve une sensation de gène, de plénitude llioracique; alors la toux éclate en secousses quinteuses, et donne lieu au rejet d'une quantité notable de crachats; il y a là une véritable vomique bronchique (.fnccoud) qui se reproduit toutes les fois qu'une certaine quantité de liquide s'est accumulée dans la cavité. Le crachoir du malade peut se remplir plusieurs fois dans la journée. On a vu des sujets qui expectoraient dans les vingt-quatre iieures, i.')0 grammes (Barth). fiiO grammes (Biemer). Au début, l'expectoration bronchectasique est surtout muqueuse, c'est-à-dire vitreuse, transpaj-enle, filante; mais elle devient rapidement muco-purulente et se présente comme une masse visqueuse, verdàire. opa(pie, puriforme, mousseuse à la surface. Ouand il n'y a pas de décomposition putride, l'odeur est fade ou nulle. Si l'on verse les crachats dans l'eau, on ne voit pas, comme dans la phtisie, des grumaux opaques et lourds aller au fond du liquide; on voit des pelotons et des filaments purulents surnager ou ne descendre qu'à une certaine profondeur; en raison (le l'union intime du mucus et du pus, ces crachats ne se dissolvent qu'en faible partie.

Si on laisse les crachats au repos dans un vase de verre, on voit nellemeni se former plusieurs couches; 1" à la profondeur, il se dépose une couche puriforme, épaisse, verdàlre: 2" au-dessus, il y a une couche de mucus assez fluide; .")" puis, toujours en moulant, on voit une couche de mucus avec des filaments |)urulents; 4" enfin, à la surface, une couche spumeuse, aérée, recouvre le tout. Dans la couche profonde, puriforme, le microscope montre des globules de pus et des micro-organismes parmi lesquels on a remarqué depuis longtemps le leptoth fir buccalis-, dans les couches supérieures, on trouve des cristaux gras et des cellules é[)ithéliales dont la plupart ont subi la dégénérescence graisseuse fSchûtzenberger). Ajoutons que l'expectoration ne présente pas toujours ces caractères ; on la voit parfois assez semblable à celle des phlisicpies; les crachats sont alors nummulaires et déchiquetés; cela s'observe surtout quand ectasio bronchiqiu^ et tuberculose coexistent.

Ces caractères de l'expectoration sont très fréquemment modifiés par l'adjonction d'un élément nouveau : la décomposition putride. Celle-ci se traduit par la fétidité de l'Iialeine et des crachats. Cette fétidité est si fréquente que quehpies auteurs la considèrent comme un signe haliituel de la dilatation bronchi(jue; d'après Trousseau, lorsqu'on trouve réunies une abondante expec-

(') Snr. iiitr'tnmirp o, IS()'2, p. 709.

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MALADIES DES BRONCHES

loration sous forme de vomique matinale, et la fétidité de l'haleine et des crachats, on doit toujours penser à la dilatation des bronches. La fétidité de l'haleine et des crachats est quelquefois telle que tous les malades d'une salle en sont incommodés. Elle est due à plusieurs causes : la simple décomposition putride des crachats, conséquence de leur séjour prolongé dans les cavités bronchiques (dans ce cas, la fétidité est passagère); la gangrène des bronches dilatées (dans ce cas, la fétidité dure longtemps et s'accompagne de poussées fébriles) (') ; enfin la gangrène pulmonaire vraie, en foyer, qui est une complication rai'e (-). En même temps que la fétidité, la décomposition putride produit des modifications dans les caractères physiques et chimiques des crachats; l'expectoration devient d'un gris sale, parfois lie de vin. Le microscope y décèle, comme dans presque toutes les décomposilions putrides, des cristaux d'acides gras, en particulier des aiguilles de margarine et des cristaux de leucine et de tyrosine (fig. 6). On y rencontre aussi des cristavixde cholestérine, qui, disait-on. ne devaient se trouver que dans la dilatation bronchique et la gangrène pulmonaire; mais on les a découverts dans les crachats de la pneumonie. Friedreich y a rencontré fréquemment des cristaux d'hématoïdine. Les crachats fétides renferment aussi de l'acide acétique, de l'acide butyrique, de l'acide formique, de l'ammoniaque, de l'hydrogène sulfuré, substances auxquelles liaml^erger attribue spécialement la fétidité. Deux fois sur dix cas, Escherich a pu isoler, dans .les crachats de la ddatation bronchique, un ferment, analogue à la Irypsine, capable de digérer l'albumine.

' On peut aussi rencontrer, dans les crachats, des fibres élastiques qui témoignent d'un processus ulcéra tif et indiquent le sphacèle superficiel de la muqueuse. Si l'on y rencontre des lambeaux de tissu pulmonaire, c'est que la gangrène est plus profonde, c'est qu'il s'agit de gangrène vraie en foyer.

Les crachats de la dilatation bronchic[ue renferment les mêmes microbes que dans la bronchite vulgaire; leur nombre s'accroît en cas de décomposition putride.

L'Iiémoptysie s'observe fréquemment dans la dilatation bronchique: j)arfois les crachats sont simplement striés de sang; d'autres fois la (juantité de sangest assez abondante. Le sang est rarement rutilant; il est noir, spumeux, fluide; c{uelquefois il est altéré par son contact avec les matières contenues dans les bronches, et il a l'aspect lavure de chair (.laccoud). Il peut y avoir des liémopl-ysies foudroyantes; lianot et Gilbert, Cornil et Jocqs en ont rapporté des exemples. Ces hémoptysies s'expliquent très bien par les lésions vasculaires que nous avons étudiées plus haut (^).,

La toux revient par accès; elle est intense le malin, au moment où les cavités bronchiques se débarrassent des sécrétions accumulées pendant la nuit. Lorsque les malades se couchent, ils prennent en général une position que l'expérience leur a indiquée comme favorable à l'accumulation des sécrétions dans la cavité, c'est-à-dire les empêchant d'atteindre les régions de la muqueuse trachéo-bronchique dont l'excitation donne lieu à des quintes de toux. On conçoit que la position prise par le malade varie avec la situation de la cavité bronchique;

(') Voyez le chapitre Gangrène des bronches j)oui' réludc des rapporls inlinies qui unisseiil celte affection à la ijroncliectasie.

(-) Liander, Gangrène pulmonaire dans le cours de quelques alfeclions du poumon et des bronches; Thèse de Paris, 1885.

(■') Hanot et Gilbert, loc. cit., et Dejean, Ilémoi)tysies non tnl)ei"culeuses dans la dilatalion des bronches; Thèse de Paris, 1888.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

ordinairement le malade se couche du côté atteint. Quand la dilatation siège au sommet du poumon et que le rameau l)ronchique qui en émane est presque vertical, les sécrétions s'écoulent nécessairement dans la bronche, et cet écoulement continuel donne lieu à une toux presque ininterrompue (Skodaj.

Au début, la dyspnée est modérée ou nulle. Plus tard, elle devient plus vive et plus fréquente; elle apparaît sous l'influence de l'exercice, d'un eft'ort; elle s'exagère dans les poussées de bronchites, sous l'influence de l'emphysème concomilant, delà dilatation du cœur droit.

Signes physiques. — ■ Les signes physiques qu'on peut percevoir dans la dilatation bronchique sont ceux qu'on constate dans tous les cas où une cavité s'est développée dans le tissu pulmonaire (signes cavitaires).

L'inspection du thorax dénote habiluellement une déformation delà poitrine : tantôt on constate la rétraction totale de la pleurésie; tantôt et plus fréquemment, ce sont des déformations partielles, c'est l'enfoncement de trois ou quatre espaces intercostaux au niveau des cavités bronchiques. Cette dépression partielle est quelquefois antéro-latérale, plus souvent postéro-latérale; on l'apprécie aisément avec le cyrtomètre de Woillez; elle correspond à une dilatation bronchique au niveau de laquelle la sclérose péribronchique, périlobulaire et pleurale atrophie le tissu, le force à se rétracter et à exercer une traction sur la paroi. L'emphysème et la dilatation du cœur sont des causes de déformation thoracique qui peuvent s'ajouter à la dilatation des bronches pour modifier l'aspect de la poitrine.

La recherche des vibrations locales au niveau des cavités dilatées donne les résultats suivants : si la cavité bronchique est vide, les vibrations vocales sont augmentées; si elle est pleine de liquide, les vibrations vocales sont diminuées ou nulles.

l^ar la percussion au niveau des points malades, on constate que le son est ordinairement obscur; il peut y avoir une malité à peu près complète si la cavilé est remplie de sécrétions liquides. Si la cavité renferme de l'air en plus ou moins grande quantité, si elle est ouverte, on peut percevoir un son tympani([ue qui présente tous les caractères du son tympanique cavitaire : son tympanique plus aigu quand la bouche est ouverte, plus grave quand la bouche est close (modification de tonalité de Wintrich), plus aigu dans les inspirations profondes, plus grave dans l'expirat ion ; suppression ou apparition du signe de Wintrich dans certaines attitudes (Gerhardt); enfin simple variation de tonalité suivant l'attitude (Gerhardt) ('). Quand les cavités ont un diamètre considérable (6 centimètres au moins) et que les parois en sont lisses, le son lympanique acquiert la consonance métallique; enfin on peut percevoir le bruit de pot fêlé. Dans le voisinage, le son pulmonaire est obscur si c'est la sclérose |)leuro-pulmonaire qui domine; exagéré, si c'est l'emphysème.

L'auscultation au niveau des cavités bronchiques peut ne laisser percevoir aucun signe anormal, quand les cavités sont petites, profondément situées, et entourées d'une zone de parenchyme pulmonaire perméable à l'air. Mais cela est rare. En général, on perçoit les signes cavitaires, à moins que l'ampoule ne soit pleine de liquide, auquel cas la respiration est obscure ou bronchique: mais, quand la cavité s'est vidée et que l'air y pénètre, on entend la respiration caverneuse; en même tenqos il s'y produit des râles humides à grosses bulles qui

(') \'oyoz à rarticle Phtisie pulmonaire. — \'oyez aussi Eiciihorst, Traité de diagnoi^tic édical, édition française, p. 200 et 204.

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sont des râles caverneux; ceux-ci pevivent aller jusqu'au gargouillcmenl . Si lu cavité est grande, si ses parois sont lisses, la respiration caverneuse, les râles caverneux, offrent une consonance métallique. Dans les autres points de la poitrine, on trouve les signes du catarrhe bronchique (râles sibilants et ronflants, râles sous-crépitants plus ou moins fins) ; ceux de la sclérose pulmonaire (respiration bronchique ou souffle); parfois ceux de l'emphysème (inspiration humée et obscure, expiration prolongée).

L'auscultation de la voix dénote une exagération de la bronchophonie normale dans presque tous les points. Si l'ampoule est assez large, la voix est netlcment articulée (pectoriloquie).

En somme, les dilatations bronchiques se manifestent par des phénomènes cavitaires dont les plus caract éristiques sont la respiration caverneuse, le gargouillement, la pectoriloquie ; la perception de ces signes nécessite une certaine attention; il faut faire tousser le malade, l'engager à cracher, le faire respirer profondément, pour pouvoir les analyser avec soin. Dans le reste du poumon, on perçoit les signes de la bronchite, de la sclérose, de remphysèn].e.

État général. — Évolution. — La bronchectasie est compatible longtemps avec un bon état général. Si une complication ne vient pas en interrompre . le cours, son évolution peut être extrêmement longue; elle peut durer lô ans,J 20 ans, voire même 40 ans. I

La guérison de la bronchectasie est-elle possible? Barth ne le croyait pas. I Sans doute la bronchectasie est une affection dont la marche est essentielle-1 ment chronique et progressive; mais cela n'exclut pas la possibilité d'un arrêt" et même de certains processus curateurs dont la réalité a été montrée par Bamberger et Katz ('). Ainsi la pétrification du contenu de la cavité bronchique, suivie de l'enkystement du bloc calcaire, est un mode possible de guérison. D'autres fois, après évacuation complète du contenu au dehors, l ampoul"' s'efface; les parois se rapprochent et la cicatrisation peut s'effectuer. Bamberger a vu une cavité bronchique s'ouvrir dans la plèvre; la thoracentèse l'ut pratiquée et, après cette opération, la guérison survint complète. On comprend d'ailleurs que ces modes de guérison ne s'appliquent qu'aux dilatations ampullaires limitées.

Mais la mort est la terminaison habituelle de la dilatation bronchique ; elle est la conséquence d'une complication ou d'une septicémie engendrée par la résorption des microbes et des produits microbiens à la surface de la cavité. Parfois cette septicémie est aiguë et peut emporter rapidement le malade ; ou bien elle est chronique, peut subir des rémissions, mais finit toujours par engendrer la consomption; alors on voit le malade pris d'accès de fièvre (jui reviennent tous les soirs (fièvre hectique); des sueurs nocturnes s'établissent, les ongles deviennent hippocratiques, la maigreur extrême ; la peau prend une teinte jaune terreux; la diarrhée s'établit; des œdèmes blancs, légers, mous, symétriques-, s'observent aux malléoles (oedème cachecti(]ue), et, au bout d'un à deux mois, cette septicémie emporte le malade.

Parmi les effets de la septicémie chronique, il faut signaler les lésions ostéoarticulaires décrites par M. Marie sous le nom d'ostéo-arthropat/iie hypcriroplùanlc pneumique, dont la déformation des doigts en baguette de tambour n'est en

(') Katz, Thèite de Strasbourg, 1804.

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quelque sorte que le premier degré. Dans les degrés plus élevés, les doigts deviennent énormes et constituent de véritables pattes, le poignet est élargi, les orteils sont en battant de cloche; il n'est pas jusqu'aux surfaces osseuses du coude, du genou et des vertèbres qui ne puissent subir l'hypertrophie. Cette ostéo-arthropathie hypertrophiante a été appelée pneumique parce qu'elle est connexe d'états morbides des voies respiratoires. Comme les doigts hippocratiques, elle peut s'observer dans toutes les maladies qui troublent l'hématose (bronchite, tuberculose, cyanose).

Complications. — Souvent le malade est emporté par une complication. L hémoptysie foudroyante, la pneumonie aiguë, la broncho-pneumonie aiguë, sont les plus communes. La gangrène pulmonaire vraie, en foyer, peut se développer chez les bronchectasiques et entraîner la morL Le diagnostic de cette complication est assez délicat; la fétidité des crachats ne peut suffire à l'établir, puisque, dans la bronchectasie, les crachats peuvent devenir fétides par leur simple décomposition putride, sans qu'il y ait gangrène vraie, ni même sphacèle superficiel de la mviqueuse. D'après Leyden, l'examen microscopique des produits expectorés permettrait dans certains cas d'établir le diagnostic; la présence de quelques fibres élastiques devrait faire penser à un sphacèle superficiel de la muqueuse ; la présence de lambeaux entiers de tissu pulmonaire ne s'observerait que dans la gangrène vraie.

Parfois la cavité bronchique se rompt et s'ouvre dans la plèvre non protégée par des adhérences; il en résulte une pleurésie purulente ou un pyo-pneumothorax mortels.

La pyohémie peut s'observer sous plusieurs formes : I» sous forme de pseudorhumatisme aigu ou subaigu, curable (Gerhardt et Bardenhauer) ; 2" sous forme de pyohémie mortelle avec abcès articulaire, abcès du foie (Gerhardt) et endocardite ulcéreuse (Thiroloix); 5" sous forme d'infection métastatique, localisée particulièrement sur les centres nerveux; l'abcès du cerveau est une complication l'elativement fréquente de la dilatation bronchique; les abcès secondaires peuvent être gangréneux (Biermer). Parmi les complications septiques, on a encore signalé l'ostéomyélite (Jeanselme) et la péricardite (Ménétrier et Pineau).

Les sujets atteints de bronchectasie succombent souvent à l'asthénie cardiaque : le rétrécissement du territoire de l'artère pulmonaire par la sclérose engendre l'hypertrophie et la dilatation du cœur droit; il arrive un moment où l'asystolie s'établit et emporte le malade.

Diagnostic. — Le diagnostic de la dilatation bronchique est entouré de difficultés. Si les signes cavitaires font défaut, on peut la confondre avec la bronchite chronique; si les signes cavitaires existent, il faut la distinguer des cavernes tuberculeuses.

La dilatation cylindrique, dans laquelle les signes cavitaires sont nuls ou peu marqués, peut être confondue avec la hroncinte chronique simple , mais, dans la dilatation bronchique, la sonorité thoracique est diminuée, les signes prédominent d'un côté et ont souvent un maximum à la partie moyenne, à la base ou au sommet, et il peut y avoir des déformations partielles du thorax. L'abondance de l'expectoration est aussi un signe en faveur de la dilatation.

La dilatation ampullaire et la dilatation en chapelet, qui offrent en général des signes cavitaires assez nets, sont extrêmement difficiles à distinguer des

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MALADIES DES BROXCIIES.

cavernes tuberculeuses {^). Dans les deux cas, les signes physiques qui dominent sont les signes cavitaires. C'est en se fondant sur l'ensemble du tableau morbide, sur la marche de la maladie, sur la recherche des bacilles de la tuberculose dans les crachats, qu'on pourra découvrir la nature de la maladie. Une caverne, rencontrée en arrière et dans les deux tiers inférieurs du poumon, surtout si la lésion est unilatérale, doit faire penser à une dilatation bronchique. Dans la phtisie, s'il y a luie caverne à un sommet, à l'autre sommet il y a des signes de tuberculose plus ou moins avancée. Dans la dilatation bronchique, les crachats sont beaucoup plus abondants; ils sont plus légers, plus aérés, que dans la phtisie, où ils affectent ordinairement le caractère nummulaire. Dans la dilatation bronchique, la rétraction thoracique partielle siège surtout à la base ou au milieu du thorax; elle est limitée au sommet dans la phtisie. L'état général reste longtemps indemne chez les bronchectasiques ; chez les phtisiques, il s'altère vite, l'amaigrissement est rapide, on observe une dyspepsie spéciale avec vomissements provoqués parla toux, et, s'il s'agit d'une femme, les règles se suppriment. Le larynx, indemne dans la dilatation, se prend souvent dans la phtisie. La tuberculose frappe surtout les sujets jeunes, la dilatation bronchique est surtout le propre des individus qui ont passé l'âge moyen de la vie.

La recherche des bacilles dans les crachats fournit habituellement des renseignements décisifs. Sans doute, la valeur de cette recherche est diminuée par la coexistence possible de la tuberculose et de la bronchectasie, et la présence des bacilles dans les produits de l'expectoration, si elle permet d'affirmer l'existence de la tuberculose, ne permet pas de rejeter celle de la dilatation bronchique. Mais l'absence des bacilles, constatée après des examens répétés, doit faire admettre l'existence d'une dilatation bronchique. J'ai observé un malade pour lequel on avait établi le diagnostic de tuberculose avec cavernes pulmonaires; trois fois l'examen des crachats fut pratiqué : jamais on n'y rencontra de bacilles; le diagnostic de phtisie semblait néanmoins si fermement établi qu'il fut maintenu, malgré les résultats de cet examen. Or l'àutopsie décela une dilatation bronchique pure sans complication de tuberculose. On voil l'extrême importance de la recherche des bacilles. Depuis que j'ai observé ce fait, j'ai entendu, à "trois ou quatre reprises, mes maîtres établir le diagnostic de la dilatation bronchique; l'examen des crachats vint chaque fois démentir ce diagnostic et montrer qu'il s'agissait de tuberculose. Donc, il ne faut jamais négliger la recherche des bacilles en présence d'une affection qu'on croit être une dilatation bi'onchique. Si l'examen, répété plusieurs fois, reste négatif, on peut affirmer l'existence d'une dilatation bronchique pure; si l'examen décèle le bacille, on peut affirmer la tuberculose; mais on peut discuter sur la coexistence d'une dilatation bronchique; et, à vrai dire, cette discussion est alors d'une médiocre importance.

On doit aussi éviter de confondre la dilatation bronchique avec une cavité résultant d'une gangrène pulmonaire \ mais le diagnostic est relativement facile, si l'on connaît les antécédents. La gangrène pulmonaire est une maladie qui débute comme une pneumonie ou une pleurésie aiguë et dont l'évolution ultérieure est caractéristique. On peut en dire autant du diagnostic de la bronchectasie avec une cavité résultant de l'ouverture d'un abcès du poumon, affection d'ailleurs extrêmement rare. La sclérose lobaire du poumon peut présenter des

(*) Jaccoud, Clinique de la Charité, 5' édition, 1884, 4» leçon, p. 82.

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signes pseudo-cavilaires ; mais on se rappellera qu'elle succède à des pneumonies aiguës franches répétées et que sa marche est assez rapide. La pleurésie chronique se distinguera par la matité, l'absence des vibrations thoraciques, le peu d'abondance de l'expectoration, l'absence de râles. Le ]meumotho)X(x partiel se reconnaît surtout à sa marche, à ses causes et aux signes physiques (succussion hippocralique, tintement métallique, abolition des vibrations thoraciques, etc.) La voinique résultant d'une pleurésie purulente enkystée se manifeste par l'expulsion brusque d une grande quantité de pus bien lié, sans mélange d'air et de mucus.

Pronostic. — Bien que la dilatation bronchique puisse durer longtemps sans altérer l'état général, le pronostic de l'affection est grave, en ce sens qu'une complication, telle qu'une hémoptysie, une pneumonie (presque toujours mortelle dans ce cas), une infection secondaire, peuvent emporter brusquement le malade. La possibilité d'une complication mise de côté, la gravité est variable et dépend de facteurs divers ; une dilatation compliquée de tuberculose est évidemment plus grave qu'une dilatation simple; cependant, dans ce cas, il s'agit presque toujours de tuberculose fibreuse, c'est-à-dire d'une forme de tuberculose compatible avec une longue existence. La gravité dépend surtout de l'étendue de la lésion : une bronchectasie limitée est relativement bénigne. Elle dépend aussi de l'âge; chez les sujets âgés, l'emphysème et la dilatation du cœur droit sont des complications communes et qui aggravent beaucoup le pronostic.

Traitement, l. — La dilatation bronchique est la terminaison d'un processus phlegmasique aigu, subaigu ou chronique. Quand elle est établie, la guérison absolue ne peut être l'effet que d'un heureux accident, comme nous en avons plus haut rapporté des exemples. Mais avant l'établissement définitif de la maladie, il existe une phase pendant laquelle l'intervention médicale est très utile. Dans la convalescence d'une broncho-pneumonie, si la résolution des lésions locales se fait attendre, on emploiera la révulsion (vésicatoires, pointes de feu, cautères), les expectorants qui débarrassent les bronches, les balsamiques qui tarissent les sécrétions (térébenthine, tolu, goudron, créosote et ses dérivés). On surveillera les forces et les fonctions digestives; on administrera de l'arsenic; on conseillera l'hydrothérapie, qui a une action à la fois révulsive et reconstituante, et qui a été recommandée par Fleury et Blachez. M. Arnozan a recommandé l'ingestion quotidienne de 10 centimètres cubes de suc pulmonaire, particulièrement lorsque la dilatation bronchique s'accompagne de déformations osseuses.

Quand la maladie est constituée, une bonne hygiène et le traitement symjjtomatique permettent de prolonger longtemps l'existence des malades. Eviter les refroidissements, soigner avec soin le moindre rhume, proscrire toutes les substances qui peuvent fatiguer le cœur (alcool, tabac), telles sont les principales recommandations à faire au malade. Si la situation de celui-ci le permet, on l'éloignera des villes où l'air est toujours chargé de poussières, et l'hiver, on lui conseillera d'aller dans un climat où les conditions atmosphériques lui permettront de vivre une partie de la journée au grand air.

Les indications symptomatiques sont, en général, celles de la bronchite chronique. Il en est quelques-unes cependant qui sont spéciales à la bronchec-

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édit. — VI. '2.')

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MALADIES DES BRONCHES

tasie. Quand Thaleine et les crachais deviennent très fétides, les pointes de Feu permettent d'atténuer et de supprimer presque ce symptôme (Dieulafoy); on obtient aussi d'excellents résultats en faisant pratiquer plusieurs fois par jour des inhalations d'acide phénique à l'aide d'un simple flacon à deux tubulures (C. Paul). Quand il existe des excavations qui se vident mal, Gerhardt a conseillé la compression méthodique du thorax. Si l'on constate de la défaillance du cœur, on mettra en œuvre les toniques du cœur, la digitale et la caféine. Contre l'hémoptysie, on emploiera les moyens qui seront recommandés contre l'hémoptisie des phtisiques.

II. — Depuis quelques années, on a essayé de mettre en œuvre un traitement cliirurgical. C'est ainsi que Seifert a injpcté dans les cavités bronchiques, avec une seringue de Pravaz, une solution antiseptique (solution phéniquée à 2 pour 100); ces injections peuventrendre des services dans certaines dilatations ampullaires limitées, surtout quand le liquide que contient l'ampoule subit la décomposition putride. Mais on a été plus loin; on a pratiqué la pneumotomie, et même quelques chirurgiens ont une tendance à ériger en système ce mode d'intervention.

Théoriquement, on cherche à ouvrir et à désinfecter une cavité où stagnent des matières putrescibles. Cela paraît légitime; mais on peut faire bien des objections. Nous laisserons de côté celle qui consiste à dire que la cavité a quelquefois un siège difficile à préciser et à atteindi'e; la pratique inofïensive des ponctions exploratrices permet de n'en pas tenir compte. Mais, si l'on songe que rarement la dilatation est unique, que, lorsqu'elle paraît telle, il y a des ectasies plus petites que l'auscultation ne décèle pas, on sera porté à considérer la pneumotomie comme moins légitime.

Les résultats connus jusqu'ici ne sont pas encourageants; dans toutes les opérations, on a été frappé de l'abondance des hémoi'rhagies pulmonaires qui sont quelquefois très difficiles à arrêter, ce qui s'explique parle développement excessif des vaisseaux dans le tissu de sclérose péri-bronchique et péri-alvéolaire. Roswell Park, dans un article des Annales of Surgery sur la chirurgie du poumon (1887), a fait le relevé de 23 cas de bronchectasies traitées chirurgicalement; sur 23 cas, il y a eu 9 morts, ce qui fait une mortalité de près de 40 pour 100. Sans rejeter l'idée d'une intervention, nous la limiterions étroitement aux cas qui rempliraient les trois conditions suivantes : 1° il y a une dilatation ampuUaire qu'on peut supposer unique; 2° le contenu de cette dilatation est putride; o" la ponction exploratrice a montré le siège précis de la dilatation (').

{') Les résultais publiés depuis la 1™ édition de ce livre (1892), n'ont pas modifié celte manière de voir. — Reclus, Rapport du Congrès français de chirurgie, 1895. — D'Azincourt, Résultats de l'intervention chirurgicale dans les branchiectasies, Tlièsc de Paris, 1896, n» '2.56. — DuRET, Dilatation des bronches. Pneumotomies rejetées. Suites opératoires huit ans après rintervention. Arc/i. (jéa. de médecine, janvier 1896, p. 47.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

RÉTRÉCISSEMENTS DE LA TRACHÉE ET DES GROSSES BRONCHES ULCÉRATIONS ET TUMEURS DE LA TRACHÉE ET DES GROSSES BRONCHES(')

Le rétrécissement de la trachée et des grosses bronches est un état morbide ■consécutif à diverses affections aiguës ou chroniques. Lorsqu'il est constitué, il se manifeste par un ensemble de troubles toujours les mêmes. C'est ce syndrome commun qui établit un trait d'union entre les affections génératrices ■souvent très différentes.

Nous dirons incidemment quelques mots des ulcérations et des tumeurs de la trachée et des grosses bronches, car leur symptomatologie se réduit ordinairement à celle de la sténose trachéo-bronchique.

Symptômes communs à toutes les sténoses trachéo-bronchiques. — L(^

rétrécissement de la trachée et des bronches, avant d'arriver à la période d'état, se manifeste par des prodromes variables suivant l'affection qui l'a engendré et qui ne doivent pas nous occuper ici. La période d'état est caractérisée par les symptômes suivants : une toux pénible, sèche, quelquefois accompagnée d'une expectoration spumeuse et striée de sang; une gêne et une douleur rétrosternale, habituellement très fixes; une voix brève, entrecoupée, mais non ■enrouée ou éteinte; une dyspnée constante allant jusqu'à l'orthopnée avec paroxysmes angoissants, accompagnée de deux phénomènes dont l'association ■est presque caractéristique : le cornage et le tirage.

Le cornage trachéo-bronchique a été indiqué par Laënnec et exactement décrit par M. Empis (^). C'est un bruit rude, bruyant, qui s'entend à distance, que le moindre effort exagère, et qui est causé par le passage de la colonne d'air à travers la portion rétrécie; il est perçu aux deux temps de la respiration, mais il est plus fort à l'inspiration. L'auscultation le laisse entendre sur tous les points de la poitrine, avec un maximum dans la région sternale et un autre dans la région inter-scapulaire. Le cornage est distinct du ronflement qui se produit dans les affections pharyngées : ce dernier s'en distingue en ce qu'il disparaît soit quand on pince le nez, soit quand on ferme la bouche. Les sifflements de l'accès d'asthme, de l'emphysème, de la bronchite capillaire, se distinguent par leur maximum expiratoire.

Le tirage, ou rétraction thoracique inspiratoire, est un autre symptôme de la sténose trachéo-bronchique. Ce phénomène consiste dans des dépressions qui se produisent, au moment de l'inspiration, au niveau du creux sus-sternal, du creux épigastrique et des espaces intercostaux. L'air ne pouvant plus pénétrer dans les bronches, la dilatation inspiratoire du poumon ne se produit pas et la pression atmosphérique extérieure refoule les parties molles du thorax au

(') Le rétrécissement des petites bronches n'a pas de symptômes propres; retracer son histoire serait retracer celle de toute la pathologie des bronches et du poumon. Au contraire, le rétrécissement de la trachée et des grosses bronches a une symptomatologie très nette, et des causes assez spéciales; c'est ce qui justifie ce chapitre.

(^) Empis, Cornage broncho-trachéal; Union méd., 1862, t. XIII, p. •'^). — Voyez aussi G. Sée, Maladies simples du poumon, 1886, p. 356.

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MALADIES DES BRONCHES

moment de l'inspiration. Quand la sténose est limitée à une bronche, le tirage est lui-même limité aux espaces intercostaux correspondant au territoire de cette bronche. Le tirage peut donc être bilatéral, unilatéral ou limité.

A ces deux symptômes il faut en ajouter un troisième dont l'importance n'est pas moins grande : Y affaiblissement du murmure vésiculaire avec conservation de la sonorité normale; ce phénomène est bilatéral si c'est la trachée qui est rétrécie, unilatéral si c'est une grosse bronche, limité si c'est un rameau bronchique.

Comme symptômes accessoires, citons : une rétraction thoracique analogue à celle de la pleurésie, si le rétrécissement existe depuis longtemps; la diminution ou la disparition des vibrations vocales. Ces deux phénomènes sont surtout appréciables lorsqu'ils sont perçus dans une région limitée, ce qui se produit quand l'obstacle siège, non dans la trachée ou une bronche principale, mais dans une grosse ramification bronchique. Gerhardt et Baiimler ont signalé le pouls paradoxal, c'est-à-dire l'affaiblissement ou la disparition du pouls à l'inspiration. Enfin l'examen laryngoscopique, l'exploration du cou, la palpation de la trachée donnent souvent de précieuses indications.

Signalons enfin une modification du rythme respiratoire. Le nombre des respirations est diminué; l'inspiration et surtout l'expiration sont très allongées (•); la main appliquée sur le thorax perçoit un mouvement ondulatoire dû à ce que l'entrée et la sortie de l'air se font en plusieurs temps. Dans ces cas, les battements du cœur sont accélérés (^). Ces deux phénomènes corrélatifs, ralentissement des mouvements respiratoires et accélération des battements cardiaques, constituent une application de la loi de Marey : « Si l'on respire par un tube étroit, le rapport des battements du cœur et des mouvements respiratoires change; la respiration devient plus rare; les battements du cœur sont plus fréquents. »

La mort est la terminaison ordinaire des rétrécissements de la trachée et des grosses bronches. Le plus habituellement, elle survient par asphyxie; on voit alors la dyspnée augmenter; le malade contracte avec force tous ses muscles inspirateurs ; le nombre des respirations diminue de plus en plus : la cyanose survient; les extrémités se refroidissent; la peau se couvre d'une sueur visqueuse ; parfois un peu de délire apparaît; dans les moments qui précèdent la mort, on peut constater la respiration de Cheynes-Stokes.

D'autres fois, la mort est la conséquence d'un œdème pulmonaire, d'une broncho-pneumonie, d'une pneumonie, d'une gangrène pulmonaire, d'un abcès du poumon (^), elle peut survenir subitement, par le fait de la rupture dans les bronches d'un anévrisme, d'un abcès ganglionnaire. Rose a indiqué encore une autre cause de mort subite; dans les rétrécissements, on peut observer le ramollissement et l'atrophie des anneaux cartilagineux; ce ramollissement peut entraîner une fracture ou une inflexion subite de la trachée qui cause une mort foudroyante ('*).

(') CoHNHElM, Vorlesungen iiber allgemene Path., II, Berlin, 1880, p. 1C8. (-) Grancher, Les adénopaUiies trachéo-bronchiques. Leçon recueillie par Le Gendre Steinheil, 1887, Paris.

(') J. Pearson Irvine, Du développement du collapsus, de l'emphysème et de la pneumonie destructive en concomitance avec des tumeurs comprimant les bronches; The Lancet, p. 415. 486 et 563, 1878.

(*) Gaillard, De la mort subite dans les lésions laryngées et trachéo-bronchiques: TItèsc de Paris, 1892.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

Dans certains cas, les rétrécissements de la trachée ont une évolution latente pendant longtemps : puis, tout à coup, à l'occasion d'un simple rhume, des accidents mortels éclatent. M. Millard a observé un rétrécissement syphilitique de la trachée qui passa presque inaperçu pendant quatre ans : un rhume se déclare et aussitôt les accidents de suffocation se produisent. Oulmont a observé un cancer de la trachée qui eut la même évolution.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, outre les lésions qui caractérisent chaque variété de rétrécissements et sur lesquelles nous n'avons pas à insister ici (voyez Etiologie), on trouve des altérations communes à tous les cas. Il existe de la dilatation trachéale ou bronchique au-dessus et au-dessous du point rétréci; l'ectasie supérieure est due aux forces inspiratrices; l'ectasie inférieure est due aux forces expiratrices.

Dans le poumon, on trouve souvent de l'emphysème; parfois, surtout lorsqu'il s'agit d'une sténose portant sur une ramification bronchique, on constate le collapsus du territoire correspondant.

Diagnostic différentiel. — Les trois signes principaux qui constituent le syndrome que nous venons de décrire : coimage, tirage., affaiblissement du murmure vésiculaire avec conservation de la sonorité normale., sont presque caractéristiques. La seule affection dans laquelle on puisse les percevoir, en dehors des sténoses trachéo-bronchiques, c'est le rétrécissement laryngé. Dans cette dernière affection, les troubles de la voix sontbien plus marqués. L'examen laryngoscopique montre aussi que le siège du rétrécissement est au larynx; quelquefois cet examen a permis de reconnaître le siège trachéal de la sténose. Enfin, dans le rétrécissement de la trachée, le lai'ynx est immobile; pendant la déglutition et la phonation, il n'exécute plus de mouvements ascendants et descendants; dans le rétrécissement laryngé, au contraire, les excursions du larynx sont fortement marquées (Demarquay, Gerhardt).

Le rétrécissement trachéo-bronchique reconnu, il faut ensuite en déterminer le siège et la nature. C'est l'auscultation qui permet de reconnaître le siège. Si le murmure vésiculaire est également affaibli dans les deux poumons, c'est cjue la sténose siège sur la trachée : dans ce cas, l'examen avec le miroir, la palpation de la trachée au niveau du cou, permettront quelqviefois de reconnaîti'e à quelle hauteur du tube trachéal est situé le rétrécissement. Lorsque l'obstacle siège sur l'une des deux bronches ou sur l'une des principales divisions, l'affaiblissement de la respiration est unilatéral ou limité à un lobe. Chez un malade atteint de cornage, Empis put, grâce à l'auscultation, annoncer que c'était la bronche gauche qui était aplatie par une tumeur anévrismale.

Nous allons maintenant énumérer les diverses affections qui peuvent produire le rétrécissement de la trachée et des bronches et indiquer à l'aide de quels signes on peut découvrir leur nature.

Étiologie et diagnostic de la cause. — Les rétrécissements de la trachée et des bronches peuvent être engendrés : 1" par une compression extérieure; 2« par une lésion pariétale; 3" par un spasme;

4° par des corps étrangers qui ont pénétré dans leur intérieur.

[MARFAN.'i

MALADIES DES BRONCHES

i° Rétrécissements par compression. — Toutes les affections qui augmentent le volume des organes voisins de la trachée et des bronches peuvent déformer ces conduits elles rétrécir.

Au cou, la trachée pevit être comprimée par toutes les tumeurs thj-roïdiennes (goitre suffocant) ou ganglionnaires, par les cancers et les corps étrangers de l'œsophage. L'examen direct de la région cervicale permettra d'établir le diagnostic.

Dans le thorax, toutes les tumeurs du médiastin peuvent comprimer la trachée et les bronches. Nous reviendrons sur ces tumeurs et sur leur diagnostic (voyez Tumeurs du médiastin, p. 826). Bornons-nous à indiquer ici les principales causes de compression intra-thoracique ; ce sont les adénopathies inflammatoires, tuberculeuses ou cancéreuses du médiastin ; les anévrismes de la crosse de l'aorte et du tronc brachio-céphalique (') ; les tumeurs primitives ou secondaires du médiastin, les kystes hydatiques, les abcès du médiastin antérieur, ou les abcès par congestion dus à une tuberculose vertébrale, etc. King et Barlow admettent que l'hypertrophie du cœur peut aA'oir pour effet de comprimer la bronche gauche et la trachée.

King a même publié cinq observations d'aplatissement de la bronche gauche par l'oreillette gauche dilatée ; nous pensons, avec Blachez, que ces faits sont très rares (^).

2° Rétrécissements par lésions pariétales. — L'inflammation citronique de la trachée et des bronches peut donner naissance à un rétrécissement en hypertrophiant les cartilages (Gintrac père, Lebert); Andral a cité un cas de ce genre, où la bronche était tellement rétrécie qu'elle laissait à peine passer un stylet fin; elle le peut aussi en provoquant des végétations ou des ulcérations de la muqueuse. Peut-être faut-il attribuer à une inflammation fœtale le rétrécissement congénital de la trachée avec courbure anormale des cartilages trachéaux ('). Les ulcérations de la trachée et des bronches sont la cause la plus fréquente des rétrécissements. En se cicatrisant, elles donnent naissance à du tissu fibreux formant des brides, des anneaux qui diminuent le calibre des conduits respiratoires (^). Ces ulcérations peuvent être d'origine traumatique (cor])s étrangers, plaies, brûlures, ulcérations qui svu'viennent après la trachéotomie); elles sont alors du domaine de la chirurgie. Les ulcérations non traumatiques résultent en général d'une lésion infectieuse; telles sont celles de la variole, de la diphtérie, de la fièvre typhoïde, de la lèpre, de la morve, de la tuberculose et de la syphilis. D'autres fois, elles sont probablement le fait d'un trouble trophique, comme chez cet ataxique observé par J. Teissier; dans ce cas, l'ulcération amena une perforation trachéo-œsophagienne (■'). Enfin, les tumeurs primitives ou secondaii-es de la trachée et des grosses bronches, le carcinome, le sarcome ("), particulièrement l'angio-sarcomeC), les lympliadé-

(*) Selter, Des ulcérations de la trachée et des bronches provoquées par la pression des anévrysmes; Arch.. /'. paliioJ. Anat. und Phys., CXXXIII, 1. (*) Blachez, Rétrécissement des bronches; Dict. encyclopédique. (5) SciiMEDT, Deutsche med. Woch., n" 40, p. 698, 1886.

(*) Chaiînal, Des rétrécissements cicatriciels de la trachée; Thèse de Paris, 1859. (5) Valette, Ulcérations non traumatiques de la trachée; Gazette des hôpitaux, 1889, n» 91. (^) Hugo Bergeat, Sarcome du larynx et de la trachée; Monatschrift fur Ohrenheilk, n" 8 9, 10, 11, 12, 1895.

(') ZeiMann, Ein Fall von Angiosarcom der Trachea; Wiener med. Presse, 1888, n° 21. — Paul KocH, Tumeurs de la trachée; Annales des mal. de l'oreille, octobre 1890.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

nomes, les polypes (fibromes ('), papillomes (-), ou adénomes), les enchondroses, les dilatations glandulaires kystiques (Eichhorst), peuvent engendrer des rétrécissements. Parmi toutes ces causes, la syphilis est de beaucoup la plus fréquente et la plus importante. Les rétrécissements syphilitiques de la trachée et des bronches sont étudiés plus loin. Viennent ensuite la tuberculose et le cancer.

La tuberculose de la trachée et des bronches, dont l'histoire sera laite avec celle de la phtisie pulmonaire, occasionne rarement un rétrécissement; cela peut arriver toutefois, comme dans le cas de Valette, où il semble que la tuberculose trachéale ait été primitive.

Le carcinome de In trachée et des grosses bronches est primitif ou secondaire

Les carcinomes secondaires sont de beaucoup les plus communs; ils se développent soit par contiguïté, consécutivement à un cancer de l'œsophage, du larynx, du corps thyroïde, soit par métastase, consécutivement aux cancers du sein ou de l'estomac. Dans un cas de cancer primitif du tiers supérieur de l'œsophage, Eppinger a vu un noyau métastatique du volume d'une noisette au niveau de la bifurcation de la trachée.

Les carcinomes primitifs, mis en doute par quelques auteurs, ont eu leur existence prouvée, en ce qui concerne la trachée, par les faits de Sabourin, Schrœtter, Beertz, Puech, Virchow et Gerhardt, Pick('*); et, en ce qui concerne les bronches, par les deux cas de Ebstein(") et celui d'OEsterreicher ('"'). Le cancer primitif de la trachée se présente sous la forme de tumeurs bourgeonnantes, blanchâtres, parfois polypoïdes, qui entraînent rapidement un rétrécissement. Dans le cas de Pick, il s'agissait d'un carcinome médullaire; c'est, dit cet auteur, la forme habituelle de ces cancers, qui ont leur point de départ dans les glandes muqueuses et leur siège le plus fréquent à la paroi postérieure de la trachée, surtout riche en tissu glandulaire. Le cancer primitif des grosses bronches offre un tableau clinique assez semblable à celui du cancer du poumon; dans les deux cas d'Ebstein, ce sont les phénomènes douloureux qui étaient les plus marqués. La question du cancer primitif des petites bronches sera étudiée avec le cancer du poumon. On a pu quelquefois diagnostiquer le cancer de la trachée, grâce à l'examen trachéoscopique. Des hémoptysies fréquentes, une tuméfaction plus ou moins diffuse au niveau du cou, le long de la trachée, l'engorgement des ganglions cervicaux et sousclaviculaires, sont les signes qui pourront servir à établir le diagnostic. On y joindra l'examen des crachats qui renferment parfois des fragments de tumeur dont l'examen microscopique a permis dans quelques cas de reconnaître la nature.

Dans tous les cas de sténose trachéo-bronchique, on doit rechercher les bacilles de la tuberculose dans l'expectoration. Si le résultat de cette recherche est positif, on ne devra pas conclure immédiatement à un rétrécissement tuber-

(') BiDvvrcLL, Lancet, p. 97G, 183.

(*) AvELLis, Monatsclirift fiir OhrenkcUk, 1892, n" 7. — MACiM'YnE, là- Congrès de l'Assoc. l)ritanni(iiie de larjngol., 18',»j, Londres.

(') J. Lemoine, Etude sur les tumeurs de la trachée; Thi-^te de Paris, 1899, n» 35.

(■*) Pick, Un cas de cancer primitif de la trachée (dans ce travail, 15 cas ont été réunis par l'auteur); Prager mcd. Woch., 1891, n" 6.

(') Ebstein, Cancer primitif des bronches; Deutsche med. Worfi., IG oct. 1890.

(") Société de médecine berlinoise, G janvier 1892.

culeux; car la tuberculose peut se développer au cours de toute sténose trachéo-bronchique. Dans le cas de M. Puech en particulier, un cancer de la trachée s'était compliqué de tuberculose.

3° Rétrécissements spasmodiques. — Admis par Cruveilhier, niés par Beau, les rétrécissements spasmodiques de la trachée sont aujourd'hui parfaitement démontrés. Le trachéisme s'observe surtout chez les hystériques, ainsi qu'il résulte des observations de Landgraf et Gerhardt, Lublinsky, P. Heymann('), Chaput. Les examens de Gerhardt et Landgraff semblent prouver qu'il s'agit d'un spasme des muscles de la paroi postérieure de la trachée, formant des bourrelets à l'intérieur. Dans le fait observé par ces deux auteurs, le cathétérisme trachéo-bronchique fut pratiqué et améliora le malade. Le cas de Chaput porte le titre suivant : « Cornage et accès de suffocation chez un hystérique mâle. Intégrité du larynx, spasme de la trachée. Trachéotomie. Guérison(-) ».

Ces spasmes hystériques de la trachée sont très rares; les stigmates de la névrose, la variabilité des symptômes de la sténose, la possibilité de leur disparition brusque, permettront de les diagnostiquer

Il résulte d'une observation de M. J. Simon (^) que Virnpaludisme peut donner naissance à un spasme de la trachée cai'actérisé par un accès périodique de cornage. Le jeune enfant observé par M. J. Simon était manifestement paludéen; il guérit par le sulfate de quinine.

4" Rétrécissements par corps étrangers. — Parmi les corps étrangers qui peuvent rétrécir la trachée et les bronches, les uns viennent de l'extérieur et leur étude est du domaine de la chirurgie; les autres, tels que mucosités concrètes et adhérentes, pseudo-membranes, calculs, fragment de tumeur, vésicules d'hydatides, ne séjournent pas longtemps dans les voies respiratoires, ne donnent lieu qu'à des accidents passagers dont la nature est en général facilement reconnue.

Le pronostic et le traitement dépendent entièrement de la nature de l'affection génératrice. Dans quelques cas de sténoses cicatricielles, on peut être amené à essayer la dilatation des parties rétrécies. La trachéotomie ou le

(') Rétr. hystérique de la trachée, par Landgraf, Gerhardt, Luclinsky, P. IIeymann, Berliner klin. Woch., n" 50, p. 1095 et 1090, 16 décembre 1882. (^) Chaput, Annales de laryngologie, 1890, p. 250.

('') Nous laissons de côté ici le spasme des petites bronches dont le rôle en pathologie est peut-être considérable, mais bien obscur encore. Ce rôle est apprécié ainsi par Gintrac : « Lorsque, avec Cruveilhier, on considère d'une part, la disposition des segments cartilagineux qui semblent avoir été taillés tout exprès pour s'emboîter les uns dans les autres par leurs extrémités, et pour constituer un appareil de mouvement, et d'autre part, l'existence de fibres contractiles circulaires, placées à la face interne de ces segments, on ne saurait révoquer en doute les mouvements de ces segments les uns sur les autres; l'étendue de ces mouvements peut être mesurée par l'espace qu'ils doivent parcourir pour arriver au contact. Or, l'arrivée au contact doit avoir pour résultat la presque oblitération de ces conduits si leurs parois sont épaissies et enduites du mucus. Ces faits anatomiques expliquent les phénomènes de l'asthme nerveux et de la suffocation nerveuse. Le spasme bronchique joue un rôle important dans presque toutes les maladies des voies respiratoires; il explique les alternatives si rapides d'oppression extrême et de respiration libre, les quintes suffocantes de la coqueluche, l'asthme cardiaque; il constitue à lui seul l'asthme idiopathique, l'asthme nerveux »; Dict. de Jaccoud, t. V, p. 647. — Voj^ez aussi Marcuena. Étude critique sur le spasme bronchique; Thèse de Paris, 1895, n° 287.

('') Conférences thérapeutiques et cliniques sur les )ncdadies des enfants, t. II, 2' édition, Paris, p. 44.

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BRONCHITE

tubage permettront de la réaliser lorsque le rétrécissement siégera à la partie supérieure de la trachée. Lorsque le rétrécissement siégera plus bas, on a encore préconisé la trachéotomie suivie de l'introduction d'une canule très longue. On a aussi essayé de dilater le rétrécissement à l'aide du dilatateur à quatre valves de Demarquay, ou avec des sondes de calibres gradués ('). Chiari a pu extraire par la trachéotomie un sarcome de la trachée chez une fillette de onze ans(-). De Bruns a obtenu une survie de six ans, après l'extirpation d'un cancer de la trachée, qui nécessita la résection de li anneaux; l'état fut satisfaisant pendant cinq ans; la mort survint la sixième année par le fait de la récidive du cancer ('").

LITHIASE BRONCHIQUE ('•)

On donne le nom de lithiase broncho-pulmonaire à l'existence dans les voies respiratoires de concrétions pierreuses, quelle que soit leur origine (bronches, poumons, plèvres, ganglions) et leur nalure (cartilagineuse, osseuse ou calcaire). C'est ce que Bayle appelait la phtisie calculeuse.

La lithiase bronchique est souvent latente ; et les pierres de l'appareil l'espiraloire sont habituellement de simples trouvailles d'autopsie. Très fréquemment, elle accompagne l'évolution de la tuberculose pulmonaire; mais elle peut exister en dehors de celle-ci. Dans ce dernier cas, il peut arriver que les calculs des voies respiratoires donnent naissance, en irritant les tissus voisins, à une pseudo-phtisie pulmonaire d'origine calculeuse. (Poulalion).

L'existence de la lithiase broncho-pulmonaire ne peut être révélée, en clinique, que par V expectoration des calculs^ phénomène rare, mais qui avait frappé les plus anciens observateurs. Boerhaave a raconté l'histoire du botaniste Sébastien Vaillant, qui expectora 400 calculs. En général, le nombre des pierres expectorées est bien plus faible ; tout peut se borner à l'expulsion d'un ou deux calculs. Les pierres expectorées peuvent être : 1" Cartilagineuses ou cartilaginiformes; 2" Osseuses; 5'^ Calcaires.

1" Les calculs cartilagineux peuvent avoir pour origine :

Des cartilages trachéaux ou bronchiques mis en liberté par un processus ulcératif ;

Des enchondroses des cartilages trachéo-bronchiques d'origine inflammatoire (Virchow) ; Des chondromes vrais du poumon.

Ces calculs ont l'aspect des cartilages; ils sont résistants, élastiques, blanchâtres, opalins, à reflets bleuâtres. Mais ces caractères ne suffisent pas à établir leur nature. Le microscope seul permet de les distinguer des calculs cartilaginiformes, composés de tissu fîbroïde très serré et qui proviennent de

(') Egidi, Dilatateui" bivalve permanent de la trachée; Co)i<jrès bUcfitational d'otologie et de larijngologie tenu à Paris en 1889 (avec la discussion par Moure et Ciiakazac). (-) Annales des mal. de l'oreille et du larynx, mars 1897, p. 281. (■') Beitrdge z. klin. Chir., t. XXI, 1, 1898.

(*) Voyez à ce sujet la monographie de M. Poi lalion : Les pierres du poumon, de la plèvre et des bronches, et la pseudo-phtisie d'origine calculeuse; Thèse de Paris, I89I.

MALADIES DES BRONCHES

poumons tuberculeux où une masse sclérosée a été mise en liberté par le processus vilcératif.

2» Les calculs osseux se distinguent des pierres calcaires par leur organisation microscopique ; on y trouve des ostéoplastes et des canalicules de HaA'ers comme dans le tissu osseux. Ils ont pour origine ;

Des cartilages bronchiques ossifiés par une inflammation de longue durée (dilatation bronchiques, phtisie pulmonaire) ;

Des ossifications de la muqueuse trachéo-bronchique consécutive à une inflammation ancienne (ces cas sont extrêmement rares);

Des ossifications pleurales développées dans la coque fibreuse qui résulte d'anciennes pleurésies ;

Des ossifications pulmonaires qui se forment dans les parois d'abcès, dansles tissus tuberculeux, dans les scléroses non tuberculeuses, ou qui résultent de véritables ostéomes.

5° Les pierres calcaires résultent de la calcification des divers tissus de l'appareil respiratoire, c'est-à-dire de leur incrustation par des granulations formées de phosphate Iribasique de chaux et de carbonate de chaux, sans aucun rapport avec la disposition régulière du tissu osseux proprement dit et sans formation d'ostéoplastes.

La calcification est un processus banal attribué par les uns à la sénilité, par d'autres à une lésion locale (la calcification, dit Gubler, résulte d'un dépôt

FiG. 8. — Concrétions calcaires expectorées par un malade atteint de lithiase Ijroncho-pulnionaire. Grossissement de i diamètres. — (D'après Poiilalion.)

foiMTié par les liquides séreux traversant des tissus nécrobiosés), par d'autresà une forme de diathèse calcaire (Virchow, Talaraon). Elle est considérée par Galippe comme le reliquat de processus microbiens.

Quoi qu'il en soit, dans les voies respiratoires, les calcifications qui peuvent engendrer des pierres ont été divisées par M. Poulalion en calcifications parencJiymateuses et en calcifications intra-cavitaires.

a. Dans la première catégorie, nous trouvons :

Les calcifications des cartilages trachéo-bronchiques qu'on observe chez les vieillards ;

Les calcifications des ganglions bronchiques tuberculeux(') ;

(') Il importe de ne pas confondre la calcification des ganglions bronchiques avec leur infiltration gypseuse. Cette dernière a été observée par M. A. Robin chez un ouvrier stucateur. (Académie de médecine, 12 janvier 1802.)

COMPLICATIONS OU SUITES DE LA BROiNCFIITE.

Les calcifications pulmonaires qui se produisent dans un poumon antérieurement sain (dia thèse calcaire) ou tuberculeux;

Les calcifications de tumeurs diverses (chondromes, kystes hydatiques ou dermoïdes) ;

Les calcifications pleurales consécutives aux pleurésies purulentes.

b. Dans la deuxième catégorie, nous trouvons des concrétions isolées, libres, dans des cavités préexistantes : dans les bronches enflammées ou dans les cavités pathologiques du poumon, particulièrement dans les cavernes tuberculeuses. Elles résultent de Tencroûtement par les sels calcaires des sécrétions muco-purulentes stagnantes. Elles peuvent aussi se former dans les bronches autour d'un corps étranger (grain de maïs, noyau de cerise).

C'est surtout dans la tuberculose (') que la calcification est fréquente et intéressante à considérer. Les noyaux calcaires du sommet du poumon sont regardés comme la preuve d'une tuberculose depuis longtemps éteinte (tubercules de guérison de Cruveilhier). C'est sur cette notion qu'on a basé, à tort ou à raison, le traitement de la tuberculose par le phosphate de chaux.

(') Chevillot, Noie sur un cas de calculs pulmonaires; L'année médicale de Caen^ 13 mai 1898, p. 75.

TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE

Par le D' A.-B. MARFAN

Médecin des hôpitaux, professeur agrégé à la Faculté de Médecine