BACTÉRIOLOGIE
Dans les foyers gangreneux du poumon, de même que dans les produits expectorés, l'examen microscopique montre l'existence d'une grande quantité de bactéries.
En 1846, Virchow(') constate dans la pulpe gangreneuse l'existence à l'état de pureté presque absolue de sarcines en tout semblables à celles que Goodsir avait rencontrées dans l'estomac, sarcina ventriculi. Quelques-unes de ces sarcines étaient fort développées. Il en a vu composées de 64 éléments encore
(') ViRCiiow, Froriep's Nolizen, iSW.
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MALADIES AIGUËS DU POUMON
ogglomérces. Zenker, Virchow, Friedrcich, Cohnheim oui fait des conslalalions analogues. Dans un travail plus récent Fischer (') réunit 18 observations dont 4 personnelles. Il est assez intéressant de rapprocher la description des sarcines pulmonaires de celle du micrococcus telragenes, organisme qui, ainsi que Koch et Gaffky l'ont démontré, se rencontre dans les cavernes tuberculeuses en voie d'agrandissement.
Leyden et Jalïe(-), en 1866, étudient à leur tour les bactéries de la gangrène pulmonaire.
Ils s'adressent à la fois aux produits expectorés et au foyer gangreneux. Ils insistent sur la présence constante de bactéries qui, après addition d'iodo, prennent une teinte brune, bleue ou rouge. Ce sont des bâtonnets ayant une longueur de 3 à 6 f;., une épaisseur de I des microcoques, des filaments cloisonnés, des granulations groupées en chapelets. Ils donnent à ces éléments le noms de leplothrix pulmonalis et les considèrent comme un dérivé du Icptothrix buccalis.
A côté du leptothrix pulmonalis ils ont vu des spirilles très fines et très mobiles et des bâtonnets très colorés par l'iode. Ils admettent que ces divers microbes jouent un rôle essentiel dans la production de la gangrène.
Kannenberg(^) confirme ces résultats. Il signale de plus la présence possible à' infusoires m\m\fi de cils : le monas lens et le cercomonas.
Les recherches ultérieures ont confirmé la constance et l'importance des bactéries dans la gangrène pulmonaire, sans cependant accorder au leptothrix pulmonalis l'importance que lui attribuaient Leyden et Jaffé. Bonome a cru pouvoir faire jouer le même rôle au st^aphylococcus pyogenes aureus. Il ne paraît pas y avoir d'organisme spécifique, unique, de la gangrène pulmonaire.
On trouve dans le foyer gangreneux une grande variété de microbes : les uns agents actifs de la transformation putride, les autres doués de pouvoir pathogène mais non saprogènes, d'autres enfin inoffensifs.
Les agents de la transformation gangreneuse sont la spirille buccale, déjà vue par Leyden et Jaffé, le proteiis vulgaris, le micrococcus tetragenes, le leptothrix buccalis, divers bâtonnets, etc.
Parmi les microbes j^alhogènes mais non saprogènes, qui ont été rencontrés dans les foyers gangreneux figurent en première ligne le streptocoque et les staphylocoques pyogènes. Si ces organismes ne causent pas la gangrène, ils n'en jouent pas moins un rôle important dans la pathogénie des accidents.
Babès et Popesco (^) ont fait l'étude bactériologique de 24 gangrènes pulmonaires. Ils pensent que les agents saprophytes sont incapables de déterminer à eux seuls la gangrène. Ils ont ordinairement rencontré des associations microbiennes.
12 fois les saprophytes étaient associés aux slraphylocoques, 12 fois aux streptocoques, o fois aux pneumocoques, 10 fois ils ont rencontré des bacilles diphtéroïdes. 5 fois ils ont vu un bacille analogue à celui de l'œdème malm.
(') Fischer, Ud. Vorkommen von Sarcinen iin Mund iind Lungen; Deulsclie Arrliiv. fiir klinisclte Medicin, 1885, XXXVI.
(-) Leyden et Jaffé, Ueber putride SpiiLa; Deutsche Archiv. fiir Idinisclie Medicin, 1866, II.
("') Kannenberg, Ueber Infusorien im SpuLum; Arcliiv. fiir patlwlogisclie Anatom.. 1879.
(') Babès et Popesco, Contribution à l'étude de l'éliologie et de l'anatomie pathologique de la gangrène pulmonaire. Annales de l'Institut de pathologie et de bactériologie de Bucarest, VI.
GANGRÈNE PULMONAIRE
Les (igenla qui donnent naissance à In gangrène 2:)uhnonaire peuvent venir du deliors et il existe des observations de gangrène gagnée par contagion : dans les salles d'hôpital par exemple. MM. Bard et Charmeil(') en ont constaté nn cas a-sez récent. On s'expliquerait de même l'influence néfaste de Vencomljrement.
Mais comme dans kt pneumonie et dans la tjronchopjneurnonie, V auto-infection joue dans la gangrène pidmonaire loi râle plus important sans doîite rpie riiétéro-infection. Les microbes qui causent la gangrène sont présents à l'état normal dans la cavité buccophargngée et c'est de ce foyer qu'ils ont ordinairement accès dans le parenchyme pulmonaire.
Cette notion est généralement acceptée aujourd'hui et sa preuve expérimentale est aisément fournie. L'introduction de salive humaine dans le poumon d'animaux détermine aussi sûrement la gangrène que celle de matières fécales et de li({uides gangreneux.
ÉTIOLOGIE — PATHOGÉNIE
Les détails dans lesquels nous venons d'entrer nous permettent de classer avec plus de méthode et d'étudier avec plus de fruits les diverses conditions étiologiques de la gangrène pulmonaire.
Laissant de côté tout d'abord les causes prédisposantes et les causes occasionnelles sur lesquelles nous reviendrons, nous dirons que la cause première est toujours Varrivée des microbes saprogènes dans le pareiichgme pulmonaire.
Cette arrivée peut se taire avec ou sans effraction par les voies aériennes ou par les vaisseaux sanguins.
/ M. Inflammation du ])oumon.
! , . \ 2. Dilatation bronchiaue.
\ par les voies 1 ' , 'py],p,.(.j,iQ ,>
Arrivée sans effraction ^énennes. ^ 5. Autres affections dn poumon j ^l^^^'i;;";:" ^
I \ 'i. Corps étrangers.
f parles vaisseaux
' „ ■ ; Embolie.
\ sanguins. (
Pénétration par effra. lion. \ P'''''; cl^P'>'L"-ine-
( p. Perloration de 1 lesoplinge.
Nous allons étudier successivement chacune de ces conditions.
En traitant de la pneumonie nous avons déjà dit que certains auteurs admettent qu'elle peut se terminer par gangrène. Nous avons vu que si Laënnec et Grisolle considèrent cette transformation comme très rare, Andral, Rostan, Carswell, Lebert, Leyden, Straus et d'autres pensent que la pneumonie est une cause habituelle de gangrène pulmonaire. Carswell pense que dans la pneumonie il peut y avoir gangrène par suite de la gène que l'exsudat amène dans la circulation. Nous ne contestons pas que la gangrène pulmonaire débute souvent comme une inflammation aiguë du poumon et la place que nous donnons à cette maladie dans le Ti'aité implique que nous ne la jugeons pas absolument éloignée des maladies inflammatoires du poumon. Mais nous croyons que ces
(') Bard et fjiAHMKiL, De la gangrène pulmonaire, de sa spécificité et sa contagion; Lyon médical, 188(i.
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MALADIl-S AIGUËS DU POUMON.
i^augrènes à drbiil iiiHammatoire ne débutent jamais comme des pneumonies lobaires vraies. Ce peuvent être des bronchopneumonies. Ce peuvent être aussi des inflammations interstitielles spéciales.
Celles-ci occupent le tissu cellulaire qui entoure les bronches et les vaisseaux. Ce tissu s'infiltre d'éléments embryonnaires qui se transforment en globules de pus. L'inflammation fuse le long des bronches et des vaisseaux, isolant et circonscrivant des lobules, oblitère et délruii les petits vaisseaux et bronchioles, coupe en quekpie sorte des lobules à la racine et prépare leur mortification. C'est la maladie que MM. Hutinel et Proust(') ont cherché à individualiser en lui donnant le nom déjà employé par Stokes et Rindfleisch de pneinnonie clisséijaanle. Ils en décrivent deux variétés, l'une centrale {péribronchite disséquante), l'autre sous-pleurale {phlegmon cli/fus sous-pleural de Hayem et Graux).
C'est une inflammation véritable, puisque le tissu conjonctif présente les lésions de l'inflammation et que les lésions sont initiales. Elle s'accompagne de mortification et de nécrose.
Suivant les circonstances, cette mortification ne s'accompagne pas de l'odeur .■spéciale de sphacèle; c'est le cas le plus rare, ou au contraire il y a la fétidité (jui est ordinairement exigée pour qu'on emploie l'épithète de gangrène.
Il ne faudrait pas conclure, du reste, de la présence des lésions pnevunoniques à leur antériorité. Elles sont souvent, comme le disait déjà Laënnec, consécutives et non primitives.
Dans le chapitre sur la Dilatation des bronches, Laënnec rapporte un cas de bronchectasie s'accompagnant d'altération gangreneuse de la muqueuse broncliique et de la formation de deux petites cavernes. Mais il n'est pas convaincu tpi'il ne puisse s'être agi ici de lésions cadavériques.
Briquet, dans son mémoire sur la gangrène des extrémités bronchiques, pense que le travail destructeur s'arrête à la paroi des bronches sans envahir le tissu pulmonaire environnant. C'est encore l'avis de Lasègue dans son mémoire sur les gangrènes curables des poumons.
En revanche, Dittrich, Traube admettent la possibilité de gangrènes pulmonaires par propagation. On a signalé depuis de nombreux faits de ce genre et on les trouvera bien exposés dans la thèse de M. Liandier. Rindfleisch pense que l'existence de dilatations bronchiciues peut être une cause de transformation gangreneuse d'une pneumonie lobaire.
Laënnec a signalé la possibilité de VenvaJiissement par la gangrène de la paroi des cavernes tuberculeuses; généralement ces lésions gangreneuses sont peu étendues, mais quelquefois le processus gangreneux acquiert une importance })lus considérable et donne lieu à la production d'excavations très considérables. Les faits de ce genre, sans être très communs, ne sont pas exceptionnels, et Leyden(^) a eu tort de dire qu'ils étaient une rarissime exception. Gruveilhier pense que la gangrène pulmonaire peut compliqiu; r la tuberculose pulmonaire même eu dehors de l'existence de cavernes. Liandier (") signale un certain nombre d'observations de cette nature. Il admet que la tuberculose peut agir en produisant des obstructions des vaisseaux du poumon ou simplement en constituant un locus minoris resistentiœ. Nous sommes plus disposé à admettre que dans
(') HuTiNiiL et Proust, Pneumonie disséquante; Archiveii générales de médecine, 1882. (^) Leyden. U. Lungenbrand, Votkmnnn's Sainmlung Klinischcr Vortràge. (^) Liandier, Essai sur la gangrène pulmonaire dans le cours de certaines affections chroniques du poumon et des bronches; Thèse Paris, 1883.
GANGRÈNE PULMONAIRE
CCS cas il s'agit plutôt de gangrènes dues à la pénétration des corps étrangers dans les voies aériennes. La plupart des observations signalent l'existence de lésions importantes du côté du larynx et de l'épiglotle. Les lésions de la partie supérieure des voies aériennes peuvent fournir directement les corps étrangers ou permettre l'arrivée de particules alimentaires en raison de la gène de la déglutition.
Stokes(') a le premier signalé l'apparition possible de la gangrène dans le cours d'un cancer du poumon. Ramdohr(^) a publié en 1878 une observation tort intéressante de sarcome secondaire du poumon ayant donné lieu aux symptômes classiques d'une gangrène pulmonaire.
Les corps étrangers des voies aériennes de toute nature peuvent donner naissance à la gangrène. Non seulement les corps solides d'un certain volume, mais encore les débris alimentaires de toutes dimensions. La gangrène pulmonaire a été souvent notée chez les indi^■idus qu'il est nécessaire d'alimenter par la sonde, chez des sujets atteints de paralysie du voile du palais. C'est sans doute par un mécanisme analogue qu'il faut expliquer la fréquence de la gangrène pulmonaire chez les aliénés, chez les sujets atteints de diphtérie, de cancer de la langue, d'affections chirurgicales de la bouche et du pharynx, etc.
La gangrène pulmonaire complique souvent les maladies du cœtir, les phlé- Itiles^ les états pyohémiques. Dans ces cas on invoque l'arrêt de la circulation dans le domaine d'une artère ou d'une artériole. La gangrène est attribuée à une embolie. Schroeder van der Kolk avait, dès 1826, signalé l'imperméabilité des vaisseaux dans la gangrène pulmonaire. Carswell, Cruveilhier, Boudet ont fait des constatations analogues. Pour Rindfleisch, la gangrène pulmonaire serait toujours due à une embolie. Yirchow avait déjà montré que l'embolie simple ne produit pas la gangrène. Il convient de retenir cette notion que gangrène pulmonaire et nécrose du poumon ne sont point synonymes; que dans la gangrène pulmonaire il y a plus que la mort d'une partie du parenchyme pulmonaire, qu'il se passe dans ce parenchyme des désordres dus à l'activité de micro-organismes saprogènes. L'arrêt simple de la circulation que crée l'embolus donne lieu à Finfarctus, et celui-ci, comme on Va vu, ne subit pas nécessairement la transformation gangreneuse.
Pour que le foyer nécrosé devienne gangreneux, il faut que les agents sajn-ogènes pénètrent dans le foyer. Deux conditions peuvent amener ce résultat. Le cas le plus simple, et peut-être le plus rare, est celui dans lequel les agents de la putréfaction sont charriés par le sang, où ils forment partie intégrante de l'embolus. Les embolies gangreneuses se rencontrent dans les cas de foyers gangreneux occupant d'autres parties du corps, et la gangrène pulmonaire peut résulter de la métastase d'une gangrène cutanée, d'une carie du rocher, de même que nous avons vu inversement des foyers gangreneux cutanés et viscéraux métastatiques consécutifs à une gangrène pulmonaire.
Mais à côté des cas dans lesquels la gangrène est sous la dépendance directe d'un embolus gangreneux, il en est où l'embolus n'agit que par des qualités physiques. Il s'agit ici d'un embolus fibrineux ou graisseux ou même d'un embolus doué de qualités infectieuses, mais nullement saprogènes. Pour que CCS cas subissent la transformation gangreneuse, il faut l'arrivée de ces agents
(') Stokes, Tlic fliseases of tlic ChesL
(*) Ramdoiii!, Zwei iitiologiscli Ijcmerkenswerllie Ftille von Lnngengangrane ; Deutscfte medicinisrlie Wocliciisrlirift, 1878.
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MALADIES AIGUËS DU POUMON
saprogènes. Cette arrivée se fait certainement par les voies aériennes; les gi'oxses bronches et les bronches 'iTcOyonies sont de véritables prolongements de In cavité buccopharyncjée^ et peiioent ameiier an contact de la région nécrosée les ar/eiUs de la trawi formation gangreneuse. Le processus emboliqiie joue donc un rôle important clans la gangrène pulmonaire. jMais il est rare qu'il suffise à lui seul à la déterminer.
Le cancer de rœsophage et les autres affections de cet organe sont une cause importante et commune de gangrène pulmonaire. Dans la statistique de Hensel la perforation d'un cancer de l'œsophage a été la cause d'une gangrène pulmonaire sept fois, et la même lésion a été produite dans des conditions assez analogues une fois dans un cancer du cardia, une fois dans un cancer de l'estomac. Le mécanisme de la gangrène dans tous ces cas n'a i)as besoin d'explication.
A côté de ces causes efficientes de la gangrène pulmonaire qui se résument en ceci : accès au poumon des organismes saprogènes, il faut l'aire une partie importante dans l'étiologie aux causes prédisposantes et occasionnelles.
Les organismes de la gangrène ne déterminent en général de désordres que dans les cas cratteinte sérieuse à la résistance de Vorganisme. Plus que les agents pyogènes et les agents infectieux divers, ils exigent une prépara lion de torganc et de Vorganisme. La gangrène pulmonaire ne s'observe pas chez les sujets robustes, vigoureux; elle frappe ceux qui ont subi des fatigues physiques et morales, les inanitiés, les convalescents de maladies graves, les cachectiques, les alcooliques, les diabétiques, les urémiques. On la voit non seulement chez -les aliénés, mais chez les sujets qui ont eu des lésions graves de l'encéphale, chez les diabétiques, etc. Beaucoup de ces conditions ont évidemment une influence complexe. L'aliénation mentale, les lésions cérébrales sont des conditions favorables à la pénétration des parties alimentaires dans les voies aériennes. La convalescence de maladies graves, les décubitus prolongés des cachectiques, s'accompagnent de stase j)nlmonaire et favorisent les troubles circulatoires, etc.
Dans l'étiologie de la gangrène pulmonaire on a encore fait intervenir à bon droit le traumatisme même sous forme de simple contusion, ]e refroidissemenl (Bucquoy), l'inhalation de gaz toxiques (Jaccoud). Ce sont des éléments que nous avons déjà vus intervenir dans l'étiologie des inflaoïmations pulmonaires, et leur intervention est sans doute passible ici des mêmes interprétations.
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SYWPTÔIVIES ET MARCHE
Les conditions si différentes dans lesquelles peut apparaître la gangrène pulmonaire font déjà pressentir combien la symptomatologic de cette afl'ection peut varier, et combien il est difficile d'en donner un tableau d'ensemble applicable à tous les cas.
Cette diversité s'applique surtout cm début. La gangrène qui survient au cours d'une dilatation des bronches avec pneumonie chronique, celle qui complique line affection du cœur accompagnée d'infarctus, celle qui apparaît dans un
GANGRÈNE PULMONAIRE
cancer de l'œsophage qui s'est ouvert dans le poumon, sont généralement précédées des symptômes propres à ces divers états.
Les gangrènes en apparence primitives ou succédant à une anVclion aiguë comme la pneumonie, n'ont pas elles-mêmes un début absolument brusque. Pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, les malades accusent du malaise, de la fatigue, de la perte d'appétit. La ])lupart ont de la fièvre, de la toux, de la bronchite.
La maladie confirmée s'accuse néanmoins par un ensemble de phénomènes analogues à ceux (pii annonceni le déluit des afTections aiguës du poumon : la fièvre souvent précédée de frissons, le point de côté, la toux. Celle-ci est accompagnée d'une expectoration qui peut rappeler celle de la pneumonie ou renfermer une cjuantilé notable de sang. Ces crachats prendront bientôt un caractère plus spécial.
L'examen de la poitrine, les premiers jours, ne fait l'econnaître que des signes peu accusés; un léger degré de malité dans un point variable, de la diminution du murmure vésiculaire; plus souvent on constate des râles à l'inspirai ion. (a\ râle est plus gros, plus humide, à bulles plus inégales que le râle crépitant de la pneumonie.
Dans cette première période on est frappé par le peu de concordance qui existe entre les troubles fonctionnels et généraux et la lésion locale, par rabattement marqué du sujet, le caractère violent de la fièvre, l'intensité de la douleur.
Les lésions évoluent, les parties mortifiées tendent à se faire jour au dehors, le foyer s'ouvre dans une bronche. Dans le point où existaient les signes d'une induration circonscrite apparaissent des phénomènes de ramollissement ou d'excavation : râles muqueux à grosses bulles, râles cavernnleux ou caverneux, gargouillement, pectoriloqnie. Le centre excavé est entouré d'une zone de râles sous-crépitants qui indique l'engouement et l'œdème des parlies voisines. Cette modification des symptômes locaux est précédée de l'apparition du signe le plus spécial de la gangrène, l'odeur fétide de l'expectorai ion et de l'haleine. C'est une odeur de matières fécales, de pourriture, de macération analomique, odeur insupportable, très pénétrante, qui se répand dans toute une salle d'hôpital de façon à incommoder même les malades les plus éloignés. Les crachats ont la même odeur que l'haleine. Ils offrent vm ensemble de caractères sur lesquels il y aura lieu de revenir.
Le malade est incommodé par une toux quinteuse qui empêche le sommeil, et est due à l'irritation des grosses bronches par les matières sanieuses qui les traversent. Beaucoup d'entre eux se couchent instinctivement sur le côté atteint, de façon à empêcher l'écoulement incessant de cette sanie.
Les phénomènes généraux prennent une gravité particulière : la face, pâle, livide, exprime une anxiété extrême, les extrémités sont froides et il peut exister de l'œdème des membres inférieurs; les lèvres sont fuligineuses, la langue d'abord grisâtre, humide, devient sèche, rôtie, fendillée. Le thermomètre donne ordinairement des chiffres élevés variant entre 40" et 41". Le pouls atteint 120 à loO à la minute. Il est petit, mou, faible, irrégulier, inégal. Il y a tendance à la lipothymie et à la syncope : la peau, habituellement sèche, se couvre parfois d'une sueur froide, visqueuse. Il y a souvent des vomissements ou de la diarrhée, dus à la déglutition d'une partie des matières putrides. Le malade est en proie à des rêvasseries, souvent même à un délire plus ou moins
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violent. Plus rarement les facultés intellectuelles demeurent intactes jusqu'à la fin.
Dans les cas qui doivent se terminer par la guérison, la fièvre est moins intense et n'offre pas le caractère adynamique; le faciès est moins altéré, les phénomènes cérébraux et septicémiques moins accusés. Cependant une fièvre modérée peut exister pendant plusieurs semaines et être suivie au bout de ce temps des accidents les plus sérieux. Il faut maintenant revenir sur quelques-uns des symptômes.
Crachats. — L'expectoration fournit les renseignements les plus importants pour le diagnostic. Au début les crachats n'ont rien de bien spécial; ils sont muqueux, teintés de sang, rouillés, parfois formés de sang noir et non mélangé. Quand le foyer se désagrège et entre en communication avec les bronches, leur odeur et leur aspect s'accusent. L'odeur est le plus souvent celle de matières fécales, de pourriture ; on peut, chez quelques malades, la comparer à l'odeur de morue avancée (Béhier et Hardy). La quantité des crachais varie entre 100 et 200 grammes par jour, quelquefois elle atteint oOO à 500 grammes. L'expectoration peut être intermittente, procéder sous forme de vomiques. Les crachats sont rougeâtres, bruns, grisâtres ou verts. Traube a montré que si on laisse reposer le liquide expectoré dans un vase de verre, il se forme trois couches superposées.
Une couche superficielle recouverte d'une mousse spumeuse, formée de masses grisâtres, confluentes, de masses plus volumineuses, verdâires, niucopurulentes et enfin de mucus transparent blanc grisâtre; 2° une couche moyenne et transparente presque incolore, riche en albumine, de consistance presque séreuse, traversée seulement de rares flocons de mucine; 5° au fond se dépose sous forme de sédiment une masse opaque, épaisse, blanc jaunâtre, puriforme, formée de détritus fins, de masses grumeleuses plus volumineuses et de débris de parenchyme pulmonaire dont quelques-uns très reconnaissables à la simple inspection.
L'examen microscopique de la couche sédimenteuse inférieure fait voir des leucocytes plus ou moins altérés, des granulations albuminoïdes et graisseuses, des cellules épithéliales de revêternent des bronches et de la bouche, des globules rouges.
Les masses grumeleuses sur lesquelles Dittrich a appelé l'attention sont surtout formées par des cristaux d'acides gras en forme d'aiguilles et en faisceaux, les cristaux sont solubles par l'éther. Les débris de parenchyme pulmonaire se reconnaissent par la teinte noire et renferment une forte proportion de pigment. Traube croit qu'ils ne contiennent pas de fibres élastiques, ce qui est contesté par divers auteurs. Outre les cristaux d'acide gras, on trouve de la leucine, de la tyrosine. La fétidité serait due pour Gamgee à l'acide butyrique, pour Neukomm et Lebert à l'acide valérianique.
Nous a ons déjà signalé l'abondance de micro-organismes dans les produits expectorés. Ces micro-organismes ne fournissent pas en général d'éléments utiles au diagnostic. Ils appartiennent à des espèces normalement représentées dans la cavité buccale. Cependant l'existence en qualité anormale de spirilles, de sarcines, a une certaine valeur.
La fétidité de l'expectoration est le trait le plus spécial de la symptomatologie des gangrènes pulmonaires. Cette fétidité manque les premiers jours. Elle n'apparaît ordinairement que lorsque le foyer s'est ouvert dans les bronches.
GANGRÈNE PULMONAIRE
