NERF LE PLIS ÉLEVÉ DONT LES FONCTIONS SONT ABOLIES

Jonction des y et li" dorsales

— lO- et IL —

— IL et 12- —

6' iiiterciistal.

8'" intercostal.

7' intorcoslal.

M" dorsal.

1" lombaire.

1 lombaire.

2° Période clc parahj>^ie flasque. — On a vu plus haut que dans certains cas, dans lesquels l'agent de la compression n'agit point sur les racines ni les nerfs rachidiens, la première période des pseudo-névralgies pouvait faire défaut. Les premiers symptômes de la compression médullaire débutent alors par la période de paralysie flasque. Dans ce cas, elle s'accompagne bien, à vrai dire, de quelques troubles sensitifs, mais jamais aussi développés que lorsque la compression porte dès l'abord sur les racines et les nerfs. Ce ne sont alors que quelques picotements, fourmillements, plus ou moins marqués, et les phénomènes les plus accentués portent sur la motilité (Ollivier d'Angers, Vulpian).

Lorsque la compression est localisée à la moelle dorsale, c'est. à la paralysie des membres inférieurs, ou paraplégie, que l'on a affaire toujoui'S. Elle ne se produit pas brusquement, mais son développement est graduel et plus ou moins lent suivant les cas. Cependant il faut savoir que, lorsque la compression porte à la partie tout à fait supérieure de la moelle dorsale, on peut observer quelquefois des troubles moteurs et sensitifs dans les membres supérieurs. Ces phénomènes ont été décrits sous le nom de paralysies récurrentes , progrédientes, ascendantes.

La paraplégie est flasque, car les membres, si paralysés qu'ils soient, ne sont jamais raides, ni immobilisés par la contracture dans des positions vicieuses. En outre, on ne constate pas en général, à cette période, d'exagération des réflexes rotuliens comparable à celle qui s'observe dans la période suivante.

Ils peuvent être complètement abolis, principalement si la compression porte au niveau du renflement dorso-lombaire où se localise leur centre médullaire. Ils sont conservés ou même légèrement exagérés si elle porte au niveau du reste de la région dorsale. En tout cas, à cette période, l'exagération des réflexes patellaires ne va jamais jusqu'à la trépidation épileptoïde du pied. On peut quelquefois observer, en particulier dans le mal de Pott, antérieurement à l'apparition de tous autres symptômes du côté des membres, un certain degré d'exagération des réflexes. Ce signe, d'après Giacometti ('), indiquerait alors l'excitation de la moelle et serait un indice précoce de la compression de cet organe.

Il faut dire que la transition entre celte période et la suivante se l'ait la (') GiACOMETTF. Thèsc de Paris, 1808.

[G. GVINON ]

MALADIES EXTRINSÈOUES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

plupart du temps d'une façon tout à fait insensible. En d'autres termes, l'augmentation notable des réflexes rotuliens, le clonus du pied, enfin la contrac-

Fie. -2'JÔ. — Iiiuoivalioii radiculaire de la peau; région antérieure (d'après Tliornburn).

lure, s installent graduellement, sans qu'il soit possible de marquer nettement le passage de l'un à l'autre de ces états.

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE. S"?)-

Lorsque l'agent de la compression est situé au niveau de'la région dorsal(^ supérieure ou moyenne, on n'observe pas, sinon d'une façon tardive et exceptionnelle, de troubles des sphincters. Il en est tout autrement si la partie dorso-

FiG. 29i. — Iiinei'valiou radiculaire de la peau; région poslérieui'e (d'après ïhoriiluuii).

lombaire de l'organe est intéressée. Nous reviendrons sur ce point à propos de la compression de la région lombaire. Les troubles de la sensibilité^ qui se produisent à des époques variables, mais

[G. GVINON.\

MALADIES EXTRINSKOUES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

généi^alement tardives, peuvent cependant, dans certains cas, manquer complètement, du moins en ce qui concerne les troubles objectifs. Ils indiquent que la compression intéresse les parties les plus profondes de la moelle. On les

FiG. 293. — Innervation i-adiculaire de la peau; région anlérieure (d'après Kocher).

observe, en effet, avec le type radiculaire le mieux caractérisé, même en l'absence complète de lésions des racines ('). Ils tiennent d'ailleurs, on le sait, la

(') Touche, Thomas et Lortat-Jacob. Soc. de neurvL, A juillet 190L

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE

première place dans le cas de tumeur centrale de la moelle. RJais nous ne saurions nous occuper ici de ces cas particuliers, qui rentrent dans le cadre de la syringomyélie. Nous avons déjà parlé des fourmillements, picotements.

FiG. 29l). — Innervation l'ailicnluirc de la peau; région postérieure (d'après Koclier).

engourdissements, douleurs, qui persistent le plus ordinairement pendant cette période.

En fait de troubles objectifs de la sensibilité, les h ijpere^tl lésiez, dysesthésies,

[G GVINON.'i

■878 MALADIES EXTRINSÈOUES DE LA MOELLE ÉPLNIÈRE.

nnesLhésies, sont les phénomènes les plus fréquemment observés. Tantôt le moindre pincement, la moindre piqûre, quelquefois même le simple frôlemeni, sont perçus à l'égal d'une douleur vive, qui peut quelquefois persister beau-

Fic. ^97, — Iiinervalion radiculaire de la peau; face antérieure (iJ ajirès Seiffer, 1901).

coup plus longtemps que de juste après la cessation de l'excitation cutanée. Tantôt il existe, au contraire, un certain degré d'anesthésie, marquée par un retard parfois très notable dans la perception de la sensation. D'autres fois, ce

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE. KTi)

sont des erreurs de lieu dans la localisation de la sensation : le malade croil avoir été touché, piqué, pincé en un point, alors que l'excitation a porté en un

FiG. 298. — Innervation radicukiire- île la peau; l'ace poslérieLiie (d'après Sciffer, 1901) (').

autre point plus ou moins éloigné de celui qu'il indi(|ue. Il arrive même quel-

(') Les figures 2!)7 eL '2!)8 sont extraites d'un travail de Seiiï'er (Das Sj)inale Sensibiiiti'itsschema zur Segmenldiagnose der Uuciienmarkskranivheilen. Arch. /'. Psi/rh., Bd XXXIV, H. 2), et reproduites d'après un schéma établi spécialement pour l'emploi pratique au lit du malade.

[G. GUmON.'i

MALADIES EXTRINSÈQUES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

quefois dans ces cas que le patient indique faussement un point sur le

Scgiiieiilx cervicriti.r

Segnicii/s dorsnii.r. <

Si:g III (' Il /.s In m bn irc'.s

Siu/niriifs siicri Scçjinenl ciici i/iiif

AV)/ du roleveiir de raiiiis.

IScrf (le l'obliirnleiii' iiileriie.

AVc/' fin n/ihiiK ler.

î\Vr/' hriiileii.r interne.

-■Nerf (In droit latéral.

•Nerf du petit droit antérieur.

" A nastomose p. l'hypoglosae.

. Anasloinose. du vaçiue.

--N. dn (jrnnd droit antérieur.

- iir. innstoîdieiine.

Br. (lurieulairc.

Br. cervicale Iran.wer.ie.

N. du trnpéz", de l'aïujulaire cl du rhoinbo'ide .

Br. sus-clavicutaire.

Br. sus-aeromi(ile.

.Y. phréniqne .

N. de l'angulaire.

N. du rhoiiiboide.

N. sotis-scapulaire.

N. du sous-clavier.

N. (jrnnd pecl(jral.

N. eireonlle.xe.

- N. iiuiseulo-cnlaiié.

- N. médian.

N. radial.

N. cubital.

N. branchial cutané in/.

Son accessoire.

Grand abdomino-génil ni.

Pelit abdomino-gciiilal.

Féinoro-cutané.

Génito-crural.

Crural.

Obluraleur.

Y. dn fessier supérieur.

- .V. du pi/rainidal.

- .Y. du jumeau supérieur.

- .V. dn jumeau inférieur.

.- .V. (/// carré crural.

- S. pelit sciati(pie.

N. (jrand sciati(jne.

y 10. 299. — Constilulion radiciilaire des plexus. Rapporls analoniiques exislanls : 1° entre les segments médullaires et les corps vertébraux: 2° entre l'origine spinale des ncri's racliidiens et les apophyses épineuses des vertèbres. — Co I, nert coccygien {d'après Déjerine).

côté opposé du corps, à peu près symétrique de celui qui a été excite. Vanest/iésie, rarement absolue dans tous ses modes, peut cependant les

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE

afreclertous, cl aussi bien pour la sensibilité superficielle que p«jur la sensibilité profonde. Elle s'établit progressivement, débutant quelquefois par la périphérie (Tun membre pour remonter vers sa racine. Elle intéresse d'abord le tacl, puis la température. La sensibilité à la douleur persisterait la dernière (Michaud). Mais cet ordre n a rien d'absolu et Charcot a vu la sensibilité thermique disparaître la première. L'analgésie complète est cependant relativement rare.

On a constaté dans un certain nombre de cas la dissociation dite syringomyélique de la sensibilité (Edsall('), Vines(-), Marinesco, Déjerine ('), Van Gehuchten) ('). Cette dissociation serait due à la lésion des faisceaux de Gowers, suivant l'hypothèse de Van Gehucliten et de Brissaud, hypothèse qui n'est point admise par Déjerine.

Ces troubles sensitifs, qui laissent le plus souvent indemnes les membres inférieurs, à moins que la parlie tout à fait inférieure de la moelle dorsale ne soit intéressée, jirennent dans le cas actuel beaucoup moins d importance que dans la compressicm de certaines autres régions de la moelle. Les zones d'anesthésie, généralement du type radiculaire, occupent le thorax, à différentes hauteurs suivant le siège de la compression. La limite supérieure de l'anesthésie permet de reconnaître à quel niveau siège l'agent de compression de la moelle. Nous renvoyons pour le diagnostic du siège au tableau de la page STT) et aux ligures des pages 874 à 879. Mais il ne faut pas croire que la limite de l'aneslliésie soit toujours d'une netteté absolue. Le passage du territoire anesthésié aux régions saines peut se faire insensiblement sans transition brusque, ni l'égulière. A ce propos, on peut donner comme exemple le cas d'Eichhorst, cité par Parmentier, dans lequel le territoire anesthésique situé au-dessous de la lésion était séparé du territoire supérieur, indemne, par une bande transversale d'hyperesthésie, de deux ou trois centimètres. Cette zone intermédiaire, en ceinture, n'était pas régulière dans le sens vertical, mais plus large dans certains points que dans d'autres.

7)" Périoile de paralysie avec contracture. — On a vu plus haut que cette ])ériode peut manquer, dans certains cas bénins, où la moelle, bien que nettement comprimée, au point de donner lieu à une paraplégie flasque intense et durable, n'est cependant pas profondément lésée (Babinski).

Lorsqu'ils surviennent, ce qui a lieu dans la grande majorité des cas, les ])liénomènes spasmodiques peuvent débuter plus ou moins tôt après l'apparilion du trouble du mouvement. Cela dépend de l'intensité de la compression et de la rapidité de la lésion produite par elle, lésion en conséquence de laquelle s'effectue la dégénération du faisceau pyramidal, dont ils sont l'expression clinique. On les voit apparaître au bout de trois semaines dans les cas rapides, de six semaines ou de deux mois dans les cas les plus habituels. En tout cas, lorsqu'ils se manifestent, ils sont la preuve indéniable de la participation de la moelle, que seuls ils indiquent, tous les autres phénomènes : anesthésié, douleurs et môme paralysie pouvant relever, ainsi que nous l'avons dit plus haut, de la seule lésion des racines. 11 est vrai que cela est relativement rare.

Tout d'abord les réflexes rotuliens s'exagèrent, et l'on voit se manifester la trépidation épileptoïde des pieds, le signe de Babinski. Puis surviennent des

(') EnsALL. Soc. newxil. de l'Iiiladclji/iie, 20 déceinijre 1837.

(-) Vîmes. Bomania med., 18!t8.

('') Diî.iERiNE. Progrès mrd., 189.'!.

(^) Van Gkiil'ciiten. Semaine niéd.. 1899.

Ti!AiTi', ni; MKDECixr;. 'i' édil. — L\.

[a. Gumoif.2

88'2 maladif:s extrinsèques de la moelle épinière.

crampes, soit, spontanées, soit provoquées. Elles peuvent être produites par des efforts, par la marche en particulier, par des chocs ou des coups, ou simplement par des excitations cutanées, voire très légères, telles que le pincement, ou môme le simple frôlement de la peau par les draps du lit.

Remak a signalé l'existence du « réflexe fémoral » dans la compression médullaire ('). Il consiste en ceci : Texcitation d'une zone limitée de la face antérieure de la cuisse provoque la flexion des trois premiers orteils, puis l'extension du pied, enfin l'extension de la jambe par contraction du quadriceps. Dans un cas de mal de Pott, cité par Remak, ce « réflexe fémoral » coïncidait avec le signe de Babinski. D'après Westphal, la contraction du quadriceps est probablement d'autant plus forte que la lésion est située plus bas.

Bientôt à ces accès passagers de contracture succède l'établissement lent, graduel, progressif, de la contracture permanente. A son début, le plus habituellement, les membres inférieurs sont maintenus dans un état plus ou moins accentué de rigidité dans l'extension. Cette position permet encore la marche avec des béquilles. ^lais bientôt la contracture augmentant, ils se fléchissent, et le malade est confiné au lit. C'est alors qu'on voit, au degré extrême, la contracture acquérir une intensité par bonheur relativement peu fréquente. Les cuisses sont demi-fléchies sur le bassin, serrées l'une contre l'autre, les jambes complètement pliées sur les cuisses au point que les talons viennent toucher les fesses. Dans ces cas, toutes les tentatives que Ton fait pour détruire les positions vicieuses, pour forcer la contracture, ne font que l'augmenter.

C'est dans les cas de ce genre que la nutrition des membres inférieurs, restée indemne complètement chez certains sujets, ou ayant résisté longtemps, finit par s'altérer d'une façon sérieuse. Au degré le moins accentué, ce sont de simples troubles vaso-moteurs ou sécrétoires, tels que teinte violacée des téguments, refroidissement des membres, sueurs abondantes. On a signalé également des éruptions cutanées (bulles, pemphigus), des arthrites et hydarthroses des articulations des membres inférieurs, l'atrophie musculaire en masse, enfin la rétraction définitive des tendons des muscles contraclurés.

JLIn des troubles trophiques les plus graves qui peuvent survenir à celte époque est la production des escarres, qui parfois emportent le malade, soit par septicémie, soit par méningo-myélite secondaire. La moi-t peut égalemeni survenir par la cachexie résultant de l'aggravation progressive des symptômes ou par une maladie intercurrente, pneumonie, tuberculose pulmonaire, à laquelle le patient est peu en mesure de résister, ou encore par infection urinaire résultant des troubles sphinctériens vésicaux.

Mais la guérison peut survenir, même spontanément, et dans des cas que leur gravité aurait pu faire passer pour désespérés. A fortiori cela est-il possible dans la période de paraplégie tlasque. Cette guérison ne peut guère être obtenue que par l'intervention chirurgicale dans les cas de tumeurs de la moelle. Mais pour d'autres causes de compression, pour le mal de Pott en particulier, les moyens médicaux suffisent souvent pour amener la rétrocession du champignon tuberculeux méningitique, même à la période de contracture la plus accusée. On cite des cas de guérison après plusieurs mois et même un an et demi d'une contracture (Charcot, Leudet, Vulpian) ayant été assez considérable pour produire la rétraction des tendons, dont il avait fallu faire la téno-

(') Rem.\Iv. Neurol. Cenlrnlhl.^ 1900, \}. 7.

COMPRESSION I.ENTE DE LA MOEFJ.E. ,S83

lomie afin de réduire les positions vicieuses, de ramonei- le membre dans la reclitude et de permettre aux pieds de poser sur le sol. (Iharcol insiste sur ce lait (jue, même après des années de guérison ininterrompue, le malade conserve les réflexes rotuliens exagérés à un haut degré et une li-épidation é]>iloptoïde des pieds très accusée.

II. Compression des segments cervicaux de la moelle (de la première à la sixième vertèbre cervicale) (Aoy. la tig. ",)!>). — En ce «pii concerne les pseudonévralgies dans ce cas, il sul'lit de se rappeler le [raj(d et la distribution cutanée des nerfs des plexus cervical et brachial. On sait que le premier se distribue en arrière au cou, en avant aux parties latérales et antérieures du cou, à la région claviculaire et à la partie supérieure du moignon de Fépaule. Quant aux nerfs du plexus brachial, suivant le siège de la compression, les douleurs suivront le trajet des dill'érents troncs du bras.

La paralysie commence généralement par les membres supérieurs {paraplégie rervicale) et peut s'y localiser exclusivement ou bien envahir consécutivemeni les membres inférieurs. Il est absolument exceptionnel de voir la paralysie intéresser dés l'abord les membres abdominaux.

Elle débute souvent par le membre supérieur d un seul côté. Puis elle se porte sur le bras du côté opposé et reste ainsi localisée un certain temps avant de passer aux jambes. Mais il peut se l'aire aussi, en jtarliculicr dans le cas de tumeurs situées latéralement, qu'à la monoplégie l)rachiale primitive succède une paralysie du membre inférieur du môme côté et (jne la synqilomatologie consiste pendant un certain temps en une hémiplégie. Mais bientôt le membre Supérieur du côté opposé et à sa suite le membre inférieur se prendront à leur tour, et alors on sera en présence d'une paraplégie totale.

Celle-ci n'est nullement l'aboutissant forcé de la compression de la moelle en cette région. Tout peut se borner à la paraplégie cervicale ('). En ce qui concerne la localisation de la paralysie, suivant le siège de la compression, on pourrait se reporter aux résultats des recherches expérimentales et analomiques de Feri'ier et Yeo, de llerringliam (^), mais il vaut mieux avoir égard aux données anatomo-cliniques, plus intéressantes dans le cas particulier (Gowers, Thornburn). Voici le tableau de Thornburn à ce sujet :

Sous et sus-éiiineux t T^- ■ ■ ,

r. .-4 1-, 1 I'' racine cervica o.

Petit rond? )

Biceps \

Bracliial aiili'i-ii'iif / . ,

Deltoïde cervca!...

Long et court sui)inateurs )

Sous-scapulairc . . . ^

Prona leurs i

Grand i nnd /

Grand dorsal • Vt racine cei-N icalo.

Grand pectoral i

Triceps 1

Grand dentelé

Extenseurs du poignet N IL ra< iiu' cervicale.

Eléchisseiu's du poignet Vllt racine cervicale.

Jnterosseux \

Autres muscles inhinsèques de la , I' racine dorsale,

main '

i') BnocA. Gaz. Iicbd., 11 janvier 1900.

('■') IIerringiiam. Recherches anatomiques sur la disl rihnlioii des racines rarliiilieimes. I^roc. Roij. Hoc, London, 1885.

[G, GUINON.}

MALADIES EXTRINSHOUES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

La sensibilité peut rester intacte, lorsque la lésion porte surtout sur la parlie antérieure de la moelle. Dans le cas contraire, l'anesthésie occupe les quatre membres et le tronc. Sa limite supérieure varie suivant que la compression agit plus ou moins haut. Lorsqu'elle intéresse la partie supérieure du renflement cervicaL Tanesthésie est bornée en haut par une ligne correspondant à la base du cou. Lorsqu'elle est située plus bas, la partie supérieure du bras reste

i-'iii. :.(io. l'iG. 501.

FiG. 500, 501. — Compression de la moelle au niveau des 6" cl 7" vertèbres cervicales. Aiieslliésie à topographie radiculaire (d'après Toiiclie).

(Ml dehors de la zone d'anesthésie (fig. 500 et 501) suivant les zones de distribution radiculaire (fig. 295 à 298).

Mais ce n'est pas seulement au point de vue de la localisation des troubles moteurs et sensitifs {') que la compression portant sur la région cervicale de la moelle est intéressante à considérer. C'est surtout au point de vue de l'existence d'un certain nombre de phénomènes qui lui sont pi^opres et qui sont dus aux localisations fonctionnelles spéciales de cette partie du névraxe.

Charcot a longuement étudié, dans ses leçons sur la compression lente de la moelle, le phénomène du po^/ls lent permanent avec attaques syncopales et épi-

(') TuoRNBuriN. Tlio ilislriliution of paialysis and ana'stliesia in injuries of Ihe cervical région of Uie spinal cord. Bï'it. mcd. Journ., 2'2 décembre 1888.

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE

Ii'pli formes. Il est dù à la compression. On peul oljsei'ver encorï? les convulsions !■ pi lepti formes généralisées, qui peuvent, bien que rarement, se rencontrer dans la compression des autz'es régions de la moelle (Michaud), mais qui, d'après Brown-Séquard, affecteraient une fréquence d'autant plus grande que la lésion se rapproche davantage de la première cervicale.

On rencontre encore la //eue respirntoire (pneumogastrique, phrénique), qui, associée dans \m cas à des douleurs de la région scapulaire, a pu en imposer pendant un certain [emps et faire croire à une phtisie pulmonaire au début (OuU). La gêne respiratoire peut aller quelquefois jusqu'à de véritables crises de dyspnée.

On trouve encore signalés dans diverses observations : le /lOijuel, les vomissements répétés (phrénique), les troubles de la (léijtidition. Il faut mentionner eu outre certains troubles de la circulation, consistant, soit en rougeur, soit en pâleur, et localisés à la face ou même, dans quelques cas, généralisés à tout le corps (Vulpian), avec élévation et abaissement de la température .

Enfin, dans les cas où le centre cilio-spinal, à partir de la 5'' cervicale, est intéressé, on observe des troubles oculo-pupiUaires, consistant en mydriase, myosis, inégalité pupillaire. Il n'y a rien de fixe dans la succession de ces phénomènes : la dilatation peut survenir la première et le myosis en second lieu, ou réciproquement .

D'après les localisations fonctionnelles spéciales de la moelle cervicale, on conçoit le caractère de gravité que peut revêtir dans certaines circonstances la compression de cette région. Dans un cas de kyste hydatique de la région cervicale, Scherb (d'Alg'er) a vu la mort survenir par inondation bulbaire consécutive à l'ouverture de la poche dans le canal rachidien (').

III. Compression des segments lombaires de la moelle (de la onzième vertèbre dorsale à la première vertèbre lombaire (voy. la lig. 299). — Intégrité des membres supéi-ieurs et de la plus grande partie du tronc, prédominance des troubles sensitifs et moteurs au niveau des membres inférieurs, apparition précoce et plus grande gravité des troubles sphinctériens anaux et vésicaux, tels sont les symptômes les plus saillants de la compression de cette région de la moelle.

Les pseudo-névralgies, Yanesthésie, suivent le trajet et la distribution des branches abdominales et génitales du plexus lombaire (douleurs de reins, de ventre), du nerf crural.

La paraplégie peut rester fiasque à toutes les périodes, et les réfiexes rotuliens abolis ou du moins amoindris, si la compression porte au niveau ou au-dessous de leur centre spinal (deuxième à quatrième loml)aire). Mais si elle porte audessus, les réflexes rotuliens s'exagèrent et la contracture apparaît. Le réilexe crémastérien (premier segment lombaire) est aboli. Le réflexe du tendon d'Achille (5" lombaire et I'"^ sacrée) n'est aboli que si la lésion porte à son niveau ou au-dessus de lui.

La limite supérieure de Yanestitésiô varie avec le niveau de la compression (fig. 29o à 298, 502 et .105). Il ne faut pas oublier qu'à la hauteur du renflement lombaire les racines qui émergent des trous de conjugaisons proviennent d'une portion beaucoup plus élevée de la moelle, à cause du trajet oblique intrarachidien qu'elles suivent. Il en résulte (pie quand l'anesthésie est d'origine

{') SciiEiii! (d'Alger). Sor. de neitr-ol., T> moi l'.lOO.

[G. GUINON }

MALADIES EXTRINSÈOUES DE LA MOELLE ÉPLNIÉRE.

puremenl radiculaire, sa limite supérieure ne correspond pas exactement à la distribution du segment médullaire comprimé.

Les troubles s-pldnctérirms sont surtout importants à considérer en ce qui concerne la vessie. Lorsque la lésion siège au-dessus du centre vésico-spinal de la moelle, c'est généralement à la rétention d'urine que l'on a affaire. C'est ce qui se produit plus ou moins tardivement dans le cas de compression de la moelle dorsale ou même cervicale. Mais si l'altération siège au niveau du centre vésicospinal ou au-dessous de lui, il y a paralysie complète de la vessie avec relâchement des sphincters, c'est-à-dire incontinence d'urine. Nous avons parlé plus haut de la gravité de ces troubles urinaires dans certains cas. Ils peuvent amener la mort par infection urinaire, néphrite, pyélonéphrite.

IV. Compression des segments sacrés de la moelle (première vertèbre lombairé) (voy. la fig. 299). — Cette portion de la moelle correspond à la cinquième racine lombaire, à la première et deuxième sacrées.

Les (lot/leurs siègent dans le domaine du sciatique. La paralysie porte sur les muscles de la région po.stérieure de la cuisse, des fesses, de la jambe et du pied. Quand l'atrophie musculaire fait son apparition et s'accentue, elle donne naissance à des déformations plus ou moins caractéristiques : pied équin (groupe antéroexternc de la jambe) ; varus equin (persistance du jambier antérieur):

valgus (persistance du long péronier latéral); pied plat (long péronier latéral); steppage.

Les sphincters sont généralement pris : réteniion de l'urine et des matières fécales. La puissance génitale, quelquefois exagérée momentanément (priapisme), est le plus souvent abolie. Le rétlexe rotulien est conservé ovi même exagéré. Les réflexes du lendon d'Achille, cutané plantaire, du fascia lata (Brissaud) disparaissent.

U anesthésie occupe la région externe et postérieure de la cuisse, de la jambe et du pied, les fesses et la région sacrée, limitée en haut par la ligue de distribution inférieure de la quatrième racine lombaire (fig. 295 à 298).

La pdrtion de la moelle correspondant à la 5'' racine sacrée et qui est immédiatement au-dessus du cône médullaire, a reçu de quelques auteurs le nom d'épicdne (Minor). La lésion isolée de cette région de la moelle donnerait lieu, d'après Minor ('), à une série de signes, les uns positifs, paralysies sensitives et motrices dans le domaine du plexus sacré, en particulier du nerf ^sciatique

KiG. 302, 503. — Aiieslliù lésion (le la deiTiiéie veiicbrc Thornbiirn I.

Img. 505.

uUmc-e dans un cas de dorsale, (D'api'ès

(') MiNOiî. Soc. de neui-ot. de Moscou, 50 avril ISOil. — AT//" Congrès inlcrnat. de méd., Scct. de neurol. Paris, août !'.>00. — Deiil. Zeilsch. f. Ncrvenhcilk., 2 juillet 1901.

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE

|i(^plilé externe (nerf péronier), les autres négatifs (intégrité ^e réflexes rotiiliens; intégrité des sphincters), ces derniers indiquant la limite supérieure de la lésion. Minor n'a d'ailleurs apporté aucune autopsie probante en faveur de celte manière de voir. De .plus, il ne faut pas oublier que, lorsqu'il s'agit de compression de la moelle, ainsi que nous le disions plus haut à propos de la région lombaire, dans l'ensemble des symptômes qui traduisent cette compression, interviennent les lésions des racines. Celles-ci proviennent d'une région plus élevée de la moelle et donnent lieu à des symptômes qui diffèrent plus ou inoins notablement de ceux qui résulteraient de la lésion isolée de la moelle au niveau en question.

V. Compression du cône médullaire. — Cette portion de la moelle, appréciée de façon ditï'érente suivant les auteurs, est considérée par Raymond ('), d'après les données anatomo-cliniques, comme comprenant les deux derniers segments sacrés et le segment coccygien. Ce qui dislingue la compression de cette région, c'est l'intégrité des membres inférieurs, dont la motilité reste parfaite. Certains auteurs indiquent cependant, mais comme symptômes inconsistants et en somme assez rares, cerlaines pai-alysies et atrophies localisées dans l(>s muscles innervés par le nerf péronier et la déformation des pieds suivanl le type de Friedreich (Raymond (^), Gabriel de Fleury) ('■). Les symptômes constants et caractéristiques consislent dans la l)aralysie des sphincters anal et vésical, les troubles dans le domaine génital, l'anesthésic.

La constipation est le plus souvent opiniâtre. Grâce à l'anesthésic de l'anus, le pas.sage des matières ne provoque aucune sensation, et celles-ci sont quelquefois évacuées sans que le malade en ait conscience.

Du côté de la vessie, il y a généralement rétention absolue, pouvant aboutir à l'incontinence par regorgement. Le passage de l'urine, aussi bien que de la sonde, dont l'emploi est à peu près toujours nécessaire, n'est nullement ressenti par le malade.

L'impuissance est absolue. Les éjaculalions involoiilaires, quand elles existent, ne sont point perçues.

Uanestlié>iie occupe les fesses, la région sacrée et coccygienne, le périnée, le scrotum et la verge, ou la vulve et les grandes lèvres, la muqueuse uréthro-vésicale. Le long des membres inférieurs, elle s'étend suivant un triangle allongé dont la base est au pli fessier et dont le sommet descend aux environs du creux poplité {dnesthésie en xelle). sur tous les modes de la sensibilité. ()n a observé myélique.

Ce que nous disions plus haut à propos des régions lombaire et sacrée est encore plus vrai en ce qui concerne la région du cône médullaire. Il est fort rare, en effet, qu'une lésion occupant ce siège comprime le cône seul et laisse en dehors de toute compression les ({uatre dernières racines lombaires et les rncincs sacrées qui sortent du canal rachidieii au-dessous de lui. Dans les cas

FiG. 50!. — Aiit'slliésie dans un cas de lésion de la moelle lombaire comprenant la 3° racine sai-réc. (D'après TlHjrnliiini.i

Elle porte généralement la dissociation svringo-

(') Kaymo^'d. Clin, (ir.s- ;//((/. du .«(/.s/, no'v.. i" série.

(-) Raymond. Nmii'. Irniingr. de la Salpctrière, mars-avi'i

('■) Gaiîriel ok Flecrv. Thèse de Rordeaux, 1901.