CHAPITRE IV GANGRÈNE PULMONAIRE
Dans un chapitre de l'auscultation médiate, Laënnec a étudié la gangrène pulmonaire. Il en a fixé d'une façon définitive l'anatomie macroscopique et consacré à sa symptomatologie une description à laquelle l'on n"a guère pu ajouter.
Avant lui, Bayle avait déjà décrit cette maladie sous le nom de phtisie ulcéreuse.
L'étude clinique de la gangrène pulmonaire a fait l'objet de mémoires intéressants de la part de Boudet, Fournet, Corbin. M. Bucquoy a fait connaître en 1875 une forme spéciale, la forme pleurétique, et bien élucidé les relations de la gangrène pulmonaire et de la pleurésie.
Briquet, Dittrich, Traube, Lasègue, nous ont appris à distinguer la gangrène pulmonaire des bronchites putrides, gangrènes des extrémités bronchiques, gangrènes essentiellement curables par opposition à la gangrène vraie, dont le pronostic est si sévère.
Layock, Gamgee, .laffé, Neukomm, ont fait l'étude chimique des produits expectorés, tandis que Dittrich, Traube, Virchow, en indiquaient les caractères microscopiques.
La présence des micro-organismes dans les produits expectorés, signalée en 1846 par Virchow, a provoqué de nombreux travaux, parmi lesquels il faut sui'tout signaler ceux de Leyden et Jaffé, de Kannenberg, etc.
La pathologie expérimentale a été invoquée de bonne heure, et dans ses premiers travaux sur la thrombose et l'embolie, Virchow étudie les conditions nécessaires au développement de la gangrène pulmonaire. Depuis, Leyden et .Jaffé, Hensell, etc., ont publié sur ce sujet d'intéressantes expériences.
L'étiologie, un peu négligée par Laënnec, a reçu de nombreuses contributions. Virchow a cherché à élargir la part de l'embolie, Hutinel et Proust celle
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de rinflammation. Ramdohr a insisté sur l'apparition possible de la yangrène pulmonaire au cours du cancer ou de la tuberculose du poumon.
Liandier a léuni plus récemment les observations de gangrène an cours de la dilatation bronchique et de la pneumonie chronique. Volkmann a insisté siale rôle souvent méconnu des débris alimentaires pénétrant dans les voies aériennes et montre que les gangrènes pulmonaires, au cours des affections chirurgicales, ont ordinairement cette origine. Charcot a signalé le caractère inodore des crachats dans la gangrène pulmonaire des diabétiques. Bard et Charmeil ont publié des observations nouvelles de contagiosité de la gangrène pulmonaire, contagiosité déjà soutenue par Mosing et Lieblein.
Stokes a indiqué l'utilité des balsamiques dans le traitement. Mosler, Bull, Rûneberg', Truc, etc., ont montré que la pneumotomie peut amener une guérison rapide et comj)lète de cette redoutable maladie.
Leyden et Straus ont consacré à la gangrène pulmonaire des articles fort étudiés et auxquels nous devrons faire plus d'un emprunt.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Laënnec distingue deux formes de la maladie, la forme circonscrite et la forme diffuse.
La forme non circonscrite est, dit-il, très rare. Il ne l'a vue que deux fois en dix-huit ans. « Le tissu pulmonaire plus humide et beaucoup plus facile à déchirer que dans l'état naturel, offre le même degré de densité que dans la péripneumonie au premier degré, l'œdème du poumon ou l'engorgement séreux cadavérique; sa couleur présente des nuances variées depuis le blanc sale et légèrement verdâtre jusqu'au vert foncé et presque noir, quelquefois avec un mélange de brun ou de jaune brunâtre terreux. Ces diverses teintes sont mêlées très irrégulièrement dans les diverses parties du poumon et l'on y distingue en outre des portions d'un rouge livide plus humide que le reste et qui paraissent simplement infdtrées d'un sang très liquide absolument comme dans la péripneumonie au premier degré. Quelques points çà et là sont évidemment ramollis et tombent en deliquiitm putride. Un liquide sanieux, trouble, d'un gris verdàire, s'écoule des parties altérées à mesure qu'on les incise. »
Cette altération occupe au moins uiu' grande partie d'un lobe et quelquefois la plus grande partie d'un poumon; elle n'est nullement circonscrite. Dans quelques points, le tissu pulmonaire sain ou presque sain se confond insensiblement avec les parties gangrenées; dans d'autres, il eu est séparé par un engorgement inflammatoire au premier degi'é ; rarement, et dans quelques points seulement, par im engorgement porté au degré d'hépatisation.
« La [janfjrène circonscrite ou partielle diffère de la précédente en ce qu'elle n'occupe qu'une petite partie de l'organe et qu'elle ne paraît avoir aucune tendance à envahir les parties avoisinantcs. Elle doit être considérée dans trois états différents, celui de mortification récente ou d'eschare gangreneuse, celui de sphacèle déli(iuescent et celui d'excavation formée par le ramollissement complet et l'évaluation de la partie gangrenée.
[NETTER.l
MALADIES AIGUËS DU POUMON
« Les eschai'es gangronevises du poumon forment des masses irrégulières cl dont la grosseur est très variable. La coideur de la partie mortifiée est d'un noir tirant sur le vert. Sa teinture est plus humide, plus compacte et plus dure que celle du poumon; son aspect est tout à fait analogue à celui de l'escharc produite sur la peau par l'action de la pierre à cautère; elle exhale d'une manière très marquée l'odeur de la gangrène. La partie du poumon qui l'environne immédiatement présente, jusqu'à une certaine distance, l'engorgement inflammatoire au premier ou au second degré.
« Quelquefois cette eschare en se décomposant se détache des parties environnantes comme l'cschare formée par le feu ou par la potasse caustique et forme alors une espèce de bourbillon noirâtre, verdâtre, bi'unâtre ou jaunâtre, d'un tissu comme filamenteux, plus flasque et plus sec que l'escharc récemment formée. Ce Ijoui'billon reste isolé au milieu de l'excavation formée par la destruction de la partie mortifiée.
« Plus ordinairement, l'escharc se ramollit en entier sans former de bourbillon distinct et se convertit en une espèce de bouillie putride, d'un gris verdâtre sale, quelquefois sanguinolente et d'une horrible fétidité. Celte matière ne tarde pas à se faire jour dans quelqu'une des bronches voisines, est ainsi évacuée peu à peu et laisse à sa place une caverne véritablement ulcéreuse.
« Les parois de ces excavations deviennent aloi's le siège d'une inflammation secondaire qui paraît conserver encore longtemps quelque chose du caractère tle la gangrène; elles se revêtent d'une fausse membrane grisâtre, opaque, molle, qui sécrète un pus trouble de même couleur ou une saule noire, et elles exhalent encore l'odeur gangreneuse.
« Assez souvent, cette fausse membrane n'existe point et le pus sanieux, trouble, noirâtre, verdâtre, grisâtre ou rougeâtre et toujours plus ou moins fétide, est sécrété immédiatement par les parois de l'ulcère. Ces parois sont ordinairement denses, d'un rouge brun tirant sur le gris, et les incisions que l'on y fait présentent une surface grenue. Cet état d'engorgement, qui constitue évidemment vnie péri-pneumonie chronique et sans tendance à la suppuration, ne s'étend pas ordinairement à plus d'un demi-pouce ou un pouce de l'excavation : quelquefois cependant il occupe tout le lobe dans lequel elle est située. Dans d'autres cas, les parois de l'ulcère sont mollasses, comme fongueuses ou putrilagineuses et faciles à détruire en grattant avec le scalpel. Des vaisseaux sanguins assez volumineux, dénudés et isolés, mais tout à fait intacts, traversent quelquefois l'excavation. D'autres fois, au contraire, ces vaisseaux sont détruits et leurs bouches béantes donnent lieu à une hémorragie qui remplit l'excavation de caillots de sang.
« Quelquefois l'escharc gangreneuse décomposée se fait jour dans la plèvre et devient la cause d'une pleurésie ordinairement accompagnée d'un pneumothorax qui paraît être l'effet du gaz exhalé par le pulrilage gangreneux. D'autres fois, l'excavation gangreneuse s'ouvrant à la fois dans la plèvre et dans les bronches, l'air extérieur contribue évidemment au développement du pneumothorax. »
MM. Cornil et Ranvier distinguent dans la gangrène circonscrite trois zones qui, en allant de la surface à la partie externe, sont :
i" Une zone externe offrant les lésions d'une pneumonie; 2° Une zone intermédiaire grisâtre, friable, hépatisée; 3° Une partie centrale sphacélée.
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Le centre est formé par des débris grisâtres ou une masse pulpeuse adliérente. Le microscope montre que les débris sont constitués par des vaisseaux et par des fibres élastiques qui adhèrent encore plus ou moins à la zone sous-jacente. La zone intermédiaire absolument privée d'air est grise. On y voit, en regardant de près, des lignes arborisées et des grains jaunâtres opaques, dont la couleur et l'opacité tiennent à la nature de l'exsudat qui remplit les bronchioles acineuscs et les alvéoles. Sur les coupes des alvéoles, on voit, au milieu d'un liquide contenant des cellules lymphatiques, de grandes cellules sphériques mesurant de 15a à 20a et remplies de granulations graisseuses. Ces corps granuleux possèdent encore pour la plupart un noyau; ce sont eux qui donnent au contenu des alvéoles et des bronchioles son opacité et sa couleur jaunâtre.
Les vaisseaux de tout calibre de celte zone sont oblitérés par un caillot fibrineux.
La zoni^ périphéricjue présente les lésions de la pneumonie : les alvéoles pulmonaires sont remplis de globules de pus et les capillaires distendus par le sang.
La gangrène pulmonaire occupe plus souvent le côté (h'oit que le poumon gauche (trois cinquièmes des cas environ).
Souvent il n'existe qu'un seul l'oyer, circonstance fort importante, nous le verrons, au point de vue du traitement; mais il peut y avoir des foyers multiples.
Quant à la dimension de ces foyers, elle est absolument variable d'une noisette, d'un œuf de poule à un poing d'enfant et au delà.
Les ganglions bronchiques sont ordinairement tuméfiés, mais rarement atteints eux-mêmes de lésions gangreneuses.
Lebert signale comme fréquente la tuméfaction de la rate et la stéatose du foie ainsi que la dégénérescence graisseuse du cœur.
Il n'est pas très rare de constater l'existence concomilanle de foyers multiples de gangrène dans le cerveau, le foie, la rate, les reins, le cœur, le tissu cellulaire sous-cutané, les extrémités inférieures, etc. Dans ces cas, tantôt, c'est la gangrène du poumon qui a été le foyer primitif et le point de départ des métastases, tantôt c'est la gangrène pulmonaire qui est consécutive à celle des autres organes.
